NEUMONA INTRAHOSPITALARIA 1

NEUMONA INTRAHOSPITALARIA
INTRODUCCIN
El mecanismo ms frecuente en neumona nosocomial es la aspiracin de microorganismos que colonizan la
orofaringe y/o el tracto gastrointestinal. El origen de los agentes causales de la colonizacin e infeccin puede
ser exgeno, cuando el patgeno procede del entorno, o endgeno, cuando proviene de la flora bacteriana del
enfermo. En pacientes con tubos endotraqueales la formacin de la biocapa bacteriana es una fuente
importante de infeccin en neumona asociada al ventilador (NAV). Entre los factores de riesgo se dividen en
dos grupos: a) situaciones clnicas que alteran los mecanismos de defensa del husped (intrnsecos) y
b)manipulaciones diagnstico-teraputicas (extrnsecos). Las condiciones intrnsecas ms frecuentes incluyen
estancias hospitalarias prolongadas, edad avanzada, enfermedades del SNC y otros procesos crnicos. Las
condiciones extrnsecas ms frecuentes incluyen el uso de vas areas artificiales (tubos endo-traqueales),
medicamentos (uso de sedantes, administracin prolongada o inapropiada de antibiticos, profilaxis de lcera
de estrs con bloqueadores de la histamina e inhibidores de la bomba de protones), y la utilizacin de otros
tubos como sondas nasogstricas. En cuanto al diagnstico de neumona se basa en la combinacin de datos
clnicos y radiolgicos. Se recomienda la obtencin de muestra respiratoria, ya sea mediante broncoscopia o
tcnicas no broncoscpicas. La cuantificacin del nmero de colonias debe interpretarse en el contexto de
exposicin a antibiticos, patologa basal y perodo de hospitalizacin. Aunque la sensibilidad de los
hemocultivos en el diagnstico de neumona nosocomial es baja, permite descartar otras fuentes de infeccin,
por lo que es recomendable su realizacin. La realizacin de tcnicas de diagnstico rpido en la muestra
respiratoria (Gram y/o determinacin de microorganismos intracelulares en el LBA) permite iniciar precozmente
un tratamiento ms dirigido. No retrasar el tratamiento en espera del resultado de cultivos. Para el tratamiento
es recomendable obtener muestras para cultivo antes de iniciar el tratamiento emprico, si es posible, iniciar
tratamiento emprico lo antes posible. Conocer la microbiologa y los patrones de resistencia antimicrobiana de
cada centro. Estratificar los pacientes en neumona precoz sin factores de riesgo para microorganismos
potencialmente resistentes (grupo 1) o bien neumona tarda o precoz con factores de riesgo para
microorganismos potencialmente resistentes (grupo 2). Monoterapia en la neumona del grupo 1. Terapia
combinada en la neumona del grupo 2 con 2 frmacos con actividad anti-pseudomnica. Si existe endemia de
SARM, aadir linezolid o vancomicina de forma emprica. Antibitico desescalado segn resultados de los
cultivos y respuesta clnica.

DEFINICIN Se denomina neumona asociada al ventilador

La neumona nosocomial (NN) es un proceso
inflamatorio pulmonar de origen infeccioso,
ausente en el momento del ingreso hospitalario, y
que se desarrolla tras ms de 48 h de haber
ingresado en el hospital. Se han utilizado los
trminos de inicio precoz para referirse a las NN
que ocurren en las primeras 96 h de estancia
hospitalaria, y de inicio tardo a las NN que
aparecen posteriormente.
(NAV) al subgrupo de NN que inciden en pacientes
con va area artificial, que llegan a representar ms
del 80% de las neumonas adquiridas en la unidad
de cuidados intensivos (UCI).
La NN es por su frecuencia la segunda infeccin de
origen hospitalario, mientras que la NAV es la
infeccin nosocomial ms frecuente en la UCI,
donde alcanza una incidencia de 7,6 casos por mil
das de ventilacin mecnica (VM). La NN y la NAV

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constituyen un problema importante, tanto por su
elevada morbilidad y mortalidad (sobre todo las
causadas por microorganismos multirresistentes),
como por la sobrecarga que provocan en el
consumo de recursos sanitarios y el elevado gasto
consiguiente.
PATOGENIA
La patognesis de la NN es multifactorial, aunque el
mecanismo ms frecuente consiste en la aspiracin
de microorganismos que colonizan la orofaringe o el
tracto gastrointestinal superior. Esta aspiracin
ocurre hasta en el 45% de individuos sanos durante
el sueo, donde no tiene consecuencias porque su
microbiota orofarngea contiene microorganismos
comensales. En individuos hospitalizados, en
cambio, la combinacin de una funcin inmune
deprimida, la supresin de la deglucin y del reflejo
tusgeno, junto al aclaramiento debilitado del
sistema mucociliar del tracto respiratorio y la
presencia de comorbilidades, desnutricin y
organismos patgenos, hacen que la aspiracin sea
un factor contribuyente significativo para la NN.
El origen de los agentes causales de la colonizacin
e infeccin puede ser exgeno, cuando proceden
del entorno (inhalacin de aerosoles infectados,
nebulizadores contaminados, tubuladuras de
ventiladores, equipos de anestesia, broncoscopios,
manos e indumentaria del personal sanitario), o
endgeno, cuando proviene de la microbiota
bacteriana habitual del enfermo (primaria) o de la
sustituida por organismos hospitalarios (secundaria:
senos paranasales, tracto gastrointestinal,
diseminacin hematgena). Un mecanismo
patognico relevante en pacientes con tubo
endotraqueal (TE) es la formacin de la biocapa
bacteriana, compuesta por agregados bacterianos,
que aparece dentro del TE y protege a los
organismos de la accin de los antibiticos y de las
defensas de paciente; los microorganismos se
desprenden fcilmente de la citada biocapa al usar
sondas de succin, lo que favorece la colonizacin
traqueal y la inoculacin distal. La NAV coincide en
su patognesis con varios elementos: tubos
endotraqueales, probabilidad elevada de
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aspiracin, comorbilidades y disminucin de las
defensas.
Los microorganismos causantes de las neumonas
pueden alcanzar las vas respiratorias inferiores por
alguna de las siguientes vas: 1) por inhalacin a
travs de las vas respiratorias o del tubo
endotraqueal si el paciente est intubado; 2) por
aspiracin de secreciones colonizadas procedentes
de la orofaringe; 3) por va hematgena a partir de
focos de infeccin distantes del pulmn o de la
propia flora intestinal a travs del fenmeno de
translocacin bacteriana, y finalmente, 4) por
contigidad desde infecciones adyacentes a los
pulmones. En el caso de las neumonas
nosocomiales, y principalmente en el caso de las
NAV, la principal va de acceso de los
microorganismos al pulmn es a travs de
microaspiraciones repetidas de secreciones
orofarngeas colonizadas previamente por los
patgenos responsables de la infeccin pulmonar.
En la dcada de los sesenta la mayora de
infecciones respiratorias nosocomiales en los
pacientes con ventilacin mecnica se relacionaban
con la contaminacin de los diferentes dispositivos
de soporte ventilatorio. La introduccin de
procedimientos efectivos de descontaminacin
disminuy radicalmente la colonizacin de los
equipos de terapia respiratoria, y, como
consecuencia, la incidencia de neumonas
nosocomiales. Por otro lado, la humidificacin del
aire inspirado, que se realizaba mayoritariamente
con sistemas de humidificacin con agua,
provocaba la presencia de condensado con alto
nivel de contaminacin. Adems, la prctica de
cambios de tubuladuras reglados cada 8 h
inicialmente o cada 24 h ms adelante conllevaba
un alto grado de manipulacin. Actualmente, la
esterilizacin de los componentes del respirador
entre pacientes, el cambio en el sistema de
humidificacin y la estandarizacin de los cambios
en las tubuladuras hacen muy improbable que el
origen de los microorganismos causantes de la
infeccin nosocomial se encuentre en los equipos
de terapia respiratoria. Efectivamente, la prctica
habitual consiste en el uso de humidificacin
mediante intercambiadores de calor y humedad, o
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sistemas de humidificacin que no favorecen la
produccin de condensado, y el cambio de
tubuladuras se produce no antes de una semana y
habitualmente se mantiene durante todo el ingreso
del paciente, disminuyendo en un alto grado la
manipulacin.
La principal va de entrada de los patgenos en la
va area es por la aspiracin de secreciones
orofarngeas previamente colonizadas, y ello en
pacientes con o sin ventilacin mecnica.
nicamente las infecciones por micobacterias,
hongos y algunos microorganismos como Legionella
pneumophila o algunos virus alcanzan el pulmn
por va inhalatoria.
En pacientes sin va area artificial los principales
factores de riesgo implicados en el desarrollo de
una NN son la presencia de alteracin del nivel de
consciencia, alteracin en la deglucin, alteracin
del reflejo tusgeno o de la motilidad
gastrointestinal, todos ellos factores que favorecen
las microaspiraciones. En los pacientes en
ventilacin mecnica la presencia del tubo
endotraqueal tampoco evita que se produzcan
microaspiraciones a travs del espacio
comprendido entre la pared traqueal y el baln del
neumotaponamiento, que llegan a la trquea y a los
bronquios colonizando las vas respiratorias. En la
patogenia de la NAV tambin se atribuye un papel a
la formacin de biofilm en la superficie interna del
tubo endotraqueal que contiene una gran cantidad
de patgenos. El paso al tracto respiratorio inferior
de fragmentos de biofilm con patgenos
englobados en su estructura, que se desprenden
por s solos o por el uso de sondas de aspiracin, es,
por tanto, otro de los mecanismos implicados en la
patogenia de la NAV.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para el desarrollo de
neumona en pacientes ventilados y no ventilados
presentan algunas similitudes. As, puede ser
comn la presencia de factores de riesgo
relacionados con el propio husped como
enfermedades crnicas, o de factores relacionados
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con el uso de antibiticos que pueden aumentar el
riesgo de colonizacin de la orofaringe, y de
factores que aumenten el riesgo de aspiracin de
secreciones orofarngeas en el tracto respiratorio
inferior.
La ciruga torcica o abdominal superior, entre otras
prcticas, se han identificado como factores de
riesgo en pacientes no ventilados. En pacientes en
ventilacin mecnica presentan una especial
relevancia todos los aspectos relacionados con el
cuidado de la va area. En la tabla 1 pueden
apreciarse los principales factores de riesgo
asociados al desarrollo de NN y de NAV.
Tabla 1. Factores de riesgo de neumona nosocomial(NN) y
de neumona asociada a la ventilacin mecnica
Se han descrito situaciones clnicas que facilitan la
aspiracin silente de secreciones, aumentan la
cantidad y patogenicidad de los microorganismos
inoculados y disminuyen las defensas locales del
tracto respiratorio e incluso la inmunidad sistmica,
que suelen ligarse a alteraciones de los mecanismos
defensivos del husped (intrnsecas) y/o a
manipulaciones diagnstico-teraputicas
(extrnsecas) (tabla 2). Se incluyen en ellas las
estancias hospitalarias prolongadas, las
enfermedades del sistema nervioso central o el uso
de sedantes (que disminuyen el nivel de conciencia
y los reflejos protectores de las vas areas
superiores, o afectan a la deglucin correcta), as
como la edad avanzada, la uremia, el uso
prolongado o inapropiado de antibiticos, los
hbitos txicos (alcoholismo, tabaquismo) o bien la
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presencia de enfermedades crnicas (EPOC,
diabetes mellitus), neoplasias hematolgicas o
tratamiento con quimioterapia, fallo respiratorio,
nutricin enteral, coma, ciruga mayor,
malnutricin, fracaso multiorgnico, junto al patrn
microbiolgico de resistencia a los antibiticos en el
ambiente comunitario u hospitalario (tabla 2),
familiar conviviente con un patgeno
multirresistente, neutropenia, posicin en decbito
supino y sndrome de distrs respiratorio del adulto
(SDRA).
Tabla 2. Factores de riesgo para Neumona Nosocomial
Adicionalmente, la profilaxis de lcera de estrs con
bloqueadores de la histamina e inhibidores de la
bomba de protones se asocia con un incremento en
la colonizacin por microorganismos gramnegativos
(G) en el tracto digestivo. Finalmente, el uso de TE
o sondas nasogstricas interrumpe las barreras
naturales de las vas areas bajas, con alteracin de
los reflejos tusgeno y deglutorio, la glotis, y los
esfnteres esofgicos superior e inferior. Diversos
autores han demostrado que la duracin de la
intubacin endotraqueal y la necesidad de
reintubacin o la traqueostoma son factores de
riesgo de NN, as como los TE cuando las
secreciones orofarngeas se acumulan en la regin
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subgltica, por encima del neumotaponamiento,
pues contienen una carga bacteriana elevada que
incluye flora patgena hospitalaria, que supone un
inculo potente durante las microaspiraciones. De
igual forma, tambin supone un riesgo de NN la
manipulacin de las tubuladuras del ventilador.
ETIOLOGA
La etiologa de las neumonas nosocomiales no es
homognea en todos los hospitales y vara
dependiendo del tipo de hospital, de los factores de
riesgo de la poblacin atendida y de los mtodos de
diagnstico empleados. La utilizacin de tcnicas de
diagnstico ms especficas, como el catter
telescopado y el lavado broncoalveolar, y la
aplicacin de cultivos microbiolgicos cuantitativos
ha permitido identificar con mayor seguridad los
agentes causales de la infecciones respiratorias
nosocomiales en poblaciones de riesgo como son
los pacientes en ventilacin mecnica. La etiologa
de la neumona nosocomial y la de la neumona
asociada a la ventilacin mecnica, descritas en
diversos artculos, se muestra en las tablas 3 y 4.
Los episodios de NAV se han dividido desde hace
tiempo en NAV precoz y tarda, segn sean
episodios diagnosticados en los primeros 4 das de
ventilacin mecnica o sean de diagnstico
posterior. Esta distincin terica tiene la ventaja de
definir 2 grupos etiolgicos con diferentes
patgenos e implicaciones teraputicas. Las NAV
precoces suelen ser debidas a patgenos como
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae y Staphylococcus aureus sensible a
meticilina (SASM). Estos microorganismos no suelen
presentar dificultades en la eleccin de su
tratamiento antibitico, y la mayora de pautas de
tratamiento antibitico emprico estn compuestas
por frmacos activos contra ellos. En los episodios
de NAV tardos caractersticamente la etiologa est
compuesta por microorganismos con un perfil de
sensibilidad antibitica diferente, y en muchos
casos con resistencia a diversas familias de
antibiticos.
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Tabla 3. Etiologa de neumona nosocomial en pacientes no ventilados en diversos estudios

Tabla 4. Etiologa de la neumona asociada a ventilacin mecnica en diferentes estudios

Entre estos patgenos nos encontramos episodios

producidos principalmente por Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumannii y S. aureus
resistente a meticilina (SARM), aunque tambin
podemos encontrar otros bacilos gramnegativos,
dependiendo de la flora predominante en cada
hospital. Esta distincin no ha quedado tan definida
para los episodios de NN no asociados a ventilacin
mecnica.
Sin embargo, en todos los casos de neumona habr
que tener en cuenta los principales factores de
seleccin de flora durante la estancia hospitalaria,
como son el tratamiento antibitico recibido
previamente y el tiempo de hospitalizacin previo al
diagnstico de la neumona. Estos factores
favorecen la seleccin y la colonizacin de
microorganismos resistentes responsables de las
infecciones pulmonares nosocomiales.
DIAGNSTICO CLNICO
En el medio extrahospitalario la presencia de
sntomas respiratorios como tos, expectoracin y
dolor torcico de caractersticas pleurticas, junto
con la presencia de fiebre, son signos y sntomas
que orientan claramente hacia el diagnstico de
neumona, que se confirma con la presencia de un
infiltrado en la radiografa de trax. En la neumona
nosocomial, y en especial en la NAV, la combinacin
de diversos datos clnicos como son la presencia de
leucocitosis, fiebre, secreciones purulentas y la
aparicin de un nuevo infiltrado en la radiografa de
trax o extensin de los ya existentes, junto con un
deterioro del intercambio de gases, sern los
aspectos en los que se sustentarn los signos
clnicos de sospecha de neumona. Por ejemplo, la
ausencia de secreciones purulentas hace

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improbable el diagnstico de neumona
hospitalaria, pues pocos patgenos, salvo
Legionella, Pneumocystis y algn otro, cursan con
infeccin pulmonar no purulenta. Sin embargo,
aunque todos estos datos son sumamente
sensibles, no son lo suficientemente especficos
para confirmar el diagnstico de neumona, puesto
que existen mltiples condiciones, en especial en el
paciente crtico y con ventilacin mecnica, que
presentan los mismos signos y sntomas.
Desde hace aos, diferentes estudios han
demostrado la escasa especificidad de los criterios
clnicos en el diagnstico de la NAV. Estudios
realizados en pacientes con sospecha de NAV que
fallecan y en los que se practic estudio necrpsico
presentaban un error diagnstico en hasta el 30%
de los casos. A principios de la dcada de los
noventa Pugin et al. publicaron el ndice CPIS
(clinical pulmonary infection score) con la intencin
de predecir la probabilidad de presentar una NAV.
El resultado final de este score es una puntuacin
que tiene en consideracin informacin sobre
temperatura, recuento leucocitario, oxigenacin,
radiografa de trax, cantidad y aspecto de las
secreciones y cultivo de las secreciones traqueales.
Aunque algunos de estos parmetros tienen cierto
grado de subjetividad y otros no se pueden evaluar
en el momento de intentar establecer el
diagnstico, el ndice CPIS integra muchos de los
parmetros que el clnico avezado tiene en
consideracin al evaluar un paciente con una
posible NAV. Una puntuacin baja hace que el
diagnstico de NAV sea muy improbable y aumenta
su posibilidad con puntuaciones mayores,
considerndose como NAV a partir de una
puntuacin de 6. Variaciones de este ndice se han
evaluado como parmetros evolutivos en la
Tabla 5. Clinical Pulmonary Infection Score. Consta de 6 items, con una puntuacin que puede oscilar entre 0 y 12
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resolucin de NAV. Sin embargo, adems de
presentar algunos parmetros que requieren su
evaluacin en unos das (resultado del cultivo de
secreciones), no es aplicable a todos los pacientes.
Una versin posterior modificada por Luna et al.,
que no tiene en cuenta aspectos microbiolgicos,
considera que una puntuacin superior a 5 con un
mximo de 10 puntos es diagnstica de NAV.
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
Dada la inespecificidad del diagnstico clnico en la
NAV, adems de los criterios clnicos de sospecha
de infeccin respiratoria nosocomial es aconsejable
obtener muestras de las secreciones pulmonares
para confirmar el diagnstico e identificar el
patgeno responsable de la infeccin y as poder
adecuar posteriormente el tratamiento antibitico
que se ha iniciado de forma emprica.
En el paciente sin ventilacin mecnica, el cultivo de
esputo es la tcnica ms utilizada. En este sentido,
hay que aplicar los mismos criterios que se utilizan
en el caso de la neumona extrahospitalaria para
considerar que el esputo es representativo de las
vas respiratorias inferiores. Actualmente se sigue
utilizando el cribado de 25 leucocitos por campo y
10 clulas epiteliales para considerar la muestra
representativa del tracto respiratorio inferior, y
adecuada para la tincin de Gram y el cultivo
bacteriano.
El principal problema en la obtencin de muestras
respiratorias representativas de las vas
respiratorias inferiores se presenta en los pacientes
con una va area artificial. Estos pacientes
presentan generalmente un grado de colonizacin
elevado en sus vas respiratorias superiores
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(trquea y bronquios principales) que va a dificultar
la interpretacin de los resultados microbiolgicos.
En este tipo de pacientes la obtencin de un
aspirado traqueal para cultivo cualitativo
(equivalente al esputo en el paciente no ventilado)
se ha mostrado como una tcnica muy fcil, con
una alta sensibilidad pero con un valor predictivo
positivo muy escaso, por el problema de la
imposibilidad de diferenciar la flora derivada de
colonizacin de la flora verdaderamente
responsable de la infeccin pulmonar.
Para obviar el problema de la contaminacin de las
muestras respiratorias con la flora de colonizacin
de las vas respiratorias superiores en los pacientes
en ventilacin mecnica se han utilizado diversas
tcnicas diagnsticas.
CATTER TELESCOPADO
Esta tcnica se basa en la utilizacin de un cepillo
que va protegido dentro de un doble catter para
disminuir la posibilidad de contaminacin durante
la obtencin de la muestra. Habitualmente se
realiza a travs de un broncoscopio. El volumen de
secreciones que se obtiene mediante el catter
telescopado (CT) es aproximadamente de 0,001 ml,
que se diluye en un mililitro de suero fisiolgico.
Posteriormente se realiza un cultivo de esa solucin
y una concentracin 103 UFC/ml, equivalente a
una concentracin 106 UFC/ml de secrecin
respiratoria original. Con el punto de corte en 103
UFC/ml la sensibilidad media en el paciente
ventilado es del 67 20% y la especificad media del
90 14%. Con tratamiento antibitico en las 72 h
previas se pueden encontrar concentraciones
menores, y su interpretacin es ms difcil. As, una un factor de dilucin de 1/10-1/100 de las
cuantificacin inferior puede estar reflejando una
verdadera NAV parcialmente tratada. Otro aspecto
positivo es que la tincin de Gram del sobrenadante
de la muestra del CT diluida en el suero fisiolgico
puede ser de utilidad en el diagnstico precoz de la
neumona y ayudar en la eleccin del tratamiento
antibitico emprico. La presencia de un nmero
superior al 1% de clulas epiteliales en la muestra
sugiere contaminacin, con una interpretacin del
resultado complicada.
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LAVADO BRONCOALVEOLAR
El lavado broncoalveolar (LBA) permite obtener
material alveolar mediante la instilacin y la
aspiracin secuencial de varias alcuotas de suero
salino estril a travs del canal del
fibrobroncoscopio enclavado en la va area del
segmento pulmonar que se quiere evaluar.
Mediante el LBA se analiza una zona ms extensa de
parnquima pulmonar que con el CT. Se estima que
con el material recuperado con el LBA se obtiene
muestra de aproximadamente 106 alvolos.
El LBA convencional se realiza mediante 3
instilaciones y aspiraciones secuenciales de 50 ml
de suero fisiolgico, recuperndose habitualmente
entre un 20-30% del total instilado. Para evitar la
contaminacin de la muestra a travs del canal del
fibrobroncoscopio se han ideado tambin catteres
con o sin proteccin con baln o tapn distal. En
estos casos se reduce la cantidad de suero
fisiolgico instilado. Variaciones en la cantidad
empleada de suero fisiolgico pueden valorarse
segn el estado clnico del paciente, sobre todo del
grado de insuficiencia respiratoria.
En cualquier caso, la primera alcuota se considera
que proviene del rbol bronquial y se desecha o se
reserva para el anlisis de patgenos no
colonizantes (M. tuberculosis, Legionella).Las
siguientes alcuotas se consideran representativas
de la flora existente a nivel alveolar.
En el caso del LBA, el volumen de secreciones
respiratorias recuperadas se estima en 1 ml diluido
en el lquido que se aspira, lo que viene a suponer
secreciones respiratorias originales. El punto de
corte generalmente aceptado en el cultivo
cuantitativo del LBA representativo de la infeccin
pulmonar es de 104 UFC/ml. Con este umbral
diagnstico, la sensibilidad media del LBA en el
diagnstico de infeccin pulmonar es de 73 18%, y
la especificad media, de 82 19%. Tambin el
tratamiento antibitico iniciado dentro de las 72 h
previas a la toma de la muestra puede alterar el
resultado y hacer la interpretacin ms difcil.
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El LBA tambin permite un diagnstico precoz Un estudio multicntrico con ms de 700 pacientes
mediante la tincin de Gram. Adems, el LBA no ha acabado de aclarar este dilema, pues, sin
permite la investigacin de microorganismos apreciar diferencias entre ambos mtodos
intracelulares. Un nmero igual o superior al 5% de diagnsticos, los pacientes infectados o colonizados
clulas alveolares (polimorfonucleares y por Pseudomonas o SARM fueron excluidos. A pesar
macrfagos) con organismos intracelulares es de todas las tericas ventajas, globalmente en
altamente indicativo de neumona, y el resultado no Europa el uso de mtodos invasivos apenas llega al
se altera por el tratamiento antibitico previo. 25% de los episodios de NAV. En todo caso, optar
por una prueba invasiva no ha de suponer una
ASPIRADO TRAQUEAL CUANTITATIVO demora en el inicio del tratamiento antibitico
Las secreciones respiratorias obtenidas mediante la inicial.
aspiracin con una sonda a travs del tubo
endotraqueal es un mtodo sencillo, pero esta TRATAMIENTO
muestra se encuentra generalmente contaminada
por la flora de colonizacin de las vas respiratorias
La neumona nosocomial es la infeccin
superiores. Para evitar esta confusin en la
interpretacin, se cuantifica el nmero de intrahospitalaria que se asocia a una mayor
microorganismos presentes en el cultivo y se morbimortalidad. En diferentes estudios la
considera representativa cuando el cultivo mortalidad cruda de los pacientes oscila entre el 30
y el 50%, y puede llegar hasta el 70% cuando estn
cuantitativo presenta un crecimiento superior a 106
UFC/ml. Las muestras de aspirado traqueal implicados microorganismos multirresistentes como
cuantitativo presentan una sensibilidad del 38-100% P. aeruginosa.
y una especificidad de entre el 14 y el 100%. La rpida identificacin del paciente infectado y una
seleccin adecuada del tratamiento antibitico
Adems de estas muestras respiratorias, la
obtencin de otras muestras se puede realizar desde el comienzo van a ser factores de gran
simultneamente, como hemocultivos, obtencin impacto en el pronstico del paciente con
de lquido pleural si hay sospecha de empiema o neumona nosocomial. En este sentido, es
determinacin de antgenos en orina para importante considerar una serie de factores que
Legionella o neumococo. Durante unos aos en la influirn en la eleccin del tratamiento antibitico
dcada de los noventa, y recientemente, aunque inicial. Los factores ms relevantes pueden
con menor intensidad, se han defendido las apreciarse en la tabla 6.
ventajas de utilizar mtodos invasivos (con
Tabla 6. Factores a considerar en la eleccin e antibioterapia
fibrobroncoscopio) o no invasivos en el diagnstico
emprica en un paciente con neumona nosocomial
de la NAV. En nuestra opinin, probablemente, en
casos de neumonas precoces y sin antibioterapia
previa, donde es ms previsible que la etiologa de
la neumona est producida por patgenos
habituales (SASM, S. pneumoniae o H. influenzae),
la ventaja de un mtodo invasivo sobre otro no
invasivo es probablemente menor. En cambio, en
neumonas de mala resolucin, o en episodios con
riesgo de patgenos resistentes a las pautas
antibiticas habituales, el valor de una muestra ms
especfica ser mayor.

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En ausencia de granulocitopenia o controvertido. Un estudio multicntrico compar 2
inmunodepresin severa, la gran mayora de las
neumonas nosocomiales estarn causadas por
bacterias, en especial por bacilos gramnegativos y S.
aureus. El predominio de un microorganismo u otro
depender, sobre todo, de las caractersticas del
paciente, del tiempo de aparicin de la neumona,
de los antibiticos que haya recibido previamente y
de la flora propia de cada hospital o UCI.
En el ao 2005 se publicaron las Guas de la
American Thoracic Society para el tratamiento de la
neumona nosocomial, de la neumona asociada a la
ventilacin mecnica y de una nueva entidad que se
denomin neumona asociada a la asistencia
sanitaria. A diferencia de la versin previa, que
defina grupos de patgenos, en esta ocasin la
eleccin de tratamiento de amplio espectro o de un
espectro ms limitado se orientaba en funcin del
tiempo de evolucin y/o de la presencia de factores
de riesgo para patgenos multirresistentes. En el
caso de neumona precoz sin antibitico previo y sin
factores de riesgo de patgenos multirresistentes se
puede optar por monoterapia con amoxicilina-cido
clavulnico, cefalosporina no antipseudomnica,
levofloxacino o moxifloxacino, o en algunos casos
ertapenem.
La pauta se vuelve ms compleja en pacientes con
neumona tarda, con antibitico previo y la
presencia de factores de riesgo para patgenos
multirresistentes, donde habr que iniciar el
tratamiento emprico con un carbapenem con
actividad antipseudomnica, piperacilina-
tazobactam, cefepima o ceftazidima combinado con
un segundo frmaco antipseudomnico
(ciprofloxacino o aminoglucsido), y considerar
vancomicina o linezolid si existe riesgo de SARM.
Cuando se disponga de la etiologa se podr reducir
el tratamiento si no existe SARM, y con la
sensibilidad, si es P. aeruginosa dejar el tratamiento
con un solo frmaco activo. En la actualidad no son
extraos los episodios de bacilos gramnegativos con
sensibilidad nicamente a colistina y tal vez algn
aminoglucsido, sin otras opciones teraputicas.
La duracin del tratamiento antibitico en la
neumona nosocomial tambin es un punto
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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA 9
pautas de duracin de tratamiento: una de 8 das y
otra de 15 das. Aunque no hubo diferencias en
mortalidad, se apreci que los pacientes con
neumona por bacilos gramnegativos no
fermentadores, incluyendo Pseudomonas, y
tratados durante 8 das presentaron una mayor
recurrencia comparado con los tratamientos
durante 15 das. Tambin destacaba que los que
mostraron recurrencias, si haban recibido la pauta
de 8 das presentaron menos frecuentemente
patgenos multirresistentes. Actualmente se
recomienda la pauta de 8 das en todos los casos,
excepto en neumona por bacilos gramnegativos no
fermentadores, en que se mantiene durante 15
das.
Las pautas en el caso de neumona nosocomial en el
paciente no ventilado no difieren del paciente
ventilado. Por otro lado, en nuestro medio la
etiologa de los episodios de neumona asociada a la
asistencia sanitaria no difieren demasiado de la
neumona comunitaria. El neumococo es el ms
frecuente, con pocos casos de patgenos
multirresistentes, y por ello no requeriran un
enfoque teraputico diferente.
PREVENCIN
Tal vez sea este el campo de la neumona
nosocomial donde ms se ha avanzado en los
ltimos aos. El conocimiento de la etiopatogenia
de la neumona nosocomial permite establecer unas
pautas preventivas que van orientadas a reducir la
colonizacin orofarngea, reducir el inculo
(especialmente en NAV), reducir la contaminacin
cruzada proveniente de otros pacientes o del medio
ambiente y evitar la transmisin de patgenos a
travs de aerosoles.
Tambin la colonizacin orofarngea por patgenos
multirresistentes puede reducirse mediante la
disminucin de la transmisin cruzada de
microorganismos entre pacientes a travs del
personal sanitario, y con menor presin antibitica.
Los mtodos de barrera, y especialmente el
programa de lavado de manos con soluciones
INFECTOLOGA 2017

alcohlicas, se muestran tiles en la disminucin de
los episodios de neumona. En los pacientes no
intubados, tener la precaucin de que la ingesta se
realice con la cama incorporada, evitando la
aspiracin, e incentivar la fisioterapia respiratoria,
especialmente en pacientes postoperados, son
actividades preventivas relevantes.
Adems de lo reseado, hay una serie de medidas
especficas en el paciente sometido a ventilacin
mecnica: a) la disminucin del inculo se puede
llevar a cabo mediante la intubacin orotraqueal en
lugar de nasotraqueal, evitando la reintubacin,
manteniendo una presin del neumotaponamiento
entre 25 y 30 cmH2O, mediante el uso de tubos
endotraqueales dotados de sistemas de aspiracin
de secreciones subglticas, el uso de tubos
endotraqueales con baln de poliuretano, o tubos
endotraqueales tratados con plata, y b) la
disminucin de la colonizacin orofarngea puede
realizarse mediante lavado de la cavidad oral con
clorhexidina en pacientes en ventilacin mecnica,
y de hecho forma parte de la rutina de cuidados de
los pacientes con va area artificial. El inculo
tambin puede reducirse mediante la
administracin de antibioterapia profilctica en el
momento de la intubacin en pacientes en coma.
Los protocolos que se asocien a menor tiempo en
ventilacin mecnica, como los protocolos de
weaning, o los que eviten su uso invasivo en caso de
ventilacin mecnica no invasiva para pacientes
seleccionados, expondrn durante menos tiempo al
paciente al riesgo de la va area artificial.
Un caso destacable es el papel de la
descontaminacin digestiva selectiva. En varios
metaanlisis se aprecia disminucin en la incidencia
de NAV y la reduccin de la mortalidad en algn
estudio, especialmente en aquellas pautas con una
parte del tratamiento con una cefalosporina
intravenosa. Sin embargo, su uso no se ha
extendido por la existencia de algunos estudios
negativos y la potencial aparicin de patgenos
resistentes durante su instauracin.
Sin embargo, la aparicin de los paquetes de
medida ha sido lo que parece haber impulsado la
reduccin en las tasas de NAV. El estudio de Resar
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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA 10
et al. present una reduccin de la NAV con la
aplicacin de medidas, varias de ellas de cuidados
generales, como la profilaxis de las lceras de
estrs, la profilaxis de la trombosis venosa
profunda, la elevacin de la cabecera de la cama y
la retirada diaria de la sedacin y su valoracin para
ser extubado o no. Diversos grupos posteriormente
han presentado resultados en la misma lnea, con
paquetes de medida, algunos de ellos enfocados
directamente al proceso en concreto de prevencin
de la NAV como la higiene de manos, la higiene oral
con clorhexidina, el mantenimiento de la presin
correcta del neumotaponamiento, evitar el cambio
de las tubuladuras y la aplicacin de protocolos
desedacin.
RECOMENDACIONES DE LA IDSA PARA EL
TRATAMIENTO DE NEUMONA
INTRAHOSPITALARIA 2016
En pacientes con sospecha de VAP, recomendamos
incluir cobertura para S. aureus, Pseudomonas
aeruginosa y otros bacilos gramnegativos en todos
los regmenes empricos. Sugerimos incluir un
agente activo contra MRSA para el tratamiento
emprico de sospecha de VAP slo en pacientes con
cualquiera de los siguientes factores: un factor de
riesgo de resistencia antimicrobiana, pacientes
tratados en unidades donde> 10% -20% de S.
Aureus son resistentes a la meticilina, y los
pacientes en unidades donde la prevalencia de
SARM no se conoce Se sugiere la inclusin de un
agente activo contra la S. aureus MSSA (no MRSA)
para el tratamiento emprico de sospecha de VAP
en pacientes sin factores de riesgo de resistencia
antimicrobiana, que estn siendo tratados en UCI
donde <10% -20% de S. Aureus son resistentes a la
meticilina.
Si se indica la cobertura emprica para MRSA,
recomendamos vancomicina o linezolid .Cuando se
indique tratamiento emprico que incluya cobertura
para MSSA (y no MRSA), sugerimos un rgimen que
incluya piperacilina-tazobactam, cefepima,
levofloxacino, imipenem o meropenem. Oxacilina,
nafcilina o cefazolina son agentes preferidos para el
tratamiento de la MSSA demostrada, pero no son
INFECTOLOGA 2017

necesarios para el tratamiento emprico de VAP si
se utiliza uno de los agentes anteriores.
Sugiere prescribir 2 antibiticos antipseudomonales
de diferentes clases para el tratamiento emprico de
sospecha de VAP slo en pacientes con cualquiera
de los siguientes factores: un factor de riesgo de
resistencia antimicrobiana, pacientes en unidades
donde> 10% de aislamientos gram-negativos Son
resistentes a un agente que se considera para la
monoterapia, y los pacientes en una UCI donde las
tasas locales de susceptibilidad antimicrobiana no
estn disponibles.Prescribir un antibitico activo
contra P. aeruginosa para el tratamiento emprico
de sospecha de VAP en pacientes sin factores de
riesgo de resistencia antimicrobiana que estn
siendo tratados en UCI donde 10% de
aislamientos gram-negativos
Son resistentes al agente que se considera para la
monoterapia.
Decidir si prescribir o no un agente
antipseudomonal o 2 fueron elegidos por el panel
con el objetivo de tratar de asegurar que 95% del
paciente reciba tratamiento emprico activo contra
sus patgenos probables; Al implementar estas
recomendaciones, las UCI individuales pueden
optar por modificar estos umbrales. Si el paciente
tiene una enfermedad pulmonar estructural que
Tabla 7. Opciones sugeridas de tratamiento emprico para neumona asociada a ventilador clnicamente
sospechada en unidades donde la cobertura emprica de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y la
cobertura doble antipseudomonal / gramnegativa son apropiadas
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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA 11
aumenta el riesgo de infeccin gramnegativa (es
decir, bronquiectasia o fibrosis qustica), se
recomiendan 2 agentes antipseudomonales.
Recomienda que todos los hospitales generen y
difundan regularmente un antibiograma local,
idealmente uno que est adaptado a su poblacin
HAP, si es posible. Que los regmenes de
antibiticos empricos se basen en la distribucin
local de patgenos asociados con HAP y sus
susceptibilidades antimicrobianas.
Para los pacientes que estn siendo tratados
empricamente para HAP, recomendamos prescribir
un antibitico con actividad contra S. aureus . Para
los pacientes con HAP que estn siendo tratados
empricamente y tienen un factor de riesgo para la
infeccin por MRSA (es decir, el uso previo de
antibiticos intravenosos dentro de los 90 das, la
hospitalizacin en una unidad donde> 20% de S.
aureus son resistentes a la meticilina o la
prevalencia de MRSA No se conoce o se encuentra
en alto riesgo de mortalidad, se sugiere prescribir
un antibitico con actividad contra SARM (factores
de riesgo de mortalidad incluyen la necesidad de
apoyo ventilatorio debido a HAP y choque sptico) .
Para pacientes con HAP que requieren cobertura
emprica para MRSA, recomendamos vancomicina o
linezolid en lugar de un antibitico alternativo.
INFECTOLOGA 2017

Para los pacientes con PAH que estn siendo
tratados de forma emprica y no tienen factores de
riesgo para la infeccin por MRSA y no estn en alto
riesgo de mortalidad, sugerimos prescribir un
antibitico con actividad contra MSSA. Cuando se
indica el tratamiento emprico que incluye
cobertura para MSSA (y no MRSA), sugerimos un
rgimen que incluya piperacilina-tazobactam,
cefepima, levofloxacina, imipenem o meropenem.
Para los pacientes con HAP que estn siendo
tratados empricamente, recomendamos prescribir
antibiticos con actividad contra P. aeruginosa y
otros bacilos gramnegativos.
Para los pacientes con PAH que estn siendo
tratados de forma emprica y tienen factores que
aumentan la probabilidad de Pseudomonas u otra
infeccin gramnegativa o un alto riesgo de
mortalidad, sugerimos prescribir antibiticos de 2
clases diferentes con actividad contra P. aeruginosa.
(Los factores de riesgo para la mortalidad incluyen
la necesidad de apoyo ventilatorio debido a HAP y
choque sptico). Todos los dems pacientes con
HAP que estn siendo tratados de forma emprica
pueden recibir un nico antibitico con actividad
contra P. aeruginosa.
Si el paciente tiene una enfermedad pulmonar
estructural que aumenta el riesgo de infeccin
gramnegativa (es decir, bronquiectasia o fibrosis
qustica), se recomiendan 2 agentes
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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA 12
antipseudomonales. Una tincin de Gram de alta
calidad de una muestra respiratoria con bacilos
gramnegativos numerosos y predominantes
proporciona apoyo adicional para el diagnstico De
una neumona gram-negativa, incluyendo
fermentacin y microorganismos que no fermentan
la glucosa.
BIBLIOGRAFA
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nosocomial. Enferm Infecc Microbiol Clin.
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INFECTOLOGA 2017