PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP PANGENAN
Jl. Raya Cirebon-Losari Km 18,5 Ds Ender Tlp (0231) 8840243
Email : pkmpangenan@yahoo.com, Kode Pos 45182

Nomor : 021/ / III / PKM/ 2017 Pangenan, 25 Maret 2017

Lampiran :- Kepada
Perihal : Permohonan Kebutuhan Sarana & prasarana Yth. Kepala Puskesmas DTP Pangenan
c.q Pengelola Inventaris Barang
Puskesmas DTP Pangenan
Di Pangenan

Sehubungan dengan proses perbaikan yang berkelanjutan terhadap mutu pelayanan Puskesmas
dan jaringannya serta untuk meningkatkan tertib administrasi, maka dengan ini kami mengajukan
permintaan Sarana Prasarana sebagai berikut:

Harga Jumlah
No Nama Jumlah Satuan Keterangan
Satuan harga
1 Kertas f4 sinar dunia 5 dus
2 Buku folio yg 100 lembar 10 buah
3 Map plastik transparan 6 pak
4 Map kertas warna biru 2 pak
5 Box file 3 Lusin
6 Buku tulis sinar dunia isi 38 1 pak
Buku tulis sinar dunia isi 58 1 pak
7 Pulpen 3 pak
8 Spidoll permanen 1 Pak
9 Spidoll whiteboar 1 pak
10 Isi staplash 1 pak
11 Amlop kecil 2 Pak
12 Klip kertas 1 pak
13 Binder klip kecil no 107 1 lusin
14 Binder klip no 111 3 Pak
15 Binder klip yg gede 1 pak
16 Bak stample 2 buah

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Pokja Admen

Onih Waronih
NIP. 19820731 201409 2 001