LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 1110/MENKES/PB/X11/2008

TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Michael Eo,SST

Nip : 19701002 199501 1 001

Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata - III/c

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mauponggo

Menyatakan bahwa :

Nama : Ernesta Irmiati Sada, A.Md.Kep

Nip : 19860906 201001 2 032

Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda /111a

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan / Perawat Mahir

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan :

Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Jumlah
No Tanggal Satuan Hasil Volume
Kegiatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
pada Individu Laporan 247
2 Mengajarkan Perilaku Bersih Sehat Laporan 213
3 Melaksanakan Imunisasi Pada Individu
2/1/2017 Tindakan 32
4 Manajemen Mual muntah s/d Tindakan 10
30/6/201
5 Manajemen Nyeri Pada Setiap luka 7 Tindakan 7
6 Perawatan Luka Pasien 35
7 Pengkajian Laporan 247

8 Terampilan Tindakan Perawatan

Laporan 247

9 Melaksanakan tugas lapangan di Bidang

Kesehatan Tindakan 10
10 Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Kartu

JUMLAH

Demikian surat pernyataan ini dibuat,untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Mauponggo, 30 Juni 2017
Atasan Langsung

Michael Eo, SST

NIP. 19701002 199501 1 001
DAN KEPALA BADAN
A

KES/PB/X11/2008

A.Md.Kep

njutan / Perawat Mahir

Jumlah Angka Keterangan /

Kredit Bukti Fisik

44,6

31,95

3,2
1,3
1,575
8,4
27,17 BCP,HARIAN,
BULANAN,DU
PAK
19,76

2,5
0,375

140,69

na mestinya .
Mauponggo, 30 Juni 2017
Atasan Langsung

Michael Eo, SST

NIP. 19701002 199501 1 001
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 1110/MENKES/PB/X11/2008

TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Michael Eo,SST

Nip : 19701002 199501 1 001

Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata - III/c

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mauponggo

Menyatakan bahwa :

Nama : Maria Ermelinda Nobho, A.Md.Kep

Nip : 19851030 201001 2 035

Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda /111a

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan / Perawat Mahir

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan :

Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Jumlah
No Tanggal Satuan Hasil Volume
Kegiatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
pada Individu Laporan 435
2 Mengajarkan Perilaku Bersih Sehat Laporan 9
3 Melaksanakan Pankes Laporan 8
4 Melaksanakan Imunisasi Pada Individu 2/1/2017
s/d Tindakan 21
5 Manajemen Mual muntah 30/6/201 Tindakan 11
7
6 Manajemen Nyeri Pada Setiap luka Tindakan 12
7 Perawatan Luka Pasien 23
8 Pengkajian Laporan 435

9 Terampilan Tindakan Perawatan

Laporan 435

10 Melaksanakan tugas lapangan di Bidang

Kesehatan Tindakan 12
11 Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Kartu

JUMLAH
Demikian surat pernyataan ini dibuat,untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Mauponggo, 30 Juni 2017

Atasan Langsung

Michael Eo, SST

NIP. 19701002 199501 1 001
DAN KEPALA BADAN
A

KES/PB/X11/2008

ho, A.Md.Kep

njutan / Perawat Mahir

Jumlah Angka Keterangan /

Kredit Bukti Fisik

78,3

1,35

1,088

2,1
1,43
1,728
5,52
BCP,HARIAN,
47,85 BULANAN,DU
PAK

34,8

3
0,375

177,541
na mestinya .

Mauponggo, 30 Juni 2017

Atasan Langsung

Michael Eo, SST

NIP. 19701002 199501 1 001