AUTO-IMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA

Pengertian
Kelainan dimana terdapat autoantibodi terhadap sel-sel eritrosit umur erotrosit memendek
Klasifikasi / tingkatan
1. AIHA tipe hangat; antibodi bereaksi baik pada suhu 37oC, 70% kasus AIHA
a. Idiopatik
b. Sekunder
Penyakit: CLL, linfoma, SLE
Obat: methyildopa, procainamide, diclofenac, beberapa antibiotik, obat sitostatik.
2. AIHA tipe dingin; antibodi bereaksi baik pada suhu 4oC
a. Idiopatik
b. Sekunder (infeksi mycoplasma, mononucleosis, virus, keganasan limforetikuler)
Etiologi
Belum diketahui pasti. Kemungkinan terjadi karena gangguan central tolerance, dan gangguan
proses pembatasan limfosit autoreaktif residual.
Patogenesis
Terjadi melalui proses aktivasi sistem komplemen, aktivasi mekanisme seluler, atau kombinasi
keduanya.
1. Aktivasi sistem komplemen menyebabkan hancurnya membran sel eritrosist dan terjadilah
hemolisis intravaskular (ditandai hemoglobinemia dan hemoglobinuria)
a. Aktivasi komplemen jalur klasik
Di aktivasi oleh antibodi-antibodi IgM, IgG1, IgG2, IgG3
IgM = aglutinin tipe dingin, sebab antibodi berikatan dengan antigen polisakarida
pada permukaan SDM pada suhu di bawah suhu tubuh
IgG = aglutinin hangat, karena bereaksi dengan antigen permukaan SDM pada suhu
tubuh
Mekanisme: aktivasi C1 aktivasi C4 bentuk kompleks C4b,2b(C3-convertase)
pecah C3 jadi fragmen C3b dan C3a C3b dan C4b,2b bentuk kompleks C4b2b3b
(C5-convertase) pecah C5 jadi C5a(anafilaktosin) dan C5b menjadi kompleks
penghancur membran bersam molekul C6,C7,C8,C9 kompleks menyisip ke dalam
membran sel permeabilitas membran meningkat air dan ionmasuk ke dalam sel
sel membengkakdan ruptur
b. Aktivasi komplemen jalur alternatif
Mekanisme: aktivasi C3 menjadi C3b aktivasi C5 menjadi C5b yang berperan
dalam penghancuran membran.
2. Aktivasi selular menyebabkan hemolisis ekstravaskular dengan fagositosis di limpa
Mekanisme: sel darah disensitisasi oleh IgG melekat pada IgG-FcR di RES limpa
fagositosis
Gejala dan Tanda
1. AIHA tipe hangat
Insidensi terjadi pada semua umur, tetapi lebih sering pada dewasa terutama wanita.
Patogenesis hemolisis banyak terjadi ekstravaskular, karena banyak melibatkan
aktivasi selular
Gejala anemia terjadi perlahan dari moderate ke severe;
Palor
 Mekanisme: antibodi pada eritrosit lisis dan di fagositosis RBC anemia
Fatigue
Mekanisme: anemia perfusi jaringan tidak adekuat pembentukan ATP
fatigue
Gejala kardiovaskular
Dipsnea
Mekanisme: anemia kompensasi jantung untuk membawa O2 ke jaringan lebih
banyak sesak
Gejala hemolitik
Ikterik 40% pts
Mekanisme: hemolisis (prehepatik) bilirubin indirek ikterik
Purpura
Mekanisme perdarahan ekstravaskular purpura
Demam; terjadi pada krisis hemolitik akut
Urin berwarna gelap karena hemoglobinuria
Mekanisme: hemolisis hemoglobin dikeluarkan melalui urin
Gejala organomegali
Splenomegali 50-60% pts
Mekanisme: peningkatan penghancuran RBC di limpa splenomegali
Hepatomegali pada 30% pts
Mekanisme: peningkatan penghancuran RBC di hati hepatomegali
Gejala pembesaran KGB
Limfadenopati pada 25% pts
Mekanisme:
25% pasien tidak disertai pembesaran organ dan limfonodi
2. AIHA tipe dingin
Patogenesis Aglutinasi pada suhu dingin banyak terjadi intravasular karena banyak
melibatkan aktivasi komplemen
Mekanisme: pajanan suhu dingin antibodi menempel pada permukaan RBC
aktivasi komplemen inisiasi hemolisis (terutama intravaskular),
Mekanisme: hemolitik ekstravaskular juga terjadi; fagositosis di hati (paling sering) dan
limpa
Hemolisis berjalan kronis
Anemia ringan dengan Hb 9-12 g%
Akrosianosis
Mekanisme: pajanan suhu dingin inisiasi hemolitik perfusi O2 jaringan minimal
ekstrimitas biru karena iskemik
Jaundice
Mekanisme: hemolitik prehepatik bil indirek kuning
Splenomegali
Mekanisme: peningkatan penghancuran RBC di limpa splenomegali
Pemeriksaan Lab
1. AIHA tipe hangat
CBC
Anemia berat; Hb sering di bawah 7 g/dL
Mekanisme: karena hemolitik agresif
 Retikulosit meningkat; 10-30% (200-600 x 103/L)
Mekanisme: hemolitik retikulositosis
Leukositosis neutrofil
Mekanisme: pada keadaan krisis hemolitik akut
Kimia darah
Hemoglobinemia
Mekanisme: lisis SDM agresif hemoglobin bebas hemoglobinemia
Urin
Hemoglobinuria
Mekanisme: lisis SDM agresif hemoglobin bebas hemoglobinemia
hemoglobinuria
Blood smear
Microspherocytosis; area tengah RBC terlihat pucat pada pewarnaan blood film
Mekanisme: rusaknya membran RBC masuknya air dan ion microsperosit
Serologi
Test Coomb direct positif pada 98% pasien; terdeteksi antibodi(IgG) dengan atau
tanpa komplemen(C3,C3d)
Autoantibodi (dari kelasIgG dan jarang dari kelas IgA) yang bereaksi dengan antigen
RBC (antigen Rh) biasanya ditemukan dalam serum dan dapat dipisahkan dari sel-sel
RBC.
Antibodi bebas bisa juga ditemukan dengan tes Coombs inderik jika autoantibodi
diproduksi dalam konsentrasi tinggi.
2. AIHA tipe dingin
CBC
Anemia ringan, Hb 9-12 g/dL
Blood Film
Polikromatosis; sel darah merahberwarna biru pada pewarnaan blood film
Mekanisme: karena adanya sel darah merah yang imatur
Serologi
Tes Coombs direks positif; terdeteksi komplemen
Jika ada, tes Coombs indireks akan mendeteksi IgM
Ditemukan anti-I(pada newborn), anti-Pr, anti-M, atau anti-P

Penegakan diagnosis Mendeteksi autoantibodi pada eritrosit

1. Direct Antiglobulin Test / DAT (Direct Coombs Test)
Sel RBC dicuci dari protein-protein yang melekat dan direaksikan dengan antiserum atau
anribodi monoclonal tehadap berbagai immunoglobulin dan fraksi komplemen, terutama IgG
dan C3d. Bila pada permukaan sel terdapat salah satu atau keduanya, maka akan terjadi
aglutinasi.
2. Indirect Antiglobulin Test (Inderect Coombs Test)
Untuk mendeteksi autoantibodi yang terdapat pada seum. Serum pasien direaksikan dengan
sel-sel reagen. Imunoglobulin yang beredar pada serum akan melekat pada sel-sel reagen,
dan dapat direaksikan dengan antiglobulin sera dengan terjadinya aglutinasi.
Reaction with
Anti-IgG Anti-C3 Penyebab
Yes No Antibodi terhadap protein Rh, hemolisis karena -metildopa atau penicilin
Yes Yes Antibodi terhadap antigen glikoprotein, SLE
No Yes Reaksi antibodi tipe dingin (aglutinin atau antibodi Cold-Landsteiner), antibody terkait
obat, antibodi IgM, antibodi IgG afinitas rendah, aktivasi komplemen oleh kompleks
imun

Diagnosis banding
1. Anemia megaloblastik
2. Talasemia mayor
3. Malaria

Penatalaksanaan
1. AIHA tipe hangat
Pasien dengan hemolisis ringan, biasanya tidak membutuhkan terapi.
Terapi dimulai jika terjadi hemolisis yang signifikan.
Semua penyebab yang mendasari AIHA harus di tangani dan semua obat yang
menyebabkan harus di hentikan.
Terapi transfusi untuk kondisi yang mengancam jiwa (misal Hb < 3g/dL)
Kortikosteroid-terapi standard AIHA; 1-1,5 mg/kgBB/hari selama 2-3 minggu. Bila
respon baik, dosis diturunkan tiap minggu 10-20 mg/hari. Terapi rumatan dosis <30
mg/hari diberikan secara selang sehari.
Splenektomi; bila terapi steroid tidak adekuat atau tidak bisa dilakukan tappering dosis
selama 3 bulan. Remisi komplit pasca splenektomi mencapai 50-70%. Steroid masih
sering digunakan setelah splenektomi.
Imunosupresi; Azotropin 50-200 mg/hari (80 mg/m2), siklofosfamid 50-150 mg/hari (60
mg/m2)
Terapi lain: danazol 600-800 mg/hari, IVIg 400mg/kgBB/hari selama 5 hari,
plasmafaresis
2. AIHA tipe dingin
Menghindari udara dingin yang dapat memacu hemolisis
Jika penyebab mendasari dapat diidentifikasi, harus ditangani.
Prednison dan splenektomi tidak banyak membantu karena hemolisis yang terjadi
intravaskular
Plasmafaresis pada kasus akut severe untuk mengurangi antibodi IgM
Imunosupresif untuk kasus kronik; Klorambusil 2-4 mg/hari
Pada anemia simtomatik parah; transfusi konsetrat washed red cell untuk mencegah
infusi komplemen tambahan.
Untuk kasus refraktori; rituximab
 Algoritma terapi pasien
AIHA Prednisone
Minim Assess Marke IVIg
Watch al severity d Splenektomi

Moderate

Prednisone
60 mg/d

2-3 weeks
Reduce rapidly
Splenektomi N Response Y to 20 mg/d
o e
s

No
response Reduce slowly
Relapse to 5-10 mg qod

Cyclosphosphamide 100 mg/d

or Azathiarine 150 mg/d Discontinue if
or rixutimab 375 mg/m2 no sign of
weekly disease

Komplikasi
1. AIHA tipe hangat
Gagal ginjal, DVT, emboli paru, infark limpa, dan kejadian cardiovaskular lain.
2. AIHA tipe dingin
--
Prognosis
1. AIHA tipe hangat
Sebagian besar pts memiliki perjalanan penyakit yang berlangsung kronik, namun
terkendali
Survival 10 tahun berkisar 70%
Mortalitas selam 5-10 tahun sebesar 15-20%
Prognosis AIHA sekunder tergantung penyakit yang mendasari
2. AIHA tipe dingin
Pasien dengan sindrom kronik akan memiliki surival yang baik dan cukup stabil.