Anda di halaman 1dari 107

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AN-NISA

NOMOR : /PER/DIR/I/2017

TENTANG

PEMBERLAKUAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

DIREKTUR RUMAH SAKIT AN-NISA

Menimbang : a. Bahwa keperawatan sebagai salah satu bentuk profesional


merupakan bagian integral yang dapat dipisahkan dari upaya
pelayanan kesehatan secara keseluruhan.

b. Bahwa Standart asuhan keperawatan berfungsi sebagai alat ukur


untuk mengetahui, memantau dan mengevaluasi mutu
keperawatan yang diberikan.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam


huruf a, b dan c perlu ditetapkan dalam peraturan direktur rumah
sakit AN-NISA;

Mengingat : 1. Berdasarkan SK Dirjen Yanmed No.00.03.2.6.7637

2. Undang-undang Keperawatan No. 38 tahun 2014 tentang


keperawatan

3. Peraturan Direktur No. 16 tahun 2015 tentang kebijakan


pelayanan keperawatan

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 7


MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Standart Asuhan Keperawatan yang dimaksud adalah sebagaimana yang


tercantum dalam surat keputusan ini

Kedua : Pelaksanaan penerapan standar sebagaimana tercantum dalam buku


standar ini, dapat ditempuh secara bertahap

Ketiga : Manager keperawatan akan mengatur dan mengawasi dan mengendalikan


pelaksanaan serta tindak lanjut dari penerapan Standart asuhan
Keperawatan di Rumah Sakit

Keempat : Peraturan direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan catatan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan
ini maka akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapakan di : Tangerang
Pada tanggal : 12 Maret 2017
RUMAH SAKIT AN-NISA

dr. Ediansyah, MARS.MM


Direktur

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 8


BAB I
PENDAHULUAN

Masyarakat di era modernisasi ini semakin tewredukasi melalui media dan arus
globalisasi. Peningkatan akses terhadap media menyebabkan masyarakat dapat memperluas
wawasan dan persepsi mereka tentang pelayanan kesehatan. Tenaga kesehatan merasa
tuntutan yang semakin besar terhadap profesionalisme profesinya ketika masyarakat
menggunakan dan memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan.

Keberadan perawat dalam pelayanan kesehatan merupakan posisi kunci yang dibuktikan oleh
kenyataan bahwa 40 60 % pelayanan rumah sakit merupakan pelayanan keperawatan dan
hampir semua pelayanan promosi kesehatan dan pencegahan penyakit baik di rumah sakit
maupun tatanan pelayanan kesehatan lain dilakukan oleh perawat.

Pelayanan keperawatan selalu berusaha menciptakan pelayanan asuhan keperawatan yang


baik serta mampu menghadapi berbagai macam perubahan. Maka daripada itu ditetapkan
adanya standar pelayanan keperawatan untuk mengatur agar semua pemberian pelayanan
keperawatan tetap sesuai harapan dan tuntutan masyarakat.

Standar Asuhan keperawatan ( SAK ) dibuat untuk menjamin pemberian pelayanan


keperawatan selalu mempunyai kualitas yang sama pada pelayanan masing- masing pasien.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 9


BAB II
STRUKTUR SAK

A. DEFINISI
Merupakan suatu batasan atau arti, bisa juga dimaknai kata, frasa, atau kalimat yang
mengungkapkan makna, keterangan, atau ciri utama dari orang, benda, proses, atau
aktivitas.

B. ETIOLOGI
Merupakan mengacu pada penyebab dari suatu penyakit atau gangguan kesehatan.
Ketika suatu etiologi suatu penyakit tidak dapat ditentukan atau diketahui secara pasti,
penyebab penyakit tersebut

C. WEB OF CAUSATION (WOC)


Merupakan ilmu yang mempelajari gangguan fungsi pada organisme yang sakit meliputi
asal penyakit permulaan perjalanan dan akibat yang di uraikan dalam bentuk diagram.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Merupakanpenilaian klinis tentang respon individu , keluarga, atau komunitas terhadap
masalah kesehatan dan proses kehidupan aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan
memberikan dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil dimana
perawat bertanggunggugat.

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara
tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan
kebutuhannya berdasarkan diagnosis keperawatan. 3. Mendokumentasikan proses dan
kriteria hasil asuhan keperawatan yang akan dicapai.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 10


BAB III
RAWAT INAP

A. DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)


1. Pengertian
Demam Berdarah Dengue (Dengue Haemorrhagic Fever) adalah penyakit infeksi yang
disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/ atau nyeri
sendi yang disertai leukopenia, ruam, dan trombositopenia (Suhendro et al, 2009).
2. Etiologi
Virus dengue seritipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor nyamuk Aedes
Aegypti.
Infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup
terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak ada perlndungan terhadap serotipe lain.
3. Web Of Causation
Virus masuk antibodi non-netrlalisasi

Agregasi
Aktivasi Aktivasi
platelet
koagulasi komplemen

Pemusnahan
platelet oleh RES aktivasi faktor Rangsang Anafilatoksin
d Hageman prostagladin
di
Trombositopeni
fungsi plat hipotalamus Permeabilitas
a danletDIC DIC vaskular
melema meningkat
Demam
Waktu Perdarahan
pembekuan Perembesan
melambat plasma
Hipertermia

Risiko Syok
Perdarahan Hipovolemia

Perfusi Perifer Tidak


Efektif

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 11


4. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Tujuan Dan


Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Hipovolemia b.d peningkatan Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan umum pasien.
permeabilitas kapiler d.d: tindakan keperawatan 2. Observasi TTV/ 3 jam.
selama jam 3. Observasi tanda syok (nadi
DS: diharapkan hipovolemia lemah dan cepat, tensi
Merasa lemah teratasi dengan kriteria menurun, akral dingin,
Mengeluh haus hasil: kesadaran menurun, gelisah).
DO: TTV dalam batas 4. Monitor tanda tanda
HR meningkat normal dehidrasi (turgor kulit
Nadi teraba lemah Turgor kulit kembali menurun, ubun ubun
TD menurun dalam 1 detik cekung, produksi urine turun).
Tekanan nadi menyempit Ubun ubun datar 5. Berikan hidrasi peroral secara
Turgor kulit menurun Produksi urin adekuat sesuai dengan
kebutuhan tubuh.
Membran mukosa kering 1cc/kg/BB/jam
Tidak terjadi syok 6. Kolaborasi pemberian cairan
Volume urin menurun
hipovolemi intravena.
Hematokrit meningkat
Pengisian vena menurun Akral hangat
Perubahan status mental
Suhu tubuh meningkat
Konsentrasi urin
meningkat
BB turun tiba-tiba
Perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan 1. Monitor TTV/ 3 jam.
b.d penurunan volume cairan tindakan keperawatan 2. Monitor adanya daerah
d.d : selama jam tertentu yang hanya peka
perfusi perifer efektif terhadap panas/ dingin/ tajam/
DS: dengan kriteria hasil: tumpul.
Parastesia TD normal 3. Monitor adanya parastesia.
Klaudikasi intermiten Nadi perifer normal 4. Diskusikan mengenai
DO : Turgor kulit baik perubahan sensasi.
Waktu pengisian kapiler>3 Akral hangat 5. Kolaborasi pemberian
dtk Integritas kulit baik analgesik.
Nadi perifer menurun/
tidak teraba
Akral teraba dingin
Warna kulit pucat
Turgor kulit menurun
Hipertermia b.d proses Setelah dilakukan 1. Observasi TTV/ 3 jam.
penyakit (infeksi virus) d.d: tindakan keperawatan 2. Monitor warna kulit.
selama .. jam suhu 3. Monitor tingkat kesadaran.
DS: - tubuh normaldengan 4. Monitor intake dan output.
DO: kriteria hasil: Suhu 36 5. Monitor hidrasi seperti turgor
Suhu tubuh lebih dari 37,50C kulit, kelembaban membran
37,80C mukosa.
Kulit merah 6. Berikan kompres hangat pada
Kejang lipatan paha dan aksila.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 12


Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Takikardi 7. Kolaborasi pemberian
Takipnea antipiretik.
Kulit terasa hangat
Risiko syok d.d : Setelah dilakukan 1. Monitor keadaan umum
Ds : tindakan keperawatan klien/jam
Do : selama .... jam, tidak 2. Monitor tanda-tanda vital/jam
terjadi syok dengan 3. Posisikan pasien untuk
- Akral dingin kriteria hasil: mendapatkan perfusi yang
- Hilang kesadaran Status sirkulasi optimal (posisi kaki lebih tinggi
- Kulit tampak pucat normal (CRT < 3 dari kepala).
- Badan lemas keluar detik) 4. Buat dan pertahankan
keringat berlebihan TTV dalam batas kepatenan jalan napas sesuai
- Nafas dangkal dan cepat normal jalan napas.
- Nadi lemah Ph urin dalam batas 5. Monitor tekanan oksimetri
- Out put urine turun atau normal sesuai kebutuhan.
tidak ada sama sekali Diuresis normal 6. Monitor adanya tanda-tanda
- Tampak bingung dan Intake oral dan syok dan perdarahan.
gelisah intravena adekuat 7. Monitor input dan out put
Suara nafas vesikuler pasien
Tidak ada sianosis 8. Cek hemoglobin, hematocrit
dan trombosit.
Tidak ada dispnea
9. Monitor analisa gas darah dan
(mampu bernafas
oksigenisasi
dengan mudah, tidak
10. Monitor status hidrasi (turgor
ada penggunaan otot
kulit, membran mukosa, urin
bantu napas, retraksi
output)
dada)
11. Observasi adanya perdarahan
Menunjukkan jalan
12. Lakukan balance cairan
nafas yang paten
13. Berikan/ dukung pemberian
(klien tidak merasa
cairan PO
tercekik, irama dan
14. Kolaborasi pemberian IV fluid
frekuensi RR dalam
15. Kolaborasi pemberian transfusi
batas normal)
(jika perlu)
16. Kolaborasi pemasangan
kateter (jika perlu)

B. ASMA
1. Pengertian
Asma merupakan gangguan radang kronik saluran napas. Saluran napas yang mengalami
radang kronik bersifat hiperresponsif sehingga apabila terangsang oleh factor risiko tertentu,
jalan napas menjadi tersumbat dan aliran udara terhambat karena konstriksi bronkus, sumbatan
mukus, dan meningkatnya proses radang (Almazini, 2012).

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 13


2. Etiologi
Faktor predisposisi
- Genetik faktor yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum
diketahui bagaimana cara penurunannya yang jelas.
Faktor presipitasi
- Alergen (inhalan, ingestan dan kontaktan)
Faktor allergen yang berasal dari debu, serbuk tanaman atau bulu binatang.

3. Web Of Causation

Faktor pencetus asma

Serangan asma

Edema dinding Spasme otot polos Sekresi mukus di


bronkiolus bronkiolus bronkiolus

Ekspirasi Menekan sisi luar Diameter bronkiolus


bronkiolus menyempit

Pola Napas Tidak Bersihan Jalan


Dispnea
Efektif Napas Tidak Efektif

Gangguan Perfusi paru tidak cukup


Pertukaran Gas mendapat ventilasi

4. Diagnosa keperawatan
Diagnosa Tujuan dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan 1. Monitor TTV.
sindrom hipoventilasi d.d: tindakan keperawatan 2. Monitor kecepatan,
selama jam pola irama, kedalaman, dan
DS: nafas kembali efektif, kesulitan bernapas.
Dispnea dengan kriteria hasil: 3. Monitor pola napas
Nafas pendek Frekuensi napas normal 4. Auskultasi suara nafas,
DO: Irama pernapasan catat adanya suara
Penggunaan otot normal tambahan.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 14


Diagnosa Tujuan dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
bantu pernapasan Saturasi oksigen normal 5. Catat pergerakan dada,
Fase ekspirasi Mendemonstrasikan catat kesimetrisan,
memanjang batuk efektif dan suara penggunaan otot bantu
Pola napas abnormal nafas yang bersih, tidak napas, dan retraksi dada
(takipnea, bradipnea, ada sianosis dan pada otot supraklavikula
hiperventilasi, dispnea (mampu dan interkosta.
kussmaul, cheyne- mengeluarkan sputum, 6. Monitor saturasi oksigen.
stokes). mampu bernafas 7. Posisikan klien untuk
Pernapasan pursed-lip dengan mudah, tidak memaksimalkan ventilasi.
Diameter AP thoraks ada pursed lips) 8. Lakukan fisioterapi dada.
meningkat Menunjukkan jalan 9. Keluarkan sekret dengan
Ventilasi semenit nafas yang paten (klien batuk efektif atau suction.
menurun tidak merasa tercekik, 10. Bersihkan mulut, hidung,
Pernapasan cuping irama nafas, frekuensi dan secret trakea.
hidung pernafasan dalam 11. Pertahankan jalan nafas
Kapasitas vital rentang normal, tidak yang paten.
menurun ada suara abnormal) 12. Informasikan pada
pasien dan keluarga
tentang tekhnik relaksasi
untuk memperbaiki pola
nafas.
13. Ajarkan bagaimana batuk
efektif.
Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan 1. Monitor status oksigen
efektif b.d hipersekresi tindakan keperawatan pasien.
jalan napas, sekresi yang selama jam jalan 2. Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
tertahan d.d: napas paten dengan
suctioning.
kriteria hasil: 3. Pastikan kebutuhan oral/
tracheal suctioning.
TTV dalam batas 4. Informasikan pada klien
DS: normal dan keluarga tentang
Suara paru bersih, suctioning.
Tidak mampu tidak ada sianosis dan
mengeluarkan dahak 5. Minta klien nafas dalam
dyspneu (mampu sebelum suction.
DO: mengeluarkan sputum, 6. Berikan O2 dengan
mampu bernafas menggunakan nasal
Batuk tidak efektif dengan mudah, tidak
Sputum berlebih untuk memfasilitasi
ada pursed lips) suction nasotrakeal.
Mengi, wheezing, dan/ Menunjukkan jalan 7. Gunakan alat yang steril
atau ronkhi kering nafas yang paten (klien setiap melakukan
Sianosis tidak merasa tercekik, tindakan
Bunyi napas menurun irama nafas, frekuensi 8. Anjurkan pasien untuk
Frekuensi napas pernafasan dalam istirahat dan napas
berubah rentang normal, tidak dalam setelah kateter
Pola napas ada suara nafas dikeluarkan dari
abnormal abnormal) nasotrakeal
Mampu 9. Hentikan suction dan

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 15


Diagnosa Tujuan dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
mengidentifikasikan berikan oksigen apabila
dan mencegah faktor pasien menunjukkan
yang dapat bradikardi, penurunan
menghambat jalan saturasi O2, dll.
nafas
Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan 1. Identifikasi pasien
b.d ketidakseimbangan tindakan keperawatan perlunya pemasangan
ventilasi-perfusi, selama jam alat jalan nafas buatan.
2. Monitor rata rata,
perubahan membran gangguan pertukaran gas
kedalaman, irama dan
alveolus-kapiler d.d: terarasi dengan kriteria usaha respirasi.
hasil: 3. Monitor respirasi dan
status O2
Mendemonstrasikan 4. Catat pergerakan
DS: peningkatan ventilasi dada,amati kesimetrisan,
dan perfusi yang penggunaan otot
Pusing adekuat tambahan, retraksi otot
Penglihatan kabur TTV dalam batas supraklavicular dan
DO: normal interkostal.
Mendemonstrasikan 5. Monitor suara nafas.
Hiperkapnia/ batuk efektif dan 6. Monitor pola nafas:
hiperkarbia suara nafas yang bradipena, takipenia,
Hipoksemia bersih, tidak ada kussmaul, hiperventilasi,
Takikardia sianosis dan dyspneu cheyne stokes, biot.
Kadar CO2 abnormal (mampu 7. Monitor kelelahan otot
pH arteri abnormal mengeluarkan diagfragma (gerakan
Bunyi napas sputum, mampu paradoksis).
tambahan bernafas dengan 8. Posisikan pasien untuk
Sianosis mudah, tidak ada memaksimalkan ventilasi,
Diaforesis pursed lips) fowler/ semifowler.
Gelisah 9. Lakukan fisioterapi dada
Pernapasan cuping jika perlu.
hidung 10. Keluarkan sekret dengan
Pola napas abnormal batuk atau suction.
(cepat/ lambat, irama 11. Lakukan suction k/p.
iregular, dalam/ 12. Kolaborasi pemberian
dangkal) bronkodilator.
Warna kulit abnormal
Kesadaran menurun

C. KEJANG DEMAM
1. Pengertian
Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu
rektal diatas 38OC) yang disebabkan oleh proses ekstra kranium (Ngastiyah: 229).

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 16


2. Etiologi
Riwayat penyakit kejang tanpa demam dalam keluarga.
Kelainan dalam perkembangan atau kelainan saraf sebelum anak menderita kejang
demam.
Kejang yang berlangsung lama atau kejang fokal.
3. Web Of Causation

Infeksi bakteri/ Rangsang mekanik dan biokimia: Gangguan


virus/ parasit keseimbangan cairan dan elektrolit

Reaksi inflamasi Perubahan konsentrasi iondi ruang ekstraseluler

Ketidakseimbangan
Hipertermia Kelainan neurologis
potensial membran

Risiko
Difusi Na+ dan K+ Kejang
Risiko kejang
Cedera
berulang

Kurang dari 15 menit Lebih dari 15 menit

Tidak menimbulkan gejala sisa Timbul gejala sisa

Ansietas
Gangguan
Perfusi
Jaringan
Cerebral
Tidak Efektif

4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Hipertermia b.d proses Setelah dilakukan 1. Observasi tanda tanda vital (suhu,
penyakit (infeksi virus) d.d: tindakan keperawatan tensi, nadi, pernafasan tiap 3 jam
selama jam atau lebih sering).
klien menunjukkan
suhu tubuh dalam 2. Monitor warna kulit.
DS: - rentang normal,
dengan kriteria hasil: 3. Monitor tingkat kesadaran.
DO: suhu normal 36-37,50C

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 17


Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Suhu tubuh lebih dari 4. Monitor intake dan output.
37,80C
5. Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
Kulit merah kelembababan membran mukosa.

Kejang 6. Berikan kompres hangat pada lipatan


paha dan aksila.
Takikardi
7. Kolaborasi dengan tim medis untuk
Takipnea pemberian antipiretik.

Kulit terasa hangat

Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV


cerebral b.d kerusakan tindakan keperawatan 2. Monitor AGD, ukuran pupil,
neurovaskular d.d: selama ketajaman, kesimetrisan, dan reaksi.
gangguan perfusi 3. Monitor adanya diplopia, pandangan
DS :- jaringan cerebral kabur, nyeri kepala.
DO : teratasi dengan kriteria 4. Monitor level kebingungan dan
Gangguan status hasil: orientasi.
mental Tekanan sistol dan 5. Monitor tonus otot pererakan.
Perubahan perilaku diastole 6. Monitor tekanan intracranial dan
Perubahan respon (120/80mmHg) respon neurologik.
motorik Tidak ada 7. Catat perubahan pasien dalam
Perubahan reaksi ortotastikhipertensi merespon stimulus.
pupil Komunikasi jelas 8. Monitor status cairan.
Kesulitan menelan Menunjukkan 9. Pertahankan parameter
Kelemahan atau konsentrasi dan hemodinamik.
paralisis ekstremitas orientasi 10. Tinggikan kepala 0-45 derajat.
Abnormalitas bicara Pupil seimbang dan
reaktif
Bebas dari aktivitas
kejang
Resiko cedera b.d Setelah dilakukan 1. Sediakan lingkungan yang aman
penurunan koordinasi otot tindakan keperawatan untuk klien.
d.d: selama ..... jam klien 2. Identifikasi kebutuhan keamanan klien
DS :- tidak mengalami sesuai dengan kondisi fisik.
DO : trauma dengan kriteria 3. Pasang side rail tempat tidur.
- Kelemahan hasil: klien terbebas 4. Sediakan tempat tidur yang nyaman
- Penglihatan menurun dari trauma fisik. dan bersih.
- Penurunan koordinasi 5. Batasi pengunjung.
otot 6. Berikan penerangan yang cukup.
7. Kontrol lingkungan dari kebisingan.
8. Pindahkan barang-barang yan dapat
membahayakan.
9. Berikan penjelasan kepada keluarga
adanya perubahan status kesehatan
akibat penyakit.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 18


D. BRONKOPNEUMONIA
1. Pengertian
Bronkopneumonia merupakan proses inflamasi paru yang umumnya disebabkan oleh
agens infeksius, serta mengambarkan pneumonia yang mempunyai pola penyenaran
berbercak, dalam satu atau lebih area terlokalisasi dalam bronkiolus dan meluas ke
parenkim paru yang terdekat (Nursalam, 2005).
2. Etiologi
Bakteri (Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan streptococcus pyogenesis.
Bakteri gram negatif seperti Haemophilus influenza, klebsiella pneumonia dan P.
Aeruginosa )
Virus influensa yang menyebar melalui transmisi droplet. Cytomegalovirus dalam
hal ini dikenal sebagai penyebab utama pneumonia virus.
Jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan udara yang
mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung, tanah serta
kompos.
Protozoa menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia (CPC). Biasanya
menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi (Reeves, 2001).
3. Web Of Causation

Jamur, virus,
bakteri, protozoa

Masuk alveoli

Leukosit Eksudat dan serous Penumpukan


mengisi alveoli masuk alveoli melalui cairan dalam
pembuluh darah alveoli

Leukosit dan fibrin


mengalami Polimorfonuklear
Gangguan
konsolidasi dalam meningkat
Pertukaran Gas
paru

Sputum
Konsolidasi mengental
jaringan paru

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 19


Bersihan Jalan
Kompliance Napas Tidak Efektif
paru menurun
4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan 1. Monitor status oksigen pasien.
efektif b.d hipersekresi tindakan keperawatan 2. Auskultasi suara nafas sebelum
jalan napas, sekresi yang selama jam jalan dan sesudah suctioning.
3. Pastikan kebutuhan oral/ tracheal
tertahan d.d: napas paten dengan
suctioning.
kriteria hasil: 4. Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning.
TTV dalam batas 5. Minta klien nafas dalam sebelum
DS: normal suction.
Suara paru bersih, 6. Berikan O2 dengan menggunakan
Tidak mampu tidak ada sianosis
mengeluarkan dahak nasal untuk memfasilitasi suction
dan dyspneu (mampu nasotrakeal.
DO: mengeluarkan 7. Gunakan alat yang steril setiap
sputum, mampu melakukan tindakan.
Batuk tidak efektif bernafas dengan
Sputum berlebih 8. Anjurkan pasien untuk istirahat
mudah, tidak ada dan napas dalam setelah kateter
Mengi, wheezing, dan/ pursed lips) dikeluarkan dari nasotrakeal
atau ronkhi kering Menunjukkan jalan 9. Hentikan suction dan berikan
Sianosis nafas yang paten oksigen apabila pasien
Bunyi napas menurun (klien tidak merasa menunjukkan bradikardi,
Frekuensi napas tercekik, irama nafas, penurunan saturasi O2, dll.
berubah frekuensi pernafasan
Pola napas dalam rentang
abnormal normal, tidak ada
suara nafas
abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah faktor
yang dapat
menghambat jalan
nafas
Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan 1. Monitor TTV.
sindrom hipoventilasi d.d: tindakan keperawatan 2. Monitor kecepatan, irama,
selama .. jam pola kedalaman, dan kesulitan
DS: nafas kembali efektif, bernapas.
Dispnea dengan kriteria hasil: 3. Monitor pola napas

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 20


Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Ortopnea Frekuensi napas 4. Auskultasi suara nafas, catat
DO: normal adanya suara tambahan.
Penggunaan otot Irama pernapasan 5. Catat pergerakan dada, catat
bantu pernapasan normal kesimetrisan, penggunaan otot
Fase ekspirasi Saturasi oksigen bantu napas, dan retraksi dada
memanjang normal pada otot supraklavikula dan
Pola napas abnormal Mendemonstrasikan interkosta.
(takipnea, bradipnea, batuk efektif dan suara 6. Monitor saturasi oksigen.
hiperventilasi, nafas yang bersih, 7. Posisikan klien untuk
kussmaul, cheyne- tidak ada sianosis dan memaksimalkan ventilasi.
stokes). dispnea (mampu 8. Lakukan fisioterapi dada.
Pernapasan pursed-lip mengeluarkan sputum, 9. Keluarkan sekret dengan batuk
Diameter AP thoraks mampu bernafas efektif atau suction.
meningkat dengan mudah, tidak 10. Bersihkan mulut, hidung, dan
Ventilasi semenit ada pursed lips) secret trakea.
menurun Menunjukkan jalan 11. Pertahankan jalan nafas yang
paten.
Pernapasan cuping nafas yang paten
(klien tidak merasa 12. Informasikan pada pasien dan
hidung
keluarga tentang tekhnik relaksasi
Kapasitas vital tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan untuk memperbaiki pola nafas.
menurun
dalam rentang normal, 13. Ajarkan bagaimana batuk efektif.
tidak ada suara
abnormal)
Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan 1. Identifikasi pasien perlunya
b.d ketidakseimbangan tindakan keperawatan pemasangan alat jalan nafas
ventilasi-perfusi, selama .. jam buatan.
2. Monitor rata rata, kedalaman,
perubahan membran gangguan pertukaran
irama dan usaha respirasi.
alveolus-kapiler d.d: gas terarasi dengan 3. Monitor respirasi dan status O2
kriteria hasil: 4. Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot
Mendemonstrasikan tambahan, retraksi otot
DS: peningkatan ventilasi supraklavicular dan interkostal.
dan perfusi yang 5. Monitor suara nafas.
Pusing adekuat 6. Monitor pola nafas: bradipena,
Penglihatan kabur TTV dalam batas takipenia, kussmaul,
DO: normal hiperventilasi, cheyne stokes,
Mendemonstrasikan biot.
Hiperkapnia/ batuk efektif dan 7. Monitor kelelahan otot diagfragma
hiperkarbia suara nafas yang (gerakan paradoksis).
Hipoksemia bersih, tidak ada 8. Posisikan pasien untuk
Takikardia sianosis dan memaksimalkan ventilasi, fowler/
Kadar CO2 abnormal dyspneu (mampu semifowler.
pH arteri abnormal mengeluarkan 9. Lakukan fisioterapi dada jika
Bunyi napas sputum, mampu perlu.
tambahan bernafas dengan 10. Keluarkan sekret dengan batuk
Sianosis mudah, tidak ada atau suction.
Diaforesis pursed lips) 11. Lakukan suction k/p.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 21


Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Gelisah 12. Kolaborasi pemberian
Pernapasan cuping bronkodilator.
hidung
Pola napas abnormal
(cepat/ lambat, irama
iregular, dalam/
dangkal)
Warna kulit abnormal
Kesadaran menurun

E. GASTROENTERITIS
1. Pengertian
Gastroentritis adalah infeksi saluran pencernaan disebabkan oleh berbagai
enteropatogen, termasuk bakteria, virus dan parasit (Nelson, 2000: 889).
2. Etiologi
Faktor infeksi
- Faktor enternal: Infeksi saluran pencernaan makanan (bakteri, virus dan parasit)
- Infeksi Parental: Infeksi diluar pencernaan makanan seperti : Otitis Media Akut
(OMA), tonsilitis/tonsilo faringitis, bronkopneumonia ensefalitis dan sebagainya.
Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah dua tahun.
Faktor Malabsorbsi
- Malabsorbsi karbohidrat: Disakarida (histeransi lakeosa maltosa dan galaktosa).
Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering hetoieransi laktosa).
- Malabsorbsi lemak
- Malabsorbsi protein

Faktor makanan (makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan)


Faktor psikologis (rasa takut dan cemas (jarang, tetapi dapat terjadi pada anak lebih
besar)

3. Web Of Causation

Infeksi virus/ Makanan Faktor


Malabsorpsi
bakteri/ parasit beracun Psikologis

Reaksi Tekanan osmotik Gangguan Rangsang saraf


Inflamasi meningkat motilitas usus parasimpatik
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 22

Peningkatan Pergeseran
sekresi cairan cairan & elektrolit Hipermotilitas
(lanjutan Web of Causation Diare)

Diare

Tubuh kehilangan Output >>


Defikasi sering
cairan dan elektrolit

Volume cairan Iritasi kulit Absorpsi <<


ekstra sel menurun

Risiko Gangguan
Volume cairan Defisit Nutrisi
Integritas Kulit
interstisial menurun

Hipovolemia

4. Diagnosa keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Diare b.d inflamasi, iritasi, Setelah dilakukan 1. Identifikasi pola defekasi pasien.
infeksi, malabsorpsi, asuhan keperawatan 2. Timbang BB pasien tiap hari
kecemasan, atau terpapar selama .. jam 3. Kaji dan dokumentasikan
frekuensi, warna, konsistensi
toksin d.d: diharapkan diare teratasi
dan jumlah, serta turgor kulit dan
dengan kriteria hasil: kondisi mukosa mulut sebagai
indicator dehidrasi
Konsistensi feses 4. Ambil specimen feses untuk uji
DS: nyeri abdomen lunak/ padat kultur dan sensitivitas jika diare
Pasien dapat berlanjut
DO: mengendalikan 5. Evaluasi profil obat terhadap
pengeluaran feses efek samping disaluran cerna
Defekasi lebih dari tiga dari tubuh
kali dalam 24 jam 6. Evaluasi catatan asupan
Status hidrasi baik kandungan nutrisi
Feses lembek atau cair
Pasien dapat 7. Informasikan pasien tentang
Frekuensi peristaltik melakukan praktik
meningkat kemungkinan obat yang
higiene untuk mengakibatkan diare
Bising usus hiperaktif mencegah kerusakan 8. Ajarkan pasien untuk
kulit menghindari susu, kopi,
Pasien mematuhi makanan pedas, dan makanan
ketentuan diet untuk yang mengiritasi saluran cerna
mengurangi diare 9. Ajarkan pasien tentang
penggunaan obat antidiare yang
benar
10. Ajarkan pasien dan anggota

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 23


Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi dan
konsistensi feses
11. Anjurkan pasien untuk melapor
kepetugas kesehatan setiap kali
diare
12. Anjurkan pasien untuk makan
dalam porsi kecil tetapiu sering
dan tingkat kepadatannya
bertahap
13. Kolaborasi pemberian diit rendah
serat.
14. Kolaborasi pemberian terapi anti
diare.
Hipovolemia b.d Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan umum pasien
kehilangan cairan aktif d.d: tindakan keperawatan
selama .. jam 2. Observasi tanda syok (nadi lemah
diharapkan kebutuhan dan cepat, tensi menurun, akral
cairan terpenuhi dengan dingin, kesadaran menurun,
DS: gelisah).
kriteria hasil:
Merasa lemah 3. Monitor tanda tanda dehidras
Mengeluh haus TTV dalam batas
normal (turgor kulit menurun, ubun ubun
DO:
Turgor kulit kembali cekung, produksi urine turun).
HR meningkat dalam 1 detik
Ubun ubun datar 4. Berikan hidrasi peroral secara
Nadi teraba lemah
TD menurun Produksi urin adekuat sesuai dengan kebutuhan
Tekanan nadi 1cc/kg/BB/jam tubuh.
menyempit Tidak terjadi syok
hipovolemi 5. Kolaborasi pemberian cairan
Turgor kulit menurun
Membran mukosa intravena.
kering
Volume urin menurun
Hematokrit meningkat
Pengisian vena
menurun
Perubahan status
mental
Suhu tubuh meningkat
Konsentrasi urin
meningkat
BB turun tiba-tiba
Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan 1. Kaji adanya alergi makanan
ketidakmampuan tindakan keperawatan 2. Kaji kemampuan pasien untuk
mengabsorpsi makanan selama jam defisit mendapatkan nutrisi yang
nutrisi teratasi dengan dibutuhkan pasien.
atau keengganan untuk
kriteria hasil : 3. Kaji makanan kesukaan

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 24


Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
makan d.d: Adanya peningkatan 4. Timbang BB/ hari
berat badan sesuai 5. Jadwalkan pemberian obat diluar
dengan tujuan jam makan
Beratbadan ideal 6. Monitor interaksi anak atau
DS: sesuai dengan tinggi orang tua selama makan
badan 7. Monitor kulit kering dan
Nyeri abdomen Mampumengidentifik perubahan pigmentasi
Nafsu makan menurun asi kebutuhan nutrisi 8. Monitor turgor kulit
DO: Tidak ada tanda 9. Monitor kekeringan, rambut
tanda malnutrisi kusam, dan mudah patah
BB menurun minimal Tidak terjadi 10. Monitor mual dan muntah
10% dari rentang ideal penurunan berat 11. Monitor kadar albumin, total
Bising usus hperaktif badan yang berarti protein, Hb, dan kadar Ht
Otot pengunyah lemah 12. Monitor pucat, kemerahan, dan
Otot menelan lemah kekeringan jaringan konjungtiva
Membran mukosa 13. Anjurkan pasien untuk
pucat meningkatkan intake zat besi
Sariawan 14. Anjurkan pasien untuk
Serum albumin turun meningkatkan protein dan
Rambut rontok vitamin C
berlebihan 15. Berikan substansi gula
Diare 16. Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
17. Berikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
18. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
19. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
20. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
21. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi
Risiko gangguan integritas Setelah dilakukan 1. Monitor kulit akan adanya
kulit b.d kelembaban d.d. tindakan keperawatan kemerahan
selama . Jam 2. Monitor aktivitas dan mobilisasi
kerusakan integritas kulit pasien
tidak terjadi dengan 3. Anjurkan pasien untuk
DS: kriteria hasil : menggunakan pakaian yang
Integritas kulit yang longgar
DO: baik bisa 4. Hindari kerutan pada tempat tidur
dipertahankan 5. Jaga kebersihan kulit agar tetap
- Gangguan pada bagian (sensasi, elastisitas, bersih dan kering
tubuh temperatur, hidrasi, 6. Mobilisasi pasien (ubah posisi
- Kerusakan lapisa kulit pigmentasi) pasien) setiap dua jam sekali

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 25


Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
(dermis) Tidak ada luka/lesi 7. Oleskan lotion atau minyak/baby
- Gangguan permukaan pada kulit oil pada derah yang tertekan
kulit (epidermis) Perfusi jaringan baik 8. Monitor status nutrisi pasien
- Hipertermia atau Menunjukkan 9. Memandikan pasien dengan
hipotermia pemahaman dalam sabun dan air hangat
- Kelembaban kulit proses perbaikan
- Perubahan pigmentasi kulit dan mencegah
- Perubahan sirkulasi terjadinya cedera
- Perubahan turgor berulang
(elastisitas kulit) Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami

F. MORBILI
1. Pengertian
Morbili/ campak adalah penyakit infeksi virus menular yang ditandai dengan gejala
gejala demam, batuk, inflamasi pada membran mukosa di hidung, konjungtivitis, dan
timbulnya rash (The Center for Acute Disease Epidemiology, 2011).
2. Etiologi
Virus morbili yaitu Rubeola yang terdapat dalam sekret nasofaring dan darah
selama masa prodormal sampai 24 jam setelah timbul bercak-bercak.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 26


3. Web Of Causation

Virus morbili

Masuk melalui sal.napas

Virus masuk ke aliran darah (viremia) Hipertermia

Mengendap pada organ

Kulit Epitel saluran napas Saluran cerna

Penurunan Iritasi mukosa usus


Piliferasi sel endotel fungsi silia
kapiler dalam korium

Peristaltik meningkat
Peningkatan
Eksudasi serum/ sekret
eritrosit dalam
epidermis Diare

Bersihan
Ruam Jalan Napas
Tidak Efektif Dehidrasi

Hipovolemia

4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Hipertermia b.d proses Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda tanda
penyakit (infeksi virus) keperawatan selama . vital (suhu, tensi, nadi,
d.d: jam klien menunjukkan pernafasan tiap 3 jam atau
suhu tubuh dalam rentang
lebih sering).
normal, dengan kriteria

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 27


Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
hasil: suhu normal 36- 2. Monitor warna kulit.
37,50C
DS: - 3. Monitor tingkat kesadaran.

DO: 4. Monitor intake dan output.

13. Suhu tubuh lebih 5. Monitor hidrasi seperti


dari 37,80C turgor kulit, kelembababan
membran mukosa.
14. Kulit merah
6. Berikan kompres
15. Kejang hangatpada lipatan paha
16. Takikardi dan aksila.

17. Takipnea 7. Kolaborasi dengan tim


medis untuk pemberian
Kulit terasa hangat antipiretik.

Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status oksigen


tidak efektif b.d keperawatan .. jam jalan pasien.
hipersekresi jalan napas, napas paten dengan kriteria 2. Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
sekresi yang tertahan hasil:
suctioning.
d.d: 3. Pastikan kebutuhan oral/
TTV dalam batas normal
tracheal suctioning.
Suara paru bersih, tidak
4. Informasikan pada klien dan
ada sianosis dan
keluarga tentang suctioning.
DS: dyspneu (mampu
5. Minta klien nafas dalam
mengeluarkan sputum,
sebelum suction.
Tidak mampu mampu bernafas
6. Berikan O2 dengan
mengeluarkan dahak dengan mudah, tidak
menggunakan nasal untuk
DO: ada pursed lips)
memfasilitasi suction
Menunjukkan jalan nasotrakeal.
Batuk tidak efektif nafas yang paten (klien
7. Gunakan alat yang steril
Sputum berlebih tidak merasa tercekik, setiap melakukan tindakan.
Mengi, wheezing, irama nafas, frekuensi 8. Anjurkan pasien untuk
dan/ atau ronkhi pernafasan dalam
istirahat dan napas dalam
kering rentang normal, tidak
setelah kateter dikeluarkan
Sianosis ada suara nafas dari nasotrakeal
Bunyi napas menurun abnormal) 9. Hentikan suction dan berikan
Frekuensi napas Mampu oksigen apabila pasien
berubah mengidentifikasikan dan menunjukkan bradikardi,
Pola napas mencegah faktor yang penurunan saturasi O2, dll.
abnormal dapat menghambat
jalan nafas
Hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keadaan umum pasien
kehilangan cairan secara keperawatan selama..
jam diharapkan kebutuhan 2. Observasi tanda syok (nadi

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 28


Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
aktif, evaporasi d.d: cairan terpenuhi dengan lemah dan cepat, tensi
kriteria hasil: menurun, akral dingin,
kesadaran menurun,
TTV dalam batas gelisah).
DS: normal
Turgor kulit kembali 3. Monitor tanda tanda
Merasa lemah dalam 1 detik
Mengeluh haus dehidras (turgor kulit
Ubun ubun datar menurun, ubun ubun
DO: Produksi urin
cekung, produksi urine
1cc/kg/BB/jam
HR meningkat turun).
Tidak terjadi syok
Nadi teraba lemah hipovolemi
TD menurun 4. Berikan hidrasi peroral
Tekanan nadi secara adekuat sesuai
menyempit dengan kebutuhan tubuh.
Turgor kulit menurun
Membran mukosa 5. Kolaborasi pemberian cairan
kering intravena.
Volume urin menurun
Hematokrit meningkat
Pengisian vena
menurun
Perubahan status
mental
Suhu tubuh
meningkat
Konsentrasi urin
meningkat
BB turun tiba-tiba

G. DEMAM TIFOID
1. Pengertian
Demam tifoid adalah penyakit infeksi sistemik yang disebabkan oleh Salmonella Typhi,
biasanya bakteri masuk melalui sistem pencernaan yang mengkontaminasi air maupun
makanan (WHO, 2015).
2. Etiologi
Bakteri Salmonella Thypi.
3. Web Of Causation

Salmonella Thypi

Masuk ke dalam saluran pencernaan

Kelenjar limfa usus halus Menyerang usus halus Endotoksin

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 29


Tukak Hati
HIpertermia
4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keadaan umum pasien
kehilangan cairan aktif, keperawatan selama ..
kekurangan intake jam diharapkan kebutuhan 2. Observasi tanda syok (nadi
cairan, evaporasi, d.d.: lemah dan cepat, tensi
cairan terpenuhi dengan
kriteria hasil: menurun, akral dingin,
DS: kesadaran menurun,
Merasa lemah TTV dalam batas gelisah).
normal
Mengeluh haus
DO: Turgor kulit kembali 3. Monitor tanda tanda
dalam 1 detik dehidras (turgor kulit
HR meningkat Ubun ubun datar menurun, ubun ubun
Nadi teraba lemah Produksi urin cekung, produksi urine
TD menurun 1cc/kg/BB/jam turun).
Tekanan nadi Tidak terjadi syok
menyempit hipovolemi 4. Berikan hidrasi peroral
Turgor kulit menurun secara adekuat sesuai
Membran mukosa dengan kebutuhan tubuh.
kering
Volume urin menurun 5. Kolaborasi pemberian cairan
Hematokrit meningkat intravena.
Pengisian vena
menurun
Perubahan status
mental
Suhu tubuh
meningkat
Konsentrasi urin
meningkat
BB turun tiba-tiba
Hipertermia b.d proses Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV/ 3 jam.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 30


Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
penyakit (infeksi), keperawatan selama . 2. Monitor warna kulit.
dehidrasi, d.d: jam klien menunjukkan
suhu tubuh dalam rentang 3. Monitor tingkat kesadaran.
normal, dengan kriteria 4. Monitor intake dan output.
DS: - hasil: suhu normal 36-
37,50C 5. Monitor hidrasi seperti
DO: turgor kulit, kelembaban
membran mukosa.
18. Suhu tubuh lebih
dari 37,80C 6. Berikan kompres hangat
pada lipatan paha dan
19. Kulit merah aksila.
20. Kejang 7. Kolaborasi pemberian
21. Takikardi antipiretik.

22. Takipnea

23. Kulit terasa


hangat

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 31


Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya alergi makanan
keengganan untuk keperawatan selama . 2. Kaji kemampuan pasien
makan d.d: jam defisit nutrisi teratasi untuk mendapatkan nutrisi
dengan kriteria hasil : yang dibutuhkan pasien.
Adanya peningkatan 3. Kaji makanan kesukaan
berat badan sesuai 4. Timbang BB/ hari
DS: dengan tujuan 5. Jadwalkan pemberian obat
Beratbadan ideal sesuai diluar jam makan
Nyeri abdomen dengan tinggi badan 6. Monitor interaksi anak atau
Nafsu makan Mampumengidentifikasi orang tua selama makan
menurun kebutuhan nutrisi 7. Monitor kulit kering dan
DO: Tidak ada tanda tanda perubahan pigmentasi
malnutrisi 8. Monitor turgor kulit
BB menurun minimal Tidak terjadi penurunan 9. Monitor kekeringan, rambut
10% dari rentang berat badan yang kusam, dan mudah patah
ideal berarti 10. Monitor mual dan muntah
Bising usus hperaktif 11. Monitor kadar albumin, total
Otot pengunyah protein, Hb, dan kadar Ht
lemah 12. Monitor pucat, kemerahan,
Otot menelan lemah dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Membran mukosa
13. Anjurkan pasien untuk
pucat
meningkatkan intake zat
Sariawan
besi
Serum albumin turun 14. Anjurkan pasien untuk
Rambut rontok meningkatkan protein dan
berlebihan vitamin C
15. Berikan substansi gula
16. Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
17. Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
18. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
19. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
20. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
21. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 32


H. APENDIKSITIS
1. Pengertian
Apendisitis adalah penyakit pembedahan abdominal yang paling umum dan merupakan
inflamasi apendiks vermiform akibat adanya obstruksi (Nursing, 2011).
2. Etiologi
obstruksi di lumen instestinal karena gumpalan fekal,
Penyempitan
Masuknya barium, atau infeksi virus (Lippincott Williams Wilkins, 2012).
3. Web Of Causation

Obstruksi: gumpalan fekal atau infeksi

Peningkatan tekanan intra lumen/ dinding apendiks

Mual muntah Aliran darah berkurang

Edema dan ulserasi mukosa Apendisitis akut


Hipovolemia

Nyeri Akut Tindakan apendisektomi

Risiko Infeksi Luka operasi

4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Nyeri Akut b.d agen Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan pengkajian nyeri
pencedera fisiologis d.d: keperawatan selama .. secara komprehensif
jam diharapkan nyeri dapat termasuk lokasi,
DS: mengeluh nyeri teratasi dengan kriteria karakteristik, durasi,
DO: hasil: frekuensi, kualitas dan faktor
Tampak meringis Mampu mengontrol
presipitasi
Bersikap protektif nyeri (tahu penyebab 2. Observasi reaksi nonverbal
(mis.waspada, posisi nyeri, mampu
menghindari nyeri) dari ketidaknyamanan
menggunakan tehnik 3. Gunakan teknik komunikasi
Gelisah nonfarmakologi untuk
Frekuensi nadi terapeutik untuk mengetahui
mengurangi nyeri, pengalaman nyeri pasien
meningkat mencari bantuan)

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 33


Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Sulit tidur Melaporkan bahwa 4. Kaji kultur yang
TD meningkat nyeri berkurang mempengaruhi respon nyeri
Pola napas berubah dengan menggunakan 5. Evaluasi pengalaman nyeri
Nafsu makan manajemen nyeri masa lampau
berubah Mampu mengenali 6. Evaluasi bersama pasien
Proses berpikir nyeri (skala, intensitas, dan tim kesehatan lain
terganggu frekuensi dan tanda tentang ketidakefektifan
Menarik diri nyeri) kontrol nyeri masa lampau
Berfokus pada diri Menyatakan rasa 7. Bantu pasien dan keluarga
sendiri
nyaman setelah nyeri untuk mencari dan
Diaforesis
berkurang menemukan dukungan
Tanda vital dalam 8. Kontrol lingkungan yang
rentang normal dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
10. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan pemberian
analgesik

Hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keadaan umum pasien


kekurangan intake keperawatan selama . 2. Observasi tanda syok (nadi
cairan, d.d.: jam diharapkan kebutuhan lemah dan cepat, tensi
menurun, akral dingin,
cairan terpenuhi dengan
DS: kesadaran menurun, gelisah).
kriteria hasil: 3. Monitor tanda tanda dehidras
Merasa lemah (turgor kulit menurun, ubun
TTV dalam batas
Mengeluh haus ubun cekung, produksi urine
normal turun).
DO:
Turgor kulit kembali 4. Berikan hidrasi peroral secara
HR meningkat dalam 1 detik adekuat sesuai dengan
Nadi teraba lemah Ubun ubun datar kebutuhan tubuh.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 34


Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
TD menurun Produksi urin 5. Kolaborasi pemberian cairan
Tekanan nadi 1cc/kg/BB/jam intravena.
menyempit Tidak terjadi syok
Turgor kulit menurun hipovolemi
Membran mukosa
kering
Volume urin menurun
Hematokrit meningkat
Pengisian vena
menurun
Perubahan status
mental
Suhu tubuh
meningkat
Konsentrasi urin
meningkat
BB turun tiba-tiba
Risiko infeksi b.d efek Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda dan gejala
prosedur invasif keperawatan selama jam infeksi sistemik dan lokal.
diharapkan pasien tidak 2. Inspeksi kondisi luka/ insisi
menunjukkan gejala infeksi bedah.
dengan kriteria hasil: 3. Pertahankan teknik aseptik
saat melakukan perawatan
TTV dalam batas luka.
normal 4. Batasi pengunjung bila perlu.
Luka operasi bersih 5. Instruksikan pada
Pasien menunjukkan pengunjung untuk mencuci
kemampuan untuk tangan saat berkunjung dan
mencegah timbulnya setelah berkunjung
infeksi meninggalkan pasien
Menunjukkan perilaku
6. Gunakan sabun antimikrobia
hidup sehat
untuk cuci tangan
7. Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
kperawtan
8. Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung.
9. Tingkatkan intake nutrisi
10. Kolaborasi pemberian
antibiotik jika perlu.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 35


BAB IV
RUANG PICU/ICU

A. KETO ASIDOSIS DIABETIKUM


1. Pengertian
Diabetik ketoasidosis adalah keadaan yang mengancam hidup komplikasi dari
diabetes mellitus tipe 1 tergantung insulin dengan criteria diagnostic yaitu glukosa >
250 mg/dl, pH = < 7.3, serum bikarbonat <18 mEq/L, ketoanemia atau ketourinia.
(Urden Linda, 2008).
2. Etiologi
Insulin tidak diberikan atau diberikan dengan dosis yang dikurangi.
Keadaan sakit atau infeksi menyertai resistensi insulin. Sebagai respon terhadap
stress fisik atau emosional, terjadi peningkatan hormon- hormonstress yaitu :
glucagon, epinefrin, norepinefrin, kortisoldan hormone pertumbuhan.
Terdapat pada orang yang menderita diabetes oleh adanya stresor yang
meningkatkan kebutuhan akan insulin, ini dapat terjadi jika diabetes tidak terkontrol
karena ketidakmampuan untuk menjalani terapi yang telah ditentukan.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 36


3. WEB OF CAUSATION

Asupan Insulin tidak cukup

Produksi Insulin

Penurunan arakhnoid
ventrikel

Glukagon Liposis
Lipolisis meningkat

Glukosa Asam lemak bebas

Glukosuria Ketonemia

Ketonemia Ketonuri

Diuresis Osmotik Ketoasidosis

Poliuri Asidosis metabolise

Dehidrasi PCO2

Gangguan Nafas Cepat


Hipovolemi pertukaran gas

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)


Pola Nafas Tidak Page 37
Efektif
f
4. DiagnosaKeperawatan

Diagnosa Tujuan dan


Intervensi
Keperawatan kriteria hasil

Pola nafas tidak efektif b.d


Setelah dilakukan 1. Monitor TTV.
sindrom hipoventilasi d.d: tindakan keperawatan 2. Monitor kecepatan, irama,
selama jam kedalaman, dan kesulitan
DS: pola nafas kembali bernapas.
Dispnea efektif, dengan kriteria 3. Monitor pola napas
Nafas pendek hasil: 4. Auskultasi suara nafas, catat
DO: Frekuensi napas adanya suara tambahan.
Penggunaan otot bantu normal 5. Catat pergerakan dada, catat
pernapasan Irama pernapasan kesimetrisan, penggunaan otot
Fase ekspirasi normal bantu napas, dan retraksi dada
memanjang Saturasi oksigen pada otot supraklavikula dan
Pola napas abnormal normal interkosta.
(takipnea, bradipnea, Mendemonstrasikan 6. Monitor saturasi oksigen.
hiperventilasi, batuk efektif dan 7. Posisikan klien untuk
kussmaul, cheyne- suara nafas yang memaksimalkan ventilasi.
stokes). bersih, tidak ada 8. Lakukan fisioterapi dada.
Pernapasan pursed-lip sianosis dan dispnea 9. Keluarkan sekret dengan batuk
Diameter AP thoraks (mampu efektif atau suction.
meningkat mengeluarkan 10. Bersihkan mulut, hidung, dan
secret trakea.
Ventilasi semenit sputum, mampu
bernafas dengan 11. Pertahankan jalan nafas yang
menurun
mudah, tidak ada paten.
Pernapasan cuping
pursed lips) 12. Informasikan pada pasien dan
hidung
Menunjukkan jalan keluarga tentang tekhnik
Kapasitas vital
nafas yang paten relaksasi untuk memperbaiki
menurun
(klien tidak merasa pola nafas.
tercekik, irama 13. Ajarkan bagaimana batuk
nafas, frekuensi efektif.
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara abnormal)
Hipovolemia b.d Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan umum pasien.
pengeluaran cairan lebih tindakan keperawatan
(dieresis osmotic) akibat selama jam 2. Observasi TTV/ 3 jam.
hiperglikemia d.d: diharapkan 3. Observasi tanda syok (nadi

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 38


Diagnosa Tujuan dan
Intervensi
Keperawatan kriteria hasil

hipovolemia teratasi lemah dan cepat, tensi


dengan kriteria hasil: menurun, akral dingin,
DS: kesadaran menurun, gelisah).
TTV dalam batas
Merasa lemah normal 4. Monitor tanda tanda
Mengeluh haus Turgor kulit kembali dehidrasi (turgor kulit menurun,
dalam 1 detik ubun ubun cekung, produksi
DO:
Ubun ubun datar urine turun).
HR meningkat Produksi urin
5. Berikan hidrasi peroral secara
Nadi teraba lemah 1cc/kg/BB/jam
adekuat sesuai dengan
TD menurun Tidak terjadi syok
kebutuhan tubuh.
Tekanan nadi hipovolemi
menyempit Akral hangat 6. Kolaborasi pemberian cairan
Turgor kulit menurun intravena.
Membran mukosa
kering
Volume urin menurun
Hematokrit meningkat
Pengisian vena
menurun
Perubahan status
mental
Suhu tubuh meningkat
Konsentrasi urin
meningkat
BB turun tiba-tiba

Gangguan Pertukaran gas Setelah dilakukan 1. Identifikasi pasien perlunya


b.d peningkatan keasaman tindakan keperawatan pemasangan alat jalan nafas
( pH menurun) jam. Status buatan.
respirasi: pertukaran 2. Monitor rata rata, kedalaman,
akibat hiperglikemi, gas terarasi dengan irama dan usaha respirasi.
gluconeogenesis, lipolysis kriteria hasil: 3. Monitor respirasi dan status O2
d.d : 4. Catat pergerakan dada,amati
TTV dalam batas kesimetrisan, penggunaan otot
normal tambahan, retraksi otot
Ds: AGD dalam batas supraklavicular dan interkostal.
normal : 5. Monitor suara nafas.
Pusing pH 7,35-7,45 6. Monitor pola nafas: bradipena,
Penglihatan kabur PO2 : 80-100 takipenia, kussmaul,
mmHg

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 39


Diagnosa Tujuan dan
Intervensi
Keperawatan kriteria hasil

Do: PCO2 : 30-40 hiperventilasi, cheyne stokes,


mmHg biot.
Hiperkapnia/ HCO3 : 22-26 7. Monitor kelelahan otot
hiperkarbia BE : -2 sampai +2 diagfragma (gerakan
Hipoksemia paradoksis).
Takikardia 8. Posisikan pasien untuk
Kadar CO2 abnormal memaksimalkan ventilasi,
pH arteri abnormal fowler/ semifowler.
Bunyi napas 9. Lakukan fisioterapi dada jika
tambahan perlu.
Sianosis 10. Keluarkan sekret dengan batuk
Diaforesis atau suction.
Gelisah 11. Lakukan suction k/p.
Pernapasan cuping 12. Kolaborasi pemberian
hidung bronkodilator.
Pola napas abnormal
(cepat/ lambat, irama
iregular, dalam/
dangkal)
Warna kulit abnormal
Kesadaran menurun

B. Dangue Syok Sindrome ( DSS )


1. Pengertian
Dengue Syok Sindrom (DSS) adalah penyakit DHF yang menyebabkan kematian. Hal
tersebut disebabkan karena penderita mengalami defisit volume cairan akibat dari
meningkatnya permeabilitas kapiler pembuluh darah sehingga penderita mengalami
syok hipovolemik dan akhirnya meninggal (Ngastiyah, 2010).
2. Etiologi
Virus dengue termasuk group B arthropod borne virus (arbovirus)
3. WEB OF CAUSATION

Virus Dengue

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 40


Sekresi Histamin Reaksi antigen-
(penanda inflamasi) antibodi

Viremia Trombositopenia
Merangsang PG di
hipotalamus

Peningkatan Gangguan fungsi


hematokrit trombosit
Termoregulasi tidak
stabil

Permeabilitas Perdarahan berat


Demam vaskuler

Gangguan perfusi
Kebocoran jaringan cerebral
Hipertermia
Plasma

Syok
Cairan Pleura Hipovolemia
Hipovolemik

Efusi Pleura

Pola Nafas Tidak Efektif


A. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan
Keperawatan Intervensi
Kriteria Hasil

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 41


Syok hipovolemia b.d Setelah dilakukan 1. Monitor keadaan umum
Permeabilitas tindakan keperawatan klien/jam
vaskuler meningkat selama . Jam. Defisit 2. Monitor tanda-tanda
d.d : volume cairan teratasi vital/jam
dengan kriteria hasil: 3. Posisikan pasien untuk
Ds : mendapatkan perfusi
TTV dalam batas yang optimal (posisi kaki
Do : normal lebih tinggi dari kepala).
- Akral dingin Ph urin dalam batas 4. Buat dan pertahankan
- Hilang kesadaran normal kepatenan jalan napas
- Kulit tampak pucat Diuresis normal sesuai jalan napas.
- Badan lemas Intake oral dan 5. Monitor tekanan oksimetri
keluar keringat intravena adekuat sesuai kebutuhan.
berlebihan Suara nafas vesikuler 6. Monitor adanya tanda-
- Nafas dangkal dan Tidak ada sianosis tanda syok dan
cepat Tidak ada dispnea perdarahan.
- Nadi lemah (mampu bernafas 7. Monitor input dan out put
- Out put urine turun dengan mudah, tidak pasien
atau tidak ada ada penggunaan otot 8. Cek hemoglobin,
sama sekali bantu napas, retraksi hematocrit dan trombosit.
- Tampak bingung dada) 9. Monitor analisa gas darah
dan gelisah Menunjukkan jalan dan oksigenisasi
nafas yang paten (klien 10. Monitor status hidrasi
tidak merasa tercekik, (turgor kulit, membran
irama dan frekuensi mukosa, urin output)
RR dalam batas 11. Observasi adanya
normal) perdarahan
12. Lakukan balance cairan
13. Berikan/ dukung
pemberian cairan PO
14. Kolaborasi pemberian IV
fluid
15. Kolaborasi pemberian
transfusi (jika perlu)
16. Kolaborasi pemasangan
kateter (jika perlu)

Hipovolemia b.d Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan umum


peningkatan tindakan keperawatan pasien.
permeabilitas kapiler selama jam
d.d: diharapkan hipovolemia 2. Observasi TTV/ 3 jam.
teratasi dengan kriteria 3. Observasi tanda syok
hasil: (nadi lemah dan cepat,
TTV dalam batas tensi menurun, akral

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 42


normal dingin, kesadaran
Turgor kulit kembali menurun, gelisah).
DS: dalam 1 detik
4. Monitor tanda tanda
Merasa lemah Ubun ubun datar
dehidrasi (turgor kulit
Mengeluh haus Produksi urin
menurun, ubun ubun
1cc/kg/BB/jam
cekung, produksi urine
DO: Tidak terjadi syok
turun).
hipovolemi
HR meningkat Akral hangat 5. Berikan hidrasi peroral
Nadi teraba lemah
secara adekuat sesuai
TD menurun dengan kebutuhan tubuh.
Tekanan nadi
menyempit 6. Kolaborasi pemberian
Turgor kulit cairan intravena.
menurun
Membran mukosa
kering
Volume urin
menurun
Hematokrit
meningkat
Pengisian vena
menurun
Perubahan status
mental
Suhu tubuh
meningkat
Konsentrasi urin
meningkat
BB turun tiba-tiba

Gangguan perfusi Setelah dilakukan 1. Monitor TTV


jaringan cerebral b.d tindakan keperawatan 2. Monitor AGD, ukuran
kerusakan selama gangguan pupil, ketajaman,
neurovaskular d.d: perfusi jaringan cerebral kesimetrisan, dan reaksi.
teratasi dengan kriteria 3. Monitor adanya diplopia,
DS :- hasil: pandangan kabur, nyeri
DO : Tekanan sistol dan kepala.
Gangguan status diastole (120/80mmHg) 4. Monitor level
mental Tidak ada kebingungan dan
Perubahan ortotastikhipertensi orientasi.
perilaku Komunikasi jelas 5. Monitor tonus otot
Perubahan Menunjukkan pererakan.
respon motorik konsentrasi dan 6. Monitor tekanan

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 43


Perubahan reaksi orientasi intracranial dan respon
pupil Pupil seimbang dan neurologik.
Kesulitan reaktif 7. Catat perubahan pasien
menelan Bebas dari aktivitas dalam merespon
Kelemahan atau kejang stimulus.
paralisis 8. Monitor status cairan.
ekstremitas 9. Pertahankan parameter
Abnormalitas hemodinamik.
bicara 10. Tinggikan kepala 0-45
derajat.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 44


C. Diare Acut Dehidrasi Berat (DADB)
1. Pengertian
Diare didefinisikan sebagai buang air besar lembek atau cair bahkan dapat berupa air
saja yang frekuensinya lebih sering dari biasanya (3 kali atau lebih dalam
sehari).(Depkes RI Ditjen PPM dan PLP, 2002).
2. Etiologi
Faktor infeksi
- Faktor enternal : Infeksi saluran pencernaan makanan (bakteri, virus dan
parasit)
- Infeksi Parental : Infeksi diluar pencernaan makanan seperti : Otitis Media
Akut (OMA), tonsilitis/tonsilo faringitis, bronkopneumonia ensefalitis dan
sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur
dibawah dua tahun.
Faktor Malabsorbsi
- Malabsorbsi karbohidrat: Disakarida (histeransi lakeosa maltosa dan galaktosa).
Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering hetoieransi laktosa).
- Malabsorbsi lemak
- Malabsorbsi protein
Faktor makanan (makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan)
Faktor psikologis (rasa takut dan cemas (jarang, tetapi dapat terjadi pada anak lebih
besar)

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 45


3. Web Of Causation

Diare

Tubuh kehilangan Output >>


Defikasi sering
cairan dan elektrolit

Volume cairan ekstra Iritasi kulit Absorpsi <<


sel menurun

Risiko Gangguan
Volume cairan Defisit Nutrisi
interstisial menurun Integritas Kulit

Hipovolemia

A. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Tujuan Dan


Keperawatan Intervensi
Kriteria Hasil

Hipovolemia b.d Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan umum


kehilangan cairan aktif tindakan keperawatan pasien
d.d: selama .. jam
diharapkan kebutuhan 2. Observasi tanda syok (nadi
cairan terpenuhi dengan lemah dan cepat, tensi
kriteria hasil: menurun, akral dingin,
DS: kesadaran menurun,
Merasa lemah TTV dalam batas gelisah).
normal
Mengeluh haus 3. Monitor tanda tanda
Turgor kulit kembali
dehidras (turgor kulit
DO: dalam 1 detik
menurun, ubun ubun
Ubun ubun datar
HR meningkat Produksi urin
cekung, produksi urine
Nadi teraba lemah turun).
1cc/kg/BB/jam
TD menurun Tidak terjadi syok 4. Berikan hidrasi peroral
Tekanan nadi hipovolemi secara adekuat sesuai
menyempit dengan kebutuhan tubuh.
Turgor kulit menurun
Membran mukosa 5. Kolaborasi pemberian

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 46


Diagnosa Tujuan Dan
Keperawatan Intervensi
Kriteria Hasil

kering cairan intravena.


Volume urin menurun
Hematokrit meningkat
Pengisian vena
menurun
Perubahan status
mental
Suhu tubuh meningkat
Konsentrasi urin
meningkat
BB turun tiba-tiba

Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan 1. Kaji adanya alergi


ketidakmampuan tindakan keperawatan makanan
mengabsorpsi makanan selama jam defisit 2. Kaji kemampuan pasien
atau keengganan untuk nutrisi teratasi dengan untuk mendapatkan
makan d.d: kriteria hasil : nutrisi yang dibutuhkan
Adanya peningkatan pasien.
berat badan sesuai 3. Kaji makanan kesukaan
DS: dengan tujuan 4. Timbang BB/ hari
Beratbadan ideal 5. Jadwalkan pemberian
Nyeri abdomen sesuai dengan tinggi obat diluar jam makan
Nafsu makan menurun badan 6. Monitor interaksi anak
Mampumengidentifika atau orang tua selama
DO: si kebutuhan nutrisi makan
Tidak ada tanda tanda 7. Monitor kulit kering dan
BB menurun minimal
malnutrisi perubahan pigmentasi
10% dari rentang ideal
Tidak terjadi 8. Monitor turgor kulit
Bising usus hperaktif 9. Monitor kekeringan,
penurunan berat
Otot pengunyah lemah rambut kusam, dan
badan yang berarti
Otot menelan lemah mudah patah
Membran mukosa 10. Monitor mual dan muntah
pucat 11. Monitor kadar albumin,
Sariawan total protein, Hb, dan
Serum albumin turun kadar Ht
Rambut rontok 12. Monitor pucat,
berlebihan kemerahan, dan
Diare kekeringan jaringan
konjungtiva
13. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake zat

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 47


Diagnosa Tujuan Dan
Keperawatan Intervensi
Kriteria Hasil

besi
14. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
15. Berikan substansi gula
16. Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
17. Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
18. Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan harian.
19. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
20. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
21. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi

Risiko gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor kulit akan adanya


integritas kulit b.d tindakan keperawatan kemerahan
kelembaban d.d. selama . Jam 2. Monitor aktivitas dan
kerusakan integritas kulit mobilisasi pasien
tidak terjadi dengan 3. Anjurkan pasien untuk
DS: kriteria hasil : menggunakan pakaian
Integritas kulit yang yang longgar
DO: baik bisa 4. Hindari kerutan pada
dipertahankan tempat tidur
- Gangguan pada bagian (sensasi, elastisitas, 5. Jaga kebersihan kulit agar
tubuh temperatur, hidrasi, tetap bersih dan kering
- Kerusakan lapisa kulit pigmentasi) 6. Mobilisasi pasien (ubah
(dermis) Tidak ada luka/lesi posisi pasien) setiap dua
- Gangguan permukaan pada kulit jam sekali
kulit (epidermis)
Perfusi jaringan baik 7. Oleskan lotion atau
- Hipertermia atau
Menunjukkan minyak/baby oil pada
hipotermia derah yang tertekan
pemahaman dalam

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 48


Diagnosa Tujuan Dan
Keperawatan Intervensi
Kriteria Hasil

- Kelembaban kulit proses perbaikan kulit 8. Monitor status nutrisi


- Perubahan pigmentasi dan mencegah pasien
- Perubahan sirkulasi terjadinya cedera 9. Memandikan pasien
- Perubahan turgor berulang dengan sabun dan air
(elastisitas kulit) Mampu melindungi hangat
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami

D. STROKE HEMORAGIC
1. Pengertian
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah
sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain:
hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat
melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran
pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).

2. Etiologi
Aneurisma adalah pelebaran abnormal pada pembuluh nadi karena kondisi dinding
pembuluh darah yang lemah.
Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk
abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah
arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan
perdarahan otak.
Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.
Faktor resiko pada stroke adalah
- Hipertensi
- Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi
atrium, penyakit jantung kongestif)

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 49


- Kolesterol tinggi, obesitas
- Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
- Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
- Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar
estrogen tinggi)
- Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alcohol

3. Web Of Causation

Peningkatan
tekanan

sistemik
Aneurisma

Penurunan
arakhnoid ventrikel

Gangguan perfusi Hematoma Cerebral


Jaringan serebral

PTIK/Herniasi
Cerebral
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 50

Penurunan Penekanan saluran


kesadaran pernafasan
4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
jaringan cerebral b.d keperawatan selama 2. Monitor AGD, ukuran
gangguan transport O2 gangguan perfusi pupil, ketajaman,
d.d: jaringan cerebral teratasi kesimetrisan, dan reaksi.
DS :- dengan kriteria hasil: 3. Monitor adanya diplopia,
DO : Tekanan sistol dan pandangan kabur, nyeri
Gangguan status diastole (120/80mmHg) kepala.
mental Tidak ada 4. Monitor level kebingungan
Perubahan ortotastikhipertensi dan orientasi.
perilaku Komunikasi jelas 5. Monitor tonus otot
Perubahan respon Menunjukkan pererakan.
motorik konsentrasi dan 6. Monitor tekanan
Perubahan reaksi orientasi intracranial dan respon
pupil Pupil seimbang dan neurologik.
Kesulitan menelan reaktif 7. Catat perubahan pasien
Kelemahan atau Bebas dari aktivitas dalam merespon stimulus.
paralisis kejang 8. Monitor status cairan.
ekstremitas 9. Pertahankan parameter
Abnormalitas hemodinamik.
bicara 10. Tinggikan kepala 0-45
derajat.

Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV.


b.d disfungsi keperawatan selama .. 2. Monitor kecepatan, irama,
neuromuskular d.d: jam pola nafas kembali kedalaman, dan kesulitan
efektif, dengan kriteria bernapas.
DS: hasil: 3. Monitor pola napas

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 51


Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Dispnea Frekuensi napas normal 4. Auskultasi suara nafas,
Ortopnea Irama pernapasan catat adanya suara
DO: normal tambahan.
Penggunaan otot Saturasi oksigen normal 5. Catat pergerakan dada,
bantu pernapasan Mendemonstrasikan catat kesimetrisan,
Fase ekspirasi batuk efektif dan suara penggunaan otot bantu
memanjang nafas yang bersih, tidak napas, dan retraksi dada
Pola napas ada sianosis dan pada otot supraklavikula
abnormal (takipnea, dispnea (mampu dan interkosta.
bradipnea, mengeluarkan sputum, 6. Monitor saturasi oksigen.
hiperventilasi, mampu bernafas 7. Posisikan klien untuk
kussmaul, cheyne- dengan mudah, tidak memaksimalkan ventilasi.
stokes). ada pursed lips) 8. Lakukan fisioterapi dada.
Pernapasan Menunjukkan jalan nafas 9. Keluarkan sekret dengan
pursed-lip yang paten (klien tidak batuk efektif atau suction.
Diameter AP merasa tercekik, irama 10. Bersihkan mulut, hidung,
thoraks meningkat nafas, frekuensi dan secret trakea.
11. Pertahankan jalan nafas
Ventilasi semenit pernafasan dalam
rentang normal, tidak yang paten.
menurun
12. Informasikan pada pasien
Pernapasan cuping ada suara abnormal)
dan keluarga tentang
hidung
tekhnik relaksasi untuk
Kapasitas vital
memperbaiki pola nafas.
menurun
13. Ajarkan bagaimana batuk
efektif.

Resiko Aspirasi d.d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tingkat kesadaran,


keperawatan selama reflek batuk dan
Ds : - jam klien tidak mengalami kemampuan menelan
Do : aspirasi dengan kriteria 2. Monitor bunyi paru
hasil:
- Peningkatan 3. Pelihara kepatenan jalan
tekanan dalam Klien dapat bernafas nafas
lambung dengan mudah, irama
dan frekuensi nafas 4. Cek kepatenan NGT
dalam batas normal sebelum makan
- Penurunan tingkat
kesadaran 5. Hindari makan jika residu
Klien mampu menelan,
- Peningkatan residu lambung masih banyak
mngunyah, tanpa
lambung terjadi aspirasi dan 6. Potong makanan kecil-kecil
mampu melakukan oral
- Menurunnya fungsi hygiene 7. Haluskan obat sebelum
sfingter esophagus

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 52


Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
- Gangguan Jalan nafas paten pemberian.
menelan
8. Naikkan kepala 30-45
- Gangguan reflek derajat
batuk
9. Lakukan suction jika perlu
- Penurunan
motilitas
gastrointestinal

E. Stroke Non Hemoragic


1. Pengertian
Stroke non hemoragik atau yang disebut juga stroke iskemik didefinisikan secara
patologis sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat.
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral, baik fokal maupun
global, yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir
dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler
( WHO, 2000).
2. Etiologi
Trombosis cerebri: Bekuan darah didalam pembuluh darah otak atau leher
Emboli cerebri: Bekuan darah atau material yang dibawa ke otak dari bagian tubuh
lain
Iskemia cerebral: Penurunan suplai darah ke otak
Arterosklerosis: Sumbatan berupa lemak di pembuluh darah otak

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 53


3. Web Of Causation

Trombus/emboli
cerebral

Suplai darah ke
jaringan cerebal <<

Gannguan Perfusi
jaringan cerebral

Vasospasme arteri
cerebral/saraf cerebral

Ischemic/Infark

Defisit Neurologi

Hemipareseu Gangguan
kanan Mobilitas Fisik

Hemipareseu
kiri
Resiko Kerusakan
Integritas kulit
Tirah baring

Defisit
perawatan diri

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 54


4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
cerebral b.d gangguan keperawatan selama 2. Monitor AGD, ukuran
transport O2 d.d: gangguan perfusi pupil, ketajaman,
DS :- jaringan cerebral teratasi kesimetrisan, dan reaksi.
DO : dengan kriteria hasil: 3. Monitor adanya diplopia,
Gangguan status Tekanan sistol dan pandangan kabur, nyeri
mental diastole (120/80mmHg) kepala.
Perubahan perilaku Tidak ada 4. Monitor level
Perubahan respon ortotastikhipertensi kebingungan dan
motorik Komunikasi jelas orientasi.
Perubahan reaksi pupil Menunjukkan konsentrasi 5. Monitor tonus otot
Kesulitan menelan dan orientasi pererakan.
Kelemahan atau Pupil seimbang dan 6. Monitor tekanan
paralisis ekstremitas reaktif intracranial dan respon
Abnormalitas bicara Bebas dari aktivitas neurologik.
kejang 7. Catat perubahan pasien
dalam merespon
stimulus.
8. Monitor status cairan.
9. Pertahankan parameter
hemodinamik.
10. Tinggikan kepala 0-45
derajat.

Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan pasien


b.d Kerusakan keperawatan selama . dalam mobilisasi
Neuromuskuler d.d : Jam. Gangguan mobilitas 2. Monitoring TTV sebelum
fisik teratasi dengan kritesia dan sesudah latihan fisik
Ds : lemah pada area hasil: 3. Latih pasien dalam
ekstremitas pemenuhan kebutuhan
Do : Mampu meningkatkan ADLs secara mandiri
- Keterbatasan gerak aktivitas fisik sesuai kemampuan
- Keterbatasan motorik Mengerti tujuan dari 4. Ajarkan klien untuk
kasar dan halus aktivitas fisik merubah posisi dan beri
- Keterbatasan ROM bantuan jika diperlukan
- Gerakan disertai nafas 5. Konsultasi dengan
pendek dan tremor fisiotrapi untuk ambulasi
- Ketidaksatabilan posisi sesuai kebutuhan
selama melakukan ADL
- Penurunan kekuatan
otot

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 55


Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil

Defisit Perawatan Diri b.d Setelahdilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan klien


Kelemahan d.d : keperawatan selam .. untu perawatan diri yang
jam. Defisit perawatan diri mandiri
Ds : - teratasi dengan kriteria 2. Kaji kebutuhan kien untuk
Do : hasil: alat bantu kebersihan diri,
- Keidakmampuan untuk berpakaian, makan,
mandi, berpakaian, Klien terbebas dari bau toileting
makan, toileting badan 3. Berikan bantuan self care
Menyatakan sampai klien mampu
kenyamanan terhadap melakukan secara mandiri
kemampuan melakukan 4. Ajarkan klien dan
ADLs keluarga untuk
Dapat melakukan ADLs mendorong kemandirian
dengan bantuan dan memberikan bantuan
jika diperlukan

F. DIABETES MELITUS
1. Pengertian
Diabetes mellitus adalah gangguan metabolik yang di tandai dengan tingginya kadar
glukosa darah/hiperglikemia yang disebabkan oleh gangguan sekresi hormon insulin,
resistensi insulin, atau keduanya (Goldenberg & Punthakee, 2013; Kaku, 2010).
2. Etiologi
a. Diabetes Mellitus Tipe I
Kerusakan sel-sel pulau Langerhans (pankreas) oleh reaksi autoimun.Akibat
dari rusaknya sel-sel mengakibatkan berkurangnya sekresi insulin.
Berkurangnya insulin dalam darah dapat mengganggu metabolisme glukosa
dalam hati dan otot, sehingga kadar glukosa dalam darah meningkat.
b. Diabetes Mellitus Tipe II
Gangguan sekresi insulin sehingga pankreas hanya mampu memproduksi
insulin dalam jumlah terbatas (insufisiensi insulin).

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 56


3. Web Of Causation

DM Tipe I DM Tipe II

Idiopatik, usia,
Reaksi autoimun genetic dll

Sel beta pancreas Jumlah sel


hancur pancreas

Defisinensi
insulin

Hiperglikemi Katabolismen Liposis


protein

Pembatasan Penurunan
diiit BB

ketidakseimbanga
n kadar glukosa Intake tidak Defisit
darah adekuat nutrisi

Poliuria Hipovolemi
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 57
4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV/ jam
Ketidakseimbangan tindakan keperawatan 2. Monitor kadar gula darah sesuai
Kadar Glukosa Darah selama .. jam, indikasi
b.d Defisiensi Insulin dapat mencegah atau 3. Monitor tanda dan gejala poliuri,
d.d : meminimalkan polidipsi, polifagi,
komplikasi dari keletihan,pandangan kabur atau
Ds : ketidakseimbangan sakit kepala
- Lemah kadar glukosa darah, 4. Monitor status cairan
dengan kriteria hasil: 5. Monitor status hidrasi
Do : Kadar glukosa 6. Batasi latihan ketika gula darah
- GDS 200 normal >250 mg/dl khususnya adanya
Kesadaran CM keton pada urine
TTV dalam batas 7. Anjurkan banyak minum
normal 8. Kolaborasi dokter untuk
pemberian insulin
9. Kolaborasi pemberian IV fluid
10. Konsultasi dokter jika ada tanda
hiperglikemi menetap atau
memburuk

Hipovolemia b.d Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan umum pasien.


peningkatan tindakan keperawatan
permeabilitas kapiler selama jam 2. Observasi TTV/ 3 jam.
d.d: diharapkan
3. Observasi tanda syok (nadi
hipovolemia teratasi lemah dan cepat, tensi
dengan kriteria hasil: menurun, akral dingin,
DS: TTV dalam batas kesadaran menurun, gelisah).

Merasa lemah normal 4. Monitor tanda tanda dehidrasi


Mengeluh haus Turgor kulit kembali (turgor kulit menurun, ubun
dalam 1 detik ubun cekung, produksi urine
DO: Ubun ubun datar turun).
Produksi urin
HR meningkat 1cc/kg/BB/jam 5. Berikan hidrasi peroral secara
Nadi teraba lemah Tidak terjadi syok adekuat sesuai dengan
TD menurun hipovolemi kebutuhan tubuh.
Tekanan nadi
6. Kolaborasi pemberian cairan

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 58


Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
menyempit Akral hangat intravena.
Turgor kulit
menurun
Membran mukosa
kering
Volume urin
menurun
Hematokrit
meningkat
Pengisian vena
menurun
Perubahan status
mental
Suhu tubuh
meningkat
Konsentrasi urin
meningkat
BB turun tiba-tiba

Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan 1. Kaji adanya alergi makanan


Kegagalan Absorpsi tindakan keperawatan 2. Kaji kemampuan pasien untuk
Zat-Zat Gizi d.d : selama jam defisit mendapatkan nutrisi yang
nutrisi teratasi dengan dibutuhkan pasien.
Ds: kriteria hasil : 3. Kaji makanan kesukaan
Nyeri abdomen Adanya 4. Timbang BB/ hari
Mual peningkatan berat 5. Jadwalkan pemberian obat diluar
Muntah badan sesuai jam makan
Do: dengan tujuan 6. Monitor interaksi anak atau
Rontok rambut Beratbadan ideal orang tua selama makan
yang berlebih sesuai dengan 7. Monitor kulit kering dan
Nafsu makan tinggi badan perubahan pigmentasi
menurun Mampumengidentifi 8. Monitor turgor kulit
Membran mukosa kasi kebutuhan 9. Monitor kekeringan, rambut
dan konjungtiva nutrisi kusam, dan mudah patah
pucat Tidak ada tanda 10. Monitor mual dan muntah
Denyut nadi lemah tanda malnutrisi 11. Monitor kadar albumin, total
BB menurun 20% Tidak terjadi protein, Hb, dan kadar Ht
penurunan berat 12. Monitor pucat, kemerahan, dan
badan yang berarti kekeringan jaringan konjungtiva
13. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake zat besi
14. Anjurkan pasien untuk

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 59


Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
meningkatkan protein dan
vitamin C
15. Berikan substansi gula
16. Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
17. Berikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
18. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
19. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
20. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
21. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi

G. BRONCHO PNEUMONI
1. Pengertian
Bronkopneumonia merupakan proses inflamasi paru yang umumnya disebabkan oleh
agens infeksius, serta mengambarkan pneumonia yang mempunyai pola penyenaran
berbercak, dalam satu atau lebih area terlokalisasi dalam bronkiolus dan meluas ke
parenkim paru yang terdekat (Nursalam, 2005).
2. Etiologi
Bakteri (Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan streptococcus pyogenesis.
Bakteri gram negatif seperti Haemophilus influenza, klebsiella pneumonia dan P.
Aeruginosa )
Virus influensa yang menyebar melalui transmisi droplet. Cytomegalovirus dalam
hal ini dikenal sebagai penyebab utama pneumonia virus.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 60


Jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan udara yang
mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung, tanah serta
kompos.
Protozoa menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia (CPC). Biasanya
menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi (Reeves, 2001).

3. Web Of Causation

Jamur, virus,
bakteri, protozoa

Masuk alveoli

Leukosit Eksudat dan serous Penumpukan


mengisi alveoli masuk alveoli melalui cairan dalam
pembuluh darah alveoli

Leukosit dan fibrin


mengalami Polimorfonuklear
meningkat Gangguan
konsolidasi dalam
Pertukaran Gas
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)
paru Page 61

Sputum
Konsolidasi mengental
4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status oksigen
tidak efektif b.d keperawatan selama pasien.
hipersekresi jalan jam jalan napas paten 2. Auskultasi suara nafas
napas, sekresi yang dengan kriteria hasil: sebelum dan sesudah
tertahan d.d: suctioning.
TTV dalam batas 3. Pastikan kebutuhan oral/
normal tracheal suctioning.
Suara paru bersih, 4. Informasikan pada klien
DS:
tidak ada sianosis dan dan keluarga tentang
Tidak mampu dyspneu (mampu suctioning.
mengeluarkan mengeluarkan sputum, 5. Minta klien nafas dalam
dahak mampu bernafas sebelum suction.
dengan mudah, tidak 6. Berikan O2 dengan
DO: ada pursed lips) menggunakan nasal untuk
Menunjukkan jalan memfasilitasi suction
Batuk tidak efektif nafas yang paten (klien nasotrakeal.
Sputum berlebih tidak merasa tercekik, 7. Gunakan alat yang steril
Mengi, wheezing, irama nafas, frekuensi setiap melakukan
dan/ atau ronkhi pernafasan dalam tindakan.
kering rentang normal, tidak 8. Anjurkan pasien untuk
Sianosis ada suara nafas istirahat dan napas dalam
Bunyi napas abnormal) setelah kateter
menurun Mampu dikeluarkan dari
Frekuensi napas mengidentifikasikan nasotrakeal
berubah dan mencegah faktor 9. Hentikan suction dan

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 62


Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Pola napas yang dapat berikan oksigen apabila
abnormal menghambat jalan pasien menunjukkan
nafas bradikardi, penurunan
saturasi O2, dll.

Pola nafas tidak efektifSetelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV.


b.d sindrom keperawatan selama .. 2. Monitor kecepatan,
hipoventilasi d.d: jam pola nafas kembali irama, kedalaman, dan
efektif, dengan kriteria kesulitan bernapas.
DS: hasil: 3. Monitor pola napas
Dispnea Frekuensi napas normal 4. Auskultasi suara nafas,
Ortopnea Irama pernapasan catat adanya suara
DO: normal tambahan.
Penggunaan otot Saturasi oksigen normal 5. Catat pergerakan dada,
bantu pernapasan Mendemonstrasikan catat kesimetrisan,
Fase ekspirasi batuk efektif dan suara penggunaan otot bantu
memanjang nafas yang bersih, tidak napas, dan retraksi dada
Pola napas ada sianosis dan pada otot supraklavikula
abnormal (takipnea, dispnea (mampu dan interkosta.
bradipnea, mengeluarkan sputum, 6. Monitor saturasi oksigen.
hiperventilasi, mampu bernafas 7. Posisikan klien untuk
kussmaul, cheyne- dengan mudah, tidak memaksimalkan
stokes). ada pursed lips) ventilasi.
Pernapasan Menunjukkan jalan nafas 8. Lakukan fisioterapi dada.
pursed-lip yang paten (klien tidak 9. Keluarkan sekret dengan
Diameter AP merasa tercekik, irama batuk efektif atau suction.
thoraks meningkat nafas, frekuensi 10. Bersihkan mulut, hidung,
dan secret trakea.
Ventilasi semenit pernafasan dalam
rentang normal, tidak 11. Pertahankan jalan nafas
menurun
yang paten.
Pernapasan cuping ada suara abnormal)
12. Informasikan pada
hidung
pasien dan keluarga
Kapasitas vital
tentang tekhnik relaksasi
menurun
untuk memperbaiki pola
nafas.
13. Ajarkan bagaimana batuk
efektif.

Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi pasien


gas b.d keperawatan selama .. perlunya pemasangan
ketidakseimbangan jam gangguan pertukaran alat jalan nafas buatan.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 63


Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
ventilasi-perfusi, gas terarasi dengan 2. Monitor rata rata,
perubahan membran kriteria hasil: kedalaman, irama dan
alveolus-kapiler d.d: usaha respirasi.
Mendemonstrasikan 3. Monitor respirasi dan
peningkatan ventilasi status O2
dan perfusi yang 4. Catat pergerakan
DS: adekuat dada,amati kesimetrisan,
Pusing TTV dalam batas penggunaan otot
Penglihatan kabur normal tambahan, retraksi otot
Mendemonstrasikan supraklavicular dan
DO: batuk efektif dan suara interkostal.
nafas yang bersih, 5. Monitor suara nafas.
Hiperkapnia/ tidak ada sianosis dan 6. Monitor pola nafas:
hiperkarbia dyspneu (mampu bradipena, takipenia,
Hipoksemia mengeluarkan sputum, kussmaul, hiperventilasi,
Takikardia mampu bernafas cheyne stokes, biot.
Kadar CO2 dengan mudah, tidak 7. Monitor kelelahan otot
abnormal ada pursed lips) diagfragma (gerakan
pH arteri abnormal paradoksis).
Bunyi napas 8. Posisikan pasien untuk
tambahan memaksimalkan
Sianosis ventilasi, fowler/
Diaforesis semifowler.
Gelisah 9. Lakukan fisioterapi dada
Pernapasan jika perlu.
cuping hidung 10. Keluarkan sekret dengan
Pola napas batuk atau suction.
abnormal (cepat/ 11. Lakukan suction k/p.
lambat, irama 12. Kolaborasi pemberian
iregular, dalam/ bronkodilator.
dangkal)
Warna kulit
abnormal
Kesadaran
menurun

H. KEJANG DEMAM
1. Pengertian

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 64


Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu
rektal diatas 38OC) yang disebabkan oleh proses ekstra kranium (Ngastiyah: 229).

2. Etiologi
Riwayat penyakit kejang tanpa demam dalam keluarga.
Kelainan dalam perkembangan atau kelainan saraf sebelum anak menderita kejang
demam.
Kejang yang berlangsung lama atau kejang fokal.

3. Web Of Causation

Infeksi bakteri/ Rangsang mekanik dan biokimia: Gangguan


virus/ parasit keseimbangan cairan dan elektrolit

Reaksi inflamasi Perubahan konsentrasi iondi ruang ekstraseluler

Ketidakseimbangan
Hipertermia potensial membran Kelainan neurologis

Risiko
Difusi Na+ dan K+ Kejang
Risiko kejang Cedera
berulang

Kurang dari 15 menit Lebih dari 15 menit

Tidak menimbulkan gejala sisa Timbul gejala sisa

Ansietas
Gangguan
Perfusi
Jaringan
Cerebral
Tidak Efektif
4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 65


Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Hipertermia b.d proses Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda tanda
penyakit (infeksi virus) keperawatan selama vital (suhu, tensi, nadi,
d.d: jam klien pernafasan tiap 3 jam
menunjukkan suhu tubuh atau lebih sering).
dalam rentang normal,
dengan kriteria hasil: suhu 2. Monitor warna kulit.
DS: -
normal 36-37,50C 3. Monitor tingkat
DO: kesadaran.
Suhu tubuh lebih dari 4. Monitor intake dan
37,80C output.
Kulit merah 5. Monitor hidrasi seperti
turgor kulit,
Kejang
kelembababan membran
Takikardi mukosa.

Takipnea 6. Berikan kompres hangat


pada lipatan paha dan
Kulit terasa hangat aksila.

7. Kolaborasi dengan tim


medis untuk pemberian
antipiretik.

Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV


cerebral b.d kerusakan keperawatan selama 2. Monitor AGD, ukuran
neurovaskular d.d: gangguan perfusi pupil, ketajaman,
jaringan cerebral teratasi kesimetrisan, dan reaksi.
DS :- dengan kriteria hasil: 3. Monitor adanya diplopia,
DO : Tekanan sistol dan pandangan kabur, nyeri
Gangguan status diastole (120/80mmHg) kepala.
mental Tidak ada 4. Monitor level
Perubahan perilaku ortotastikhipertensi kebingungan dan
Perubahan respon Komunikasi jelas orientasi.
motorik Menunjukkan 5. Monitor tonus otot
Perubahan reaksi konsentrasi dan pererakan.
pupil orientasi 6. Monitor tekanan
Kesulitan menelan Pupil seimbang dan intracranial dan respon
Kelemahan atau reaktif neurologik.
paralisis ekstremitas Bebas dari aktivitas 7. Catat perubahan pasien
Abnormalitas bicara kejang dalam merespon
stimulus.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 66


Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
8. Monitor status cairan.
9. Pertahankan parameter
hemodinamik.
10. Tinggikan kepala 0-45
derajat.

Resiko trauma b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Sediakan lingkungan yang


penurunan koordinasi otot keperawatan selama ..... aman untuk klien.
d.d: jam klien tidak mengalami 2. Identifikasi kebutuhan
DS :- trauma dengan kriteria keamanan klien sesuai
DO : hasil: klien terbebas dari dengan kondisi fisik.
- Kelemahan trauma fisik. 3. Pasang side rail tempat
- Penglihatan menurun tidur.
- Penurunan koordinasi 4. Sediakan tempat tidur
otot yang nyaman dan bersih.
5. Batasi pengunjung.
6. Berikan penerangan yang
cukup.
7. Kontrol lingkungan dari
kebisingan.
8. Pindahkan barang-barang
yan dapat
membahayakan.
9. Berikan penjelasan
kepada keluarga adanya
perubahan status
kesehatan akibat
penyakit.

I. PRE EKLAMSI BERAT


1. Pengertian
Pre eklamsi adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat
kehamilan setelah usia 20 minggu atau segera setelah persalinan (Mansjoer dkk,
2006).
2. Etiologi
Bertambahnya frekuensi pada primigraviditas,kehamilan ganda, hidramnion, dan mola
hidatidosa, bertambahnya frekuensi yang makin tuanya kehamilan, mempunyai dasar
penyakit vaskuler (Hipertensi atau diabetes melitus), mempunyai riwayat

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 67


preeklampsi/eklamsi dalam keluarganya. ((Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran, 2004)
3. Web Of Causation

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 68


FaktorResiko:

Primi gravid dan multigravida, Riwayat keluarga dengan pre-eklampsia atau eklampsia,
Pre-eklampsia pada kehamilan sebelumnya, abortus, Ibu hamil dengan usia< 20
tahunatau> 35 tahun, Wanita dengan gangguan fungsi organ atau riwayat kesehatan
diabetes, penyakit ginjal, migraine, dan hipertensi kronik, Kehamilang anda, Obesitas

TekananDarah

Perfusikejaringan

Aktivasiselendotelium

Vasopasme

Spasmekorteks Permeabilitas Aliran darah Terjadi mikro emboli Kebutuhan nutrisi


serebral Hiperfungsi ginjal pada hati (kerusakan janin tidak
kapiler berkurang
liver) terpenuhi

Sakit kepala Perpindahan cairan CO Kerusakan


dari intravascular Glomerulus Adanya lesi pada
Nyeri epigastrium
keintraseluler arteri utero
MK: Risiko MK: Gangguan
plasenta
Cedera Perfusi Jaringan MK: NyeriAkut
Proteinuria Retensi urine

Edema umum Edema Paru Resiko Gawat


Oliguria Janin

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 7


4. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Tujuan Dan Intervensi


Keperawatan Kriteria Hasil
Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
jaringan cerebral b.d keperawatan selama 2. Monitor AGD, ukuran
kerusakan gangguan perfusi pupil, ketajaman,
neurovaskular d.d: jaringan cerebral teratasi kesimetrisan, dan
dengan kriteria hasil: reaksi.
DS :- Tekanan sistol dan 3. Monitor adanya
DO : diastole (120/80mmHg) diplopia, pandangan
Gangguan status Tidak ada kabur, nyeri kepala.
mental ortotastikhipertensi 4. Monitor level
Perubahan perilaku Komunikasi jelas kebingungan dan
Perubahan respon Menunjukkan orientasi.
motorik konsentrasi dan 5. Monitor tonus otot
Perubahan reaksi orientasi pererakan.
pupil Pupil seimbang dan 6. Monitor tekanan
Kesulitan menelan reaktif intracranial dan respon
Kelemahan atau Bebas dari aktivitas neurologik.
paralisis ekstremitas kejang 7. Catat perubahan pasien
Abnormalitas bicara dalam merespon
stimulus.
8. Monitor status cairan.
9. Pertahankan parameter
hemodinamik.
10. Tinggikan kepala 0-45
derajat.

Nyeri b.d agen Setelah dilakukan asuhan 17. Lakukan pengkajian


pencedera fisiologis d.d: keperawatan selama .. nyeri secara
jam diharapkan nyeri komprehensif termasuk
DS: mengeluh nyeri dapat teratasi dengan lokasi, karakteristik,
DO: kriteria hasil: durasi, frekuensi,
Tampak meringis Mampu mengontrol kualitas dan faktor
Bersikap protektif nyeri (tahu penyebab presipitasi
(mis.waspada, posisi nyeri, mampu 18. Observasi reaksi
menghindari nyeri) menggunakan tehnik nonverbal dari
Gelisah nonfarmakologi untuk ketidaknyamanan
Frekuensi nadi mengurangi nyeri, 19. Gunakan teknik
meningkat mencari bantuan) komunikasi terapeutik
Sulit tidur Melaporkan bahwa untuk mengetahui
TD meningkat nyeri berkurang pengalaman nyeri
Pola napas berubah dengan menggunakan pasien
manajemen nyeri 20. Kaji kultur yang
Nafsu makan
berubah Mampu mengenali mempengaruhi respon

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 8


Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Proses berpikir nyeri (skala, intensitas, nyeri
terganggu frekuensi dan tanda 21. Evaluasi pengalaman
Menarik diri nyeri) nyeri masa lampau
Berfokus pada diri Menyatakan rasa 22. Evaluasi bersama
sendiri nyaman setelah nyeri pasien dan tim
Diaforesis berkurang kesehatan lain tentang
Tanda vital dalam ketidakefektifan kontrol
rentang normal nyeri masa lampau
23. Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari
dan menemukan
dukungan
24. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
25. Kurangi faktor
presipitasi nyeri
26. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi)
27. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
28. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
29. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
30. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
31. Tingkatkan istirahat
32. Kolaborasikan
pemberian analgesik

Resiko cedera b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Sediakan lingkungan


penurunan koordinasi keperawatan selama ..... yang aman untuk klien.
otot d.d: jam klien tidak mengalami 2. Identifikasi kebutuhan
DS :- trauma dengan kriteria keamanan klien sesuai
DO : hasil: klien terbebas dari dengan kondisi fisik.
- Kelemahan trauma fisik. 3. Pasang side rail tempat
- Penglihatan tidur.
menurun 4. Sediakan tempat tidur
- Penurunan yang nyaman dan
koordinasi otot bersih.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 9


Diagnosa Tujuan Dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
5. Batasi pengunjung.
6. Berikan penerangan
yang cukup.
7. Kontrol lingkungan dari
kebisingan.
8. Pindahkan barang-
barang yan dapat
membahayakan.
9. Berikan penjelasan
kepada keluarga adanya
perubahan status
kesehatan akibat
penyakit.

J. TUBERCULOSIS PARU
1. Pengertian
Tuberkulosis paru adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman
mycobacterium tuberculosis. Tuberculosis dapat menyerang berbagai organ, akan
tetapi umumnya menyerang paru-paru yang biasa disebut TB paru (
Cahyadi&Venty, 2011).
2. Etiologi
Mycobacterium Tuberkulosis yang berbentuk batang dan Tahan asam (
Price , 1997)
infeksi yang sama yaitu M. Bovis, M. Kansasii, M. Intracellutare.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 10


3. Web Of Causation
Kuman TB (Mycrobacterium
Tuberculosis)

Mencapai lobus paru

Tuberculosis paru

Bakteri sampai pada bagian


alveoli

Proses peradangan
peradangan
Stimulasi sel-sel
Granulasi goblet dan sel
Merangsang Aktivitas seluler
Chemorection mukosa
pengeluaran meningkat
bradikinin,
prostaglandin, dan Sel mucus
Peningkatan
Pengeluaran batuk berlebihan
suhu tubuh histamine
droplet meningkat

Peningkatan
hypertermia Reseptor nyeri
produksi mucus
Pemecahan KH,
lemak, protein
Akumulasi secret
Hypotalamus
pada saluran
Defisit Nutrisi pernapasan

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 11


nyeri
Bersihan jalan
Kehilangan nafas tidak efektif
otot/lemak dan
Respon batuk
protein

kelemahan
Pengeluaran
droplet

Gangguan ADL Resiko penularan

4. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Tujuan Dan


Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1. Monitor status oksigen
tidak efektif b.d tindakan keperawatan pasien.
hipersekresi jalan selama jam jalan 2. Auskultasi suara nafas
napas, sekresi yang napas paten dengan sebelum dan sesudah
tertahan d.d: kriteria hasil: suctioning.
3. Pastikan kebutuhan oral/
TTV dalam batas tracheal suctioning.
normal 4. Informasikan pada klien
DS:
Suara paru bersih, dan keluarga tentang
Tidak mampu tidak ada sianosis suctioning.
mengeluarkan dan dyspneu (mampu 5. Minta klien nafas dalam
dahak mengeluarkan sebelum suction.
sputum, mampu 6. Berikan O2 dengan
DO: bernafas dengan menggunakan nasal untuk
mudah, tidak ada memfasilitasi suction
Batuk tidak efektif pursed lips) nasotrakeal.
Sputum berlebih Menunjukkan jalan 7. Gunakan alat yang steril
Mengi, wheezing, nafas yang paten setiap melakukan tindakan
dan/ atau ronkhi (klien tidak merasa 8. Anjurkan pasien untuk
kering tercekik, irama nafas, istirahat dan napas dalam
Sianosis frekuensi pernafasan setelah kateter
Bunyi napas dalam rentang dikeluarkan dari
menurun normal, tidak ada nasotrakeal
Frekuensi napas suara nafas 9. Hentikan suction dan
berubah abnormal) berikan oksigen apabila
Pola napas Mampu pasien menunjukkan
abnormal mengidentifikasikan bradikardi, penurunan

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 12


Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
dan mencegah faktor saturasi O2, dll.
yang dapat
menghambat jalan
nafas
Nyeri Akut b.d agen Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri
pencedera fisiologis asuhan keperawatan secara komprehensif
d.d: selama .. jam termasuk lokasi,
diharapkan nyeri dapat karakteristik, durasi,
DS: mengeluh nyeri teratasi dengan kriteria frekuensi, kualitas dan
DO: hasil: faktor presipitasi
Tampak meringis Mampu mengontrol 2. Observasi reaksi
Bersikap protektif nyeri (tahu penyebab nonverbal dari
(mis.waspada, nyeri, mampu ketidaknyamanan
posisi menghindari menggunakan tehnik 3. Gunakan teknik
nyeri) nonfarmakologi untuk komunikasi terapeutik
Gelisah mengurangi nyeri, untuk mengetahui
Frekuensi nadi mencari bantuan) pengalaman nyeri pasien
meningkat Melaporkan bahwa 4. Kaji kultur yang
Sulit tidur nyeri berkurang mempengaruhi respon
TD meningkat dengan nyeri
Pola napas menggunakan 5. Evaluasi pengalaman
berubah manajemen nyeri nyeri masa lampau
Nafsu makan Mampu mengenali 6. Evaluasi bersama pasien
nyeri (skala, dan tim kesehatan lain
berubah
intensitas, frekuensi tentang ketidakefektifan
Proses berpikir
dan tanda nyeri) kontrol nyeri masa lampau
terganggu
Menarik diri Menyatakan rasa 7. Bantu pasien dan
nyaman setelah nyeri keluarga untuk mencari
Berfokus pada diri
berkurang dan menemukan
sendiri
Tanda vital dalam dukungan
Diaforesis
rentang normal 8. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
10. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi
12. Ajarkan tentang teknik

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 13


Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
non farmakologi
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan pemberian
analgesik

Hipertermia b.d proses Setelah dilakukan 1. Observasi tanda tanda


penyakit (infeksi virus) tindakan keperawatan vital (suhu, tensi, nadi,
d.d: selama jam klien pernafasan tiap 3 jam
menunjukkan suhu tubuh atau lebih sering).
DS: - dalam rentang normal, 2. Monitor warna kulit.
DO: dengan kriteria hasil: 3. Monitor tingkat
Suhu tubuh lebih suhu normal 36-37,50C kesadaran.
dari 37,80C 4. Monitor intake dan output.
Kulit merah 5. Monitor hidrasi seperti
Kejang turgor kulit,
Takikardi kelembababan membran
Takipnea mukosa.
Kulit terasa hangat 6. Berikan kompres hangat
pada lipatan paha dan
aksila.
7. Kolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
antipiretik.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 14


BAB V
NEONATOLOGI

A. ASFIKSIA
1. Pengertian
Asfiksia merupakan suatu keadaan dimana bayi tidak dapat bernapas secara
spontan dan teratur segera setelah lahir, keadaan tersebut dapat disertai dengan
adanya hipoksia, hiperkapnea dan sampai ke asidosis (Hidayat, 2012).
2. Etiologi
Penyebab asfiksia menurut Mochtar (1989) adalah :
a. Asfiksia dalam kehamilan
1) Penyakit infeksi akut
2) Penyakit infeksi kronik
3) Keracunan oleh obat-obat bius
4) Uraemia dan toksemia gravidarum
5) Anemia berat
6) Cacat bawaan
7) Trauma
b. Asfiksia dalam persalinan
1) Kekurangan O2.
2) Partus lama (CPD, rigid serviks dan atonia/ insersi uteri)
3) Ruptur uteri yang memberat, kontraksi uterus yang terus-menerus
mengganggu sirkulasi darah ke uri.
4) Tekanan terlalu kuat dari kepala anak pada plasenta.
5) rolaps fenikuli tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 15


6) Pemberian obat bius terlalu banyak dan tidak tepat pada waktunya.
7) Perdarahan banyak : plasenta previa dan solutio plasenta.
8) Kalau plasenta sudah tua : postmaturitas (serotinus), disfungsi uteri.
9) Paralisis pusat pernafasan
10) Trauma dari luar seperti oleh tindakan forceps
11) Trauma dari dalam : akibat obat bius.
c. Faktor ibu
1) Hipoksia ibu
2) Dapat terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat analgetik atau
anestesi dalam, dan kondisi ini akan menimbulkan hipoksia janin dengan
segala akibatnya.
3) Gangguan aliran darah uterus
4) Berkurangnya aliran darah pada uterus akan menyebabkan berkurangnya
aliran oksigen ke plasenta dan juga ke janin, kondisi ini sering ditemukan
pada gangguan kontraksi uterus, hipotensi mendadak pada ibu karena
perdarahan, hipertensi pada penyakit eklamsi.
d. Faktor plasenta
Pertukaran gas antara ibu dan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta,
asfiksis janin dapat terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta,
misalnya perdarahan plasenta, solusio plasenta.
e. Faktor fetus
Kompresi umbilikus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam
pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin.
Gangguan aliran darah ini dapat ditemukan pada keadaan tali pusat menumbung,
melilit leher, kompresi tali pusat antara jalan lahir dan janin.
f. Faktor neonatus
Depresi pusat pernapasan pada bayi baru lahir dapat terjadi karena beberapa hal
yaitu pemakaian obat anestesi yang berlebihan pada ibu, trauma yang terjadi saat
persalinan misalnya perdarahan intra kranial, kelainan kongenital pada bayi
misalnya hernia diafragmatika, atresia atau stenosis saluran pernapasan,
hipoplasia paru.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 16


3. Web of Causation

Hipoksia ibu,ganggun aliran darah uterus,faktor plasenta,faktor


fetus,faktor tali pusat

ASFIKSIA

Janin kekurangan O2 dan


kadar CO2

Nafas cepat Suplai O2 dalam


darah

dipsneu
Suplai O2 di
hipotermi
perifer

Pola nafas tidak


efektif Perfusi jaringan
Gangguan
termoregulasi

Gangguan perfusi
jaringan

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 17

Alveoli terisi cairan


4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Pola Nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien
- Depresi pusat pernafasan tindakan kepala semi
- Kelemahan otot pernafasan keperawatan selama ekstensi
- Imaturas neurologis d.d: jam pasien 2. Auskultasi suara
menunjukkan nafas, catat adanya
DS: keefektifan pola suara tambahan
- Dyspnoe nafas, dibuktikan 3. Monitor pola nafas
- Ortopnoe dengan kriteria hasil: 4. Monitor vital sign/ 2
DO: Retraksi dinding jam
- Penggunaan alat bantu dada tidak ada 5. Pertahankan jalan
nafas CRT< 2 detik nafas yang paten
- Fase ekspirasi memanjang Cyanosis tidak 6. Kolaborasi :
- Pola nafas abnormal ada - Pemberian 02
(takipnoe, bradipnoe, Nafas cuping sesuai saturasi
hiperventilasi, kusmaul) hidung tidak ada advis DPJP
- Diameter torak anterior dan Tanda Tanda vital - Pemasangan
posterior meningkat dalam rentang CPAP jika perlu
- Ventilasi segmenit normal (tekanan - Pemberian therapi
menurun darah, nadi, injeksi
- Pernafasan cuping hidung pernafasan)
- Kapasitas vital menurun Suhu : 36.5C-
- Tekanan ekspirasi 37.5C
menurun Nadi : 140-
- Tekanan inspirasi menurun 160x/mnt
RR : 40-60
x/mnt

Gangguan Pertukaran gas Setelah dilakukan 1. Monitor TTV/ 2 jam


B.d : tindakan 2. Monitor respirasi dan
-ketidakseimbangan perfusi keperawatan selama status O2
ventilasi jam Gangguan 3. Monitor jalan nafas :
-perubahan membran kapiler- pertukaran pasien bradipena, takipenia,
alveolar teratasi dengan kussmaul,

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 18


Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
dd: kriteria hasi: hiperventilasi
DS: Tanda tanda vital 4. Auskultasi suara
- Dispnoe dalam rentang nafas, catat area
normal penurunan / tidak
DO: Suhu : 36.5C- adanya ventilasi dan
- Hiperkapnia/hiperkarbia 37.5C suara tambahan
- Hipoksemia Nadi : 140- 5. Auskultasi bunyi
- Takikardi 160x/mnt jantung, jumlah, irama
- Kadar Co2 tidak normal RR : 40-60 dan denyut jantung
- Ph arteri tidak normal x/mnt 6. Catat pergerakan
- Bunyi nafas tambahan AGD dalam batas dada,amati
- Sianosis normal kesimetrisan,
- Diaporesis Ph :7.35-7,45 penggunaan otot
- Gelisah PCO2 : 35-45 tambahan, retraksi
- Pernafasan cuping hidung mmHg otot supraclavicular
- Pola nafas abnormal PO2 : 80- dan intercostal
- Sianosis atau pucat 100mmHg 7. Observasi sianosis
TCO2: 23- khususnya membran
27mmol/L mukosa
Saturasi O2: 95 % 8. Jelaskan pada
HCO3: 22- keluarga tentang
26mEq/L persiapan tindakan
CRT < 2 detik dan tujuan
penggunaan alat
tambahan (O2,
Suction, Inhalasi)
9. Kolaborasi dengan
DPJP:
- Pemeriksaan AGD,
elektrolit
- Pemeriksaan
rontgen
- Pemberian therapi
injeksi

Hipotermi Setelah dilakukan 1. Hangatkan bayi


Berhubungan dengan : tindakan dalam incubator
keperawatan selama 2. Monitor tanda-tanda
- Kerusakan hipotalamus 2x 24 jampasien vital setiap 2 jam
- Berat badan ekstrim menunjukkan : 3. Monitoring suhu
- Kekurangan lemak Suhu tubuh dalam inkubator
subcutan batas normal dengan 4. Monitor gejala
- Terpapar suhu lingkungan kreiteria hasil: hipotermi
rendah suhu aksila 36.5 (lemah,apatis, warna
o
C 37.5 oC kulit )
DS : warna kulit 5. Pertahankan pakaian
- merah muda bayi tetap kering,
DO Tidak ada ganti pakaian dan
- Kulit teraba dingin distres respirasi linen yang basah
- Menggigil Tidak menggigil segera mungkin
- Suhu tubuh <36,5C Bayi tidak 6. Ajarkan OT untuk
- Akrosianosis gelisah PMK (prlekatan
- Bradikardi Bayi tidak letargi metode kanguru)

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 19


Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
- Dasar kuku sianotik Kadar glukosa
- Hipoglikemi darah dalam
- Hipoksia batas normal
- CRT >3 detik >60mg/dl
- Konsumsi O2 meningkat
- Laju metabolisme
meningkat
- Kadar gula darah menurun

B. LABIOPALATOSKIZIS
1. Pengertian
Labiopalatoskizis/Bibir sumbing adalah malformasi yang disebabkan oleh
gagalnya propsuesus nasal median dan maksilaris untuk menyatu selama
perkembangan embriotik. (Wong, Donna L. 2012).
2. Etiologi
Faktor genetik atau keturunan
Kegagalan fase embrio yang penyebabnya belum diketahui.
Kekurangan nutrisi contohnya defisiensi Zn dan B6, vitamin C pada waktu hamil,
kekurangan asam folat.
Akibat gagalnya prosessus maksilaris dan prosessus medialis menyatu
Beberapa obat (korison, anti konsulfan, klorsiklizin).
Mutasi genetic atau teratogen (agen/faktor yang menimbulkan cacat pada
embrio).
Infeksi pada ibu yang dapat mempengaruhi janin, contohnya seperti infeksi
Rubella dan Sifilis, toxoplasmosis dan klamidia
Radiasi
Stress emosional

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 20


C. Web of Casation

Defisit Nutrisi

Resiko aspirasi

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 21


4. Diagnosa keperawatan

Diagnosa Tujuan Dan


Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Defisit nutrisi DD: Setelah dilakukan 1. Observasi TTV setiap
- Ketidak mampuan tindakan keperawatan 2 jam
menelan makanan selama jam nutrisi 2. Monitor adanya
- Ketidak mampuan kurang teratasi dengan penurunan BB
mencerna indikator: 3. Timbang BB setiap
makanan Adanya peningkatan hari
- Ketidak mampuan berat badan sesuai 4. Monitor pucat,
mengabsorbsi dengan tujuan kemerahan, dan
nutrisi Berat badan meningkat kekeringan jaringan
- Peningkatan 20% dari BB konjungtiva
kebutuhan sebelumnya 5. Berikan minum asi/pasi
metabolism d.d : Tidak ada tanda tanda tiap 2-3 jam
malnutrisi (Hb: 6. Ajarkan ibu cara
DS: >12mg/dl, tonus otot menyusui yang benar
- normal, membran 7. Kolaborasi dengan
mukosa tidak pucat dokter tentang
DO: Menunjukkan kebutuhan suplemen
peningkatan fungsi makanan seperti NGT/
- Nutrisi diberikan melalui pengecapan dari TPN sehingga intake
OGT menelan cairan yang adekuat
- Bising usus berlebih dapat dipertahankan.
- Konjungtiva pucat 8. Pertahankan terapi IV
- Denyut nadi lemah line
- Adanya penurunan
berat badan
- Labio/palato/gnato
skizis

Risiko Aspirasi Setelah dilakukan 1. Monitor tingkat


dd tindakan keperawatan kesadaran, reflek batuk
- Labio/palato skizis selama 2x 24 jam pasien dan kemampuan menelan
- Terpasang selang tidak mengalami aspirasi 2. Monitor j jalan nafas
nasogastrik dengan kriteria: 3. Lakukan suction jika
Klien dapat bernafas diperlukan
DS: dengan mudah, 4. Cek nasogastrik/
- frekuensi pernafasan OGTsebelum pemberian
normal (40-6x/menit) makan (Hindari makan
DO: Pasien mampu kalau residu masih
- Bibir mengalami menelan, mengunyah banyak)
distorsi, palatum tanpa terjadi aspirasi 5. posisikan kepala bayi
terbelah Batuk efektif semiekstensi setelah
- Bayi terpasang Tidak ada muntah makan
OGT Tidak ada residu pada 6. Lakukan oral Hygien
- Peningkatan lambung
tekanan dalam
lambung

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 22


C. GASTROENTERITIS
1. Pengertian
Gastroenteritis adalah keadaan dimana frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali
pada bayi dan lebih 3 kali pada anak dengan konsistensi feses encer, dapat
berwarna hijau atau dapat pula bercampur lendir dan darah/lendir saja (Sudaryat
Suraatmaja.2005).
2. Etiologi
Faktor infeksi
- Infeksi enteral
Merupakan penyebab utama diare pada anak, yang meliputi: infeksi
bakteri, infeksi virus (enteovirus, polimyelitis, virus echo coxsackie).
Adeno virus, rota virus, astrovirus, dll) dan infeksi parasit : cacing
(ascaris, trichuris, oxyuris, strongxloides) protozoa (entamoeba histolytica,
giardia lamblia, trichomonas homunis) jamur (canida albicous).
- Infeksi parenteral ialah infeksi diluar alat pencernaan makanan seperti otitis
media akut (OMA) tonsilitis/tonsilofaringits, bronkopeneumonia, ensefalitis
dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur
dibawah dua (2) tahun.
Faktor malaborsi
Malaborsi karbohidrat, lemak dan protein.
Faktor makanan
Faktor psikologis

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 23


3. Web of Causation
Diare

Tubuh kehilangan Output >>


Defikasi sering
cairan dan elektrolit

Volume cairan ekstra Iritasi kulit Absorpsi <<


sel menurun

Risiko Gangguan
Volume cairan Defisit Nutrisi
interstisial menurun Integritas Kulit

Hipovolemia

4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Hipovolemia b.d Setelah dilakukan 1. Monitor vital sign setiap
- Kehilangan cairan aktif tindakan keperawatan 2 jam
- Kegagalan mekanisme selama ....... jam defisit 2. Monitor status hidrasi
regulasi volume cairan teratasi (kelembaban membran
- Peningkatan permeabilitas dengan kriteria hasil: mukosa, nadi adekuat,
kapiler Mempertahankan tekanan darah
- Kekurangan intake cairan urine output sesuai ortostatik), jika
- Evaporasi d.d: dengan usia dan BB, diperlukan
BJ urine normal, 3. Pertahankan catatan
DS : nadi, suhu tubuh intake dan output yang
- dalam batas normal akurat
Suhu : 36.5C- 4. Kolaborasi pemberian
DO: 37.5C cairan IV
- Frekuensi nadi meningkat Nadi : 140-160x/mnt 5. Kolaborasi
- Nadi teraba lemah RR : 40-60 x/mnt kemungkinan tranfusi
- Tekanan darah menurun Tidak ada tanda tanda dan Persiapan untuk
- Turgor kulit menurun dehidrasi, Elastisitas tranfusi
- Membran mukosa kering turgor kulit baik,
- Volume urin menurun membran mukosa
- Hematokrit meningkat lembab, tidak ada
- Suhu tubuh meningkat rasa haus yang
- Konsentrasi urin meningkat berlebihan
- Berat badan turun tiba-tiba
Defisit nurtisi b.d: Setelah dilakukan 1. Observasi TTV setiap
- Ketidakmampuan untuk tindakan keperawatan 2 jam
menelan makanan selama . jam nutrisi 2. Monitor adanya
kurang teratasi dengan penurunan BB

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 24


Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
- Ketidak mampuan untuk indikator: 3. Timbang BB setiap hari
mencerna makanan Adanya peningkatan 4. Monitor pucat,
- Ketidak mampuan untuk berat badan sesuai kemerahan, dan
dengan tujuan kekeringan jaringan
mencerna nutrisi d.d:
Berat badan konjungtiva
DS: meningkat 20% dari 5. Berikan minum asi/pasi
- Cepat kenyang setelah BB sebelumnya tiap 2-3 jam
makan Tidak ada tanda 6. Ajarkan ibu cara
- Nafsu makan menurun tanda malnutrisi (Hb: menyusui yang benar
>12mg/dl, tonus otot 7. Kolaborasi dengan
DO: normal, membran dokter tentang
mukosa tidak pucat kebutuhan suplemen
- Berat badan menurun
Menunjukkan makanan seperti NGT/
minimal 10% dibawah peningkatan fungsi TPN sehingga intake
rentang ideal pengecapan dari cairan yang adekuat
- Bisingusus hiperaktif menelan dapat dipertahankan.
- otot menelan lemah 8. Pertahankan terapi IV
- membran mukosa pucat line
- sariawan
- serum albumin turun
- diare

Risiko gangguan integritas kulit Setelah dilakukan 1. Jaga kebersihan kulit


b.d: tindakan asuhan agar tetap bersih dan
- Perubahan sirkulasi keperwatan selama kering
- Perubahan status nutrisi . jam diharapkan 2. Ubah posisi pasien)
(kekurangan/kelebihan) integritas kulit tidak setiap dua jam sekali
- Kekurangan/kelebihan terjadi, ditandai dengan 3. Monitor kulit akan
volume cairann kriteria hasil: adanya kemerahan
- Bahan kimia iritatif Integritas kulit yang 4. Oleskan lotion atau
- Kelembaban d.d : baik bisa minyak/baby oil pada
dipertahankan derah yang tertekan
Ds : (sensasi, elastisitas, 5. Monitor status nutrisi
Do : temperatur, hidrasi, pasien
- Warna kemerahan pada pigmentasi) 6. Memandikan pasien
anus Tidak ada luka/lesi dengan sabun dan air
- Kerusakan jaringan/ lesi pada kulit hangat
disekitar anus Perfusi jaringan baik
- Nyeri
- Hematom

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 25


D. ATRESIA ANI
1. Pengertian
Atresia ani/anus imperforata adalah malformasi congenital dimana rectum tidak
mempunyai lubang keluar (Walley,2012)
Menurut Ladd dan Gross (2010) anus imperforata dalam 4 golongan, yaitu:
a. Stenosis rektum yang lebih rendah atau pada anus
b. Membran anus yang menetap
c. Anus imperforata dan ujung rektum yang buntu terletak pada bermacam-
macam jarak dari peritoneum
d. Lubang anus yang terpisah dengan ujung
2. Etiologi
Secara pasti belum diketahui
Merupakan anomali gastrointestinal dan genitourinary
Putusnya saluran pencernaan dari atas dengan daerah dubur, sehingga bayi
lahir tanpa lubang dubur
Gangguan pertumbuhan, fusi, dan pembentukan anus dari tonjolan
embriogenik
Kelainan bawaan

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 26


3. Web Of Cusation
Atresia Ani

Tidak ada pembukaan Hubungan abnormal


Usus besar melalui rectum dan vagina
anus

Kebocoran isi anus


Feses tidak bisa keluar

Feses masuk ke
uretra
Feses
Konstipasi
menumpuk

Mikroorganisme masuk
Tekanan intra ke saluran kemih
abdomen

Infeksi saluran kemih


Mual dan muntah

Gangguan eliminasi
Nafsu makan >
urin

Defisist Nutrisi

4. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Tujuan Dan


Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Defisit nutrisi b.d: Setelah dilakukan 1. Kaji bising usus dan
tindakan keperawatan abdomen setiap 4 jam
DS: - selama ...... jam 2. Ukur lingkar abdomen/
DO: gangguan eliminasi 24 jam
- Feses / meconium teratasi dengan kriteria 3. Dilatasikan anal sesuai
tidak keluar hasil: program.(scorsing/hukn
- Distensi abdomen Penurunan distensi ah tiap pagi dan sore)
- Bising usus 4. Pertahankan puasa dan
hipo/hiperaktif abdomen. berikan terapi hidrasi IV
- Teraba massa Meningkatnya sampai fungsi usus
abdomen atau rektal kenyamanan normal
- Perkusi tumpul Cairan dan serat

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 27


Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
- Muntah adekuat
Hidrasi adekuat
Konstipasi b.d Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital
Kelemahan otot tindakan keperawatan 2. Monitor tanda dan gejala
abdomen selama ...... jam diare, konstipasi, atau
gangguan eliminasi pengerasan tinja
Ketidakteraturan
teratasi dengan kriteria 3. Monitor gerakan isi
kebiasaan defekasi hasil: usus, termasuk
Ketidakadekuatan Mudah mengeluarkan frekuensi, konsistensi,
toileting d.d : tinja bentuk, volume, dan
DS : - Ada bising usus warna, jika perlu
DO : Ada kekuatan otot 4. Monitor bising usus
untuk mengeluarkan 5. Monitor tanda dan gejala
Feses keras ruptur bowel dan/atau
tinja
Mengejan saat
Mengeluarkan tinja peritonitis
defekasi tanpa bantuan 6. Evaluasi efek samping
Distensi abdomen - irigasi larutan, atau
Teraba masa pada pengobatan oral pada
gastrointestinal
abdomen atau rectal
7. Evaluasi pencatatan
Bising usus intake gizi
hipo/hiperaktif 8. Timbang berat badan
secara teratur
9. Evaluasi inkontinensia
fekal
10.Kolaborasi dengan tim
medis
-
Gangguan eliminasi Tidak terjadi perubahan 1. Monitor eliminasi urin
urine b.d Iritasi kandung pola eliminasi BAK termasuk frekuensi,
kemih.d.d:
setelah dilakukan konsistensi, bau,
DS: -
DO: tindakan keperawatan volume dan warna
Distensi kandung dengan KH: 2. Awasi intake dan output
kemih
Pasien dapat BAK dengan 3. Observasi hasil
Volume residu urine
banyak ( >Normal) normal laboratorium
idak ada perubahan pada 4. Jaga kebersihan tangan
jumlah urine sebelum, selama dan
setelah tindakan
5. Bersihkan kulit sekitar
area genetalia secara
teratur
6. Kolaborasi dengan tim
medis

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 28


E. HYPERBILIRUBINEMIA
1. Pengertian
Hiperbilirubinemia merupakan salah satu fenomena klinis tersering ditemukan pada
bayi baru lahir, dapat disebabkan oleh proses fisiologis, atau patologis, atau
kombinasi keduanya.Ikterus neonatorum adalah suatu keadaan pada bayi baru lahir
dimana kadar bilirubin serum total lebih dari 10 mg% pada minggu pertama dengan
ditandai adanya ikterus yang bersifat patologis (lubis, 2013)
2. Etiologi
Polychetemia (Peningkatan jumlah sel darah merah) akibat dari diabetes millitus
pemerahan tali pusat, transfuse maternal-fetal, dan hipoksia janin.
Isoimmun Hemolytic Disease (kehamilan dan kelahiran resiko tinggi,
inkompatibilitas ABO atau RH, defisiensi G6PD, sepsis)
Kelainan struktur dan enzim sel darah merah
Ekskresi bilirubin yang terganggu
Defek metabolisme sel darah merah: defek enzim sel drah merah menggangu
fungsi erytrosit dan mempepedek entang hidup sel darah merah (misal:
defisiensi G6PD, defisiensi vyrupat kinase, defisensi heksokinase, serta porfiria
eritropoetik congenital)
Abnormalitas struktur sel daah merah: erytrosit berbentuk abnormal tak dapat
bersikulasi dengan baik dan dianggap asing oleh limpa yang mengakibatkan
peningkatan destruksi, misal: Sferositosis Infantile.
Keracunan obat (hemolisis kimia; salisilat, kortikosteroid, kloramfenikol)

a. Gangguan Resirkulasi dan ekskresi


1) Obstruksi usus, kelambatan penyaluran feses, struktural (stenosis atu
atresia) atau mekanisme (sumbatan ileus atu mekonium, stenosi pylorus,
Hirscpung dan fibosis kistikkehidupan.
2) Ikterus ASI terjadi setelah hari kelima kehidupan memuncak pada 3
minggu. Diakibatkan peningkatan sirkulasi enterohepatik bilirubin tak
tekonjugasi sekunde akibat faktor asi yang belum diketahui.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 29


3. Web of Causation

HIPERBILIRUBIN

Sirkulasi
Gangguan
enterohepatik
fungsi hati

Pemecahan
Bilirubin lethargi bilirubin
Indirek

Malas minum Pengeluaran


(refleks hisap cairan empedu
Warna kulit
lemah) di usus
kuning

Menyusui Peristaltic
tidak efektif usus

Diare
Radiasi Fototerapi

Pengeluaran
volume cairan
Risiko
dan intake
kerusakan Perubahan Pemisahan
integritas suhu bayi dg orang
kulit lingkungan tua

Saraf Aferen Gangguan Hipovolemia


peran orang
tua
Hipotalamus
Perubahan
vasokonstriksi Peran Orang
Tua

Penguapan

Risiko
Hipertermi

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 30


4. Diagnosa keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil

Hipovolemia b.d Setelah dilakukan 1. Monitor vital sign


tindakan keperawatan setiap 15menit 1-2
- Kehilangan cairan aktif selama..... jam defisit jam
- Kehilangan volume cairan teratasi
dengan kriteria hasil: 2. Monitor status
mekanisme regulasi hidrasi (kelembaban
- Kekurangan intake Mempertahankan membran mukosa,
urine output sesuai nadi adekuat,
cairan
dengan usia dan BB, tekanan darah
- Peningkatan BJ urine normal, ortostatik ), jika
permeabilitas kapiler diperlukan
nadi, suhu tubuh
Evaporasi d.d : dalam batas normal 3. Pertahankan catatan
intake dan output
Suhu : 36.5C- 37.5C yang akurat
DS : - Nadi : 140-160x/mnt 4. Beri minum asi/ tiap
RR : 40-60 x/mnt 2-3 jam
DO:
5. Kolaborasi :
1. Penurunan turgor Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas kemungkinan
kulit/lidah
turgor kulit baik, tranfusi
2. Membran mukosa/kulit
kering membran mukosa 6. Kolaborasi dengan
3. Peningkatan denyut nadi, lembab, tidak ada rasa DPJP
4. Konsentrasi urine haus yang berlebihan
meningkat Dalam pemberian
5. Temperatur tubuh IV line
meningkat
6. Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
7. Perubahan status mental

Risiko Hipertermia dd: Setelah dilakukan 1. Hangatkan bayi dalam


tindakan keperawatan incubator
-Dehidrasi selama . Jam pasien
menunjukkan : 2. Monitor tanda-tanda
-terpapar lingkungan panas vital setiap 2 jam
-Peningkatan laju Suhu tubuh dalam batas
normal dengan kreiteria 3. Monitoring suhu
metabolisme
hasil:

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 31


Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil

-penggunaan fototerapi suhu aksila 36.5 oC inkubator


37.5 oC
warna kulit merah 4. Monitor gejala
muda hipotermi
DS:- (lemah,apatis, warna
Tidak ada distres
DO: respirasi kulit )
Tidak menggigil 5. Pertahankan pakaian
kenaikan suhu tubuh Bayi tidak gelisah bayi tetap kering,
diatas rentang normal Bayi tidak letargi ganti pakaian dan
Kadar glukosa darah
serangan atau konvulsi linen yang basah
dalam batas normal segera mungkin
(kejang)
>60mg/dl
kulit kemerahan 6. Ajarkan OT untuk
PMK (prlekatan
pertambahan RR metode kanguru)
(>60x/menit)

takikardi

Kulit teraba panas/


hangat.

Risiko integritas kulit d.d: Setelah dilakukan 1. Monitor kulit akan


tindakan keperawatan adanya kemerahan
- perubahan sirkulasi selama jam
kerusakan integritas kulit 2. Jaga kebersihan kulit
- perubahan status agar tetap bersih dan
nutrisi(kelebihan/kekuran pasien teratasi dengan kering
gan) kriteria hasil:

- kekurangan/kelebihan Tidak ada luka/lesi 3. Ajarkan keluarga


pada kulit untuk menjaga
volume cairan kebersihan tangan
- Terapi Mampu melindungi
radiasi(fototerapi) kulit dan 4. Mobilisasi pasien
mempertahankan (ubah posisi pasien)
- Kelembaban d.d : kelembaban kulit setiap dua jam sekali
dan perawatan alami 5. Kolaborasi
DS: -
pemberian terapi
DO: topikal

Kerusakan jaringan dan/


lapisan kulit

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 32


Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil

Nyeri

Perdarahan

Kemerahan

Hematom

F. Berat Badan Lahir Rendah (Bblr)


1. Pengertian
Berat badan lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir dengan berat
badan pada saat kelahiran kurang dari 2500 gr atau lebih rendah (WHO, 2013).
2. Etiologi
a. Komplikasi obstetrik
1) Multipel gestation
2) Incompetence
3) Pro ( premature rupture of membran ) dan kirionitis
4) Pregnancy induce hypertention ( PIH )
5) Plasenta previa
6) Ada riwayat kelahiran premature
b. Komplikasi medis
1) Diabetes maternal
2) Hipertensi kronis
c. Faktor ibu
1) Penyaki
2) Usia ibu
3) Keadaan sosial ekonomi
4) Kondisi ibu saat hamil

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 33


3. Web of causation
Faktor Ibu Faktor plasenta Faktor Janin

BBLR

Prematuritas Fungsi organ-organ


Permukaan tubuh Jaringan lemak
belum baik
relative luas subkutan lebih
tipis

Penguapan Pemaparan
berlebih Kehilangan Kekurangan Penurunan Paru Otak kulit
dgn suhu
luar panas melalui cadangan daya tahan
kulit energi
Kehilangan Kehilangan Vaskuler Imaturitas Ginjal
cairan panas Paru imatur sentrum2 vital
Resiko
Malnutrisi
Infeksi mata
Dehidrasi Hipovolemi Insufisiensi Defisit
a pernafasan
Hipoglikemi Nutrisi usus

Penyakit hati
membrane hialin

Pola nafas
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) tidak efektif Page 34
4. Diagnosa keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan 1 Posisikan pasien kepala
b.d: tindakan keperawatan semi ekstensi
- Depresi pusat selama .. jam pasien 2 Auskultasi suara nafas,
pernafasan menunjukkan keefektifan catat adanya suara
- Kelemahan otot pola nafas, dibuktikan tambahan
pernafasan dengan kriteria hasil: 3 Monitor pola nafas
- hambatan upaya Retraksi dinding dada 4 Monitor vital sign/ 2 jam
nafas(kelemahan tidak ada 5 Pertahankan jalan nafas
otot pernafasan) CRT< 2 detik yang paten
- sindrome Cyanosis tidak ada 6 Kolaborasi :
hipoventilasi d.d: Nafas cuping hidung - Pemberian 02 sesuai
tidak ada saturasi advis DPJP
DS:- Tanda Tanda vital - Pemasangan CPAP jika
- Dispnea dalam rentang normal perlu
- Ortopnea (tekanan darah, nadi, - Pemberian therapi
pernafasan) injeksi
DO: Suhu : 36.5C-
- Penggunaan otot 37.5C
bantu nafas Nadi : 140-160x/mnt
- Fase ekspirasi RR : 40-60 x/mnt
memanjang
- Pola nafas abnormal
(takipnu, bradipnu,
hiperventilasi,
kusmaul)
- Diameter thorak
anterior posterior
meningkat
- Ventilasi menurun
- Pernafasan cuping
hidung
- Tekanan ekspirasi dan
inspirasi menurun

Hipotermi b.d: Setelah dilakukan 1. Hangatkan bayi dalam


- Kerusakan tindakan keperawatan incubator
hipotalamus selama .. jampasien 2. Monitor tanda-tanda vital
- Berat badan ekstrim menunjukkan : setiap 2 jam
- Kekurangan lemak Suhu tubuh dalam batas 3. Monitoring suhu
subkutan normal dengan kreiteria inkubator
- Terpapar suhu hasil: 4. Monitor gejala hipotermi
lingkungan rendah suhu aksila 36.5 oC (lemah,apatis, warna kulit
- Penurunan laju 37.5 oC )
metabolisme warna kulit merah 5. Pertahankan pakaian
- Prematuritas muda bayi tetap kering, ganti
- Berat badan lahir Tidak ada distres pakaian dan linen yang
rendah respirasi basah segera mungkin
DS : Tidak menggigil 6. Ajarkan OT untuk PMK
- Bayi tidak gelisah (prlekatan metode
DO Bayi tidak letargi kanguru)
- Kulit teraba Kadar glukosa darah

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 35


Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
dingin dalam batas normal
- Menggigil >60mg/dl
- Suhu tubuh
dibawah normal
(36,5C)
- Akrosianosis
- Bradikardi
- Dasar kuku
sianosis
- Hipertensi
- Hipoglikemi
- Hipoksia
- CRT >3 detik
- Konsumsi O2
meningkat
- Kutis marmorata
Defisit nutrisi b.d: Setelah dilakukan 1. Kaji bising usus dan
tindakan keperawatan abdomen setiap 4 jam
DS: - selama ...... jam 2. Ukur lingkar abdomen/ 24
DO: gangguan eliminasi jam
- Feses / meconium teratasi dengan kriteria 3. Dilatasikan anal sesuai
tidak keluar hasil: program.(scorsing/huknah
- Distensi abdomen Penurunan distensi tiap pagi dan sore)
- Bising usus 4. Pertahankan puasa dan
hipo/hiperaktif abdomen. berikan terapi hidrasi IV
- Teraba massa Meningkatnya sampai fungsi usus
abdomen atau rektal kenyamanan normal
- Perkusi tumpul Cairan dan serat
- Muntah adekuat
Hidrasi adekuat

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) Page 36


G. HYALINE MEMBRAN DISEASE (HMD)/SINDROM GAWAT NAFAS
1. Pengertian
HMD (Hyaline Membran Disease) merupakan suatu penyakit paru-paru akut
pada neonatus yang disebabkan karena kekurangan surfactant, terutama bayi
premature dimana suatu membrane yang tersusun atas protein dan sel-sel mati
melapisi alveoli sehingga membuat kesulitan untuk terjadinya pertukaran
gas.(Anik. 2009)
2. Etiologi
Prematuritas dengan paru-paru yang imatur (gestasi dibawah 32 minggu)
dan defisiensi surfactan
Bayi premature dengan operasi caesar
Penurunan suplay oksigen saat janin atau saat kelahiran pada bayi matur
atau prematur.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN Page 37


3. Web Of causation

Bayi lahir premature

Ketidakadekuatan Lapisam lemak


surfaktan belum terbentuk
pada kulit

Alveolus kolaps
Hipotermia

Ventilasi berkurang Hipoksia

Usaha nafas Cedera Pembentukan


paru membrane hialin

Takipneu
edema

Pola Nafas tidak Gangguan Mengendap di


efektif pertukaran alveoli
gas

Reflek hisap Penguapan

Ketidakadekuatan Risiko
intake Hipovolemia

Defsit Nutrisi

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN Page 38


4. Diagnosa keperawatan

Diagnosa Tujuan Dan


Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil

Pola Nafas tidak efektif b.d : Setelah dilakukan 1 Posisikan pasien


tindakan kepala semi
- Depresi pusat keperawatan ekstensi
pernafasan selama . jam
- Kelemahan otot pasien 2 Auskultasi suara
pernafasan menunjukkan nafas, catat adanya
- Imaturitas neurologis keefektifan pola suara tambahan
- Penurunan energi nafas, dibuktikan
- Sindrom hipoventilasi 3 Monitor pola nafas
dengan kriteria
dd: hasil: 4 Monitor vital sign/ 2
jam
DS: Retraksi dinding
dada tidak ada 5 Pertahankan jalan
- Dispnea nafas yang paten
CRT< 2 detik
- ortopnea 6 Kolaborasi :
Cyanosis tidak
DO: ada - Pemberian 02
sesuai saturasi
- penggunaan otot bantu nafas Nafas cuping advis DPJP
hidung tidak ada
- fase ekspirasi memanjang - Pemasangan
Tanda Tanda CPAP jika perlu
- pola nafas abnormal (takipnu, vital dalam
bradipnu, hiperventilasi, rentang normal - Pemberian
kusmaul) (tekanan darah, therapi injeksi
nadi,
- diameter torak anterior
pernafasan)
posterior meningkat
Suhu : 36.5C-
- ventilasi segmenit menurun
37.5C
- pernafasan cuping hidung
Nadi : 140-
- tekanan ekspirasi dan 160x/mnt
inspirasi menurun
RR : 40-60
x/mnt

Gangguan Pertukaran gas b.d : Setelah dilakukan 1. Monitor TTV/ 2 jam


tindakan
- ketidakseimbangan perfusi keperawatan 2. Monitor respirasi
ventilasi selama .. jam dan status O2
- perubahan membran Gangguan
kapiler-alveolar d.d : 3. Monitor jalan
pertukaran pasien nafas :
teratasi dengan bradipena,

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN Page 39


Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil

DS: kriteria hasi: takipenia,


kussmaul,
- dispnoe Tanda tanda hiperventilasi
vital dalam
rentang normal 4. Auskultasi suara
DO: nafas, catat area
Suhu : 36.5C- penurunan / tidak
- hiperkapni/hiperkarbi 37.5C adanya ventilasi
- hipoksemi Nadi : 140- dan suara
- takikardi 160x/mnt tambahan
- kadar karbondioksida
5. Auskultasi bunyi
abnormal RR : 40-60
- pH arteri abnormal x/mnt jantung, jumlah,
- bunyi nafas tambahan irama dan denyut
- sianosis AGD dalam jantung
- diaforesis batas normal
6. Catat pergerakan
- gelisah Ph :7.35-7,45 dada,amati
- pernafasan cuping kesimetrisan,
hidung PCO2 : 35-45 penggunaan otot
- pola nafas abnormal mmHg tambahan, retraksi
otot
PO2 : 80-
supraclavicular
100mmHg
dan intercostal
TCO2: 23-
7. Observasi sianosis
27mmol/L
khususnya
Saturasi O2: 95 membran mukosa
%
8. Jelaskan pada
HCO3: 22- keluarga tentang
26mEq/L persiapan tindakan
dan tujuan
CRT < 2 detik penggunaan alat
tambahan (O2,
Suction, Inhalasi)

9. Kolaborasi dengan
DPJP:

- Pemeriksaan
AGD, elektrolit

- Pemeriksaan
rontgen

- Pemberian

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN Page 40


Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil

therapi injeksi

Hipotermi b.d Setelah dilakukan 1. Hangatkan bayi


tindakan dalam incubator
- Kerusakan hipotalamus keperawatan
- Berat badan ekstrim selama 2x 24 jam 2. Monitor tanda-tanda
- Kekurangan lemak pasien vital setiap 2 jam
subkutan menunjukkan :
- Terpapar suhu 3. Monitoring suhu
lingkungan rendah Suhu tubuh dalam inkubator
- Penurunan laju batas normal
dengan kreiteria 4. Monitor gejala
metabolisme d.d : hipotermi
hasil:
DS : suhu aksila (lemah,apatis, warna
36.5 oC 37.5 kulit )
o
- C
warna kulit 5. Pertahankan
DO merah muda pakaian bayi
Tidak ada tetap kering, ganti
- Kulit teraba dingin distres pakaian dan linen
- Menggigil respirasi
Tidak yang basah segera
- Suhu tubuh dibawah mungkin
menggigil
35,5C
Bayi tidak
- Akrosianosis gelisah 6. Ajarkan OT untuk
- Bradikardi Bayi tidak PMK (pelekatan
- Dasar kuku sianotik letargi metode kanguru)
- Hipoksia Kadar glukosa
- Hipoglikemi darah dalam
- CRT > 3 detik batas normal
>60mg/dl
- Konsumsi O2 meningkat
- Laju metabolik
meningkat
- Kadar gula darah
menurun
- Vasokontriksi periver
- Kutis marmorata

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN Page 41


H. SEPSIS

1. Pengertian

Sepsis neonatorum adalah semua infeksi pada bayi pada 28 hari pertama sejak
dilahirkan. Infeksi dapat menyebar secara nenyeluruh atau terlokasi hanya pada satu
orga saja (seperti paru-paru dengan pneumonia). Infeksi pada sepsis bisa
didapatkan pada saat sebelum persalinan (intrauterine sepsis) atau setelah
persalinan (extrauterine sepsis) dan dapat disebabkan karena virus (herpes, rubella),
bakteri (streptococcus B), dan fungi atau jamur (candida) meskipun jarang ditemui.
(John Mersch, MD, FAAP, 2009)
2. Etiologi
Bakteri escherichia Coli
Streptococus group B
Stophylococus aureus
Enterococus
Listeria monocytogenes
Klepsiella
Entererobacter sp
Pseudemonas aeruginosa
Proteus sp
Organisme anaerobic

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN Page 42


3. Web of caution

Sepsis Neonatorum

Infeksi sistemik
. mll peredaran
darah

Instabilitas Saluran Saluran Sistem


termoregulasi napas cerna kardiovaskuler

Hipotermi Perubahan ambilan Mual,muntah Hipotensi,kulit


dan penggunaan ,anoreksia lembab,pucat,
oksigen sianosis

Dispnea,takipnea Defisit Nutrisi


,apnea

pola napas
tidak efektif

4. Diagnosa keperawatan

Diagnosa Tujuan Dan


Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Pola Nafas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien
b.d : tindakan keperawatan kepala semi ekstensi
- Depresi pusat selama 3x 24 jam pasien 2. Auskultasi suara nafas,
pernafasan menunjukkan keefektifan catat adanya suara
- Kelemahan otot pola nafas, dibuktikan tambahan
pernafasan dengan kriteria hasil: 3. Monitor pola nafas
- Imaturitas neurologis Retraksi dinding dada 4. Monitor vital sign/ 2
- Penurunan energi tidak ada jam
- Sindrom hipoventilasi CRT< 2 detik 5. Pertahankan jalan
dd: Cyanosis tidak ada nafas yang paten

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN Page 43


Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
DS: Nafas cuping hidung 2. Kolaborasi :
- Dispnea tidak ada - Pemberian 02 sesuai
- ortopnea Tanda Tanda vital saturasi advis DPJP
DO: dalam rentang normal - Pemasangan CPAP
- penggunaan otot bantu (tekanan darah, nadi, jika perlu
nafas pernafasan) - Pemberian therapi
- fase ekspirasi Suhu : 36.5C- 37.5C injeksi
memanjang Nadi : 140-160x/mnt
- pola nafas abnormal RR : 40-60 x/mnt
(takipnu, bradipnu,
hiperventilasi, kusmaul)
- diameter torak anterior
posterior meningkat
- ventilasi segmenit
menurun
- pernafasan cuping
hidung
- tekanan ekspirasi dan
inspirasi menurun
Hipotermi b.d: Setelah dilakukan 7. Hangatkan bayi
- Kerusakan hipotalamus tindakan keperawatan dalam incubator
- Berat badan ekstrim selama .. jampasien
- Kekurangan lemak menunjukkan : 8. Monitor tanda-tanda
subkutan vital setiap 2 jam
- Terpapar suhu Suhu tubuh dalam batas
normal dengan kreiteria 9. Monitoring suhu
lingkungan rendah
hasil: inkubator
- Penurunan laju
metabolisme suhu aksila 36.5 oC 10. Monitor gejala
- Prematuritas 37.5 oC hipotermi
- Berat badan lahir warna kulit merah
(lemah,apatis, warna
rendah muda kulit )
Tidak ada distres
DS : respirasi 11. Pertahankan pakaian
Tidak menggigil bayi tetap kering,
- Bayi tidak gelisah ganti pakaian dan
DO Bayi tidak letargi linen yang basah
Kadar glukosa darah segera mungkin
- Kulit teraba dingin dalam batas normal
- Menggigil >60mg/dl 12. Ajarkan OT untuk
- Suhu tubuh PMK (prlekatan
dibawah normal metode kanguru)
(36,5C)
- Akrosianosis
- Bradikardi
- Dasar kuku
sianosis

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN Page 44


Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
- Hipertensi
- Hipoglikemi
- Hipoksia
- CRT >3 detik
- Konsumsi O2
meningkat
- Kutis marmorata

Defisit nutrisi b.d: Setelah dilakukan 1. Kaji bising usus dan


tindakan keperawatan abdomen setiap 4 jam
DS: - selama ...... jam gangguan 2. Ukur lingkar abdomen/
DO: eliminasi teratasi dengan 24 jam
- Feses / meconium tidak kriteria hasil: 3. Dilatasikan anal
keluar Penurunan distensi sesuai
- Distensi abdomen abdomen. program.(scorsing/huk
- Bising usus Meningkatnya nah tiap pagi dan
hipo/hiperaktif kenyamanan sore)
- Teraba massa Cairan dan serat 4. Pertahankan puasa
abdomen atau rektal adekuat dan berikan terapi
- Perkusi tumpul Hidrasi adekuat hidrasi IV sampai
- Muntah fungsi usus normal

I. HIRSCHPRUNG
1. Pengertian
Hirschsprung (megakolon/aganglionic congenital) adalah anomali kongenital yang
mengakibatkan obstruksi mekanik karena ketidakadekuatan motilitas sebagian usus
(Wong, 2014).
2. Etiologi
Penyebab tidak diketahui, tetapi ada hubungan dengan kondisi genetic
Mutasi pada Ret proto-onkogen telah dikaitkan dengan neoplasia endokrin 2A
atau 2B pada penyakit Hirschsprung familiar
Gen lain yang berhubungan dengan penyakit Hirschsprung termasuk sel
neurotrofik glial yang diturunkan dari factor gen, dari factor gen endhotelin-B,
dan gen endothelin
Penyakit Hirschprung juga terkait dengan Down syndrome, sekitar 5-15% dari
pasien dengan penyakit Hirschprung juga memiliki trisomi 21

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN Page 45


5. Web of Causation

HIRSCHSPRUNG

Absorbsi air Respons Obstruksi Mual,


tidak normal psikologis Kolon distal muntah,
misinterpretasi kembung,
perawatan dan anoreksia
Penurunan pengobatan Konstipasi Distensi
intake cairan abdomen
Intake nutrisi
Obstruksi tidak adekuat,
Nyeri
Risiko Kurangnya kolon kehilangan
akut
pengetahuan proksimal cairan dan
hipovolemia
elektrolit
Intervensi Kongesti,
Intake cairan pembedahan edema
dinding
usus Defisit
Pasca
Nutrisi
operasi
Risiko Syok
Iskemia
hipovolemia
nekrosis
Kerusakan
Port de entre dinding
jaringan
luka
pasca bedah
pembedahan

Risiko Infeksi Nyeri Risiko


akut Injuri

4. Diagnosa keperawatan

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN Page 46


Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil

Nyeri Akut b.d agen Setelah dilakukan 33. Lakukan pengkajian nyeri
pencedera fisiologis d.d asuhan keperawatan secara komprehensif
DS: - selama .. jam termasuk lokasi,
DO: diharapkan nyeri karakteristik, durasi,
Tampak meringis dapat teratasi dengan frekuensi, kualitas dan
Bersikap protektif kriteria hasil: faktor presipitasi
(mis.waspada, posisi Tanda vital dalam 34. Observasi reaksi
menghindari nyeri) rentang normal nonverbal dari
Gelisah ketidaknyamanan
Frekuensi nadi 35. Kaji kultur yang
meningkat mempengaruhi respon
Sulit tidur nyeri
TD meningkat 36. Kontrol lingkungan yang
Pola napas berubah dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
Nafsu makan berubah
ruangan, pencahayaan
Proses berpikir
dan kebisingan
terganggu
37. Kurangi faktor presipitasi
Menarik diri
nyeri
Berfokus pada diri
38. Pilih dan lakukan
sendiri
penanganan nyeri
Diaforesis
(farmakologi, non
farmakologi)
39. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
40. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
41. Tingkatkan istirahat
42. Kolaborasikan pemberian
analgesik

Defisit nutrisi b.d: Setelah dilakukan 1. Kaji bising usus dan


tindakan keperawatan abdomen setiap 4 jam
selama ...... jam
gangguan eliminasi 2. Ukur lingkar abdomen/ 24
DS: - jam
teratasi dengan
DO: kriteria hasil: 3. Dilatasikan anal sesuai
program.(scorsing/huknah
- Feses / meconium tidak Penurunan distensi
keluar tiap pagi dan sore)
abdomen.
- Distensi abdomen Meningkatnya 4. Pertahankan puasa dan
kenyamanan berikan terapi hidrasi IV
- Bising usus sampai fungsi usus

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN Page 47


Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil

hipo/hiperaktif Cairan dan serat normal


adekuat
- Teraba massa
abdomen atau rektal Hidrasi adekuat

- Perkusi tumpul

- Muntah

Hipovolemia b.d Setelah dilakukan 7. Monitor vital sign setiap


tindakan keperawatan 15menit 1-2 jam
- Kehilangan cairan aktif selama..... jam defisit

- Kehilangan volume cairan teratasi 8. Monitor status hidrasi


dengan kriteria hasil: (kelembaban membran
mekanisme regulasi mukosa, nadi adekuat,
- Kekurangan intake Mempertahankan tekanan darah ortostatik ),
cairan urine output sesuai jika diperlukan
dengan usia dan
- Peningkatan BB, BJ urine 9. Pertahankan catatan
permeabilitas kapiler normal, intake dan output yang
akurat
Evaporasi d.d : nadi, suhu tubuh
dalam batas 10. Beri minum asi/ tiap 2-3
normal jam

DS : - Suhu : 36.5C- 11. Kolaborasi : kemungkinan


37.5C tranfusi
DO:
Nadi : 140- 12. Kolaborasi dengan DPJP
8. Penurunan turgor
160x/mnt Dalam pemberian IV line
kulit/lidah
9. Membran mukosa/kulit RR : 40-60 x/mnt
kering
10. Peningkatan denyut Tidak ada tanda
nadi, tanda dehidrasi,
11. Konsentrasi urine Elastisitas turgor
meningkat kulit baik, membran
12. Temperatur tubuh mukosa lembab,
meningkat tidak ada rasa haus
13. Kehilangan berat yang berlebihan
badan secara tiba-tiba
14. Perubahan status
mental

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN Page 48


Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil

J. TRANSIENT TACHYPNEA OF THE NEWBRON


1. Pengertian
Transient tachypnea of the newborn (TTN) adalah keadaan bayi baru lahir
(newborn)
mengalami pernapasan yang cepat dan butuh usaha tambahan dari normal karena
kondisi di paru-paru. Sekitar 1% dari bayi baru lahir mengalami hal ini
dan umumnya menghilang setelah beberapa hari dengan tatalaksana yang optimal.
(Stefano, 2015).
2. Etiologi
Bayi premature (paru-paru bayi premature belum cukup matang)
Penyerapan cairan paru janin terganggu disebabkan oleh gangguan penyerapan
cairan paru janin dari sistem limfatik paru dan gangguan mekanik misal bayi lahir
dengan caesar
Pulmonary immature atau Tidak adanya phosphatidylglycerol pada cairan
amnion (pematangan paru)
Kekurangan surfaktan ringan

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN Page 49


3. Web Of Causation

Transient Tachypnea Of
The Newbron

Inflasi Paru

Peningkatan tekanan
hidrolik

Cairan pindah ke interstisial

Perbedaan cairan
interstisial di lumen Volume darah dan
paru paru meningkat
Perbedaan
kandungan
Perbedaan tekanan protein
osmotik Sesak

Aborbsi
protein kurang
Tekanan intrathorakal Pola nafas tidak
efektif

Refleks hisap menurun

Defisit
nutrisi

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN Page 50


Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi[ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Pola Nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan pasien kepala
berhubungan dengan : keperawatan selama 3x 24 jam semi ekstensi
- Depresi pusat pernafasan pasien menunjukkan keefektifan 2. Auskultasi suara nafas,
- Kelemahan otot pernafasan pola nafas, dibuktikan dengan catat adanya suara
- Imaturitas neurologis kriteria hasil: tambahan
- Penurunan energi Retraksi dinding dada tidak ada 3. Monitor pola nafas
- Sindrom hipoventilasi CRT< 2 detik 4. Monitor vital sign/ 2
dd: Cyanosis tidak ada jam
DS: Nafas cuping hidung tidak ada 5. Pertahankan jalan nafas
- Dispnea Tanda Tanda vital dalam rentang yang paten
- ortopnea normal (tekanan darah, nadi, 3. Kolaborasi :
DO: pernafasan) - Pemberian 02 sesuai
- penggunaan otot bantu nafas Suhu : 36.5C- 37.5C saturasi advis DPJP
- fase ekspirasi memanjang Nadi : 140-160x/mnt - Pemasangan CPAP jika
- pola nafas abnormal RR : 40-60 x/mnt perlu
(takipnu, bradipnu, - Pemberian therapi
hiperventilasi, kusmaul) injeksi
- diameter torak anterior
posterior meningkat
- ventilasi segmenit menurun
- pernafasan cuping hidung
- tekanan ekspirasi dan
inspirasi menurun

SUDAH
Gangguan nutrisi DD Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji bising usus dan
- Ketidak mampuan keperawatan selama 1x24 jam abdomen setiap 4 jam
menelan makanan gangguan eliminasi teratasi 2. Ukur lingkar abdomen/ 24
- Ketidak mampuan dengan kriteria hasil: jam
mencerna makanan Penurunan distensi abdomen. 3. Dilatasikan anal sesuai
- Ketidak mampuan program.(scorsing/hukna
mengabsorbsi Meningkatnya kenyamanan h tiap pagi dan sore)
nutrisi Cairan dan serat adekuat 4. Pertahankan puasa dan
DS: Hidrasi adekuat berikan terapi hidrasi IV
DO: sampai fungsi usus
- normal

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN Page 51