PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI INPRES LARA
Alamat : Jln. Lintas Sumbawa Bima Desa Tambe Kec. Bolo Kab. Bima

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor : 08 /421.2.206/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN Inpres Lara Kecamatan Bolo Kabupaten Bima :
Nama Lengkap : SYARIFUDDIN ABDULLAH, S.Pd
NIP. : 19551231 197802 1 070
Pangkat / Gol. : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Madrasah/Sekolah : SDN Inpres lara
Alamat Madrasah/Sekolah : Jln. Lintas Sumbawa Desa Tambe Kec. Bolo Kab. Bima
Status Madrasah/Sekolah : Negeri

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Guru atas nama NURAENI, S,Pd.I lahir di Lara-Tambe, Tanggal 12 Mei 1985 aktif
melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam.
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum (1) pada Semester Genap Tahun Pelajaran 2012 /
2013 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 26 (Dua Puluh Enam) Jam Tetap
Muka (JTM), yang terdiri dari :
a. Tugas sebagai Guru PAI Kelas I-IV = 12 Jam Tatap Muka (JTM)
b. Tugas tambahan sebagai Kepala Lab. Agama Islam = 12 Jam Tatap Muka (JTM)
c. Tugas tambahan sebagai pembina Imtak Kelas I-VI = 2 Jam Tatap Muka (JTM)
Jumlah Keseluruhan = 26 Jam Tatap Muka (JTM)

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Lara-Tambe, 2012

Pengawas Madrasah PAI Kec. Bolo Kepala Sekolah

A.HARIS, S.Pd SYARIFUDDIN ABDULLAH, S.Pd

NIP. 19720912 199703 1 001 NIP. 19551231 197802 1 070
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI INPRES LARA
Alamat : Jln. Lintas Sumbawa Bima Desa Tambe Kec. Bolo Kab. Bima

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor : 006/011/01-1/08/SDN INP.LARA/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN Inpres Lara Kecamatan Bolo Kabupaten Bima :
Nama Lengkap : SYARIFUDDIN ABDULLAH, S.Pd
NIP. : 19551231 197802 1 070
Pangkat / Gol. : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Madrasah/Sekolah : SDN Inpres lara
Alamat Madrasah/Sekolah : Jln. Lintas Sumbawa Desa Tambe Kec. Bolo Kab. Bima
Status Madrasah/Sekolah : Negeri

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Guru atas nama NURAENI, S,Pd.I lahir di Lara-Tambe, Tanggal 12 Mei 1985 aktif
melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam.
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum (1) pada Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2013 /
2014 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 26 (Dua Puluh Enam) Jam Tetap
Muka (JTM), yang terdiri dari :
a. Tugas sebagai Guru PAI Kelas I-IV = 16 Jam Tatap Muka (JTM)
b. Tugas tambahan sebagai Kepala Lab. Agama Islam = 8 Jam Tatap Muka (JTM)
c. Tugas tambahan sebagai pembina Imtak Kelas I-VI = 2 Jam Tatap Muka (JTM)
Jumlah Keseluruhan = 26 Jam Tatap Muka (JTM)

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Lara-Tambe, 2013

Pengawas Madrasah PAI Kec. Bolo Kepala Sekolah

A.HARIS, S.Pd SYARIFUDDIN ABDULLAH, S.Pd

NIP. 19720912 199703 1 001 NIP. 19551231 197802 1 070
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN BIMA
Jln. Garuda No. 3 Telp 43291 43660

BIMA
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)
Nomor : Kd. 19.06/4/PP.01.1/ /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Drs. H.M. SALEH KARIM
NIP : 19580711 198503 1 003
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Bima
Menerangkan bahwa guru berikut ini :
Nama Lengkap : NURAENI, S.Pd.I
NIP/NIH :-
Tempat Tanggal Lahir : Lara-Tambe, 12 Mei 1985
Pangkat / Golongan :-
Mata Pelajaran : Pendidikan Agama Islam
Madrasah/Sekolah Pangkalan : SDN Inpres Lara
Alamat madrasah/ Sekolah : Jln. Lintas Sumbawa Desa Tambe Kec. Bolo
Total beban jam mengajar : 26 Jam pelajaran

Dalam melaksanakan tugasnya sebgai guru, pada semester genap tahun pelajaran 2012/2013 secara
komulatif telah memenuhi beban kerja minimal dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima
tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yangb berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebeanrnya dan untuk melengkapi persyaratan yang
diperlukan untuk penerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2013 dari Kementerian
Agama.
Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bertanggung jawab untuk mengganti kerugian Negara dan atau sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Bima, 2012
Kepala,

Drs. H. M. SALEH KARIM

NIP. 19580711 198503 1 003
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN BIMA
Jln. Garuda No. 3 Telp 43291 43660

BIMA
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)
Nomor : Kd. 19.06/4/PP.01.1/ /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Drs. H.M. SALEH KARIM
NIP : 19580711 198503 1 003
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Bima
Menerangkan bahwa guru berikut ini :
Nama Lengkap : NURAENI, S.Pd.I
NIP/NIH :-
Tempat Tanggal Lahir : Lara-Tambe, 12 Mei 1985
Pangkat / Golongan :-
Mata Pelajaran : Pendidikan Agama Islam
Madrasah/Sekolah Pangkalan : SDN Inpres Lara
Alamat madrasah/ Sekolah : Jln. Lintas Sumbawa Desa Tambe Kec. Bolo
Total beban jam mengajar : 26 Jam pelajaran

Dalam melaksanakan tugasnya sebgai guru, pada semester ganjil tahun pelajaran 2013/2014
secara komulatif telah memenuhi beban kerja minimal dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat
menerima tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yangb
berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebeanrnya dan untuk melengkapi persyaratan yang
diperlukan untuk penerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2013 dari Kementerian
Agama.
Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bertanggung jawab untuk mengganti kerugian Negara dan atau sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Bima, 2013
Kepala,

Drs. H. M. SALEH KARIM

NIP. 19580711 198503 1 003
 PERNYATAAN KINERJA
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI/SERTIFIKASI GURU
LINGKUP KEMENTERIAN AGAMA KABUAPTEN BIMA TAHUN 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : NURAENI, S.Pd.I

NIP/NIH :-

TTL : Lara-Tambe, 12 Mai 1985

NO. SERTIFIKASI : In.12/PP.00.9/SG/7054/12

NRG : 121272227214

QUATA LULUS : 2012

TEMPAT TUGAS : SDN INPRES LARA

BIDANG STUDY AJAR : PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

ALAMAT : LARA-TAMBE KEC. BOLO

Dengan ini memberikan pernyataan yang sebenar-benarnya bahwa pada semester genap tahun

pelajaran 2012/2013 memiliki beban mengajar sebanyak 26 jam/ minggu.

Apabila dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan ketentuan (jam mengajar

tidak sesuai minimal 26 jam / minggu ) maka saya bersedia :

1. Mengembalikan seluruh keuangan tunjangan profesi / sertifikasi guru yang telah saya

terima.

2. Diproses secara hukum, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran Tunjangan Profesi, maka saya

bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bima, 2012
Yang membuat pernyataan

Materai 6.000

NURAENI, S.Pd.I
 PERNYATAAN KINERJA
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI/SERTIFIKASI GURU
LINGKUP KEMENTERIAN AGAMA KABUAPTEN BIMA TAHUN 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : NURAENI, S.Pd.I

NIP/NIH :-

TTL : Lara-Tambe, 12 Mai 1985

NO. SERTIFIKASI : In.12/PP.00.9/SG/7054/12

NRG : 121272227214

QUATA LULUS : 2012

TEMPAT TUGAS : SDN INPRES LARA

BIDANG STUDY AJAR : PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

ALAMAT : LARA-TAMBE KEC. BOLO

Dengan ini memberikan pernyataan yang sebenar-benarnya bahwa pada semester ganjil tahun

pelajaran 2013/2014 memiliki beban mengajar sebanyak 26 jam/ minggu.

Apabila dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan ketentuan (jam mengajar

tidak sesuai minimal 26 jam / minggu ) maka saya bersedia :

1. Mengembalikan seluruh keuangan tunjangan profesi / sertifikasi guru yang telah saya

terima.

2. Diproses secara hukum, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran Tunjangan Profesi, maka saya

bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bima, 2013
Yang membuat pernyataan

Materai 6.000

NURAENI, S.Pd.I
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
UNIT PELAKSANA TEKNIK KECAMATAN BOLO
SEKOLAH DASAR NEGERI INPRES LARA
Alamat : Jalan Lintas Sumbawa Lara-Tambe

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYARIFUDDIN ABDULLAH, S.Pd
NIP : 19551231 197802 1 070
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SDN INPRES LARA

Dengan ini menyatakan bahwa data guru sertifikasi :

Nama : NURAENI, S.Pd.I
Tanggal Lahir : Lara-Tambe, 12 Mei 1985
Pendidikan : S-1 Pendidikan Agama Islam
Instansi : SDN INPRES LARA

Saya menjamin kebenaran dan tanggung jawab atas data guru Sertifikasi tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data guru Sertifikasi tersebut ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

Kepala Sekolah

Materai 6.000

SYARIFUDDIN ABDULLAH, S.Pd

NIP. 19551231 197802 1 070

Mengetahui
Kepala UPT Dinas Dikpora
Kecamatan Bolo

YUSUF, S.Pd
Pembina IV/a
NIP. 19590501 198203 1 009