2.1.

1 Defenisi

Bayi kembar adalah bayi yang lahir dari kehamilan dengan lebih dari 1 janin
dari 1 ibu. Terdapat 2 tipe dari bayi kembar, yaitu monozigotik (identik) dan
dizigotik (fraternal). Dan salah satu bayi dalam kehamilan kembar disebut co-
twins. Bayi kembar monozigotik (identik), yang artinya berasal dari zigot y ang
sama, merupakan klon (mempunyai gen individual yang identik yang berasal dari
1 sel telur yang mengalami fertilisasi) . Sedangkan kembar dizigotik (fraternal)
adalah bayi yang berasal dari 2 sel telur yang berbeda dan mengalami fertilisasi
oleh 2 spermatozoa yang berbeda (McGraw-Hill, 2007)

2.1.2 Klasifikasi

Dengan pengertian seperti yang telah dipaparkan,maka bayi kembar dapat

diklasifikasikan menjadi dua tipe, yaitu :

1. Kembar monozigotik

Kembar monozigot terjadi apabila sudah terjadi pembelahan dar i sel telur
yang sudah mengalami proses fertilisasi antara 1 dan 14 hari setelah konsepsi.
Bayi ini akan saling berbagi gen yang sama, dan memiliki perbedaan yang sangat
sedikit karena proses embriologi yang tidak biasa. Dan sering memiliki jenis
kelamin yang sama. (McGraw-Hill, 2007)

Terdapat beberapa variasi yang menarik dari kembar monozigotik.

Pembelahan dari zigot yang terjadi setelah hari ke -7 atau hari ke-8 akan
mengalami peristiwa mirror-image, dimana terjadi kebalikan dari suatu hal.
Contohnya arah dari pertumbuhan rambut. (McGraw-Hill, 2007)

Perbedaan waktu dari pembelahan zigotik juga sangat berpengaruh terhadap

terbentuknya plasenta dan membran amnion. Kembar monozigotik yang berasal
dari pembelahan zigotik yang mulai lebih awal akan mempunyai k orion dan
amnion yang berbeda. Sedangkan yang berasal dari pembelahan sel yang mulai
lebih lama hanya berbagi salah satu dari 2 struktur ini. (McGraw-Hill, 2007)

Universitas Sumatera Utara

 Gambar 2.1. Proses embriologi kembar monozigotik
Sumber : www.medscape.com

2. Kembar Dizigotik

Kembar dizigotik tejadi saat 2 sel telur yang berbeda mengalami fertilisasi
oleh 2 spermatozoa yang berbeda. Dan proses ini tidah haru terjadi pada saat yang
bersamaan. Kembar dizigotik akan memiliki, rata -rata 50% gen yang sama. Yang
artinya mereka memiliki hubungan saudara yang tidak berbeda jauh dari
hubungan saudara seperti biasa. Secara teori, kembar dizigotik akan memiliki
antara 0 sampai 100% gen yang sama. Tetapi rata -rata lebih sering memiliki 50%
gen yang sama. Pada kembar tipe ini, bisa terjadi perbedaan jenis kelamin.
(McGraw-Hill, 2007)

Universitas Sumatera Utara

 Terdapat juga variasi yang tidak biasa pada kembar dizigotik. Variasi ini
dinamakan superfekundasi dan superfetasi. Superfekundasi adalah terjadinya
konsepsi kembar dizigotik yang diikuti dengan fertilisasi yang berbeda. Biasanya
terpisah beberapa hari. Dimana mas ing-masing co-twin memiliki ayah yang
berbeda pula. Sedangkan superfetasi adalah konsepsi multipel yang terjadi dengan
perbedaan waktu beberapa hari atau bahkan bulan. Dimana terdapat interval
selama satu atau lebih siklus ovulatorik diantara dua fertilisa si. (McGraw-Hill,
2007)

Gambar 2.2 Proses Embriologi Pada Kembar Dizigotik

Sumber : www.medscape.com
Berdasarkan klasifikasi yang telah dipaparkan, maka pembentukan plasenta dan
membran plasenta (korion dan amnion) dapat dibedakan atas:

1. Kembar monozigotik atau dizigotik dengan amnion, korion, dan plasenta

yang terpisah.
2. Kembar monozigotik atau dizigotik dengan amnion dan korion yang
terpisah tapi masih dalam 1 plasenta.
3. Kembar monozigotik dengan amnion yang terpisah, tapi memiliki chorion
dan plasenta yang sama.
4. Kembar monozigot dengan amnion, korion, dan plasenta yang s ama.
(McGraw-Hill, 2007)

Universitas Sumatera Utara

 Gambar 2.3. Gambar pembagian letak plasenta, korion, dan amnion pada
Sumber : www.medscape.com
bayi kembar monozigotik dan dizigotik
Sumber: McGraw-Hill

2.1.3 Fisiologi pertumbuhan Janin

Dalam beberapa jam setelah ovulasi akan terjadi fertilisasi di ampula tuba.
Embrio akan berkembang sejak usia 3 minggu hasil konsepsi. Secara klinik pada
usia gestasi 4 minggu den gan USG akan tampak sebagai kantong gestasi
berdiameter 1 cm, tetapi embrio belum tampak. Pada minggu ke -6 dari haid
terakhir, usia konsepsi 4 minggu dam embrio berukuran 5 mm, kantong gestasi
berukuran 2-3 cm. Pada saat itu akan tampak denyut jantung seca ra USG. Pada
akhir minggu ke-8 usia gestasi, embrio berusia 6 minggu dan berukuran 22 -24 cm,
dimana akan tampak kepala dan tonjolan jari. (Wiknjosastro 2010)

Berikut ini akan diungkapkan hal -hal utama dalam perkembangan organ dan
fisiologi janin.

Universitas Sumatera Utara

 Tabel 2.1 Perkembangan fungsi organ janin

Usia Gestasi Organ

6 Pembentukan hidung, dagu, palatum, dan tonjolan paru. Jari -jari

telah berbentuk namun masi tergenggam. Jantung telah terbentuk
penuh.
7
Mata tampak pada muka. Pembentukan alis dan lidah.

Mirip bentuk manusia, mulai pembentukan genitalia eksterna.

8
Sirkulasi melalui tali pusat sudah dimulai/ tulang mulai terbentuk.

Kepala meliputi separuh besar janin, terbentuk muka janin;

9 kelopak mata terbentuk namun tak akan membuka sampai 28
minggu.

13-16 Janin berukuran 15 cm. Ini merupakan awal trimester ke -2. Kulit
janin masih transparan, telah mulai tumbuh lanugo. Janin
bergerak aktif, yaitu menghisap dan menelan air ketuban. Telah
terbentuk mekonium (feses) dalam usus. Jantung berdenyut 120 -
150 kali/menit
17-24
Komponen mata terbentuk penuh, juga sidik jari. Seluruh tubuh
diliputi oleh verniks kaseosa (lemak). Janin mempunyai refleks.
25-28
Saat ini disebut permulaan trimester ke -3,dimana terdapat
perkembangan otak yang cepat. Sistem saraf mengendalikan
gerakan dan fungsi tubuh, mata sudah membuka. Kelangsungan
hidup pada periode ini sangat sulit bila lahir.

29-32
Bila bayi dilahirkan, ada kemungkinan untuk hidup (50 -70%).
Tulang telah terbentuk sempurna, gerakan napas telah reguler,
suhu relatif stabil.

33-36

Universitas Sumatera Utara

 Berat janin 1500-2500 gram. Bulu janin (lanugo) mulai
berkurang, pada saat minggu 35 paru telah matur. Janin akan
dapat hidup tanpa kesulitan.

37-38
Sejak minggu ke 37 kehamilan disebut aterm, dimana bayi akan
meliputi seluruh tubuh. Air ketuban mulai berkurang, tetapi masih
dalam batas normal.

Sumber : Ilmu Kebidanan

2.1.4 Diagnosis

Diagnosa bayi kembar seringkali tidak dapat ditegakkan sampai kehamilan

tua, dan terkadang sampai persalinan lanjut. Identifikasi kehamilan dengan
penyulit janin ganda banyak terlewat, bukan karena sukar, tetapi karena pemeriksa
tidak memikirkan kemungkinan adanya kehamilan ganda tersebut. Untuk
mempertinggi ketepatan diagnosa, haruslah dipikirkan kemungkinan kehamilan
kembar dengan tanda-tanda klinis seperti; besarnya u terus melebihi lamanya
amenorea, uterus bertumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan
berulang, penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh
edema atau obesitas, banyak bagian kecil yang teraba pada palpasi, teraba 3
bagian besar janin, teraba dua ballotement.

Diagnosa dari bayi kembar dapat ditegakkan dengan :

A. Anamnesis

Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar

adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat
pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar : fundus uteri >
4cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan
berat badan ibu yang mencolok.

B. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda

Universitas Sumatera Utara

 Adanya cairan amnion yang berlebiha n dan regangan dinding perut
menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50%
diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat 1 janin kurang dari
2500 gram, dan 75% jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk
menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila
dalam pemeriksaan ditemukan hal -hal berikut; besarnya uterus melebihi
lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat, dan terdengar 2 DJJ.

C. Pemeriksaan USG

Berdasarkan pemeriksaan USG dapat te rlihat 2 bayangan janin atau lebih

dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG setelah kehamilan
6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin dalam uterus
dari jumlah kantong gestasional yang terlihat (NICE, 2011)

Gambar 2.4. Hasil Pemeriksaan USG pada bayi kembar

Sumber : www.medscape.com

2.1.5 Komplikasi

Kehamilan multipel sangat berkaitan dengan peningkatan resiko hampir

semua komplikasi potensial dalam kehamilan, dengan pengecualian pada
kehamilan postterm dan macrosomia. Komplikasi yang dimaksud adalah

Universitas Sumatera Utara

kehilangan kehamilan spontan, Intrauterine Fetal Demise (IUFD), Perkembangan
janin terhambat (PJT), Diabetes gestasional, Gangguan hipertensi pada kehamilan
dan Pecah membran spontan (Norwitz, Edusa & Park 2005)

2.2 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

2.2.1 Definisi dan Klasifikasi

Menurut WHO, definisi dari berat bayi lahir rendah (BBLR) adalah bayi
baru lahir yang mempunyai berat badan pada saat kelahiran kurang dari 2500
gram tanpa memandang usia gestasi. Tetapi BBLR dapat dibagi lebih jauh lagi
yaitu; Very Low Birth Weight (<1500 gram), dan Extremely Low Birth weight
(<1000 gram). Terdapat dua bentuk penyebab kelahiran bayi dengan berat badan
kurang dari 2500 gram, yaitu umur kehamilan (usia gestasi) kurang dari 37
minggu dan perkembangan janin terhambat, dimana berat badan lahir bayi rendah
dari semestinya meskipun umur kehamilannya telah cukup (UNICEF, 2004).

2.2.2 Penyebab terjadinya BBLR

Berdasarkan penyebabnya, BBLR dapa terjadi karena dua hal, yaitu

Prematuritas dan Perkembangan janin terhambat (PJT).

1. Prematuritas

Masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai

dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut neonatus kurang
bulan sesuai untuk masa kehamilan. Makin rendah masa gestasi dan makin kecil
bayi yang dilahirkan maka makin tinggi morbiditas dan morta litasnya. WHO
membagi kelompok bayi prematur dalam 3 kelompok :
1. Extremely preterm (< 28 minggu)
2. Very preterm (< 32 minggu)
3. Moderate to late preterm (32 sampai < 37minggu) (WHO, 2012)

Prematuritas metupakan komplikasi paling sering yang terjadi pada

kehamilan kembar. Jika bayi kembar tidak mempunyai riwayat kelainan fetal atau

Universitas Sumatera Utara

twin-to-twin transfusion, maka bayi-bayi ini tidak akan memiliki perbedaan pada
nilai Apgar, mortalitas perinatal, dan respiratory distress syndrome atau sindroma
gangguan pernafasan). Kehamilan kembar memiliki resiko maternal yang lebih
tinggi akan pecah membran prematur, atau premature rupture of membranes
(PROM), yang juga ada hubungannya dengan meningkatnya resiko neonatal akan
sepsis. Resiko akan terjadinya hipoglikemia pada bayi kembar juga akan
meningkat, tanpa berikatan dengan adanya perkembangan janin terhambat
(Hodson 2003)
Beberapa penyakit maternal, kondisi, dan pengobatan medis berhubungan
dengan PROM. Kelahiran prematur spontan umumnya timbul akibat kelahiran
prematur atau pecahnya membran fetal secara spontan. Maka dari itu, indikasi
prematur timbul saat kelahiran dilakukan dengan intervensi medis karena
komplikasi kehamilan yang berbahaya. (Behrman & Butler, 2007)
Akan tetapi, tidak ada perbedaan pada tumbuh kembang dari Bayi BBLR
dengan bayi tunggal BBLR. Kedua macam bayi ini mengalami pertumbuhan
terhambat pada 3 parameter: tinggi badan, berat badan, dan lingkar kepala. Dan
pada umur ke-4, mereka bisa menyusul besar lingkar kepala dengan anak normal,
tetapi tetap memiliki tinggi dan berat badan yang lebih kecil (Chaudari et al.
1997)

1. Kelahiran Prematur Spontan dan Underweight

Rendahnya berat badan dan BMI ( Body Mass Index) saat sebelum
kehamilan dipercaya memiliki hubungan terhadap kelahiran prematur. Moutquin
(2003) mengatakan bahwa wanita dengan BMI kurang dari 20 memiliki resiko
hampir 4 kali lebih tinggi dari wanita yang lebih berat terhadap kelahiran
prematur spontan. Rendahnya BMI juga dapat dihubungkan kontribusinya
terhadap pertambahan berat bdana kehamilan y ang rendah, akan meningkatkan
resiko kelahiran prematur. Dibandingkan dengan kehamilan normal (BMI 19,8 -
26,0) dengan pertambahan berat badan saat kelahiran yang adekuat (0,5 -1,5
kg/minggu), resiko terhadap kelahiran prematur dibawah minggu ke -37 akan
meningkat 6 kali lipat terhadap ibu yg berat badan rendah (BMI < 19,8) dengan

Universitas Sumatera Utara

pertambahan berat badan yang rendah (< 0,5 kg/minggu) dan 3 kali lipat lebih
tinggi daripada ibu dengan berat badan rendah dengan pertambahan berat badan
kehamilan yang rendah (F. Loos et al. 2005)

Diagnosis

A. Pemeriksaan Servikal

Pemeriksaan manual. Dilatasi serviks, pembukaan, konsistensi, posisi, dan

stase dari serviks yang ditentukan dengan pemeriksaan manual berhubungan
dengan meningkatnya kelahiran prematur. Akan tetapi, wal aupun hal-hal
tadi digabungkan dan dinilai dengan cervical scores, akan memiliki
sensitifitas yang rendah.
Evaluasi Sonografik. Panjang serviks yang diukur dengan menggunakan
pemeriksaan endovaginal ultrasound juga memiliki hubungan dengan
meningkatnya kelahiran prematur (Behrman & Butler 2007)

2. Perkembangan Janin Terhambat (PJT)

Perkembangan Janin terhambat atau PJT didefinisikan pada bayi dengan

berat badan lahir dibawah 10% dari berat badan lahir yang sesuai dengan masa
gestasinya. Kondisi ini pada u mumnya disebabkan oleh karena tidak adekuatnya
sirkulasi antara ibu-anak, yang menyebabkan terhambatnya pertumbuhan
neonatus. (Vandenbosche & Kirchner 1998)
Terdapat bermacam yang dapat menyebabkan terjadinya PJT, tetapi dapat
dibagi menjadi 2 bagian bes ar, yaitu faktor fetoplasenta dan faktor maternal
(uteroplasental). PJT juga dibagi menjadi 2 kategori, yaitu simetrik dan asimetrik.
PJT simetrik adalah laju pertumbuhan terhambat yang sama pada kepala,
abdomen, dan tulang panjang. Sedangkan PJT asimetrik adalah terdapatnya

Universitas Sumatera Utara

perbedaan laju pertumbuhan yang terhambat antara kepala dan tulang panjang dan
abdomen. (Vandenbosche & Kirchner 1998)

Gambar 2.5. Grafik perbedaan pertumbuhan bayi tunggal dengan bayi

kembar dalam kandungan
Sumber : www.medscape.com

Berikut beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya PJT :

1. Twin-to-twin Syndrome (TTTS)
TTTS merupakan kondisi spesifik yang hanya muncul pada kehamilan
multipel yang monozigot (monokorionik). Saat bayi kembar memiliki plasenta
yang sama (kembar monokorionik), pembuluh darah masing -masing fetus
menjadi berhubungan dalam plasenta tersebut, s ehingga aliran darah mengalir
terus menerus antar tiap bayi dan biasanya tidak akan menyebabkan gangguan
kehamilan (Murakoshi 2012)
TTTS timbul jika terjadi ketidakseimbangan yang timbul dari aliran darah
yang tidak proporsional antara 1 bayi dengan bayi yang lainnya. Jika kondisi
berlanjut dan semakin parah, bengkak secara general akan muncul pada bayi yang
menerima darah (recipient), yang akhirnya bisa menuju gagal jantung dan

Universitas Sumatera Utara

hydrops fetalis. Polihidramnion juga dapat terjadi karena meningkatnya output
urin pada fetus (Murakoshi 2012)

2. Abnormalitas dari Plasenta

Struktur plasenta yang normal sangat penting bagi kehamilan, plasenta
bertanggung jawab untuk transportasi nutrisi dan oksigen, pembuangan sisa -sisa
zat metabolisme, perlindungan terhada p infeksi, merupakan modulasi dari sistem
imun maternal, serta produksi hormon untuk kelangsungan kehamilan. Kelainan
dari plasenta ini diantaranya : FGR, preeclampsia, placental abruption, dan
kelainan insersi tali pusat. (Baschat & Hecher 2004)
Pada bayi PJT, transfer antarplasenta oksigen, glukosa, dan asam amino
menjadi terhambat dan respon insulin dari pankreas kepada glukosa menjadi
terganggu. Keadaan hipoinsulinemia bahkan dapat memperparah transfer glukosa
dari plasenta. Keadaan ini menyebabkan fet us dalam situasi dimana suplai
oksigen dan substrat lain menurun, dan akhirnya metabolisme aerobik dan
pertumbuhan jaringan menjadi terhambat juga. (Baschat & Hecher 2004)

2.2.3 Komplikasi
Salah satu komplikasi yang paling berbahaya dari bayi prematur dan BBLR
adalah Respiratory Distress syndrome (sindroma gangguan pernafasan) . Etiologi
yang paling sering dari penyakit ini adalah tachypnea transien dari bayi baru lahir,
yang diakibatkan dari cairan paru2 yang berlebihan. Dan biasanya simtom timbul
secara spontanitas. Respiratory distress syndrome dapat timbul pada bayi
premature, yang diakibatkan defisiensi surfaktan dan anatomi par -paru yang
belum matang (Hermansen & Lorah 2007)
1. Transient Tachypnea (TTN)
Transient tachypnea atau TTN terjadi akhibat hasil dari tidak komplitnya
penyerapan kembali cairan dalam paru -paru pada bayi baru lahir. Prostaglandin
dilepaskan sesaat setelah melahirkan mendilatasikan pembuluh limfe untuk

Universitas Sumatera Utara

menarik cairan paru-paru dan sirkulasi pulmonal meningkat saat pernafasan
pertama. Jika proses ini tidak terjadi, TTN pada bayi baru lahir ini dapat terjadi.
Beberapa faktor resiko TTN adalah: Asma maternal, jenis kelamin laki -laki,
makrosomia, diabetes maternal, dan kelahiran sectio saecaria (Guglani,
Lakshminrushimha & Ryan 200 8)

2. Respiratory distress syndrome

Keadaan ini juga disebut sebagai penyakit membran hyalin, yang
merupakan pnyebab paling sering dari respiratory distress pada bayi prematur.
Keadaan ini berkorelasi dengan ketidakmatangan struktural dan fungsional dari
paru-paru. Memiliki patofisiologi yang kompleks, dimana sel alveoli tipe II
memproduksi surfaktan yang sedikit, menyebabkan peningkatan tekanan
permukaan alveolar. Keadaan ini bisa berlanjut menjadi atelektasis paru -paru dan
menyebabkan konstriksi pembulu h darah pulmonal, hipoperfusi, dan iskemik
jaringan paru-paru
Tetapi peneliti telah menemukan solusi agar dapat mengurangi bahkan
mengobati penyakit ini, yaitu dengan menggunakan terapi surfaktan. Terapi
surfaktan dapat dibagi menjadi 2, yaitu surfaktan natural dan surfaktan sintetik.
Dimana surfaktan natural merupakan obat yang diambil dari surfaktan hewan
yang diekstrak dari paru -parunya, dengan tambahan produk DPPC
(dipalmitoyphosphatidylcholine). Sedangkan surfaktan sintetik yang berisi
protein-protein sintetis dari surfaktan yang mirip dengan protein pada manusia
(Ma & Cheng-Hwa Ma 2012)

3. Infeksi
Infeksi bakterial juga merupakan satu kemungkinan yang menyebabkan
respiratory distress neonatal. Patogen yang dering yaitu streprococcus grup B
(GBS), staphylococcus aureus, dan streptococcus pneumoniae. Pneumonia dan
sepsis mempunyai manifestasi yang bervariasi, termasuk tanda -tanda tipikal
distress dan juga tidak stabilnya temperature. Faktor resiko dari pneumonia adalah

Universitas Sumatera Utara

membran yang ruptut dalam jan gka waktu lama, dan demam maternal (Catlin et
al. 2012)

Tabel 2.2 Kondisi yang berhubungan dengan PJT

Medical Maternal Infectious

Chronic hypertension Smoking Syphilis

Preeclampsia Alcohol use Cytomegalovirus

Diabetes melitus Cocaine use Toxoplasmosis

Sistemic Lupus Warfarin(Coumadin, Rubella

Erythematous Panwarfarin)
Hepatitis B
Chronic Renal Disease Phenytoin(Dilantin)
HSV-1 or HSV-2
Inflamatory bowel Malnutrition
HIV-1
disease
Prior history of
Severe hypoxic lung pregnancy with
disease Intrauterine groeth
retardation

Residing at altitude
above 5,000 feet

Sumber : www.aafp.org

Universitas Sumatera Utara