Kuisioner kecemasan

Beri tanda chek ( ) sesuai dengan apa yang anda alami/rasakan.

Keterengan Skor :

0 = Tidak Pernah sama Sekali

1 = Kadang-Kadang
2 = Sering (lebih dari 10 dari gejala yang ada)
3 = Sangat Sering atau Hampir setiap hari.

No Aspek Penelitian 0 1 2 3
1 Perasaan cemas
2 takut akan pikiran sendiri
3 Mudah tersinggung
4 Merasa tegang
5 Gelisah
6 Gemetar
7 Mudah terganggu
8 Merasa mudah Lesu
9 Takut terhadap gelap
10 Takut terhadap orang asing
11 Takut Bila di tinggal sendiri dirumah dan takut
pada binatang besar.
12 Gangguan tidur sukar memulai tidur
13 terbangun pada malam hari
14 Tidur tidak pulas dan mimpi buruk.
15 Penurunan daya ingat
16 Merasa mudah lupa dan sulit konsentrasi.
17 Hilangnya minat untuk melakukan hubungan
 intim
18 berkurangnya kesenangan pada hoby
19 Merasa sedih
20 Perasaan tidak menyenangkan sepanjang hari
21 Nyeri pada otot-otot dan kaku
22 Gertakan gigi
23 Suara tidak stabil
24 Kedutan otot
25 Perasaan di tusuk-tusuk
26 Penglihatan kabur
27 Muka merah dan pucat serta merasa lemah
28 Nyeri di dada
29 Denyut nadi mengeras dan detak jantung hilang
sekejab.
30 Rasa tertekan di dada
31 Perasaan tercekik
32 Sering menarik nafas panjang dan merasa nafas
pendek
33 Sulit menelan
34 Susah buang air besar (obstipasi)
35 Berat badan menurun
36 Mual dan muntah
37 Nyeri lambung sebelum dan sesudah makan
38 Perasaan panas di perut
39 Sering kencing
40 Tidak dapat menahan kencing
41 Mulut kering
42 Mudah berkeringat
43 Muka merah
44 Pusing atau sakit kepala
45 Jari-jari gemetar
46 Firasat buruk
47 Takut pada binatang besar.
48 Cenderung bereaksi berlebihan
49 Kesulitan untuk beristirahat
50 Merasa tidak berharga