Kepatuhan Minum Obat dan Pengobatan Tuberculosis Paru

pada Penderita Baru

Siti Mariam Narastitian Pambudi
102012153
Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510
Telp: 021 569 42061, Fax: 021 563 1731
rarmariam@gmail.com

Pendahuluan

Penyakit tuberkulosis paru merupakan penyakit menular langsung yang disebabkan oleh
kuman Mycobacterium tuberculosis. Kuman ini menyebakan terjadinya peradangan pada
paru namun patogenesisnya sangat tergantung dari sistim tubuh manusia. Jika sistim tubuh
manusia baik maka kuman ini akan mati atau kekal dormant di dalam jaringan paru. Jika
sistim imun tubuh manusia buruk, maka kuman ini akan menimbulkan penyakit. Penyakit
tuberkulosis paru merupakan penyakit yang berprevalensi tinggi di negara berkembang
khususnya di Indonesia.

Penyakit tuberkulosis merupakan penyakit menahun, bahkan dapat seumur hidup. Setelah
seorang terinfeksi kuman tuberkulosis, hampir 90% penderita secara klinis tidak sakit, hanya
didapatkan test tuberkulin positif, 10% akan sakit. Penderita yang sakit, bila tanpa
pengobatan, setelah 5 tahun, 50% penderita TB paru akan mati, 25% sehat dengan pertahanan
tubuh yang baik dan 25% menjadi kronik dan infeksius.

Diperkirakan sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis.

Pada tahun 1995, diperkirakan ada 9 juta pasien TB baru dan 3 juta kematian akibat TB di
seluruh dunia. Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian TB di seluruh dunia terjadi
pada negara-negara berkembang.

Di Indonesia TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah pasien TB di

Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah pasien
sekitar 10% dari total jumlah pasien TB di dunia.

1
Skenario 11:

Perempuan 25 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan batuk berdarah. Setelah

melakukan anamnesis secara rinci, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dengan
lengkap, dokter menegakkan diagnosis tuberkulosis paru. Dokter mengharapkan pasien
tersebut berobat sampai sembuh.

Rumusan Masalah:

Seorang perempuan berusia 25 tahun yang didiagnosis tuberkulosis paru dan diharapkan
dapat berobat sampai sembuh.

Anamnesis

Diperlukan indeks kecurigaan yang tinggi terutama pada pasien dengan imunosupresi atau
dari daerah endemisnya.

Gejala lokal:

- Batuk, sesak napas, hemoptisis, limfadenopati, ruam (misalnya lupus vulgaris),

kelainan rontgen toraks, atau gangguan GI.

Efek sistemik:

- Demam, keringat malam, anoreksia, atau penurunan berat badan.

Riwayat penyakit terdahulu

- Pernahkah pasien berkontak dengan pasien TB?

- Apakah pasien mengalami imunosupresi (kortikosteroid/HIV)?

- Apakah pasien pernah mengalami pemeriksaan rontgen toraks dengan hasil

abnormal?

- Adakah riwayat vaksinasi BCG atau tes mantoux?

- Adakah riwayat diagnosis TB?

Obat- obatan

2
 - Pernahkah pasien menjalani terapi TB? Jika ya, obat apa yang digunakan, berapa
lama terapinya, bagaimana kepatuhan pasien mengikuti terapi, dan apakah
dilakukan pengawasan terapi?

Riwayat keluarga dan social

- Adakah riwayat TB di keluarga atau lingkungan social?

- Tanyakan konsumsi alcohol, penggunaan obat intravena, dan riwayat bepergian ke

luar negeri?

Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik pasien sering tidak menunjukkan suatu kelainan pun terutama pada
kasus-kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimptomatik. Demikian juga bila sarang
penyakit terletak di dalam akan sulit menemukan kelainan pada pemeriksaan fisik karena
hantaran getaran atau suara yang lebih dari 4 cm ke dalam paru sulit dinilai secara palpasi,
perkusi, dan auskultasi. Secara anamnesis dan pemeriksaan fisik, TB paru sulit dibedakan
dengan pneumonia biasa. Pada pemeriksaan fisik umum, diperiksa : tingkat kesadaran pasien,
tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas, suhu tubuh. Pada pemeriksaan fisik khusus
paru / thoraks, diperiksa :

o Inspeksi
Inspeksi keadaan umum pasien, mungkin ditemukan konjungtivitas mata atau kulit pucat
karena anemia, badan kurus, atau berat badan menurun

o Palpasi
Bila sarang penyakit terdapat di dalam sulit untuk dipalpasi karena hantaran getaran/suara
yang lebih dari 4 cm ke dalam paru-paru. Pada limfadenitis tuberkulosa didapatkan
pembesaran kelenjar limfe, sering di daerah leher, kadang disertai adanya skrofuloderma.

o Perkusi
Tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks. Bila dicurigai ada
infiltrat yang agak luas, maka didapatkan perkusi yang redup. Bila terdapat cavitas yang
cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonor atau timpani. Bila TB mengenai pleura ,
terjadi efusi pleura, pada perkusi terdengar suara beda.
o Auskultasi

3
TB paru yang menimbulkan infiltrat yang luas didapatkan auskultasi suara napas bronchial,
didapatkan pula suara tambahan seperti ronchi basah, dan amforik.
Tetapi bila infiltrat diliputi oleh penebalan pleura, suara napas menjadi vesikuler lemah. Pada
efusi pleura akibat TB paru menimbulkan suara napas yang melemah sampai tidak terdengar
sama sekali pada auskultasi toraks.

Pemeriksaan penunjang1-5

o Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena hasilnya kadang-kadang meragukan,

hasilnya tidak sensitif, dan juga tidak spesifik. Pada saat tuberkulosis baru mulai aktif akan
didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri.
Jumlah limfosit masih di bawah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Bila penyakit
mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap
darah turun ke arah normal lagi. Hasil pemeriksaan darah lain juga didapatkan:

Anemia ringan dengan gambaran normokrom dan normositer

Gama globulin meningkat

Kadar natrium darah menurun

Pemeriksaan tersebut nilainya juga tidak spesifik.

Pemeriksaan serologis yang pernah dipakai adalah reaksi Takahashi. Pemeriksaan ini dapat
menunjukkan proses tuberkulosis masih aktif atau tidak. Kriteria positif yang dipakai di
Indonesia adalah 1/128. Pemeriksaan ini juga kurang mendapat perhatian karena angka-angka
positif palsunya masih besar.

Belakangan ini terdapat pemeriksaan serologis yang banyak dipakai yaitu Peroksidase Anti
Peroksida (PAP-TB) yang oleh beberapa ahli mendapatkan nilai sensitivitas dan spesifitasnya
cukup tinggi (85-95%) tetapi beberapa peneliti lain meragukannya karena mendapatkan
angka-angka yang lebih rendah. PAP-TB masih dipakai tetapi kurang bermanfaat bila
digunakan sebagai sarana tunggal untuk diagnosis TB.

Uji serologis lain yang sama dengan PAP-TB adalah uji Mycodot. Di sini dipakai antigen
LAM (Lipoarabinomannan) yang dilekatkana pada suatu alat berbentuk sisir plastik. Sisir ini

4
dicelupkan ke dalam serum pasien. Antibodi spesifik anti LAM dalam serum akan terdeteksi
sebagai perubahan warna pada sisir yang intensitasnya sesuai dengan jumlah antibodi.

o Pemeriksaan bakteriologis
Spesimen pemeriksaan bisa berupa dahak, cairan pleura, cairan serebro spinalis, bilasan
lambung, urin dan biopsi.

Waktu yang terbaik untuk mengumpulkan sputum adalah segera sesudah bangun di pagi hari
sesudah berpuasa, karena sekresi bronkus yang abnormal cenderung tertimbun waktu sedang
tidur.

Pemeriksaan dahak dilakukan 3 kali (SPS / Sewaktu-Pagi-Sewaktu), interpretasi pembacaan

didasarkan skala IUATLD atau bronkhorst. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif bila
sedikitnya 2 dari 3 spesimen dahak ditemukan BTA (+). Bila hanya 1 spesimen positif, perlu
pemeriksaan foto thoraks atau SPS ulang. Bila foto thoraks mendukung TB maka didiagnosis
sebagai TB paru BTA (+). Bila foto thoraks tidak mendukung lakukan SPS ulang. Bila
hasilnya negatif berarti bukan TB. Bila SPS positif berarti TB BTA (+). Bila foto thoraks
mendukung TB, SPS negatif, maka diagnosis adalah TB paru BTA (-) rontgen (+).

Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman BTA, diagnosis
tuberkulosis sudah dipastikan. Selain itu pemeriksaan sputum juga memberikan evaluasi
terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murah sehingga
dapat dikerjakan di puskesmas. Kadang-kadang tidak mudah mendapatkan sputum terutama
pasien yang tidak pernah batuk atau batuk yang non-produktif. Dalam hal ini dianjurkan satu
hari sebelum pemeriksaan sputum, pasien dianjurkan minum air sebanyak 2 liter dan
diajarkan refleks natuk. Dapat juga menggunakan tambahan obat-obat mukolitik ekspektoran
atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama 20-30 menit.

Bila masih sulit, sputum dapat diperoleh dengan cara bronkoskopi diambil dengan brushing
atau bronchial washing atau BAL (broncho alveolar lavage). BTA dari sputum bisa juga
didapat dengan cara bilasan lambung. Hal ini sering dilakukan pada anak-anak karena mereka
sulit mengeluarkan dahaknya. Sputum yang diperiksa hendaknya sesegar mungkin. Kriteria
sputum positif jika sekurang-kurangnya ditemukan 3 kuman batang BTA padsa satu sediaan.
Dengan kata lain diperlukan 5.000 kuman dari 1 mL sputum. Pewarnaan yang biasa
digunakan adalah pewarnaan Tan Thiam Hok (Kinyoun-Gabbet) atau Ziehl Neelsen.

5
Cara pemeriksaan sputum yang dilakukan adalah:

Pemeriksaan langsung dengan mikroskop biasa

Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresens (pewarnaan khusus)

Pemeriksaan dengan biakan (kultur)

Pemeriksaan terhadap resistensi obat

Selain dilakukan kultur pada sputum, perlu dilakukan juga uji resistensi bakteri
M.tuberculosis dengan cara proporsi pada media Lowenstein-Jensen, dimana dilakukan
pengujian menggunakan 4 OAT lini pertama yaitu INH, Streptomycin, Rifampicin,
Ethambutol. Pembacaan hasil dilakukan dengan cara membagi jumlah koloni pada media
dengan obat dengan jumlah koloni pada media yang bebas obat lalu dikalikan 100. bakteri
dianggap sensitif bila hasilnya <1%, sedangkan bila >1% maka dianggap bakteri resisten
terhadap suatu OAT.

o Pemeriksaan radiologis

Saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi
tuberkulosis. Pemeriksaan ini terutama memberikan keuntungan seperti pada kasus
tuberkulosis anak anak dan tuberkulosis milier. Pada keadaan tersebut, diagnosis dapat
diperoleh melalui pemeriksaan radiologis dada, sedangkan pemeriksaan sputum hampir selalu
negatif.

Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apikal lobus atas atau
segmen apikal lobus bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian inferior) atau
di daerah hilus menyerupai tumor paru (misalnya pada tuberkulosis endobronkial)

Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang sarang pneumonia, gambaran
radiologis berupa bercak bercak seperti awan dan dengan batas batas-batas yang tidak
tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan
batas yang tegas. Lesi ini dikenal dengan nama tuberkuloma.

Pada kavitas, bayangannya berupa cincin yang mulamula berdinding tipis, lama kelamaan
dinding menjadi sklerotik dan tampak menebal. Bila terjadi fibrosis, akan tampak bayangan
yang bergarisgaris. Pada kalsifikasi, bayangannya tampak sebagai bercakbercak padat

6
dengan densitas tinggi. Pada atelektasis tampak seperti fibrosis yang luas disertai penciutan
yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru-paru.

TB milier memberikan gambaran berupa bercakbercak halus yang

umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru. Gambaran radiologis lain yang sering
menyertai tuberkulosis paru adalah penebalan pleura (pleuritis), massa cairan di bagian
bawah paru (efusi pleura atau empiema), bayangan hitam radiolusen di pinggir paru atau
pleura (pneumothoraks). Pada satu foto dada seringkali didapatkan bermacam-macam
bayangan sekaligus, seperi infiltrat, garisgaris fibrotik, kalsifikasi, kavitas (nonsklerotik atau
sklerotik) maupun atelektasis dan emfisema.

TB sering memberikan gambaran yang berbedabeda, terutama pada gambaran

radiologisnya, sehingga tuberkulosis sering disebut sebagai the greatest imitator. Gambaran
infiltrasi dan tuberkuloma sering diartikan sebagai pneumonia, mikosis paru, karsinoma
bronkus atau karsinoma metastasis. Gambaran kavitas sering diartikan sebagai abses paru.

Pemeriksaan khusus yang kadang kadang diperlukan adalah bronkografi, yakni untuk
melihat kerusakan bronkus atau paru yang disebabkan oleh tuberkulosis.Pemeriksaan ini
umumnya dilakukan bila pasien akan menjalani pembedahan paru.

Pemeriksaan lain yang dapat digunakan adalah CT scan dan MRI. Pemeriksaan MRI tidak
sebaik CT scan, tetapi dapat mengevaluasi proses-proses dekat apeks paru, tulang belakang,
perbatasan dadaperut. Sayatan bisa dibuat transversal, sagital dan koronal.

o Tes Tuberkulin

Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis TB terutama
pada anak-anak. Biasanya dipakai tes Mantoux yakni dengan menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin
PPD (Purified Protein Derivative) intrakutan berkekuatan 5TU (intermediate strength). Bila
ditakutkan reaksi hebat dengan 5TU dapat diberikan dulu 1 atau 2 TU (first strength).
Kadang-kadang bila dengan 5TU masih memberikan hasil negatif dapat diulangi dengan
250TU (second strength). Bila dengan 250TU masih memberikan hasil negatif, berarti
tuberkulosis dapat disingkirkan. Umumnya tes Mantoux dengan 5TU saja sudah cukup
berarti.

Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah mengalami
infeksi M. tuberculosis, M. bovis, vaksinasi BCG, dan Mycobacteria patogen lainnya. Dasar
7
tes tuberkulin ini adalah reaksi alergi tipe lambat. Pada penularan dengan kuman patogen
baik yang virulen ataupun tidak (Mycobacterium tuberculose atau BCG) tubuh manusia akan
mengadakan reaksi imunologi dengan dibentuknya antibodi seluler pada permulaan dan
kemudian diikuti oleh pembentukan antibodi humoral yang dalam perannya akan
menekankan antibodi seluler.

Bila pembentukan antibodi seluler cukup misalnya pada penularan dengan kuman yang
sangat virulen dan jumlah kuman sangat besar atau pada keadaan dimana pembentukan
antibodi humoral amat berkurang (pada hipogama-globulinemia), maka akan mudah terjadi
penyakit sesudah penularan.

Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan
yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi selular dengan
antigen tuberkulin. Banyak sedikitnya reaksi persenyawaan antibodi seluler dan antigen
tuberkulin amat dipengaruhi oleh antibodi humoral, makin besar pengaruh antobodi humoral,
makin kecil indurasi yang ditimbulkan.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas hasil tes Mantoux dibagi dalam: 1) Indurasi 0-5 mm
(diameternya): Mantoux negatif = golongan no sensitivity. Disini peran antibodi humoral
paling menonjol; 2) Indurasi 6-9 mm : Hasil meragukan = golongan low grade sensitivity.
Disini peran antibodi selular paling menonjol.

Biasanya hampir seluruh pasien TB memberikan reaksi Mantoux yang positif (99.8%).
Kelemahan tes ini juga dapat positif palsu yakni pada pemberian BCG atau terinfeksi dengan
Mycobacterium lain. Negatif palsu lebih banyak ditemui daripada positif palsu.

Hal-hal yang memberikan reaksi tuberkulin berkurang (negatif palsu) yakni:

- Pasien baru 2-10 minggu terpajan TB

- Anergi, penyakit sistemik berat (Sarkoidosis, LE)

- Penyakit eksantematous dengan panas yang akut: morbili, cacar air, poliomielitis

- Reaksi hipersensitivitas menurun pada penyakit limforetikular (Hodgkin)

- Pemberian kortikosteroid yang lama, pemberian obat-obat imunosurpresi lainnya

- Usia tua, malnutrisi, uremia, penyakit keganasan

8
Untuk pasien dengan HIV positif, tes Mantoux +5mm, dinilai positif.6

Penatalaksanaan7

Tujuan pengobatan tuberkulosis adalah untuk menyembuhkan penderita, mencegah kematian,

mencegah relaps, menurunkan penularan ke orang lain, dan mencegah terjadinya resistensi
OAT. Untuk itu diperlukan OAT yang efektif dengan pengobatan jangka pendek. Standarisasi
regimen untuk pengobatan TB didasarkan pada rekomendasi WHO.

Terdapat 4 populasi kuman TB yaitu:

a. Metabolically active yaitu kuman yang terus tumbuh dalam kavitas
b. Basili inside cell misalnya dalam makrofag
c. Semi-dorman bacilli (persistens)
d. Dorman bacilli
Pengobatan tuberkulosis memerlukan waktu yang lama karena sulit untuk membunuh kuman
semi dorman.

Terdapat 3 aktivitas anti tuberkulosis yaitu:

a. Obat bakterisidal : INH, Rifampisin, pirazinamid
b. OAT dengan kemampuan sterilisasi : Rifampisin, PZA
c. OAT dengan kemampuan mencegah resistensi : Rifampisin dan INH sedangkan
streptomisin dan etambutol kurang efektif

Dosis mg/kg
Obat anti TB Sifat Potensi Intermiten
Harian
3x/minggu 2x/minggu
Isoniazid (INH) Bakterisid Kuat 5 10 15
Rifampicin (R) Bakterisid Kuat 10 10 10
9
Pyirazinamid (Z) Bakterisid Lemah 25 35 50
Streptomycin (S) Bakterisid Lemah 15 15 15
Etambutol (E) Bakteriostatik Lemah 15 30 45
 Tabel 1. Obat Anti TB

Pengobatan TB terdiri dari 2 fase yaitu: tergantung dari kategori

a. Fase initial atau fase intensif (2 bulan)
Pada fase ini mumbunuh kuman dengan cepat. Dalam waktu 2 minggu penderita
yang infeksius tidak infeksius dan gejala klinis membaik. Kebanyakan penderita
BTA positif akan menjadi negatif dalam waktu 2 bulan. Pada fase ini sangat
penting adanya pengawasan minum obat oleh PMO (Pengawas Minum Obat)
b. Fase lanjutan (4-6 bulan)
Fase ini bertujuan membunuh kuman persister (dorman) dan mencegah relaps. Fase
ini juga perlu adanya PMO.

Regimen pengobatan TB
Kategori
Fase inisial Fase lanjutan
diagnosa TB
(harian atau 3x/minggu (harian atau 3x/minggu

I 2HRZE 4HR atau 6HE setiap hari

II 2HRZES/1HRZE 5HRE
III 2HRZE 4HR atau 6HE setiap hari
Tabel 2. Regimen Pengobatan TB

Penderita TBC dibagi menjadi 3 kategori yaitu :

a.Kategori 1 (2 HRZE + 4 H3R3) diberikan untuk :

- Penderita baru BTA positif
- Penderita baru BTA negatif / rontgen positif yang sakit berat dan ekstra
paru berat.
b. Kategori 2 (2 HRZES / 1 HRZE + 5 H3R3E3) diberikan untuk :
- Kambuh (relaps) BTA positif
- Gagal (failure) BTA positif
c.Kategori 3 (2 HRZE + 4 H3R3) diberikan untuk :
- Penderita baru BTA negatif / rontgen positif
- Penderita ekstra paru ringan
Bila pemberian kategori 1 dan 2 pada akhir fase awal / intensif BTA masih positif, diberikan
obat sisipan selama satu bulan setiap hari yaitu 1 HRZE.

10
 Obat Anti Tuberkulosa Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT)8-9

OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan
dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Memberikan OAT dengan dosis tunggal tidak
akan memberikan efek yang baik, dikarenakan bakteri kuman TB harus di lemahkan dan
dihambat pertumbuhannya. Pemberian OAT dosis tunggal hanya untuk profilaksis, sedangkan
jika untuk pengobatan maka minimal menggunakan beberapa regiman obat TB. Dikarenakn
menggunakan beberapa regimen obat, untuk meningkatkan kepatuhan minum obat dari
pasien maka diberikanlah OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT). Pemakaian OAT-KDT
lebih menguntungkan dikarenakan pasien tidak perlu meminum beberapa regimen obat,
melainkan satu tablet OAT-KDT.

Sama dengan pemberian OAT pada umumnya, pasien yang menggunakan OAT-KDT juga
mengikuti sesuai dengan kategeori TB yang mereka derita. Selain itu juga pengobatan TB
diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap awal intensif dan lanjutan. Panduan dalam menggunakan
OAT-KDT pada kategori 1 (tabel 3) dan kategori 2 (tabel 4).

A. Kategori 1 Panduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:

- Pasien baru TB paru BTA positif

- Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

- Pasien TB ekstra paru

Berat Badan Tahap Intensif Tahap Lanjutan

tiap hari selama 56 hari 3 x seminggu selama 16 minggu
RHZE (150/75/400/275) RH (150/150)
30 37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT
38 54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT
55 70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT
> 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT

Tabel 3. Dosis paduan OAT KDT kategori 1: 2(RHZE)/4(RH)3

B. Kategori 2 Panduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya:
- Pasien kambuh
- Pasien gagal
11
- Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

Tahap Intensif tiap hari Tahap Lanjutan 3 x seminggu

Berat Badan RHZE (150/75/400/275) + S RH (150/150) + E (400)
Selama 58 hari Selama 28 hari Selama 2 minggu
2 tab 4KDT + 2 tab 2KDT +
30 37 kg 2 tab 4KDT
500 mg Streptomisin inj 2 tab Etambutol
3 tab 4KDT + 3 tab 2KDT +
38 54 kg 3 tab 4KDT
750 mg Streptomisin inj 3 tab Etambutol
4 tab 4KDT + 4 tab 2KDT +
55 70 kg 4 tab 4KDT
1000 mg Streptomisin inj 4 tab Etambutol
5 tab 4KDT + 5 tab 2KDT +
> 71 kg 5 tab 4KDT
1000 mg Streptomisin inj 5 tab Etambutol
Tabel 4. Dosis paduan OAT KDT kategori 2 ; 2(RHZE)S/(RHZE)/5(HR)3E3

Follow up pengobatan tuberkulosis

Gambar 1: Evaluasi follow up10

*kotak yang diabu-abukan adalah opsional untuk dilakukan

Saat terapi dijalankan, spesimen sputum dengan pewarnaan Ziehl-Nielsen dilakukan pada
setiap bulan hingga didapatkan specimen yang kulturnya negatif sehingga 2 kali berturut-
turut. Durasi untuk pengobatan lanjutan tergantung pada hasil kultur yang telah terkonversi
menjadi negatif yang didapatkan setelah fase terapi intensif yaitu pada akhir bulan kedua
terapi dijalankan. Hasil kultur sputum setelah fase pengobatan intensif dan sekiranya ada atau
tidak kavitasi pada rontgen inisial foto torak, telah didapatkan mempunyai korelasi sebanyak
20% dengan kemungkinan terjadi relaps pada pasien TB yang telah mendapatkan rawatan.10

12
Oleh karena itu, pasien dengan hasil kultur sputum yang masih positif setelah fase
pengobatan intensif dan adanya kavitasi pada rontgen inisial foto torak, disarankan untuk
melanjutkan pengobatan dengan isoniazid (INH) dan Rifampisin (RIF) selama 3 bulan lagi
yang menjadikan total terapi menjadi 9 bulan berbanding hanya 6 bulan. Disarankan juga
untuk berbuat demikian jika pasiennya mempunyai juga faktor lain seperti berat badan ideal
yang kurang dari 10%, perokok aktif, diabetes, infeksi HIV atau mempunyai kondisi
immunosuppresan lain.

Jika terjadi gangguan (interruptions) sewaktu terapi pengobatan berjalan, maka petugas yang
bertanggungjawab perlu membuat keputusan apakah perlu mengulangi semula terapi dari
awal atau dilanjutkan sahaja sebagaimana awalnya. Secara umumnya, lebih awal terjadi
gangguan terapi dan lebih lama durasinya, maka lebih serius dampaknya dan keperluan untuk

mengulangi semula regimen pengobatan dari awal. Pengobatan secara kontinu adalah amat
penting pada fase intensif sewaktu populasi bakteri dan kemungkinan terjadi resistansi obat
adalah tertinggi

Tabel 5. Manajemen terapi yang terganggu (interrupted therapy)10

Pasien yang disuspek menghidap tuberkulosis paru perlu menjalani terapi
yang dimulakan dengan obat INH, RIF, PZA dan EMB meskipun sputum
awal atau inisial adalah negatif. Jika didapatkan kultur atau tes rapid
molecular yang positif, makanya regimen pengobatan standar selama 6
bulan perlu dilakukan.Pasien dengan kultur negatif namun tetap di suspek
13
mempunyai gejala TB paru, perlu menjalani pengobatan dan pemeriksaan
seperti rontgen torak dalam tempoh 2-3 bulan setelah terapi awal. Jika
terdapat perbaikan dan kultur spesimen sputum, terapi dilanjuti hingga
selesai yaitu cukup hanya selama 4 bulan pengobatan berbanding 6
bulan. Konklusinya, fase intensif pengobatan TB tetap harus dijalankan
pada pasien yang terduga TB meskipun kultur bakteri pada pemeriksaan
awal didapatkan negatif hingga setelah 2 bulan terapi sudah ada
perbaikan. Fase lanjutan dapat dipendekkan menjadi 2 bulan sahaja.
Namun, jika masih sangsi ketepatan hasil evaluasi, regimen standar
selama 6 bulan boleh dilaksanakan.10,11

Jika diduga terkena multidrug resistant-tuberculosis (MDR-TB), perawatan secara empirik

perlu dilakukan terebih dahulu sebelum hasil kultur didapatkan. Regimen pengobatan bisa
dimodifikasi mengikut standar rejimen pengobatan MDR-TB atau mengikut individu. Jangan
tambah obat baru ke dalam regimen yang gagal. Untuk pengobatan MDR, obat anti-TB
dikelompokkan menurut keberhasilan, pengalaman penggunaan dan kelas obat. Semua obat
anti-TB lini pertama berada di Grup 1, kecuali streptomisin, yang diklasifikasikan dengan
agen suntik lainnya di Grup 2. Semua obat di Grup 2-5 (kecuali streptomisin) adalah lini
kedua, atau cadangan obat .

Dari 5 kelompok OAT yang ada, rejimen terapi individual sebaiknya mengikutsertakan OAT
kelompok 1 yang masih sensitif atau diduga efektif (lini pertama). Salah satu OAT injeksi
pada kelompok 2, ditambahkan dengan salah satu fluorokuinolon serta OAT kelompok 4
sampai tercukupi minimal kebutuhan 4 macam obat yang dipastikan atau hampir pasti efektif
pada pasien. Obat pada kelompok 5 tidak digunakan untuk TB-MDR dan hanya untuk kasus
TB-XDR (extensively-drug resistant).11

Meningkatkan kepatuhan pasien berobat

Menurut WHO, pengobatan yang rasional adalah suatu keadaan di mana pasien menerima
pengobatan sesuai dengan kebutuhan. Maka, adalah amat penting untuk dokter memastikan
pasien mendapatkan dosis yang tepat, bagaimana cara pemberian, durasi dan jenis
pengobatan. Selanjutnya, biaya pengobatan harus yang paling terjangkau dan kepatuhan
pasien terhadap proses pengobatan harus ditingkatkan. Meningkatkan kepatuhan berarti

14
pemberian pengobatan harus disertai dengan pemberian informasi yang memadai. Pasien
perlu dibantu mengembangkan strategi memperbaiki kepatuhan minum obat.10

Antara punca pasien tidak patuh meminum obat resep yang diberikan dokter adalah:

a) Keyakinan
a. Persepsi pasien terhadap penyakit
b) Memori
a. Pernah makan obat yang sama dan mendapatkan efek samping tertentu
c) Sosial
a. Terlalu memikirkan persepi atau anggapan masyarakat terhadap dirinya yang
sakit
d) Sosio-demografik
a. Umur, pendidikan,pekerjaan, pendapatan dan tanggungjawab
e) Sikap
a. Menganggap obat tidak berkesan atau membahayakan
f) Terapi, dosis dan jadual pengobatan yang berbeda
a. Kompleksitas jadual dosis
b. Kompleksitas regimen
c. Farmakologi dari obat

Relasi dokter dan pasien adalah amat penting untuk memastikan pasien tetap patuh terhadap
rawatan yang dijalankan. Oleh itu, perlu dipastikan antara dokter dan pasien mempunyai:

a) Hubungan baik
b) Durasi masa konsultasi
c) Kualitas informasi yang tersedia
d) Ketrampilan bahasa dan komunikasi
e) Gaya mendengarkan aktif

Strategi Directly Observed Therapy (DOT)

Directly observed therapy (DOT) adalah pengawasan langsung pengobatan tuberkulosis

dimana setiap penderita harus di perhatikan atau di observasi dalam memakan obatnya, setiap
obat yang ditelan penderita harus di depan seorang pengawas menelan obat (PMO). Selain itu
tentunya penderita harus menerima terapi yang tertata dalam sistem pengelolaan, distribusi
dengan penyediaan obat yang cukup. Kemudian, setiap penderita harus mendapat obat yang
baik, artinya pengobatan standar short course yang telah terbukti ampuh secara klinis.
Akhirnya, harus ada dukungan dari pemerintah yang membuat program penanggulangan
tuberkulosis mendapat prioritas yang tinggi dalam pelayanan kesehatan.

Tujuan dari pelaksanaan DOT adalah menjamin kesembuhan bagi penderita, mencegah
penularan, mencegah resistensi obat, mencegah putus berobat dan segera mengatasi efek
15
samping obat jika timbul, yang pada akhirnya dapat menurunkan angka kesakitan dan
kematian akibat tuberkulosis di dunia.10,12

DOT mengandung lima komponen, yaitu:

a) Komitmen pemerintah untuk mendukung pengawasan tuberkulosis.

b) Penemuan kasus dengan pemeriksaan mikroskopik sputum, utamanya dilakukan pada
mereka yang datang ke pasilitas kesehatan karena keluhan paru dan pernapasan.
c) Cara pengobatan standard selama 6 8 bulan untuk semua kasus dengan pemeriksaan
sputum positif, dengan pengawasan pengobatan secara langsung, untuk sekurang-
kurangnya dua bulan pertama.
d) Penyediaan semua obat anti tuberkulosis secara teratur, menyeluruh dan tepat waktu.
e) Pencatatan dan pelaporan yang baik sehingga memungkinkan penilaian terhadap hasil
pengobatan untuk tiap pasien dan penilaian terhadap program pelaksanaan pengawasan
tuberkulosis secara keseluruhan

1. Komitmen Politik Pemerintah

Komitmen politik pemerintah dalam mendukung pengawasan tuberkulosis adalah penting

terhadap keempat unsur lainnya untuk dijalankan dengan baik. Komitmen ini seyogyanya
dimulai dengan keputusan pemerintah untuk menjadikan tuberkulosis sebagai perioritas
penting/utama dalam program kesehatan. Untuk mendapatkan dampak yang memadai maka
harus dibuat program nasional yang menyeluruh yang diikuti dengan pembuatan buku
petunjuk (guideline) yang menjelaskan bagaimana DOTS dapat diimplementasikan dalam
program/sistem kesehatan umum yang ada. Begitu dasar-dasar ini telah diletakan maka
diperlukan dukungan pendanaan serta tenaga pelaksana yang terlatih untuk dapat
mewujudkan program menjadi kegiatan nyata di masyarakat (3,4,6).

2. Penemuan Kasus dan Diagnosa

Pemeriksaan mikroskopis sputum adalah metode yang paling efektif untuk penyaringan
terhadap tersangka tuberkulosis paru. WHO merekomendasikan strategi pengawasan
tuberkulosis, dilengkapi dengan laboratorium yang berfungsi baik untuk mendeteksi dari
mulai awal, tindak lanjutan dan menetapkan pengobatannya (7). Secara umum pemeriksaan
mikroskop merupakan cara yang palingcost effective dalam menemukan kasus tuberkulosis.
Dalam hal ini, pada keadaan tertentu dapat dilakukan pemeriksaan foto toraks, dengan
kriteria-kriteria yang jelas yang dapat diterapkan di masyarakat (3).

16
3. Pengawasan Pengobatan Standard

Pemberian obat yang diawasi secara langsung, atau dikenal dengan istilah DOT (Directly
Observed Therapy), pasien diawasi secara langsung ketika menelan obatnya, dimana obat
yang diberikan harus sesuai standard. Dalam aturan pengobatan tuberkulosis jangka pendek
yang berlangsung selama 6 8 bulan dengan menggunakan kombinasi obat anti TB yang
adekuat. Pemberian obat harus berdasarkan apakah pasien diklasifikasikan sebagai kasus baru
atau kasus lanjutan/kambuh, dan seyogyanya diberikan secara gratis kepada seluruh pasien
tuberkulosis.

Pengawasan pengobatan secara langsung adalah penting setidaknya selama tahap pengobatan
intensif (2 bulan pertama) untuk meyakinkan bahwa obat dimakan dengan kombinasi yang
benar dan jangka waktu yang tepat. Dengan pengawasan pengobatan secara langsung, pasien
tidak memikul sendiri tanggung jawab akan kepatuhan penggunaan obat. Para petugas
pelayanan kesehatan, petugas kesehatan masyarakat, pemerintah dan masyarakat semua harus
berbagi tanggung jawab dan memberi banyak dukungan kepada pasien untuk melanjutkan
dan menyelesaikan pengobatannya. Pengawas pengobatan bisa jadi siapa saja yang
berkeinginan, terlatih, bertanggung jawab, dapat diterima oleh pasien dan bertanggung jawab
terhadap pelayanan pengawasan pengobatan tuberkulosis.

4. Penyediaan obat

Jaminan tersedianya obat secara teratur, menyeluruh dan tepat waktu, sangat diperlukan guna
keteraturan pengobatan. Masalah utama dalam hal ini adalah perencanaan dan pemeliharaan
stok obat pada berbagai tingkat daerah. Untuk ini diperlukan pencatatan dan pelaporan
penggunaan obat yang baik, seperti misalnya jumlah kasus pada setiap kategori pengobatan,
kasus yang ditangani pada waktu lalu (untuk memperkirakan kebutuhan), data akurat stok
masing-masing gudang yang ada, dan lain-lain.

5. Pencatatan dan Pelaporan

Sistem pencatatan dan pelaporan digunakan untuk sistematika evaluasi kemajuan pasien dan
hasil pengobatan. Sistem ini terdiri dari daftar laboratorium yang berisi catatan dari semua
pasien yang diperiksa sputumnya, kartu pengobatan pasien yang merinci penggunaan obat
dan pemeriksaan sputum lanjutan.

17
Setiap pasien tuberkulosis yang diobati harus mempunyai kartu identitas penderita yang telah
tercatat di catatan tuberkulosis yang ada di kabupaten. Kemanapun pasien ini pergi, dia harus
menggunakan kartu yang sama sehingga dapat melanjutkan pemgobatannya dan tidak sampai
tercatat dua kali.

Di luar lima komponen penting ini, tentu juga ada beberapa kegiatan lain yang penting,
seperti pelatihan, supervisi, jaringan laboratorium, proses jaga mutu (quality control) dan
lain-lain.

Seperti kita ketahui pengobatan tuberkulosa memakan waktu 6 bulan. Setelah memakan obat
selama 2 atau 3 bulan, tidak jarang keluhan pasien telah menghilang, ia merasakan dirinya
telah sehat dan meghentikan pengobatannya. Karena itu harus ada suatu sistem yang
menjamin pasien mau menyelesaikan seluruh masa pengobatannya sampai selesai yang harus
ditunjuk seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).

Pengawasan dapat dilakukan oleh:

Langsung di depan dokter

Petugas kesehatan
Pemuka masyarakat atau orang yang disegani
Suami/istri/keluarga/orang serumah

Antara pasien yang perlu diberikan prioritas untuk penggunaan DOT:

Hasil sputum yang positif dengan BTA

Konversi kultur yang lambat
Kegagalan terapi
Relaps
Resistensi obat
Penggunaan obat secara intermiten
Infeksi HIV
Pasien dengan disabilitas mental, emosional dan fizikal

Antara insentif atau langkah memastikan strategi DOT:

Intervensi ke pasien dengan membantu mereka menyempurnakan terapi serta

memberikan motivasi
Memberikan voucher atau kupon pengangkutan, makanan, buku dan lain-lain
Lokasi dan jam klinik atau rumah sakit yang sesuai dan konvenien
Sistem reminder dan follow up utk appointment yang tidak dihadiri
Mengintegrasi penjagaan pasien TB yang beserta dengan kondisi sakit lain
Tindakan secara legal/hukum

18
Edukasi

Antara edukasi yang boleh diberikan kepada pasien tuberkulosis (TB) adalah:12

meningkatkan pengetahuan pasien TB dengan mendidik mereka tentang TBC dan

pengobatannya, termasuk kemungkinan dampak buruk sekiranya pengobatan tidak
diselesaikan dengan sempurna dan efek samping daripada obat-obat yang diberikan.
o Efek samping pada INH: neurotoksisitas dan reaksi hipersensitivitas ; Rifampisin:
flu, sakit perut, kulit merah dan gatal, warna merah pada urin ; Pirazinamid: nyeri
sendi; Etambutol: gangguan penglihatan dan buta warna.
o Secara umum, obat tuberkulosis diberikan bersama-sama, pada satu dosis
sehingga mencapai konsentrasi puncak serum maksimal dan untuk memfasilitasi
DOT. Bioavailabilitas semua obat adalah terbesar ketika diambil pada waktu perut
kosong. Jika obat perlu dikombinasikan dengan makanan atau cairan untuk dosis,
perlu diingat bahwa penyerapan isoniazid(INH) menurun bila dikombinasikan
dengan glukosa atau laktosa. Pemberian obat parenteral diindikasikan untuk
pasien sakit parah yang tidak bisa mengambil terapi oral, dan mungkin berguna
untuk pasien umum yang dicurigai atau didokumentasikan malabsorpsi.
Ulangi mengedukasi pasien seperti lewat petunjuk verbal dan tertulis
Beri kesempatan pasien bertanya
mendiskusikan hasil yang diharapkan daripada pengobatan, khususnya kemampuan untuk
menyembuhkan pasien dari penyakit.
mereview metode pengawasan dan menilai respon pasien terhadap terapi.
Mendiskusikan penularan penyakit dan cara pengendaliannya menggunakan terminologi
yang sesuai dengan budaya, bahasa, usia, dan tingkat membaca dari pasien. Untuk pasien
yang tidak berbahasa Inggris, penggunaan layanan penerjemah medis lebih disukai
daripada menggunakan keluarga atau teman-teman sebagai penerjemah apa yang tidak
difahami.
Informasi yang relevan perlu diperkuat setiap kali pasien datang dan mengadakan sistem
bagi meningatkan pasien mengenai temu janji akan datang dan follow-up temu janji yang
tidak dihadiri, penggunaan insentif dan melakukan kunjungan rumah

Kesimpulan
Penyakit tuberkulosis paru merupakan penyakit menular langsung yang disebabkan oleh
kuman Mycobacterium tuberculosis. Antara gejala termasuk batuk yang lama, sesak napas,
kelainan rontgen toraks, demam, keringat malam dan penurunan berat badan. Penderita
tuberkulosis perlu makan obat dan mengikuti rejimen obat secara standar selama 6 bulan
dengan patuh untuk mengelakkan terjadinya resistansi obat-obatan. Pegawai perobatan perlu
19
membuat pemantauan dan memberikan dukungan kepada penderita tuberkulosis serta
memberikan edukasi agar perawatan dapat disempurnakan dan penularan penyakit
tuberkulosis paru dapat dicegah.

Daftar pusaka

1) Santoso M. Masalah pengelolaan tbc paru di indonesia.Jakarta: Departemen Penyakit

Dalam Fakultas Kedokteran Ukrida; 2006. hlm 1-56.

2) Departemen Penyakit Dalam FKUI. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III Dalam:
Zulkifli A, Asril B, penyunting. Tuberkulosis Paru. Edisi ke-5. Jakarta: Pusat Penerbitan
Penyakit Dalam; 2009.p. 2230-8.

3) Staff Pengajar FKUI. Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran. Dalam: Robert U, Harul H,
penyunting. Kuman Tahan Asam. Edisi revisi. Jakarta: Bina Rupa Akhsara; 2007.p.228-9.

4) Jawets, Melnick, Adelberg. Mikrobiologi kedokteran. Dalam: Retna NE, penyunting.

Mikobakterium. Edisi ke-23. Jakarta: EGC; 2007.p.325-8.

5) Zieve D, Eltz DR. HbA1c. 26 April 2011. Diunduh dari

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003640.htm, 18 Juli 2011

6) Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, penyunting. Buku ajar ilmu
penyakit dalam. Jakarta: InternaPublishing; 2009. h. 31-2, 2196-9, 2230-47, 2256-7.

7) Syahrini H. Tuberkulosis paru resistensi ganda. Sumatera Utara : Departemen Ilmu

Penyakit Dalam R.S.U.P Adam Malik Medan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara; 2008.

8) Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J. Harrisons principles of

internal medicine ed.18. USA: McGraw Hill Professional; 2011.h.1340-53

9) Soematri ES, Uyainah A. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke 3. Jakarta: FK UI.
2003.h 881.

10) Clinical Infectious Diseases. (2016) 63 (7):e147-e195.doi: 10.1093/cid/ciw376. First

published online: August 10, 2016.
20
11) Zumla A, Raviglione M, Hafner R, von Reyn CF. Tuberculosis. N Engl J Med 2013;
368:74555.

12) SuwankeereeW, PicheansathianW. Strategies to promote adherence to treatment by

pulmonary tuberculosis patients: a systematic review. Int J Evid Based Healthc 2014;
12:31.

21