KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

DATA KELUARGA
1. Nama KK :
..
2. Umur :
..
3. Jeniskelamin : L/P
4. Agama :
..
5. Pendidikan :
..
6. Pekerjaan :
..
7. Anggota keluarga :
..................................................................

Status dlm
No Nama L/P Umur Pendidikan
klrg

A. AKSES PELAYANAN
1. Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya?
a. Tenaga Kesehatan (dokter/dokter gigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
 d. Lain-lain, sebutkan :

2. Berapa jarak dari rumah anda sampai kefasilitas kesehatan (Puskesmas,
Pustu, Polindes, Praktek Swasta, Klinik swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke
..
b. 1 5 km d. > 10 km, ke
..
3. Apa sarana transportasi yang anda gunakan ?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga anda adalah peserta :
a. BPJS/KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK

1. Apakah dikeluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a. Ya, lanjutke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 2

2. Bila mempunyai ibi hamil dimana rencana tempat melahirkan?

a. RumahS akit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3. Siapa rencana penolong persalinannya
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri / keluarga

KHUSUS perttanyaan No 4 -13 berrlaku 5 tahun terakhir

4. Pada kehamilan terakhir apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan

minimal 4 kali?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
 a. Ya
b. Tidak, alasan :
..................................................................
.......................................
5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?

Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil

a. Ya, sebutkan :
............................................................
.....................................
b. Tidak
6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :
.................................................... 2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya :
.................................................... 2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya :
.................................................... 2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya :
............................................. 2. Tidak
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir
Rendah, <2500 gram) cukup umur ? (tahun 2014 2015)
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia > 10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan
..................................................................
........................................
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi < 10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan
..................................................................
.......................................
10.Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali pertahun) di
posyandu (keluarga yang mempunyai balita)?
a. Ya
b. Tidak, alasan
..................................................................
........................................
11.Apakah dalam keluargaAnda ada balita dengan status gizi
kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a. Ya, apa tindakan yang Anda lakukan :
..................................................................
.
b. tidak
12.apakah bayi Anda diberikan ASI Ekslusif selama 6 bulan (hanya diberikan
ASI saja)?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. ya
b. Tidak, alasan
..................................................................
.......................................
13.Apakah Andan dan pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa
usia saat menikah? Dan berapa usia pernikahan?
a. Ya, sebutkan : ......................................... alasan
....................................................
b. Tidak, alasan
..................................................................
.........................................
14.Apakah keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? (makan dibawah jam
9 pagi)
a. Ya
b. Tidak, alasan :
..................................................................
........................................
15.Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang?
a. Ya
 b. Tidak, alasan :
..................................................................
.........................................
16.Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan :
..................................................................
.........................................
17.Bagaimana Anda menyimpan garam ber iodium?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulanterakhir, apakahadaanggotakeluarga yang sakit
1. Batukpilek
a. Ya,sebutkanpenderitanya .Umur
:.....Tahun
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair> 3 kali /hari
a. Ya,sebutkanpenderitanya : ...Umur :
...Tahun
b. Tidak
3. Hipertensi (darahtinggi)
Gejala :Pusing,tekanandarahtinggilebihdari 120/80 mmHg
a. Ya,sebutkanpenderitanya .............umur :
Tahun
b. Tidak
4. DemamBerdarah
Gejala :demamtinggimendadakdisertaibintik-bintikmerahpadakulit,
mimisan
a. Ya,sebutkanpenderitanya ..............umur :
Tahun
b. Tidak
5. TBC (Flekparu)
Gejala :batuk lama>3 minggu, keringatdinginmalamhari
 a. Ya, sebutkanpenderitanya ................umur :
tahun
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : Panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya ...............................umur :
.......................tahun
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ...............................umur :
.......................tahun
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ...............................umur :
.......................tahun
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti
air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ...............................umur :
.......................tahun
b. Tidak
10.Varicella (Cacar air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ...............................umur :
.......................tahun
b. Tidak
11.Diabetes Mellitus (Penyakitgula)
Gejala :banyakminum, cepatlapar, seringkencing,
guladarahtinggilebihdari 120 mg/dl
a. Ya,sebutkanpenderitanya..umur
:tahun
b. Tidak
12.Pneumoni (balita)
Gejala :sesaknafas, panas,batuk
a. Ya,sebutkanpenderitanya..umur :
.tahun
 b. Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati?
Luas : ............................m2
2. Pembuangankotoran (jambankeluarga) :
Syarat : Kondisidinding, lantai , pencahayaan,
jarakperesapandengansumber air bersih minimal 10 meter, ketersediaan
air bersih, gulubanyak (jembanleherangsa),danmemilikisepti tank
a. Ada sarana,memenuhisyarat
b. Ada sarana,tidakmemenuhisyarat
c. Tidakadasarana, alasan
.
3. Penyediaan Air Bersih,mengambildarisumber yang :
(jawabanbisalebihdarisatu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya,sebutkan :..
4. Kualitas air bersih yang dipakaisehari-hari:
(jawabanbisalebihdarisatu)
a. Tidakberasa,tidakberbau,tidakberwarna (jernih)
b. Tidakberasa, berbaudanataukeruh
c. Lainnya,sebutkan..
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan :
..................................................................
.........................
6. Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi :
a. Tanah
b. Semen
 c. Ubin/keramik
d. Lainnya, sebutkan :
..................................................................
.......................
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di perkarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e. Lainnya, sebutkan :
..................................................................
......................

9. Pembuangansampahrumahtangga:
a. Tersediatempatpembuangansampah yang tertutup
b. Tersediatempatpembuangansampah yang tidaktertutup
c. Tidaktersedia ,alasan
.
10.Pembuangan sampah perkarangan
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan :
..................................................................
....................
11.Pembuanganlimbah dapur:
a. Tesediasaranatertutupdanmengalirsehinggatidakadagangguan air/SPAL
b. Tidaktersediasaranaataudibuangsecaraterbuka,alasan
..
12.Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c. Tidak ada,
..................................................................
............................................
13.Ventilasi :
a. Ada jendela, adalubangangin/ventilasi
 b. Ada jendela,tidakadalubangangin/ventilasi
c. Tidakadajendela ,tidakadalubangangin/ventilasi,alasan
:.
14.Lantairumah :
a. Tanah padaseluruhruang/kamar
b. Plester/semen padasebagianruang/kamar,sebagiantanah
c. Plester/semen padaseluruhruangan
d. Ubin/keramikpadasebagianruang/tanah
e. Ubin/keramikpadaseluruhruangan
f. Lainnya,sebutkan

.
15.Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat dirumah ?
a. Ya
b. Tidak
16.Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang tidur, alasan :
..................................................................
...............
17.Atap rumah :
a. Seng / genting
b. Anyaman ijuk / daun kelapa
18.Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit-langit
19.Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang, alasan :
..................................................................
...............
20.Jenis hewan ternak :
 a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d. Lainnya, sebutkan :
..................................................................
.................................
21.Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : Jahe, Kunyit,
kencur, dll) atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok,
dll)
a. Ya, Minimal 3 jenis
b. Ya, kurang dari 3 jenis
c. Tidak, alasan
..................................................................
...........................................
22.Apakah Anda minum jamu untuk menjaga kebugaran/ kesehatan tubuh sehari-
sehari
a. Ya
b. Tidak
23.Apakah Anda memanfaatkan jamu tradisional untuk memnyembuhkan sakit
seperti Flu, masuk angin, batuk dll.
a. Ya
b. Tidak pernah

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakahadaanggotakeluargaanda yang merokok ?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakahanggotakeluargaandaterbiasamencucitangandengansabunsebelummakan
?
a. Ya
b. Tidak,alasan
.
3. Apakahanggotakeluargaandaterbiasamenggosokgigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak,alasan

4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya b. Tidak
5. Apakahanggotakeluargaandamelakukan PSN (pemberantasansarangnyamuk)
minimal 1 minggusekali ?
a. Ya
b. Tidak,alasan
..
6. Apakahkeluargaandaterbiasamandi 2 kali sehari ?
a. Ya
b. Tidak,alasan
.
7. Apakahkeluargaandabiasaminumdengan air yang di masaklebihdahulu?
a. Ya
b. Tidak,alasan

8. Apakahkeluargaandaterbiasabuang air besardijamban?
a. Ya
b. Tidak,alasan
.
9. Apakah keluarga Anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB?
a.Ya
b.
Tidak,alasan
.
10.Apakahkeluargaandasehari-harimembuangsampahpadatempatnya ?
a. Ya
b. Tidak
,alasan
.
11.Apakah keluarga Anda biasa makan 3 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak, alasan :
..................................................................
....................................

12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?

 a. Ya
b. Tidak, alasan :
..................................................................
.......................................
13.Apakahkeluargaandabiasamelakukanaktifitasfisik/olah raga minimal 30
menittiaphari ?
a. Ya
b. Ttidak,alasan,
.........
14.Apakah keluarga Anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari?
a. Ya
b. Tidak, alasan:
...............................................................
......................................
15.Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal
setengah hari?
a. Ya
b. Tidak, alasan:
...............................................................
......................................
16.Apakah sampah yang Anda buang sudah di pilah-pilah sesuai jenisnya
(organic, anorganic, sampah lainnya)
a. Ya sudah
b. Belum

F. EKONOMI

1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu

bulan?
a. < 800 per bulan
b. 800 per bulan
c. > 800 per bulan
2. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu
bulan?
a. < 1 juta per bulan
b. 1 -2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan
 3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencukupi untuk memenuhi
kebutuhan keluarga?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
a. Ya
b. Tidak

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman?

a. Ya
b. Tidak, alasan
:.................................................................
.........................................
2. Jika keluarga /anggota keluarga melakukan kegiatan di luar kota, alat
transportasi apakah yang biasa digunakan ?
a. Sepeda kayuh
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya
..................................................................
......................

H. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
a. Pengangguran
b. Hal positif : Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya
..................................................................
...
 2. Apakahremajasudahmendapatkanpendidikankesehatanolehpetugaskesehatante
ntangnarkobadan sex bebas ?
a. Pernah
b. Tidak
3. Apakahterdapatmasalahreproduksipadaremajaputra/putri?
a. Ya
b. Tidak
4. Bagaimanasikapremajabilamenghadapimasalah ?
a. Berbicaradengan orang tuadankeluarga
b. Berbicaraketeman
c. Diamsaja
d. Mengalihkankeprilakunegatif (mabuk,merokok,dll)
e. Lainnya
..
5. Apakahremajapernahmendapatkanpenyuluhankesehatanolehpetugaskesehatand
alam 6 bulanterakhir ?
a. Pernah,topiknya
..
b. Tidak
6. Apakah terdapat Organisasi Remaja di tempat Anda?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah Organisasi remaja di tempat Anda masih aktif?
a. Ya, setiap kapan pertemuannya
..................................................................
.............
b. Tidak

I. KESEHATAN LANSIA

1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di tempat anda?

a. Ada
b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan Posyandu Lansia?
a. Ya
b. Tidak
 3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh Lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi (Darah Tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Mellitus (Kencing Manis)
4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan
Gejala
...........................................................................
..............................................................

J. KESEHATAN JIWA

1. Apakah ada anggota keluarga yang didiagnosis menderita gangguan jiwa

berat (Schizopernia)
a. Ya
b. Tidak
2. Bila Ya, apakah selama ini anggota keluarga tersebut meminum obat
gangguan jiwa Berat secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang di Pasung?
a. Ya
b. Tidak

K. KETERANGAN PENGUMPULAN DATA

1. Nama Pengumpul Data :
2. Nama Supervisor :
3. Tanggal Pengumpulan Data :

Note ;Diambildariid.scribd.com/doc/102038217/kuesioner