Alumno: Oscar Segundo Lpez

Grupo: 2226
Sistema osteomioarticular

El hombro flotante

El hombro flotante se define como fracturas ipsilaterales del eje medio de la

clavcula y el cuello de la glenoidea. Esta lesin rara puede ser difcil de manejar
sin una comprensin de la compleja anatoma de la cintura escapular. Intervencin
quirrgica debe considerarse para todas estas lesiones. Si bien pueden esperarse
resultados aceptables con manejo no quirrgico de fracturas mnimamente
desplazadas, desplazamiento en uno o en ambos sitios se gestiona mejor con la
fijacin y reduccin quirrgica.

El 'hombro flotante' es una lesin rara consisten en fracturas ipsilaterales del

cuello la clavcula y la cavidad glenoidea. Primero fue descrito por Ganz y
Noesberger en 1975. Posteriormente, Goss ampliado en su definicin,
describiendo como una 'doble interrupcin' del suspensorio del hombro superior
complejo. Una comprensin de la anatoma y Biomecnica del complejo
suspensivo superior del hombro es esencial para un tratamiento exitoso. Se revisa
el estado actual del conocimiento del diagnstico, manejo y resultado de esta
lesin.

Anatoma y biomecnica
El complejo de hombro superior suspensivo es, esencialmente, anillo hueso y
tejidos blandos asegurados al tronco por los huesos superiores e inferiores de que
se suspende la extremidad superior. El anillo se compone de cavidad glenoidea,
proceso coracoideo, ligamento coracoclavicular, distal clavcula, articulacin
acromioclavicular y proceso acromial. El puntal superior es el tercio medio de la
clavcula, mientras que el puntal inferior es la Unin de la porcin ms lateral del
cuerpo escapular y la porcin ms medial del cuello glenoideo.
El complejo se puede subdividir en tres unidades:
1) la costilla, articulacin acromial clavicular acromioclavicular;
2) la Unin de tres proceso-escapulario cuerpo; y
3) la articulacin clavicular coracoclavicular de ligamento-coracoide (C-4). Soporte
secundario es proporcionado por el ligamento coracoacromial.
El complejo suspendido del hombro superior biomecnicamente es
extremadamente importante. Cada uno de sus componentes tiene sus propias
funciones individuales, sirve como un punto de conexin para una variedad de
musculotendinosa y ligamentos, permite el movimiento limitado, pero significativo
a travs de los ligamentos coracoclaviculares y la articulacin acromioclavicular, y
mantiene una relacin normal, estable entre la extremidad superior y el esqueleto
axial. Debe apreciarse que la clavcula es la conexin slo sea entre la
extremidad superior y el esqueleto axial. La escpula est 'colgada' o suspendida
de la clavcula por los ligamentos coracoclaviculares y la articulacin
acromioclavicular.
El concepto de doble interrupcin permite comprender una gran variedad de
problemticas lesiones del hombro, que se han descrito previamente en el
aislamiento, pero que pueden estar Unidos por una sola teora biomecnica.
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Tambin tiene un valor predictivo de lesiones raramente encontradas. Cuando el

complejo se interrumpe en dos lugares (una interrupcin doble), es violada la
integridad del complejo suspensivo superior del hombro y se crea una situacin
anatmica potencialmente inestable. En caso de desplazamiento significativo en
uno o ambos sitios, puede haber problemas con la cicatrizacin, tales como unin
retrasada, mal union, y no sindicales, as como adversas a largo plazo dificultades
funcionales, tales como choque subacromial, debilidad y malestar debido a la
fatiga muscular, neurovascular de compromiso de un hombro de inclinacin y
enfermedad articular degenerativa, segn la naturaleza de la lesin particular.
El hombro flotante es una interrupcin doble. Williams realiz un estudio de
cadver para determinar la estabilidad de estructuras especficas. Utilizando un
modelo con cuello glenoideo ipsolateral y las fracturas claviculares, encontraron
que la inestabilidad del segmento glenoidea ocurri solamente si los ligamentos
coracoacromial y acromioclavicular se dividieron. Concluyeron que el hombro
flotante slo se vuelve inestable cuando hay un trastorno asociado de estos
ligamentos. El estudio de Williams es el nico estudio de cadver de flotantes
lesiones del hombro y la interpretacin de sus resultados es controvertida.

Diagnstico
Un alto ndice de sospecha para los patrones de lesiones complejas es necesario
al evaluar a pacientes con lesiones de la cintura escapular. Fracturas cuello
ipsolaterales de la clavcula y la cavidad glenoidea generalmente pueden ser
diagnosticadas radiolgicamente con vistas de rutina hombro (un verdadero
anteroposterior (AP) del hombro con el brazo en rotacin neutra, una verdadera
visin axilar de la articulacin glenohumeral, una verdadera visin escapular lateral
y si necesarias pelculas de soporte de peso). Rutina de CT explora y
reconstrucciones tridimensionales pueden ayudar a la lesin sea. Las pelculas
llanas y las exploraciones deben examinarse para cambios sugestivos de
interrupcin ligamentosa. McAdams encontr que la TC no fueron mejores que las
pelculas llanas en la evaluacin de las fracturas del cuello glenoideo pero
ayudaron en la identificacin de lesiones asociadas al suspensorio del hombro
superior complejo. Lesiones asociadas a estructuras seas y objetivaba
adyacentes y distantes a menudo estn presentes y pueden afectar el venir hacia
fuera en consecuencia.

Indicaciones quirrgicas
Un hombro flotante representa una interrupcin doble del suspensorio del hombro
superior complejo Aisladamente, cada fractura es generalmente mnimamente
desplazadas y puede gestionar una no operacin. En combinacin, sin embargo,
cada interrupcin puede hacer que el otro inestable, por ejemplo, la fractura de
cuello de la glenoides puede aumentar el desplazamiento del sitio de fractura
clavicular y viceversa. La inestabilidad resultante ser mayor si hay interrupcin
adicional del puntal articulacin acromial clavicular acromioclavicular o ligamento
coracoacromial, o si el vnculo de C-4 es violado. Hardegger, Simpson y Weber
sentan que estas lesiones representan un "desequilibrio funcional" debido a la
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"relacin glenohumeral-acromial alterado". Cambiando las relaciones entre las

estructuras anatmicas, muscular alterada, resultando en dificultad funcional.
Reduccin y estabilizacin de la fractura clavicular de fijacin Tornillo de la placa
es recomendable si el desplazamiento es inaceptable. Reduce el riesgo de no
sindical, alivia la tensin en el plexo braquial, restaura las relaciones anatmicas
normales y asegura la restauracin de la funcin normal del hombro.
La fractura del cuello glenoideo a menudo reducir y estabilizar como resultado. Sin
embargo, si persiste el desplazamiento significativo, debe ser reducido y fijado.
Lesiones adicionales de la costilla articulacin acromial clavicular
acromioclavicular tambin pueden requerir tratamiento quirrgico, mientras que
asociado a lesiones del ligamento coracoacromial y la vinculacin de C-4 suelen
sanar satisfactoriamente si los sitios de fractura del cuello de la glenoides y
clavcula se tratan adecuadamente. La cantidad de desplazamiento que es
aceptable en los sitios de fractura del cuello de la glenoides y clavcula es
controvertida. Fracturas de la clavcula tradicionalmente tratadas no
quirrgicamente, a menos que su desplazamiento es grave. Informes recientes,
sin embargo, han sugerido que el desplazamiento se pensaba aceptable puede
resultar en no sindical o mal union y un resultado pobre. Wick encontr que el
acortamiento de 2 cm o ms de una fractura de tercio medio de la clavcula es un
factor de riesgo para no quirurgico. McKee inform de una serie de 15 pacientes
con cuanto clavicular tercera media tratada con xito por ciruga. Estas lesiones
haban unido en una posicin acortada (media 2,9 cm) lo que resulta en dolor,
debilidad y sntomas neurolgicos. Hill, McGuire y Crosby encontraron que un
acortamiento de la fractura inicial de 2 cm o ms el factor de riesgo importante
slo para no sindical de una serie de 52 fracturas de tercio medio de la clavcula.
Segn datos recientes, fijacin operativa ha sido recomendada para las fracturas
de tercio medio que son de 2 cm o ms. Medianas fracturas tercera en la que los
fragmentos carecen de aposicin cortical o son conminuta mayo tambin tienen un
resultado pobre. No se ha determinado la cantidad exacta de desplazamiento y
conminucin necesitada. Peterssen y Redlund - Johnell informaron el resultado a
largo plazo de 225 tratados conservadoramente fracturas de tercio medio de la
clavcula y encontraron un ndice creciente de mal union, consolidacin, y pobres
resultados funcionales en desplazaron fracturas conminutas fracturas,
comparadas con los que mantuvo aposicin cortical. En un anlisis prospectivo de
581 fracturas de tercer medio, Robinson observ un aumento del riesgo de no
sindical en aquellos que carecan de aposicin cortical o fueron triturados.
Zlowodzki realiz un metanlisis de estudios de las fracturas de tercio medio de la
clavcula y concluy que ambos desplazamiento (riesgo relativo (RR) = 2.3) y
trituracin (RR = 1,4) result en un aumento del riesgo de no sindical. Basndose
en estos datos, La ciruga debe ser considerado para las fracturas del tercio medio
de la clavicula que carecen de cualquier aposicin cortical. En un hombro flotante,
el Efecto desestabilizador de una fractura del cuello glenoideo hace Correccin
operatoria imperativo.
Otras indicaciones para fijacin operativa incluyen las fracturas abiertas que
requieren riego quirrgico y desbridamiento, comprometer la piel sobrepuesta (una
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inminente fractura abierta) las fracturas y fracturas de tercio medio en pacientes

con lesiones mltiples con el fin de facilitar su cuidado y rehabilitacin.
Fracturas del cuello glenoideo pueden clasificarse de dos maneras. El primero
describe la posicin de la fractura en relacin con la proceso coracoideo medial al
proceso coracoideo las fracturas es fracturas de cuello quirrgico (el patrn ms
comn de lesin), mientras que las fracturas laterales al proceso coracoideo son
las fracturas del cuello anatmico. Estos ltimos son muy inestables, ya que hay
ninguna fijacin del fragmento glenoideo a la clavicula-acromioclavicular
articulacin acromial puntal a travs de la vinculacin de C-4 y a menudo
requieren manejo quirrgico.
El segundo mtodo se basa en el grado de desplazamiento en el sitio de la
fractura. Tipo fracturas segn el sistema de Goss insignificante son desplazados y
constituyen ms del 90% de los casos. Su manejo es conservador, y puede
esperarse un buen resultado funcional excelente. Fracturas de tipo II se desplazan
significativamente, tal como se define por el desplazamiento traslacional del
fragmento glenoideo por 1 cm o ms desplazamiento del fragmento de 40 o ms
en el plano sagital o coronal. Estas lesiones, ya que implica el cuello quirrgico o
anatmico, se deben al menos considerar para reduccin abierta y estabilizacin.

Tcnica quirrgica
Operaciones en el hombro flotante requieren amplio acceso a toda la cintura
escapular. El paciente se coloca en la posicin de decbito lateral o en la posicin
'tumbona'. Debe tenerse cuidado para permitir una exposicin adecuada de la
escpula y la clavcula. La cintura escapular y miembro superior entero
preparados y cubiertos. Alternativamente, si el cirujano prefiere una etapas puede
realizarse utilizando diferentes posiciones, preparaciones estriles y exposiciones.
La orden de fijacin es discutible y queda a discrecin del cirujano. Fijacin inicial
de la clavcula puede permitir reduccin indirecta del segmento glenoidea y obviar
la necesidad de un procedimiento posterior. Si persiste el desplazamiento
significativo, sin embargo, la fractura de la glenoides tambin deben abordarse.
Por el contrario, la fijacin del segmento glenoidea desplazados puedan
considerarse ms importante y puede llevarse a cabo en primer lugar, seguido de
reduccin abierta y fijacin interna de fractura de la clavcula, si es necesario.
La clavcula es aborda a travs de una incisin directamente sobre su frontera
subcutneo. Debe tener cuidado para identificar y proteger las estructuras
neurovasculares adyacentes. El sitio de la fractura se expone tanto proximal como
distalmente entonces reducido y estabilizado con un tornillos. Los dispositivos
intramedulares, placas precontorneadas y placas de fijacin pueden ser preferidas
en ciertas situaciones, como la grave conminucin, hueso osteoportico o
preferencia del cirujano.
El cuello de la glenoides se aborda posteriormente. El deltoideo posterior es ya
sea en la lnea de las fibras o separado en su origen y distalmente se retract. El
intervalo de menor importancia es desarrollado para exponer el cuello de
glenoideo posteroinferior y el borde lateral de la escpula. Puede aadirse un
enfoque superior para controlar el fragmento glenoideo gratis. Una vez que se ha
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logrado una reduccin satisfactoria, fijacin temporal se logra pasando alambres K

a travs del fragmento glenoideo en estructuras osesas adyacentes (por ejemplo,
a travs del fragmento glenoideo y en el cuerpo escapular o a travs del proceso
acromial en el fragmento glenoideo). Fijacin definitiva se logra generalmente por
medio de una placa de reconstruccin 3.5mm contorno aplicada a lo largo de la
frontera lateral de la escpula y msculos aspecto del proceso glenoideo. Los
alambres de K proporcionando fijacin temporal pueden ser retenidos o utilizados
para la colocacin de tornillos canulado de 3,5 mm. En algunos casos, trituracin
del cuerpo escapular y la columna vertebral puede ser tan severa, o el tamao de
la cavidad glenoidea del fragmento tan pequeo, que se evite la fijacin de la
placa. En estas circunstancias, slo puede ser posible fijar el fragmento glenoideo
reducida a las estructuras seas adyacentes intactos, como el proceso acromial o
la clavcula distal con los alambres de K o quedado tornillos.

Resultados publicados
Leung y Lam describen a 15 pacientes con un seguimiento medio de 25 meses, en
el cual 14 fracturas curaron con un buen o excelente resultado funcional.
Herscovici describe a nueve pacientes con fracturas ipsilaterales del cuello la
clavcula y la cavidad glenoidea, que fueron seguidos por una media de 48,5
meses. Siete fueron tratados con fijacin de la placa de la fractura de la clavcula y
logr un excelente resultado. Dos fueron tratados conservador y tenan un
movimiento de la gama disminuida as como la cada del hombro involucrado. Los
autores recomiendan la reduccin abierta y fijacin interna de la clavcula para
evitar malunion del cuello glenoideo.
Rikli, Regazzoni y Renner ampliado este concepto, afirmando que una fractura en
el cuello glenoideo con una fractura de la clavcula o asociada o una alteracin de
la articulacin acromioclavicular o esternoclavicular (SC) conjuntos resultados en
una "Faja de hombro inestable". Revisaron a 12 pacientes en quienes la lesin
clavicular fue estabilizada quirrgicamente y sobre todo excelentes resultados.
Hashiguchi y Ito informaron excelentes resultados en cinco pacientes con fractura
ipsilateral del cuello de la clavcula y la cavidad glenoidea, para los cuales se
realiz solamente la fijacin de la clavcula. Van Noort informaron un estudio
multicntrico de 35 pacientes con fracturas ipsolaterales de la clavcula y cuello
glenoideo ambos tratamiento operatorio y no operatorio, con resultados dispares
en ambos grupos. Ellos reportaron una puntuacin Constante media de 76 (30 a
100) en el grupo tratado conservadoramente y una puntuacin media de 71 (de 43
a 100). Sin embargo, incluyeron a tres pacientes en el grupo tratado
quirrgicamente que haba fallado el tratamiento conservador y requiere ciruga de
no sindical clavicular (1) o malunion (2).
Egol describe a 19 pacientes, algunos de los cuales fueron tratados quirrgico
basado en la preferencia del cirujano y algunos conservador y reportaron buenos
resultados con cada enfoque.
Edwards, Whittle y madera reportaron excelentes resultados con el tratamiento
conservador en 20 pacientes consecutivos con fractura ipsilateral de la clavcula y
la escpula. Sin embargo, en cinco pacientes, la fractura de la escpula no implic
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el cuello glenoideo y slo cinco fracturas de la glenoides eran desplazamiento

mayor de 5 mm. Ramos describe 13 pacientes que fueron tratados no
quirrgicamente. Resultados se clasificaron segn los criterios de Herscovici
fueron excelentes, uno bueno y uno justo.
Es difcil interpretar los resultados publicados. Los estudios consisten en una
pequea cantidad de pacientes tratados durante un largo perodo de tiempo.
Reportan los resultados obtenidos por muchos cirujanos utilizando una variedad
de tcnicas. Tambin hubo variabilidad significativa en el grado de complejidad de
las lesiones del hombro as como en la condicin general de estos pacientes con
lesiones se multiplican. Finalmente, estos estudios utilizan una variedad de
medidas de resultado diferentes, manyof que son no validados.
Con todo esto en mente, parece razonable concluir que la intervencin quirrgica
debe considerarse por lo menos para todas las lesiones de hombro flotante.
Pueden esperar resultados aceptables para los pacientes con fracturas
mnimamente desplazadas tratadas no quirrgicamente. Desplazamiento
significativo en los sitios de fractura puede resultar en un pobre resultado funcional
que puede ser mejorado con la intervencin quirrgica de los cuales son no
validados.
Fijacin operativa de la clavcula slo indirectamente puede reducir la fractura
desplazada del cuello glenoideo satisfactoriamente. Sin embargo, se abre la
reduccin y fijacin interna del segundo sitio se debe realizar si persiste
desplazamiento significativo. En el futuro, debe reflexionar ms sobre la
evaluacin de alteraciones asociadas del ligamento y ensayos ms grandes,
controlados, multicntricos tendr que llevarse a cabo.