Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI KINERJA BAIK DAN TIDAK TERMASUK

DAFTAR HITAM REKANAN DI SUATU INSTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : HENDRI SUSILO, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. MEDELLINE ARCH
Atas Nama
Alamat : Jl. Kamboja No. 1898 RT.030 RW.011 Kel. 20 Ilir
Telepon : 081377758194
Email : medellinearch@yahoo.co.id

Menyatakan bahwa perusahaan kami mempunyai kinerja baik dalam pelaksanaan


pekerjaan dan perusahaan kami tidak termasuk dalam daftar hitam rekanan di suatu
instansi/BHMN/BUMN/BUMD.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran
dan tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila
pernyataan yang saya buat ini tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan dan diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan hukum dan peraturan yang
berlaku.

Bengkalis, 17 Juli 2017


Yang membuat pernyataan
CV. MEDELLINE ARCH

HENDRI SUSILO, ST
Direktur