1

Contoh Pengisian: Daftar Tersangka Pasien (Suspek) TB

PROGRAM PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.06

DAFTAR TERSANGKA PASIEN (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan Maret Tahun 2008 ..

Tanggal Bila di-
No. Nama Tanggal
Umur Pengambilan Tanggal Hasil Pemeriksaan No diagnosis TB,
Identitas Lengkap Pengiriman
Tanggal Alamat Lengkap Dahak Hasil Reg Tulis Tanggal
No Sediaan Tersangka Sediaan
didaftar Diperoleh Lab Pembuatan
Dahak Pasien L P A B C Dahak ke Lab A B C
Kartu TB01
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

Lumbir RT
30 Maret 30-3- 31-3- 31-3-
1 025231 Putri Ayu 40 01/RW04, Lumbir 17 17 17
2 Maret 08 1+ 2+ neg 213 2 Maret 08
17
Banyumas
30 Maret Mersi RT06/RW03
2 14/31-1/ 122 Ahmad Rivai 54 neg 2+ 1+
17 pwt timur BMS
123 1 Maret 08 14/31-1/ 123 Lilis 32 Jl. Diponegoro 11 neg 1+ neg 225
124 1 Maret 08 14/31-1/ 124 Ayu 21 Jl. M. Yamin No.68 neg neg neg
125 1 Maret 08 14/31-1/ 125 Tarjo 62 Jl. Merdeka No.27 1+ 2+ neg
126 1 Maret 08 14/31-1/ 126 Hotma 31 Jl. Pemuda No.9 neg neg neg
127 1 Maret 08 14/31-1/ 127 Minah 60 Jl. Pustaka No. 22 neg neg neg
128 1 Maret 08 14/31-1/ 128 Rony 35 Jl. Jelita No. 107 neg neg neg
129 1 Maret 08 14/31-1/ 129 Surti 33 Jl. Mustika No. 58 neg neg neg
130 1 Maret 08 14/31-1/ 130 Parman 43 Jl. Kamboja No.35 neg 3+ neg

Catatan:
1. Tanggal didaftar : diisi dengan tanggal pengambilan dahak Sewaktu yang pertama.
2. No. Identitas sediaan dahak ditulis dengan:No kode Kab (14) / no urut UPK/RS (31)-kode Poli paru (1) /No urut (121) sesuai no pada kolom 1.
3. A = Slide dahak sewaktu pertama ; B = Slide dahak pagi ; C = Slide dahak sewaktu kedua
4. No: Isi nomor urut 3 digit, dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun.
5. Nomor Identitas Sediaan Dahak : Tulis sesuai dengan Form TB.05
6. Tanggal Pengiriman Sediaan Dahak ke Lab = diisi sama dengan tanggal didaftar.
7. Tanggal Hasil Diperoleh: diisi dengan tanggal terakhir pemeriksaan.
8. Hasil Pemeriksaan: Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst. untuk hasil positif. A untukA untuk dahak sewaktu
pertama, B untuk dahak pagi, dan C untuk dahak sewaktu kedua.
9. Nomor Reg. Lab: Tulis No. Register Lab.sesuai dengan form TB.04 yang ada pada TB.05 bagian bawah (hasil pemeriksaan Lab).

2
 No. identitas sediaan
(sesuai dengan TB.06)

025231

Contoh Pengisian: Formulir Laboratorium TB untuk pemeriksaan dahak

PROGRAM PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama Unit Yankes :RS Ananda Purwokerto No. telp.pasien :

Nama tersangka/pasien TB : Putri Ayu Umur : 40 thn.
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan V
Alamat lengkap : lumbir RT01RW03

Kab/kota : Banyumas
Alasan pemeriksaan:
Propinsi : Jawa Tengah....
1. Diagnosa :
Klasifikasi penyakit 2. Follow up pengobatan :
Paru :

Akhir intensif :
Ekstraparu : Akhir sisipan :
Lokasi :
1 bulan sebelum AP :
Akhir pengobatan (AP) :

No. Register TB Kab:

Tgl. Pengambilan
dahak terakhir : 31 Maret 2017
Tgl. Pengiriman
sediaan : 31 Maret 2017
Tanda tangan
pengambil sediaan : ..
Secara visual dahak tampak
V
Nanah lendir: A Bercak darah: A Air Liur: A
B B B V
C C C V
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Laboratorium (sesuai dgn No.di TB.04): 213

Tanggal Pemeriksaan Spesimen dahak * Hasil **

+++ ++ + 1-9 *** Neg
01-03-2008 A (Sewaktu) V

02-03-2008 B (Pagi) V

02-03-2008 C (Sewaktu) V
*) Diisi sesuai kode huruf sesuai identitas sediaan Diperiksa oleh
**) Beri tanda rumput pd hasil yg sesuai Tanda tangan pemeriksa,
***) Isi dengan jumlah BTA yang ditemukan

3
 PROGRAM PENANGGULANGAN TB NASIONAL
Contoh Pengisian: Register Laboratorium TB.
TB.04
REGISTER LABORATORIUM TB

Tgl. Hasil
Umur Alasan Pemeriksaan
Se Pemeriksaan
Nomor dia Tanggal
No. Nama Lengkap Alamat Tanda Keteran
Identitas an Pemerik Nama UPK
Reg.L Pasien Tindak Tangan gan
ab
Sediaan dit saan L P diagnosa
Lanjut S P S
eri
ma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Jl. Juanda
1 01/03/08 02/03/08 Sumarni 45 Poli Paru 1+ 2+ neg
No.15

Keterangan:
No identitas sediaan dahak : Tulis sesuai dengan form TB.05.
Alasan pemeriksaan : Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan/ jenis pemeriksaan
Hasil pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst untuk hasil
positif S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi dan S untuk dahak sewaktu kedua.
No Reg Lab : Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun
anggaran dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan

4
5