CURSO VIRTUAL: REGISTRO DE FORMATOS UNICOS DE ATENCION FUA EN LOS

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL I Y II NIVEL DE ATENCION REGION HUANCAVELICA

I. OBJETIVOS
1. General
Fortalecer las competencias del Recurso Humano en el I y II Nivel de Atencin de la Regin
Huancavelica, regulando los mecanismos del registro de los formatos nicos de atencin
FUA, a fin de superar las reglas de consistencia y validacin, reflejndose en la
conformidad del PEA y en el cumplimiento de los compromisos asumidos en los convenios
de gestin firmados con la regin.
2. Especficos
a. Mejorar las competencias del recurso humano en el I y II Nivel de Atencin en el
registro adecuado de los Formatos nicos de Atencin.
b. Orientar el correcto llenado de los distintos campos del Formato nico de Atencin
FUA.
c. Garantizar la conformidad del PEA, de los FUAs producidos.
d. Disminuir el porcentaje de prestaciones observadas por PEA.
e. Disminuir el porcentaje de prestaciones rechazadas por PCPP.
f. Contribuir al cumplimiento de los indicadores negociados en los Convenios de
Gestin asumidos por la Regin.
II. BASE LEGAL
Ley N 26842-1997/MINSA, Ley General de salud y sus modificaciones.
Ley N 29344-2009/MINSA, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
Resolucin Ministerial N 751-2004/MINSA, que aprueba la N.T. N 018-MINSA/DGSP.V.01
Norma Tcnica del Sistema de Referencia y Contrareferencia de los Establecimientos del
Ministerio de Salud.
Resolucin Ministerial N 240-2009/MINSA, que aprueba el Tarifario del Seguro Integral de
Salud para los componentes Subsidiado y Semisubsidiado y se aprueban las definiciones
operacionales.
Resolucin Ministerial N 872-2009/MINSA, se establece disposiciones para que el SIS
aplique el Tarifario y Definiciones Operacionales aprobadas por la Resolucin Ministerial N
240-2009/MINSA, en los mbitos de Aseguramiento Universal en Salud, mediante la
Implementacin del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
Resolucin Ministerial N 226-2011/MINSA, sustituyen Anexos Tarifario del Seguro Integral
de Salud para los componentes Subsiadiado y semisubsidiado y Definiciones
Operacionales, aprobados por la Resolucin Ministerial N 240-2009/MINSA.
Resolucin Ministerial N 422-2007/MINSA, que aprueba la Directiva Administrativa N 112-
MINSA/SIS-V.01, la que regula el proceso de pago para las prestaciones del Seguro Integral
de Salud.
Resolucin Jefatural N 126-2015/SIS, que aprueba la Directiva Administrativa N 001-2015-
SIS/GA-V.01 "Directiva Administrativa que regula el Proceso de afiliacin al rgimen de
Financiamiento Subsidiado del Seguro Integral de Salud".
Resolucin Jefatural N 132-2015/SIS, Aprueba la Directiva Administrativa N 001-2015-
SIS/GNF-V.01 "Directiva Administrativa que regula los Procedimientos para el Traslado de
Emergencia de los Asegurados al Seguro Integral de Salud".
Resolucin Jefatural N 212-2013/SIS, Aprueba la Directiva Administrativa N 002 -2013
SIS-GNF Directiva Administrativa que regula el pago de la prestacin de Asignacin por
 alimentacin para Gestantes y/o Purperas afiliadas al Seguro Integral de Salud alojadas en
Casa Materna.
Resolucin Jefatural N 090-2016/SIS, que aprueba Directiva Administrativa N 001-2016-
SIS/GNF-V.01 Directiva Administrativa para el Reconocimiento de la Prestacin Econmica
de Sepelio para los Asegurados a los Regmenes de Financiamiento Subsidiado y
Semicontributivo del Seguro Integral de Salud.
Decreto Supremo N 010-2016-SA- Aprueban Disposiciones para las Instituciones
Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud Pblicas
Resolucin Ministerial N 399-2015/MINSA, que aprueban el Documento Tcnico: Petitorio
Nacional nico de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud.
Resolucin Jefatural N 107-2015-SIS/GREP, que aprueba la directiva administrativa sobre
el llenado del Formato nico de Atencin (FUA) en las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud (IPRESS) Pblicas, Privadas o Mixtas en el marco de los Convenios o Contratos
aprobados por el Seguro Integral de Salud (SIS)
Resolucin Jefatural N 111-2015-SIS/GA, Directiva Administrativa que regula el proceso de
afiliacin, atencin, plan de beneficios y financiamiento al SIS independiente del rgimen de
financiamiento semicontributivo del Seguro Integral de Salud.
Resolucin Jefatural N 126-2015-SIS/GA, Directiva Administrativa que regula el proceso de
afiliacin al rgimen de financiamiento subsidio del Seguro Integral de Salud.
Resolucin Jefatural N 241-2015/SIS, que aprueba la Directiva Administrativa N 002-2015-
SIS/GREP-V.02 "Directiva Administrativa que regula el Proceso de Evaluacin Automtica
de las Prestaciones del Seguro Integral de Salud".
Resolucin Jefatural N 244-2015/SIS, que aprueba la Directiva Administrativa N 001-2015-
SIS/GREP-V.01 "Directiva Administrativa sobre Procedimientos de Supervisin y
Seguimiento de la Ejecucin de los Convenios de Pago con los Gobiernos Regionales e
Instituto de Gestin de Servicios de Salud".
Resolucin Jefatural N 006-2016/SIS, que aprueba la Directiva Administrativa N 001-2016-
SIS/GREP-V.01, "Directiva Administrativa sobre Proceso de Control Presencial Posterior".
III. FINALIDAD
La presente sesin tiene por finalidad de contribuir con el adecuado desarrollo de los procesos
administrativos enmarcados en las prestaciones financiadas por el Seguro Integral de Salud en
el marco del AUS, brindados en los establecimientos de salud.
IV. DEFINICION OPERATIVA
4.1. ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
El aseguramiento Universal en Salud (AUS) es un proceso orientado a lograr que toda la
poblacin residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita
acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carcter preventivo, promocional,
recuperativo y de rehabilitacin, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad,
oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS),a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad
social en salud.
4.2. PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) consiste en la lista priorizada de
condiciones asegurables e intervenciones que como mnimo son financiadas a todos los
asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud,
 sean estas pblicas, privadas o mixtas, y contiene garantas explcitas de oportunidad y
calidad para todos los beneficiarios.
4.3. FORMATO UNICO DE ATENCION (FUA)
Es el instrumento en el que se registra, en fsico o en medio magntico, los datos requeridos
por el SIS, tanto de la prestacin brindada por la Institucin Prestadora de Servicios de
Salud como del asegurado que la recibe. Se caracteriza por contener una numeracin nica
que lo identifica y se utiliza como fuente de informacin para los registros informticos del
SIS as como para los procesos de validacin prestacional y como comprobante de pago de
prestaciones.

Es el formato aprobado por el Seguro Integral de Salud, en el que se registra en fsico o

magntico la informacin sobre la atencin y prescripcin (productos farmacuticos,
dispositivos mdicos y productos sanitarios, procedimientos, diagnsticos y teraputicos),
as como la informacin sobre la afiliacin del asegurado al SIS, que recibe una prestacin
de salud o una prestacin administrativa. Adems sirve de sustento para el pago de la
prestacin correspondiente.

4.3.1. INSTRUCCIONES PARA EL CORRECTO LLENADO DE LOS FORMATOS UNICOS DE

ATENCION (FUA)
Se registra solo una (1) prestacin por formato.
El FUA tendr registrado que estar bajo el control de la DIRESA Huancavelica.
En los espacios para llenar, escribir con letra de imprenta, mayscula y legibles.
Para el registro del formato utilizar un solo color de tinta preferentemente azul
o negro.
El formato no debe tener borrones, correcciones o enmendaduras.
El llenado del formato nico de atencin (FUA) ser por duplicado. El original
se enviara al punto o centro de digitacin correspondiente dentro de los plazos
establecidos y la copia legible se incluir en la Historia Clnica del usuario, para
efectos de procesos de control u otros que el SIS realice.
Los Puntos de Digitacin entregaran la data electrnica con la produccin
peridica de las prestaciones a la DIRESA para su remisin a la Unidad
Desconcentrada Regional (UDR SIS), las cuales ingresaran dicha informacin en
el aplicativo web SIASIS segn cronograma establecido por el SIS.
En el llenado del FUA, en los recuadros con alternativas, colocar una X o el
nmero que corresponde.
Registrar la firma y sello del responsable de la atencin.
Registrar la firma y/o huella digital del asegurado, usuario o apoderado, segn
corresponda, en seal de conformidad. En caso de que el paciente no pueda
firmar o colocar su huella digital, deber firmar el apoderado. En los casos que
firma el apoderado, deber consignar adicionalmente sus nombres y apellidos
completos y el nmero de su Documento Nacional de Identidad o Carnet de
Extranjera.
Todo formato con error en el registro por omisin de algn dato, ilegibilidad.
Con borrones, enmendaduras, aadiduras o entrelineados, principalmente
sobre datos de afiliacin (apellidos, nombres, cdigo de afiliacin), firma y sello
del responsable de la atencin, firma y sello del responsable de farmacia,
laboratorio y/o diagnstico por imgenes, y firma y huella digital del afiliado o
apoderado en el anverso y reverso segn corresponda, del Formato nico de
atencin (FUA), podr ser rechazado en los procesos de evaluacin prestacional
para efectos de pago.
 A DEL
BL I C PE
PU R
E

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R
M in is t e r io DIRECCION REGIONAL DE SALUD HUANCAVELICA
PER Seguro Integral de Salud
d e S a lu d
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA

R E D D E S A LUD NMERO DE FORMATO INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO

________________________
130 16 INIC. PRIM. SEC. SECCIN TURNO

DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

COMPONENTE PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIN ATENCIN REFERENCIA REALIZADA POR
CDIGO DE LA OFERTA NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA N HOJA DE
SUBSIDIADO DE LA IPRESS INTRAMURAL AMBULATORIA CD. RENAES
FLEXIBLE FLEXIBLE REFERENCIA
SEMISUBSIDIADO ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

NO ASEGURADO OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIN CDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD OTROS

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA

MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1

NACIMIENTO
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. FECHA DIA MES AO
HORA UPS CD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

HOSPITALIZACIN
PRESTA.
DIA MES AO
DE INGRESO
:
DE ALTA

CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIN N Autorizacin N Autorizacin

TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIN APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N DE DOSIS / SEGUN CALENDARIO

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIN
CPN (N) CRED N PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1 5
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N DOSIS)

CORTE TARDIO DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE
CORDON
VERTICAL SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL NOR.
(2 a 3 min) HVB PENTAVAL ____________
ADMINISTRACION N FAMILIARES DE LACTANCIA GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE RIESGO SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
SUPLEMENTARIA GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) MATERNA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N) HVB
NUTRICIONAL MAT. EXCLUSIVA DROGO DEPENDIENTES

DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 P D R D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N DE COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD N RNE EGRESADO

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

Huella Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
 DIRECCIN REGIONAL DE SALUD HUANCAVELICA
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNSTICO

PRES CR ENTREG PRES ENTREG

COD. MEDICAMENTO FF CONCEN TRACION
ITO ADO
Dx COD. MEDICAMENTO FF CONCEN TRACION
CRITO ADO
Dx COD. LABORATORIO IND EJE Dx RESULTADO

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 ml x 120 ml 82247 BILIRRUBINA TOTAL Y FRACCIONADA
00091 ACIDO ACETILSALICILICO TAB 100 mg 03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 82565 CREATININA
08008 AGUA DESTILADA AMP 5 ml 03097 EPINEFRINA AMP 1 mg /1 ml 87162 CULTIVO DE SECRECION RESPIRATORIA

00259 ALBENDAZOL FCO SUS 100 mg x 20ml 03139 ERGOMETRINA AMP 200 ug/ml 87163 CULTIVO LQUIDO CEFALO RAQUIDEO (LCR)
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03142 ERGOMETRINA TAB 200 ug 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03182 ERITROMICINA FCO SUS 250 mg x 50ml 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLGICO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONORGESTREL
BLIS 30 ug + 75 mg + 150 ug 82947b GLUCOSA

00794 AMOXICILINA SUS 250 mg / 5 ml x 60ml 03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 86899 GRUPO SANGUNEO Y FACTOR RH

00822 AMPICILINA SODICA INY 1 g 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 85013 HEMATOCRITO
00908 ATROPINA AMP 0.25 mg/1ml 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20 mg x 1 ml 87040 HEMOCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
00909 ATROPINA AMP 0.5 mg/1ml 03576 FITOMENADIONA INY 10 mg/1ml 85018 HEMOGLOBINA

00910 ATROPINA AMP 1 mg/1ml 03703 FURAZOLIDONA FCO SUS 50 mg x 50ml 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
00627 AMIKACINA INY 500 ml x 2 ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 86701 HIV-1, ANTICUERPOS
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA AMP 1'000000 UI 03747 GENTAMICINA AMP 160 mg/2ml 87177b PARASITOLGICO DIRECTO Y CONCENTRADO
18318 BENCILPENICILINA SODICA AMP 1000 000 U 03748 GENTAMICINA AMP 20 mg/2ml 80076 PERFIL HEPTICO

18153 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 1'200 000 UI 03751 GENTAMICINA AMP 40 mg/2ml 83986 PH EN HECES
01044 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 2'400 000 UI 03752 GENTAMICINA FCO GTA 3 mg/ml x 5 ml 86140 PROTENA C REACTIVA (PCR)
18154 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600 000 UI 03741 GENTAMICINA POT UNG 3 mg x 5g 84155 PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADA
01053 BENZOATO DE BENCILO FCO LOC 25% x 120ml 03787 GLUCOSA EN AGUA AMP 33% x 20ml 85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS

01062 BENZOATO DE BENCILO FCO LOC 25% x 60ml 03783 GLUCOSA EN AGUA FCO 10 % x Litro 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS

01256 BISMUTO SUBSALICILICATO SUS 87.33 mg/5 Ml x 150 ml 03789 GLUCOSA EN AGUA FCO 5% x Litro 81099 SEDIMENTO URINARIO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 03213 HIOSCINA BUTILBROMURO AMP 20 mg/1 ml 84450 TRANSAMINASAS TGO
01451 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO DE ALUMINIO+MAGNESIO HIDRIXIDO
SUS 400+400 mg /5mlx150 ml 84460 TRANSAMINASAS TGP

01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04024 IBUPROFENO FCO SUS 100 mg x 60ml 87177c TEST DE GRAHAM
18158 CEFTRIAXONA SODICA INY 1 g 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
01845 CIPROFLOXACINO TAB 250 mg 04220 KETOCONAZOL FCO SUS 100 mg x 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA (VDRL-RPR-ART)
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80055 PERFIL PRENATAL
HTLV O HIV 1, ANTICUERPOS, PRUEBA DE
01958 CLINDAMICINA INY 600 mg x 4 ml 04394 LIDOCAINA C / EPINEFRINA CDE 2% x 1.8 ml 86689
CONFIRMACION (WESTERN BLOT)

01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04390 LIDOCAINA C/S PRESERVANTES AMP 2 % x 20 ml DIAGNOSTICO POR IMAGENES

02052 CLORANFENICOL FCO 250 mg x 60ml 04582 MEBENDAZOL FCO SUS 100 mg x 30ml COD. RADIOLOGIA CON CONTRASTE IND EJE Dx RESULTADO

02054 CLORANFENICOL TAB 250 mg 04586 MEBENDAZOL TAB 500 mg 73090 ANTEBRAZO (2 PLACAS)

02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 04677 METAMIZOL AMP 1 g/2ml 73140 DEDOS (1 PLACA)
02128 CLORFENAMINA AMP 10 mg/1ml 04794 METRONIDAZOL (COMO BENZOATO) FCO SUS 250 mg x 120ml 73520 CADERA COXOFEMORAL (2 PLACAS)
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg / 5 ml x 120 ml 04803 METRONIDAZOL OVU 500 mg 73620 PIE (2 PLACAS)

02144 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg / 5 ml x 60 ml 04804 METRONIDAZOL TAB 250 mg 73070 CODO (2 PLACAS)
02149 CLORFENAMINA TAB 4 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 72100 COLUMNA LUMBO SACRA F-P (2 PLACAS)
05549 CLORURO DE POTASIO AMP 14,9% x 10ml 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150 mg x 1 ml 71100 COSTILLAS, PARRILLA COSTAL POR LADO (2 PLACAS)

05877 CLORURO DE SODIO AMP 0.9 % x 20 ml 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 70250 CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2 PLACAS)

05889 CLORURO DE SODIO AMP 20% x 20 ml 17599 NEOMICINA + BACITRACINA POT UNG 500 UI/5mg/10g 70160 HUESOS NASALES (2 PLACAS)
05873 CLORURO DE SODIO FCO 0,9% x Litro 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg/1 ml 73120 MANO (2 PLACAS)
02309 CLOTRIMAZOL FCO SOL 1% x 20ml 05253 OXITOCINA AMP 10 UI/1 ml 73100 MUECA (2 PLACAS)

02352 CLOTRIMAZOL OVU 100 mg 05309 PARACETAMOL FCO JBE 120 mg x 60 ml 73550 MUSLO FMUR (2 PLACAS)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 72170 PELVIS (1 PLACA)
02319 CLOTRIMAZOL POT CRE 1% x 20 g 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73590 PIERNA (2 PLACAS)
02312 CLOTRIMAZOL VAGINAL POT CRE 1% x 40 g 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73560 RODILLA (2 PLACAS)

02642 DEXAMETASONA AMP 4 mg/2 ml 05658 RANITIDINA AMP 25mg/2ml 70220 SENOS PARANASALES (3 PLACAS)
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 73600 TOBILLO (2 PLACAS)
03789 DEXTROSA INY 5 g / 100 ml (5%) 05661 RANITIDINA TAB 300 mg COD. RADIOLOGIA CON CONTRASTE IND EJE Dx RESULTADO
ESTUDIO A DOBLE CONTRASTE DE ESTMAGO Y
03787 DEXTROSA INY 333 mg/ml x 20 ml (33%) 08153 RETINOL TAB 200000 UI 74246
DUODENO (8 PLACAS)

02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/ml 05673 RETINOL TAB 100000 UI COD. ECOGRAFIA IND EJE Dx RESULTADO

02755 DIAZEPAM TAB 5 mg/ml 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PVL 20.5 g/L 76805 ECOGRAFA OBSTTRICA
02754 DIAZEPAM TAB 10 mg/1ml 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA FCO 1 Litro 76700 ECOGRAFA ABDOMINAL
02788 DICLOFENACO INY 25 mg/ml x 3 ml 05986 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP FCO 200+40 x 60ml 76830 ECOGRAFA TRANSVAGINAL

02830 DICLOXACILINA FCO SUS 250 mg x 60ml 06002 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP TAB 400+80 mg 76856 ECOGRAFA PLVICA (TERO Y ANEXOS)
02835 DICLOXACILINA TAB 250 mg 03515 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP TAB 800+160 mg COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RESULTADO
ADMINISTRACIN DE INMUNIZACIN (INCLUYE INYECCIONES
02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg 03519 SULFATO FERROSO FCO JBE 25mgx 180ml 90471 PERCUTNEAS, INTRADRMICAS, SUBCUTNEAS,
INTRAMUSCULARES Y/O ADMINISTRACIN INTRANASAL U ORAL)

02826 DICLOXACILINA SUS 250 mg / 5 ml x 120 ml 03536 SULFATO FERROSO FCO 30mg /25ml D1225 APLICACIN DE BARNIZ FLUORADO
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg5 ml 03513 SULFATO FERROSO+ACIDO FOLICO TAB 400 ug + 60 mg fe 90782 APLICACIN DE INYECTABLE INTRA MUSCULAR

02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 06111 TETRACICLINA POT UNG 1% x 6 g 90784 APLICACIN DE INYECTABLE INTRA VENOSA
INSUMOS D1351 APLICACIN DE SELLANTES POR DIENTES
PRES CR ENTREG PRES CR ENTREG
COD. DES CRIPCION Dx COD. DES CRIPCION Dx D1205 APLICACIN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS
ITO ADO ITO ADO
19029 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE N 30 G X 13/16" 16656 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" 59400 ATENCIN PREPARTO, PARTO VAGINAL
15045 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE N 27 G X 1 5/8" 11368 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X 1 1/2" 36300 CATETERISMO VENOSO

10150 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N 21 G X 1 1/2" 11369 JERINGA DESCARTABLE 20 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 30901 CAUTERIZACIN Y/O TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR

10325 BAJALENGUA DE MADERA ADULTO 16657 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 13301c CURACION QUIRURG. GRANDE
20478 FLUOR BARNIZ 10 ml 11370 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 13301b CURACION QUIRURG. MEDIANA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO N 18 G X 1 1/4" 22297 LAMINA PORTA OBJETO 25.4 mm X 76.2 mm 13301a CURACION QUIRURG. PEQUEA

28055 CEMENTO POLICARBOXILATO 20424 LAMINILLA CUBREOBJETO 22 mm X 22 mm TJ001 DESTARTRAJE

10551 CEPILLO CITOLOGICO 21355 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA X 200 UNIDADES 99255 EXAMEN BUCAL
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE 11441 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE CON EXTENSION DYS 13302 EXTRACCIN DE PUNTOS
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS 19491 MANDILON DESCARTABLE TALLA L 41708 EXTRACCIN DENTAL SIMPLE

21290 ESCOBILLA PARA PROFILAXIS B/V C/A 16794 MERCURIO DENTAL 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
18508 EXTENSION DYS 19698 MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO 10 Ul 10060 INCISIN Y DRENAJE DE ABSCESOS
20479 FLUOR GEL ACIDILUDADO 1.23% x 120 ml 11534 PASTA PARA PROFILAXIS DENTAL 94640 NEBULIZACIN CON PRESION POSOTIVA INTERMITENTE

11156 GASA ESTERIL 10 cm X 10 cm 20791 PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO (HCG SUERO/ORINA) 88141 PAPANICOLAOU

11199 GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE 11768 RESINA ADHESIVA DE FOSA Y FISURA FOTOCURABLE KIT 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICO DE EMBARAZO)
16571 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE N 7 1/2 (PAR) 22236 MASCARILLA DESCARTABLE BUCONASAL D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
16570 GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL N 7 (PAR) 18443 TEST DE EMBARAZO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
16604 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE N 23 12520 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 92015 REFRACCIN Y MEDICIN DE LA VISIN

22874 IONOMERO DE VIDRIO FOTOCURABLE PARA RESTAURAC. (POLV-LIQ.) 20455 TIRA REACTIVA PARA ORINA 12002 SUTURA HERIDAS CORTANTES (< 9 PTOS.)
11373 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 23 G X 1" 12785 VASOS DESECHABLES PARA BK 12005 SUTURA HERIDAS CORTANTES (> 9 PTOS.)
11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" 12805 VENDA ELASTICA 3" X 5 yd D9110 TECNICA DE RESTAURACION TRAUMATICA
CONSEJERA NUTRICIONAL / EVALUACIN DE
OTROS MEDICAMENTOS, INSUMOS, EXMENES O PROCEDIMIENTOS 99401
ESTADO NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRA
PRES CR ENTREG PRES ENTREG
COD. DES CRIPCION Dx COD. DES CRIPCION Dx 99402 CONSEJERA PLANIFICACIN FAMILIAR
ITO ADO CRITO ADO

99403 CONSEJERA NUTRICIONAL

99207 ATENCIN EN SALUD MENTAL

99203 CONSULTA MDICA ESPECIALIZADA
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS ____________________________________________________

__________________________________________________________________ DNI o CE DEL APODERADO ____________________________________________________

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento Asegurado o Apoderado
y/o Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado
 PAUTAS PARA EL CORRECTO LLENADO DE LOS FORMATOS UNICOS DE ATENCION
1. NUMERO DEL FORMATO
Es el nmero que identificara la atencin brindada por el Establecimiento de Salud y debe estar
pre impreso en el formato antes de su distribucin (FUA Pre impreso).
La numeracin del FUA ser asignada por la DIRESA y consta de 3 campos:
a) Primer Campo: Conformado por tres dgitos que indican a la DIRESA al cual pertenece el
Establecimiento de Salud.
b) Segundo Campo: Conformado por dos dgitos numricos, corresponde al lote. En el FUA Pre
impreso, el lote corresponde a los dos dgitos finales del ao de impresin de los formatos.
c) Tercer Campo: Constara de ocho dgitos que corresponden al nmero correlativo de
atencin. Para ello la DIRESA asignara un rango de numeracin correlativo, el cual deber
ser nico, a fin de evitar su duplicacin, teniendo en cuenta que en ningn caso podrn
existir FUAs con numeracin duplicada, ni en la misma IPRESS ni en diferentes IPRESS.

NMERO DE FORMATO

130 16 21457611
a b c

2. INSTITUCION EDUCATIVA
Para el caso del Plan Salud Escolar (PSE) se registrara el nombre y cdigo de la institucin
educativa (II.EE), nivel educativo seccin y turno en el cual el escolar matriculado se encuentra
durante la intervencin de tamizaje en la Institucin Educativa.
Se deber marcar obligatoriamente con un aspa alguna de las opciones inicial, primaria o
secundaria.
a) Nivel Inicial: Solo marcar con una X en el recuadro del Nivel Inicial.
b) Nivel Primaria: Se deber registrar un nmero entre el 1 y el 6, dependiendo del grado en
que se encuentra el escolar.
c) Nivel Secundaria: Se deber registrar un nmero entre el 1 y el 5, dependiendo del grado en
que se encuentra el escolar.
d) Turno: Se registrara la letra M si se trata del turno maana o T si se trata del turno
tarde.

INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO

I.E N 36006 166666
INIC. PRIM. X SEC. 2 SECCIN A TURNO M

3. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Registrar los datos del Establecimiento de salud que brinda la atencin.
a) Nombre y Cdigo RENAES de la IPRESS: Se registrara el Cdigo RENAES asignado al EE.SS y
el nombre de la misma.
 CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

3859 CENTRO DE SALUD SANTA ANA

4. COMPONENTE
a) SUBSIDIADO: Financiamiento pblico total.
b) SEMISUBSIDIADO: Aportes del asegurado y/o empleador en conjunto con el financiamiento
pblico.
c) CONTRIBUTIVO: Pago por cuenta propia o de su empleador.

COMPONENTE

SUBSIDIADO X
SEMISUBSIDIADO

NO ASEGURADO

5. PERSONAL QUE ATIENDE

La atencin puede ser realizada por el personal de salud en los siguientes escenarios:
a) DE LA IPRESS: Personal de salud que brinda la atencin en una IPRESS con la cual tiene
vnculo contractual.
b) ITINERANTE: Personal de salud que brinda la atencin en una IPRESS de la cual no depende
su vnculo contractual.
c) OFERTA FLEXIBLE: Equipo de salud que brinda atencin extramural preventiva y/o
recuperativa de manera complementaria a la red local de servicios de salud. En los casos
que la atencin sea realizada por Oferta Flexible, se debe registrar el cdigo de esta en la
casilla correspondiente.

PERSONAL QUE ATIENDE

CDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
ITINERANTE
OFERTA FLEXIBLE

6. LUGAR DE ATENCION
Si el personal que atiende lo hace en una institucin Prestadora de Servicios de Salud (IPRESS)
ser Intramural, de hacerlo fuera de la misma ser Extramural.

LUGAR DE ATENCIN

INTRAMURAL X
EXTRAMURAL
7. ATENCION
Forma por las cuales el asegurado o usuario entra en contacto con la una institucin Prestadora
de Servicios de Salud (IPRESS) para ser atendido. Las cuales pueden ser:
a) AMBULATORIA: Es la atencin de consulta externa o extramural brindada por la IPRESS que
realiza la atencin. Se registra esta opcin cuando el asegurado o usuario se atiende por
consulta externa sin hoja de referencia, correspondiendo su atencin de acuerdo a la
categora de la IPRESS y normatividad vigente.
b) REFERENCIA: Es la atencin de un asegurado o usuario referido por una IPRESS para una
atencin ambulatoria (interconsultas, apoyo al diagnstico, otros) o por emergencia.
Obligatoriamente se deben registrar los datos de la IPRESS origen de la referencia (Cdigo
RENAES, Nombre y Nmero de Hoja de Referencia)
c) EMERGENCIA: Es la atencin de dao que pone en riesgo la vida y/o que puede producir
lesiones permanentes. Corresponden a las atenciones de emergencia que son atendidas por
una IPRESS sin referencia previa.

ATENCIN

AMBULATORIA

REFERENCIA
EMERGENCIA X

8. DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD (IPRESS) U OFERTA FLEXIBLE QUE

REALIZO LA REFERENCIA AL PACIENTE
Cuando se realiza la atencin de un paciente referido, se registrara el nombre de la IPRESS u
oferta flexible que refiri al paciente, consignando el cdigo correspondiente y el Nmero de
Hoja de Referencia. Necesariamente en el campo de ATENCION debe marcarse con un aspa
el tem Referido.

ATENCIN REFERENCIA REALIZADA POR

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA N HOJA DE
AMBULATORIA CD. RENAES
FLEXIBLE REFERENCIA
REFERENCIA X
3854 C.S. ASCENSION 0021
EMERGENCIA

9. DEL ASEGURADO/USUARIO
a) IDENTIFICACION: Para la identificacin del paciente se registra los datos:
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: Se debe registrar lo siguiente:
2 = Documento Nacional de Identidad (DNI)
3 = Carne de extranjera.
NUMERO DE DOCUMENTO: Se registra el nmero de DNI o Carne de Extranjera de
corresponder.

IDENTIFICACIN
N DOCUMENTO DE
TDI
IDENTIDAD
2 23245741
b) CODIGO DEL ASEGURADO SIS: Corresponde al nmero asignado en el formato de afiliacin
para la identificacin del asegurado. Consta de tres campos, excepto para el caso de los
recin nacidos para quienes consta de cuatro campos.
PRIMER CAMPO: Se consignaran los primeros tres dgitos, que corresponden al cdigo de
la DIRESA.
SEGUNDO CAMPO: Se consignara el digito o letra que corresponde al tipo de seguro que
tenga el asegurado segn normatividad vigente.
2 = Afiliado a Rgimen Subsidiado con DNI.
3 = Afiliado a Rgimen Subsidiado con Carne de Extranjera (CE)
4 = Paciente asegurado en ESSALUD (Convenio de Intercambio Prestacional).
E = Afiliacin temporal.
9 = SIS Independiente
TERCER CAMPO: Se coloca el nmero de DNI/Carnet de Extranjera/Numero correlativo
del SIASIS (Afiliacin temporal cuando no cuentan con DNI).

CDIGO DEL ASEGURADO SIS

DIRESA / OTROS NMERO

130 2 23245741

c) ASEGURADO DE OTRA INSTITUCION ADMINISTRADORA DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO

EN SALUD (IAFAS): En el caso de un asegurado de otra Institucin Administradora de
Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), se registrara el cdigo de la institucin de la
cual procede el asegurado.
1 = ESSALUD
2 = FFAA
3 = SALUDPOL
4 = Otros
5 = Sin seguro
En la casilla inferior, se registrara el cdigo o nmero del seguro (autogenerado).

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

INSTITUCIN 1
COD. SEGURO 8205270DGCAN006
d) APELLIDOS Y NOMBRES: Se registrara en los espacios segn corresponda: el apellido
paterno, materno y los nombres del asegurado o usuario.
En caso que el asegurado cuente con un solo apellido, ya sea paterno o materno, se
proceder a llenar el dato en la casilla correspondiente, y el otro se dejara en blanco.
Si el asegurado tuviera ms de dos nombres, en el campo otros nombres se consignaran
los que correspondan.

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

TORRES GONZALES
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MANUEL JOSE
e) SEXO: Marcar con un aspa el gnero masculino o femenino.

SEXO

MASCULINO

FEMENINO X

f) FECHA DE PARTO/FECHA PROBABLE DE PARTO: Se registrara de manera obligatoria la fecha

real del parto en las siguientes prestaciones: Atencin del Parto Normal (054), Atencin de
Cesrea (055) y Control de Puerperio (010).
En caso de brindar atencin de salud a la gestante se debe registrar la Fecha Probable de
Parto (obtenida por fecha de ltima regla (FUR), ecografa u otro mtodo).

FECHA DIA MES AO

FECHA PROBABLE DE PARTO

/ FECHA DE PARTO 2 2 0 5 2 0 1 7

FECHA DE NACIMIENTO

FECHA DE FALLECIMIENTO

g) FECHA DE NACIMIENTO: Se registrara los datos en los espacios correspondientes, para el

da dos dgitos (01 al 31), para el mes dos dgitos (01 al 12) y para el ao cuatro dgitos que
corresponde al ao de nacimiento.

FECHA DIA MES AO

FECHA PROBABLE DE PARTO

/ FECHA DE PARTO

FECHA DE NACIMIENTO 1 6 0 3 1 9 8 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

h) FECHA DE FALLECIMIENTO: Se registra de manera obligatoria la fecha de fallecimiento del

asegurado o usuario.
 FECHA DIA MES AO

FECHA PROBABLE DE PARTO

/ FECHA DE PARTO

FECHA DE NACIMIENTO

FECHA DE FALLECIMIENTO 1 6 0 3 1 9 8 2

i) NUMERO DE HISTORIA CLINICA: Se registrara el nmero o la denominacin alfanumrica

que la IPRESS asigne a la historia clnica del usuario.

N DE HISTORIA CLNICA

12354

j) ETNIA: Se colocara el cdigo que corresponde a la etnia a la que pertenezca el

asegurado/usuario que se atiende, cuando sea pertinente y de acuerdo a la normatividad
vigente.
En nuestro pas se cuenta con diversos grupos tnicos, pero en la regin se har uso de 03
cdigos que corresponden a las etnias:

DEPARTAMENTO ETNIA CODIGO DE ETNIA

Mestizo 80
Chopccas 05
HUANCAVELICA
Otros Grupos Quechuas del
08
rea Andino

PUEBLO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO CENTRO POBLADO COMUNIDAD UBIGEO
INDIGENA
HUANCAVELICA HUANCAVELICA YAULI CCASAPATA CHOPCCAS 902060074
HUANCAVELICA HUANCAVELICA YAULI PUCACCASA CHOPCCAS 901170025
HUANCAVELICA HUANCAVELICA YAULI CCOLLPACCASA CHOPCCAS 901170115
HUANCAVELICA HUANCAVELICA YAULI SANTA ROSA CHOPCCAS 901170114
HUANCAVELICA HUANCAVELICA YAULI CHOPCCAPAMPA "B" CHOPCCAS 901170120
HUANCAVELICA HUANCAVELICA YAULI CHUCLLACCASA CHOPCCAS 901170119
HUANCAVELICA HUANCAVELICA YAULI SOTOPAMPA CHOPCCAS 901170117
HUANCAVELICA HUANCAVELICA YAULI CHUUNAPAMPA CHOPCCAS 901170116
HUANCAVELICA HUANCAVELICA YAULI CHOPCCAPAMPA "A" CHOPCCAS 901170120
HUANCAVELICA ACOBAMBA PAUCAR HUACHHUA CHOPCCAS 902060031
HUANCAVELICA ACOBAMBA PAUCAR LIBERTADORES CHOPCCAS 902060064
HUANCAVELICA ACOBAMBA PAUCAR TINQUERCCASA CHOPCCAS 902060077
HUANCAVELICA ACOBAMBA PAUCAR LIMAPAMPA CHOPCCAS 902060085
HUANCAVELICA ACOBAMBA PAUCAR MEJORADA CHOPCCAS 902060057
HUANCAVELICA ACOBAMBA PAUCAR SAN PEDRO CHOPCCAS 902060074
HUANCAVELICA ACOBAMBA PAUCAR DOS DE MAYO CHOPCCAS 902060040
 ETNIA

80

k) SALUD MATERNA: Se registrara marcando con un aspa si en la fecha de la atencin la

asegurada o usuaria est gestando o est en periodo de puerperio.
SALUD
MATERNA
GESTANTE X
PUERPERA

l) NUMERO DE DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI), CERTIFICADO DE NACIDO

VIVO (CNV) O AFILIACION DE RECIEN NACIDO: Solo se debe registrar en caso de atencin
del parto (cdigo de servicio 054 o 055) de una asegurada o usuaria del SIS.
Se registrara en el campo correspondiente el nmero de DNI o nmero de Certificado de
Nacido Vivo-CNV o nmero de afiliacin del recin nacido.
De producirse dos o ms nacimientos deber registrarse en cada campo el nmero de cada
recin nacido segn el orden de nacimiento en la casilla correspondiente.
Estn exceptuados de este registr los bitos fetales o natimuertos, en cuyo caso deber
registrarse el CIE 10 correspondiente.
Las IPRESS que cuentan con una Oficina Registral Auxiliar del RENIEC (ORA RENIEC) debern
registrar el nmero del DNI.

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1 2 - 73212215

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2 2 - 73212216
DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

La IPRESS que no cuenta con ORA de RENIEC pero cuenta con registro del CNV digital deber
registrar el nmero del CNV en lnea, cuya numeracin es correlativa.

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1 1000000123

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

La IPRESS que no cuente con ORA de RENIEC o CNV en lnea, deber registrar el nmero de
afiliacin temporal (sin DNI) en el marco de la normatividad vigente.

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1 E - 43212215

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2
DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3
10.DE LA ATENCION
a) FECHA DE ATENCION: Se registra el da (del 01 al 31) y el mes (del 01 al 12). Los dos primeros
dgitos del ao podran estar pre impresos.
FECHA DE ATENCIN
DIA MES AO

1 4 0 2 2 0 1 7

En hospitalizados, la fecha de atencin ser la misma del alta (para evitar extemporaneidad
en el reembolso o para efectos de supervisin que el SIS realice).
HOSPITALIZA

FECHA DIA MES AO

DE INGRESO 1 3 0 2 2 0 1 7
CIN

DE ALTA 1 4 0 2 2 0 1 7
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

En los casos de pacientes asegurados del SIS, con estancia hospitalaria mayor a 180 das, que
continan hospitalizados luego de registrada la atencin en el FUA, la fecha de atencin
corresponde a la fecha de corte administrativo; por tanto, el registro de prestaciones en estos
casos deber considerar como fecha de atencin la fecha de corte administrativo.

b) HORA: Corresponde a la hora en que se brinda la atencin.

En caso de hospitalizacin se debe registrar la hora de ingreso al servicio, a fin de verificar
las prestaciones brindadas antes de su hospitalizacin en el da.
La Hora (01 al 24) se registrara en el primer recuadro y los minutos (01 al 60) en el segundo
recuadro.
Para calcular la estancia se asumir las 12:00 del medioda como hora de ingreso y de alta.

HORA

17 : 5

c) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS): Se colocara el cdigo de la Unidad Productora

de Servicios (UPS) de la IPRESS donde se brinda la prestacin, de acuerdo a la normatividad
vigente del MINSA. Solo para nivel II. Ejm. UPS del servicio de consultorio externo.

UPS
220000

d) CODIGO DE PRESTACION: Se registrara de manera obligatoria el cdigo de prestacin que

se brinda.
 CD.
PRESTA.
056

PRESTACIONES PREVENTIVAS

ETAPA DE
COD. VIDA y/o
PRESTACIONES
PREST. Grupo Etario.
(Referencia)

Control del recin nacido con

002
menos de 2,500 gr. 0-1 Ao
029 Tamizaje Neonatal
Control de crecimiento y
001 desarrollo en menores entre 0 0-4Aos
- 4 aos
Control de crecimiento y
118 5-9 Aos
desarrollo en menores entre 5
Control de crecimiento y
119 10-11 Aos
desarrollo en entre de 10 - 11
Estimulacin temprana para
016 0-3 Aos
menores de 36 meses
Suplemento de
007 0-59 Meses
micronutrientes
Todas las
071 Apoyo al Diagnostico
Edades
Consejera nutricional para
005 nias o nios en riesgo 0-11 Aos
nutricional y desnutricin
008 Profilaxis antiparasitaria 2-14 aos
Deteccin trastorno agudeza
019 0-17 aos
visual y ceguera
Atencin Integral del
017 12-17 Aos
adolescente
Todas las
020 Salud Bucal
Edades
021 Prevencion de caries 2 Aos a +
Deteccin de problemas en Todas las
022
Salud Mental Edades
009 Atencin prenatal Gestante

010 Atencin del puerperio normal Gestante

Exmenes de laboratorio
011 Gestante
completo de la gestante

Deteccion precoz de cancer

023
de prostata (PSA)

Adultos
Deteccin precoz de cancer
025
de mama (Mamografa)

Exmenes de ecografa
013
obsttrica

015 Diagnstico del embarazo

Mujer
Deteccin precoz de cncer
024 adolescente,
crvico-uterino
joven y adulto

Salud reproductiva
018
(planificacin familiar)

Mujeres en
902 Atencin Preconcepcional edad
reproductiva

Atencin Integral de Salud del

903 60 a ms aos
Adulto Mayor

Atencin Integral de Salud del

904 18 - 59 aos
Joven y Adulto
 PRESTACIONES RECUPERATIVAS

ETAPA DE
COD. VIDA y/o
PRESTACIONES
PREST. Grupo Etario.
(Referencia)

Atencin inmediata del recin

050
nacido normal

Internamiento del RN con RN menor de

051
patologa no quirurgica 29 das

Internamiento con
052
intervencin quirrgica del RN

054 Atencin de parto vaginal

09 a 60 aos
055 Cesrea
Consulta externa por
906 profesionales no mdicos ni
odontlogos
056 Consulta externa
Obturacin y curacin dental
057
simple
Obturacin y curacin dental
058
compuesta
059 Extraccin dental (exodoncia)

Atencin extramural urbana y

060 periurbana (Visita
domiciliaria)

Atencin extramural rural

075
(Visita domiciliaria)

061 Atencin en tpico

062 Atencin por emergencia

Todas las
Atencin por emergencia con Edades
063
observacin

Intervencin medico-
064
quirrgica ambulatoria

Internamiento en EESS sin

065
intervencin quirrgica

Internamiento con
066
intervencin quirrgica menor

Internamiento con
067
intervencin quirrgica mayor

Internamiento con Estancia en

068 la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI)

Transfusin sangunea o
069
hemoderivados

Atencin odontolgica
070
especializada

Tratamiento profilactico a Menores de 6

027
nios expuestos al VIH meses
Tratamiento de VIH-SIDA (0-
053 0-19 Aos
19a)
Tratamiento de ITS en
074 adolescentes, adultos y 10 aos a ms
adultos mayores

Todas las
S01 Complementario
Edades

Tratamiento profilctico para

026 gestante positiva a prueba Gestante
rpida/ELISA VIH

Todas las
071 Apoyo al diagnstico
Edades

Todas las
901 Apoyo al Tratamiento
Edades
 PRESTACIONES REHABILITACION

ETAPA DE
COD. VIDA y/o
TIPO DE INTERVENCION PRESTACIONES
PREST. Grupo Etario.
(Referencia)

Atencin de rehabilitacin
Todas las
200 (post fractura y/o post
Edades
REHABILITACION esguince)
A partir de 60
900 Prtesis dental removible
aos a mas

PRESTACIONES ADMINISTRATIVAS
ETAPA DE
COD. VIDA y/o
TIPO DE INTERVENCION PRESTACIONES
PREST. Grupo Etario.
(Referencia)

Asignacin por Alimentacin

111 Gestante
en casa materna
Todas las
117 Traslado de Emergencia
Edades
Natimuerto (>
de 28
112 Sepelio para Natimuertos semanas de
edad
gestacional)
PRESTACION
ADMINISTRATIVA RN (< de 29
116 Sepelio para Recin Nacidos
das)

De 29 dias
113 Sepelio para Nias/os
hasta 11 Aos

Sepelio para Adolescentes y De 12 aos a

114
Adultos ms

e) FECHA DE INGRESO, ALTA Y CORTE ADMINISTRATIVO:

Solo aplica en pacientes asegurados hospitalizados. Se registrara la fecha de ingreso en el
recuadro asignado. La fecha de Alta corresponde a la fecha en que el paciente asegurado
egresa de la IPRESS. En los casos de parto inminente, la fecha de alta deber ser la misma
que se registra en el espacio correspondiente a la fecha de Atencin.
Para los casos de asegurados con estancia hospitalaria mayor a 180 das. Por cuya atencin
se solicita el pago, y el paciente asegurado continuara hospitalizado, se debe registrar la
fecha de corte administrativo.
Ejemplos:
Paciente asegurado ingresa a las 21:00 horas por el servicio de emergencia el 20 de Enero
del 2017, se mantiene en observacin y al da siguiente es internado, saliendo de alta el 08
de Febrero del 2017.
 HOSPITALIZACI
FECHA DIA MES AO
DE INGRESO 2 0 0 1 2 0 1 7

N
DE ALTA 0 8 0 2 2 0 1 7
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

Paciente asegurado hospitalizado desde el 01 de Julio del 2016, por cuya atencin el
hospital solicito pago con corte administrativo al 02 de Enero del 2017, por primera vez, por
requerir continuar con la hospitalizacin.
HOSPITALIZACI

FECHA DIA MES AO

DE INGRESO 0 1 0 7 2 0 1 6
N

DE ALTA
DE CORTE
0 2 0 1 2 0 1 7
ADMINISTRATIVO

f) REPORTE VINCULADO: Campo que ser usado cuando sea necesario vincular el FUA Actual
con un FUA Anterior por diversos motivos, correspondiendo en algunos casos el registro de
cdigo de autorizacin emitida por la UDR.
Para crear dicho vnculo se registrara el nmero del FUA de la atencin previa con la cual se
desea realizar la vinculacin.
Para los casos de asegurados con estancia hospitalaria mayor a 180 das, cuando se solicita
el pago en una segunda o posterior oportunidad, luego de un anterior corte administrativo,
se deber realizar la vinculacin con el FUA previo con el que se report el anterior corte
administrativo.
Para ello se deber consignar el nmero del ltimo FUA con el cual se solicit el pago
anterior.
Ejemplo:
Paciente asegurado hospitalizado desde 01 de Julio del 2016, por cuya atencin el hospital
solicito pago con corte administrativo al 02 de Enero del 2017con FUA N 130-16-23124 y
posteriormente solicita un segundo pago con fecha de corte administrativo 25 de Marzo del
2017.
REPORTE CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR
VINCULADO 130-16-23124
Para el caso de la omision de un procedimiento, medicamento e insumo por parte de la
IPRESS, previa solicitud de la IPRESS y autorizacion de la UDR en los casos que corresponda,
se debera registrar tanto el numero de autorizacion otorgado por la UDR como el FUA a
vincular ya registrado en el sistema como prestacion principal.
Ejemplo:
Se solicita el registro posterior para un procedimiento que se realizo en una atencion previa,
para lo cual cuenta con el codigo de autorizacion correspondiente de la UDR (Ejm.
 00000001), siendo el numero de FUA en el cual se registro la atencion previa el 130-16-
002312.
REPORTE CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR
VINCULADO 00000001 130-16-002312

11.CONCEPTO PRESTACIONAL:
Corresponde a las prestaciones asistenciales.
a) ATENCION DIRECTA: Son las prestaciones regulares que el Aplicativo Informtico del SIS
considera por omisin de no corresponder o no marcar ninguna de las opciones
restantes.
En este concepto estn incluidas todas las atenciones correspondidas en el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS) y en el Plan Complementario del SIS.
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
EXTRAORDINARIA
ATENCIN
DIRECTA x N Autorizacin N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

b) COBERTURA EXTRAORDINARIA: Cuando el paciente cuenta con autorizacin de cobertura

extraordinaria, el prestador deber colocar en los recuadros correspondientes el nmero
de autorizacin y monto autorizado para reembolso por la atencin.
Si cuenta con una autorizacin, se coloca el nmero de la autorizacin otorgado por el
aplicativo de cobertura extraordinaria.
Ejemplo:
Atencin por cobertura extraordinaria Autorizada con nmero de solicitud 14-01234-1 a
travs del SIASIS cuyo monto es de diez mil con 00/100 Nuevos Soles.
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIN N Autorizacin 14-01234-1 N Autorizacin TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. 10,000.00 Monto S/.

Cuando existen una o ms ampliaciones de autorizacin de cobertura extraordinaria para

un mismo evento en el paciente, se colocara el nmero de la ltima ampliacin de
autorizacin otorgada por el aplicativo, adems del monto total autorizado, es decir, la
sumatoria de la autorizacin y ampliacin(es) otorgadas para dicho evento.
Ejemplo:
Paciente asegurado cuenta con una (1) autorizacin de cobertura extraordinaria y dos (2)
ampliaciones de autorizacin para el mismo evento, en el mdulo de cobertura
extraordinaria, por los siguientes montos:
14-03252-1 por S/ 3,500.00
14-03252-2 por S/ 2,000.00
14-03252-3 por S/ 3,000.00
TOTAL S/ 8,500.00
 CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIN N Autorizacin 14-03252-3 N Autorizacin TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. 8,500.00 Monto S/.

c) CARTA DE GARANTIA: Se establece para aquellas prestaciones cuya autorizacin es

otorgada por la UDR para la hospitalizacin del asegurado al componente semisubsidiado
El prestador deber de colocar en los recuadros correspondientes el nmero de
autorizacin y monto autorizado para reembolso por la atencin.

d) TRASLADO: Se llenara un FUA de manera exclusiva cuando se trata de un asegurado con el

beneficio de traslado, el cual contendr datos de acuerdo a lo establecido en la
normatividad de traslado.

e) SEPELIO: Se llenara un FUA de manera exclusiva, cuando se trate de un asegurado con

prestacin econmica de sepelio, el cual contendr datos de acuerdo a lo establecido a la
normatividad de la prestacin econmica de sepelio, pudiendo ser Natimuerto, bito u
Otro siendo este ltimo otra causa del sepelio.

12.DEL DESTINO DEL ASEGURADO:

Se debe indicar el destino del asegurado/usuario, para lo cual se presentan las siguientes
opciones:
Un asegurado puede ser: dado de Alta si se resuelve el motivo de la consulta, Citado para
control, Hospitalizado o derivado a Emergencia en caso de requerirlo, Referido a otra
IPRESS de origen. En caso de fallecimiento se registra dicho evento.

En los casos de destino Referido, se deber marcar la opcin correspondiente segn se trate
de una referencia para atencin de emergencia, consulta externa o para apoyo al diagnstico.
Asimismo se debe consignar los datos de la IPRESS a la cual se realiza la referencia (cdigo
RENAES, Nombre de la IPRESS y Nmero de Hoja de Referencia).

En los casos de destino Contrarreferido, se debern consignar los datos de la IPRESS a la cual
se realiza la contrarreferencia (cdigo RENAES, Nombre de la IPRESS y Nmero de Hoja de
Contrarreferencia).

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIN CONSULTA APOYO AL x FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE /
N HOJA DE REFER / CONTRARR.
DE LA IPRESS CONTRARREFIERE
090705A203 C.S. COLCABAMBA 25345

En los casos de una prestacin correspondiente a una estancia hospitalaria mayor de 180 das
por cuya atencin se solicita el pago y el paciente asegurado continuara hospitalizado se
 deber consignar en la casilla adyacente el nmero correlativo que corresponde a la vez en que
se solicita el pago de la prestacin con corte administrativo.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO

CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIN
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS. 1
CONSULTA APOYO AL
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNSTICO

13.ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

a) PESO Y TALLA: Es obligatorio el registro del peso en kilogramos y la talla en centmetros en

las prestaciones preventivas y otras que se detallan a continuacin: atencin prenatal (009),
atencin inmediata del recin nacido (050), control del recin nacido con menos de 2,500
gramos (002), salud escolar (S02), CRED de 0-4 aos (001), CRED de 5-9 aos (118), CRED de
10-11 aos (119), atencin integral del adolescente (017), atencin integral de salud del
joven y adulto (904) y atencin integral de salud del adulto mayor (903).

b) DE LA GESTANTE: Se registraran los campos correspondientes a la atencin materno

infantil de manera obligatoria en las IPRESS del I y II nivel de atencin.
Control Pre Natal: Se deber indicar el nmero de control de la atencin pre natal e
incluir obligatoriamente en cada control los valores de peso (Kg), talla (cm), altura uterina
(cm), presin arterial de la gestante (P/A) y la semana de gestacin (EG).
En caso de brindarse sesiones de psicoprofilaxis, se deber registrar el cdigo CPT
respectivo en la parte posterior del FUA. Asimismo en caso de brindarse consejera
nutricional a la gestante, se deber de marcar la opcin de consejera nutricional.
Edad Gestacional de la Madre: Es de manera obligatoria en los campos en los que se
registre el campo de salud materna (gestante, parto o cesrea).
En todos los servicios en los que se registra el campo gestante se deber consignar la
edad gestacional de la madre.
Altura Uterina: Se deber llenar de manera numrica, desde 0 hasta 45 cm de acuerdo
a la condicin. Se debe registrar en la gestante y en la purpera.
Presin Arterial: Campo con apertura a todos los cdigos de servicio.
 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
PESO (Kg) 68 TALLA (cm) 165 P.A. (mmHg) 100/70
DE LA GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIN
CPN (N) CRED N PAB (cm)
5 (SEM) INTEGRAL

R.N. TAP/ EEDP o

EDAD ADULTO MAYOR
35 PREMATURO TEPSI
GEST
APGAR 1 5
BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
ALTURA
28 NACER NUTRICIONAL x
UTERINA

ENFER.
CORTE TARDIO TAMIZAJE PAT.
PARTO CONGENITA / CONSEJERIA
DE CORDON DE SALUD
VERTICAL SECUELA AL INTEGRAL
(2 a 3 min) MENTAL NOR. x
NACER

N FAMILIARES
CONTROL ADMINISTRACION LACTANCIA
DE GEST /
PUERP SUPLEMENTARIA IMC (Kg/M2) MATERNA
PUERP. CASA
(N) NUTRICIONAL EXCLUSIVA
MAT.

Parto Vertical: Se marcara con un aspa(X) en el recuadro correspondiente en caso de

parto vertical.
Control de Puerperio: Se deber registrar el digito 1 o 2 dependiendo si se trata del
primer o segundo control puerperal, incluyendo de manera obligatoria en cada control,
los valores de peso (Kg), talla (cm), altura uterina (cm) y presin arterial. Es necesario
registrar en este caso la fecha de parto.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg) 72.5 TALLA (cm) 162 P.A. (mmHg) 100/70
DE LA GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIN
CPN (N) CRED N PAB (cm)
(SEM) INTEGRAL
EDAD TAP/ EEDP o
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR
GEST TEPSI
APGAR 1 5
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA
UTERINA
0 NACER NUTRICIONAL X VACAM

CORTE TARDIO DE PAT.

PARTO ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE
CORDON
VERTICAL SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL NOR. X
(2 a 3 min)
ADMINISTRACION N FAMILIARES DE LACTANCIA
CONTROL
PUERP (N) 1 SUPLEMENTARIA GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) MATERNA
NUTRICIONAL MAT. EXCLUSIVA
c) DENTRO DE LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO: En la atencin inmediata del recin nacido
(C. P. 050) se deber indicar la edad gestacional del Recin Nacido expresada en semanas,
el APGAR al nacer al minuto y a los 5 minutos y el peso y la talla.
De ser el caso, se marcara con un aspa (X), si el corte del cordn se ha realizado a partir de
los 2 a 3 minutos de nacimiento.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
PESO (Kg) 2.5 TALLA (cm) 49 P.A. (mmHg)
DE LA GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIN
CPN (N)
(SEM) 38 CRED N PAB (cm)
INTEGRAL
EDAD TAP/ EEDP o
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR
GEST TEPSI
APGAR 1 7 5 9 BAJO PESO AL CONSEJERIA
ALTURA VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL

CORTE TARDIO DE PAT.

PARTO ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE
VERTICAL
CORDON x SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL NOR.
(2 a 3 min)
ADMINISTRACION N FAMILIARES DE LACTANCIA
CONTROL
SUPLEMENTARIA GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) MATERNA
PUERP (N)
NUTRICIONAL MAT. EXCLUSIVA

d) DEL NIO: Se utiliza los cdigos de servicio: 001 (Control de Crecimiento y Desarrollo en
nios de 0-4 aos), 002 (Control del Recin nacido con Menos de 2500 gr. menores de 12
meses), 118 (Control de Crecimiento y Desarrollo en nios de 5 9 aos) y 119 (Control de
Crecimiento y Desarrollo en el grupo etareo de 10 y 11 aos), se deber registrar el nmero
de CRED, adems de peso y talla de manera obligatoria.
En los controles de CRED se deber de marcar el casillero correspondiente de prematuridad
(si es bajo peso al nacer con antecedentes de prematuridad), marcar la casilla de bajo peso
al nacer y enfermedad congnita.
El Test abreviado Peruano (TAP) o pauta breve, es realizado dentro de la evaluacin
psicomotora, de corresponder se realizara la Escala de Evaluacin de Desarrollo Psicomotor
(EEDP) o el Test de Desarrollo Psicomotor (TEPSI) debiendo registrarse en el formato con un
aspa (X) en la casilla correspondiente.
La administracin suplementaria de micronutrientes, la consejera nutricional y tamizaje de
salud mental se encuentran incluidos dentro del paquete de atencin integral de los
diferentes servicios preventivos (001, 005, otros) por lo que una vez realizado se proceder
a su registro en el FUA en el segmento de Actividades Preventivas y otros.
La casilla de Lactancia Materna Exclusiva ser registrada solo en caso de corresponder.
 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
PESO (Kg) 20 TALLA (cm) 110 P.A. (mmHg)
DE LA GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIN
CPN (N)
(SEM)
CRED N 2 PAB (cm)
INTEGRAL
EDAD TAP/ EEDP o
GEST
R.N. PREMATURO NO
TEPSI X ADULTO MAYOR
APGAR 1 5
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA
UTERINA NACER
NO
NUTRICIONAL X VACAM

CORTE TARDIO DE PAT.

PARTO ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE
CORDON NO
VERTICAL SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL NOR. X
(2 a 3 min)
ADMINISTRACION N FAMILIARES DE LACTANCIA
CONTROL
SUPLEMENTARIA GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) MATERNA
PUERP (N)
NUTRICIONAL MAT. EXCLUSIVA

Para registrar la administracin de micronutrientes se debe consignar en el cdigo de servicio

007 y en el reverso del FUA, en la casilla de Productos Farmacuticos/Medicamentos
registrar la cantidad de prescrita como entregada.

OTROS MEDICAMENTOS, INSUMOS, EXMENES O PROCEDIMIENTOS

COD. DESCRIPCION PRESCRITO ENTREGADO Dx

S0001 MULTIMICRONUTRIENTE 30 30 1

e) DEL ADOLESCENTE: Se utiliza el Cdigo de Servicio 017, donde se debe registrar el peso, talla,
Presin Arterial (P/A), el ndice de masa corporal (IMC), Permetro Abdominal (PAB) y la
consejera integral que se realiza. Adems, se debe registrar la Presin Arterial, y otros
campos de ser necesarios.
En el caso de los adolescentes, se registrara la aplicacin de la vacuna DT adulto (el nmero
de dosis).

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg) 58 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) 90/60
DE LA GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIN
CPN (N) CRED N PAB (cm) 60
(SEM) INTEGRAL
EDAD TAP/ EEDP o
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR
GEST TEPSI
APGAR 1 5
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA
UTERINA NACER NUTRICIONAL x VACAM

CORTE TARDIO DE PAT.

PARTO ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE
VERTICAL
CORDON
SECUELA AL NACER INTEGRAL x SALUD MENTAL
(2 a 3 min) NOR. X

ADMINISTRACION N FAMILIARES DE LACTANCIA

CONTROL
SUPLEMENTARIA GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) 22.7 MATERNA
PUERP (N)
NUTRICIONAL MAT. EXCLUSIVA
 f) DEL JOVEN Y ADULTO: En la prestacin atencin integral de salud del joven y adulto 904,
se debe registrar el peso, talla, presin arterial de manera obligatoria y la Evaluacin Integral
que se realiza; adems se puede registrar otros campos de ser necesarios.

g) DEL ADULTO MAYOR: En la prestacin atencin integral de salud del adulto mayor (903),
se debe registrar el peso, talla, presin arterial del paciente; as como la consejera integral
y la valoracin clnica del adulto mayor (VACAM) realizadas. Adems, se pueden registrar
otros campos de ser necesarios.

h) ASIGNACION POR ALIMENTACION: Se debe registrar el nmero de familiares o personas,

autorizadas segn normativa del SIS, que acompaan a la asegurada/usuaria gestante o
purpera en la casa materna.

OTRAS CONSIDERACIONES:

En caso de realizar consejera nutricional, consejera integral se deber marcar con un aspa la
casilla correspondiente de manera obligatoria.

Cuando se realiza el tamizaje de violencia intrafamiliar (VIF), sea en el Recin Nacido (RN), nio,
adolescente, joven, adulto y adulto mayor, as como en la atencin pre natal de la gestante, se
marcara con un aspa en el campo correspondiente de Tamizaje de Salud Mental si es normal
o patolgico, dependiendo del resultado. En caso de ser patolgico se derivara al rea
correspondiente.

De realizarse el dosaje de Hemoglobina se deber registrar en el reverso del formato de atencin

el resultado respectivo expresado en gr/dl (con un decimal de aproximacin).

14.VACUNACION:
En lo que respecta a vacunacin se colocara el nmero de dosis de la vacuna (as) que estn
aplicando de acuerdo al calendario de vacunacin vigente.

VACUNAS N DE DOSIS / SEGUN CALENDARIO

BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DPT PAROTID ANTINEUMOC 2

APO RUBEOLA ANTITETANICA

COMPLETAS PARA
ASA ROTAVIRUS 2 LA EDAD
SI NO

SPR DT ADULTO (N DOSIS) VPH

SR IPV 2 OTRA VACUNA

HVB PENTAVAL 2 ____________

GRUPO
DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES
3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7.
RIESGO ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
HVB
 GRUPO POBLACIONAL DE RIESGO - VACUNA HvB
GRUPO POBLACIONAL DE RIESGO - VACUNA
CODIGO
HvB
Trabajadores de Salud 1
Trabajadores Sexuales 2
HSH 3
Privados de Libertad 4
FF.AA. 5
Polica Nacional 6
Estudiantes de Salud 7
Politransfundidos 8
Drogo dependientes 9

15.DIAGNOSTICO:
a) DESCRIPCION: Registrar la(s) patologa(s) que se atienden. En el primer diagnstico se
registra el ms relevante segn criterio del profesional de la salud, que ms recurso
demande o el motivo de la consulta. Con el enfoque de atencin integral, indagar si hubiera
evidencia de otras patologas y registrar los diagnsticos segn el orden de importancia.
El registro de los 5 diagnsticos es opcional y fundamentalmente para pacientes
hospitalizados.
b) DIAGNOSTICO DE INGRESO:
TIPO DE DIAGNOSTICO: Marcar con un aspa (X) sobre la letra P o D o R, si el diagnstico
realizado de ingreso es presuntivo (P) o definitivo (D) o repetido (R) respectivamente.
CIE 10: Registre aqu el cdigo correspondiente a cada diagnstico de ingreso segn la
clasificacin Internacional de enfermedades (CIE 10) o la que disponga el MINSA.
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 APENDICITIS AGUDA P D R K35.9 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

c) DIAGNOSTICO DE EGRESO:
TIPO Dx: Marcar con un aspa (X) sobre la letra D para el diagnstico de egreso definitivo (D)
o (R) para diagnostico repetitivo. Es obligatorio registrar los diagnsticos definitivos en los
casos de pacientes hospitalizados.
CIE 10: Registrar aqu el cdigo correspondiente a cada diagnostico segn la clasificacin
internacional de Enfermedades (CIE 10) o lo que disponga el MINSA.
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL INTESTINO DELGADO CON PERFORACION Y ABSCESO P D R D R K570
2 ABSCESO RENAL Y PERIRRENAL P D R D R N151
3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R
16.NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION
a) El profesional de salud que realiza la atencin registrara de manera obligatoria sus datos
personales: Nombres y Apellidos completos (con letra de imprenta legible), numero de
Documento Nacional de Identidad (DNI) o carnet de extranjera (CE) y numero de
colegiatura profesional, segn corresponda.
b) En el recuadro Responsable de la Atencin se registrara el nmero que corresponda
segn la leyenda que se encuentra por debajo del mismo. En el caso de contar con alguna
especialidad, se deber detallar en el recuadro especialidad.
N DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N DE COLEGIATURA
40234755 ANA GARCIA CUADROS 48165
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 6 ESPECIALIDAD N RNE EGRESADO

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

c) En caso de los mdicos que cuentan con especialidad, se deber consignar la

especialidad, el nmero de Registro Nacional de Especialidad o en su defecto, marcar la
opcin Egresado.
N DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N DE COLEGIATURA
40234765 BLANCA ROSA ARIAS FLORES 40000
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 1 ESPECIALIDAD GINECO OBSTETRICIA N RNE 1232 EGRESADO

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

17.FIRMAS, SELLOS Y HUELLA DIGITAL:

a) Firma y Sello del Responsable de la Atencin: Se registrara la firma (firma/rubrica, segn
DNI) y el sello personal con logotipo o nombre de la IPRESS.
b) Firma y Huella Digital del Asegurado o Apoderado: El responsable de la atencin solicitara
que el asegurado o su apoderado firme (firma/rubrica, segn DNI) y coloque su huella
digital en el anverso del formato, en caso de no poder colocar su huella digital, deber
firmar el apoderado. En los casos que firma el apoderado, deber consignar adicionalmente
sus nombres y apellidos completos y el nmero de su Documento nacional de Identidad o
carnet de Extranjera segn el caso.

18.REVERSO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION FUA.

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO:
a) Se consignan los productos farmacuticos/medicamentos, insumos, procedimientos,
exmenes de diagnstico por imgenes y laboratorio empleados en la atencin de los
asegurados.
b) La DIRESA, Redes de Salud, Unidades Ejecutoras o las que hagan sus veces, estn en la
potestad de readecuar el listado pre impreso de productos farmacuticos, insumos,
procedimientos, diagnsticos por imgenes y laboratorio de acuerdo a la demanda de los
mismos, pero por ningn motivo podrn prescindir de los campos incluidos en el mismo.
c) Las IPRESS nivel debern incluir de manera obligatoria en el reverso del formato los siguientes
campos:
18.1. N FORMATO UNICO DE ATENCION (FUA): Deber contener, en la casilla correspondiente,
el nmero del formato consignado en el anverso del mismo.
18.2. PRODUCTOS FARMACEUTICOS:
 a) Consignara en el reverso del FUA, los medicamentos de mayor uso, segn lo
establecido en el Catalogo Sectorial aprobado por la Autoridad Nacional de
Medicamentos, considerando mnimo la siguiente informacin:
Cdigo de Medicamento SISMED.
Nombre: Denominacin Comn Internacional (D.C.I.).
FF: Formas farmacuticas en ampollas, tabletas, frasco, pote, etc.
CONCENTR: Concentracin por ml. mg, %, y el volumen o peso del
medicamento.
PRES: La cantidad indicada por el responsable de la atencin.
ENTR: La cantidad que el responsable de farmacia entrega al
asegurado/usuario.
DX: El nmero del Diagnstico para el cual se prescribi y entrego el
medicamento.

En el FUA se encontrara de manera pre establecida el siguiente detalle de los

medicamentos prescritos y entregados a los pacientes asegurados atendidos:
PRES CR ENTREG
COD. MEDICAMENTO FF CONCEN TRACION Dx
ITO ADO
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg
00091 ACIDO ACETILSALICILICO TAB 100 mg
08008 AGUA DESTILADA AMP 5 ml
00259 ALBENDAZOL FCO SUS 100 mg x 20ml
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg / 5 ml x 60ml
00822 AMPICILINA SODICA INY 1 g

00908 ATROPINA AMP 0.25 mg/1ml

00909 ATROPINA AMP 0.5 mg/1ml
00910 ATROPINA AMP 1 mg/1ml
00627 AMIKACINA INY 500 ml x 2 ml
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA AMP 1'000000 UI

18.3. DISPOSITIVOS MEDICOS/PRODUCTOS SANITARIOS

a) Los dispositivos mdicos, productos sanitarios prescritos y entregados debern ser
registrados con su respectiva codificacin, nombre, presentacin (Pr), Caracterstica
(CARACT Descripcin complementaria del insumo), lo prescrito (PRES), lo entregado
(ENTR) y Diagnostico (Dx).
b) En el FUA se encontrara de manera pre establecida el siguiente detalle:
INSUMOS
PRES CR ENTREG
COD. DES CRIPCION Dx
ITO ADO
19029 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE N 30 G X 13/16"
15045 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE N 27 G X 1 5/8"
10150 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N 21 G X 1 1/2"
10325 BAJALENGUA DE MADERA ADULTO
20478 FLUOR BARNIZ 10 ml
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO N 18 G X 1 1/4"
28055 CEMENTO POLICARBOXILATO
10551 CEPILLO CITOLOGICO
18.4. PROCEDIMIENTOS/ DIAGNOSTICOS POR IMGENES/LABORATORIO
a) En el FUA se registrara la cantidad de procedimientos o intervenciones quirrgicas
indicadas (IND) y ejecutados (EJE) y el Diagnostico (Dx) para el que se solicitaron. El
examen deber contener el nombre del mismo y el cdigo CPT. En la columna RES se
podrn incluir los resultados del mismo.
b) Se registrara la cantidad de exmenes de laboratorio indicados (IND) y realizados (EJE)
y el (Dx) para el que se solicitaron. En la columna RES, se podrn incluir los resultados
del mismo.
c) Se registrara la cantidad de exmenes por imgenes indicados (IND) y realizados (EJE)
y el (Dx) para el que se solicitaron.
d) De acuerdo a la prestacin realizada, se debern llenar todos los campos
correspondientes a medicamentos, exmenes de diagnstico por imgenes y
laboratorio. El no registro de los datos en los respectivos campos del FUA, ser
considerado como no brindado.
e) Debido a la alta frecuencia del uso de ciertos procedimientos en el primer nivel de
atencin, se recomienda incluir como mnimo en el FUA, el siguiente listado de
procedimientos:
COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RESULTADO
ADMINISTRACIN DE INMUNIZACIN (INCLUYE INYECCIONES
90471 PERCUTNEAS, INTRADRMICAS, SUBCUTNEAS,
INTRAMUSCULARES Y/O ADMINISTRACIN INTRANASAL U ORAL)

D1225 APLICACIN DE BARNIZ FLUORADO

90782 APLICACIN DE INYECTABLE INTRA MUSCULAR

90784 APLICACIN DE INYECTABLE INTRA VENOSA

D1351 APLICACIN DE SELLANTES POR DIENTES

D1205 APLICACIN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS

59400 ATENCIN PREPARTO, PARTO VAGINAL

36300 CATETERISMO VENOSO

18.5. OBSERVACIONES: Si fuera necesario en las lneas en blanco (parte inferior del reverso del
FUA) el prestador registrara en forma resumida alguna nota explicativa sobre la atencin
prestada.
18.6. FIRMA, SELLO Y/O HUELLA DIGITAL: Para efectos de pago y como seal de conformidad
de los medicamentos recibidos y/o de los exmenes o procedimientos realizados, para
aquellas IPRESS que registren la atencin en el FUA, se requiere la firma (firma/rubrica
segn su DNI o CE) y sello del responsable de farmacia/Laboratorio/Apoyo al Diagnostico,
as como la firma (firma/rubrica segn su DNI o CE) y huella digital del asegurado/usuario
o apoderado. En los casos que el paciente no pueda colocar su huella digital, deber firmar
el apoderado. En los casos que firma el apoderado, deber consignar adicionalmente sus
nombres y apellidos completos y el nmero de su Documento Nacional de Identidad o
Carnet de Extranjera segn sea el caso.
 REGISTRO DEL FUA PARA DOSAJE DE HEMOGLOBINA
RESULTADO ESTABLECIMIENT RANGO RANGO
PROCEDIMIENTO SERVICIO
OBLIGATORIO O MINIMO MAXIMO

85018 Dosaje de Hemoglobina

85007 Hemograma 001, 118, 119, 002, 005, 007,

008, 009, 010, 011, 015, 016,
017, 018, 019, 020, 021, 022,
REGISTRO DEL I NIVEL y II NIVEL
023, 024,
RESULTADO DE CON POBLACION 00.00 30.00
85027 Hemograma completo 025,026,027,029,050,053,056,05
HEMOGLOBINA ADSCRITA
7,058,059,060,061,062,063,064,
069,070,071,074,
075,200,900,901, S02, 060, 075,
Hemograma completo, 902, 903, 904, 906
85031
tercera generacin

Los resultados del procedimiento son en las siguientes unidades: gr/dl

El registro del resultado del dosaje de hemoglobina se realiza con el descuento del nivel
de hemoglobina ajustada, sin importar el perfil profesional en todos los cdigos de
servicio.
 El cdigo CPT de procedimiento del Dosaje de Hemoglobina es 85018; su registro se
detalla en la regla de consistencia N 31.
De la misma forma es necesario registrar los insumos utilizados en el Dosaje de
Hemoglobina.
Todo nio con diagnstico de ANEMIA deber ser tratado por el profesional MDICO
segn norma tcnica y registrar con cdigo prestacional (056).

2.1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN NIOS DE 0-4 AOS: (001): Si el EE.SS cuenta
con insumos para dosaje de hemoglobina (Tiras Rpidas), se puede realizar esta actividad y
registrar en el reverso del FUA de acuerdo al modelo adjunto:
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
PESO (Kg) 20 TALLA (cm) 110 P.A. (mmHg)
DE LA GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIN
CPN (N)
(SEM)
CRED N 2 PAB (cm)
INTEGRAL
EDAD TAP/ EEDP o
GEST
R.N. PREMATURO NO
TEPSI X ADULTO MAYOR
APGAR 1 5
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA
UTERINA NACER
NO
NUTRICIONAL X VACAM

CORTE TARDIO DE PAT.

PARTO ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE
CORDON NO
VERTICAL SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL NOR. X
(2 a 3 min)
ADMINISTRACION N FAMILIARES DE LACTANCIA
CONTROL
SUPLEMENTARIA GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) MATERNA
PUERP (N)
NUTRICIONAL MAT. EXCLUSIVA

COD. LABORATORIO IND EJE Dx RESULTADO

82247 BILIRRUBINA TOTAL Y FRACCIONADA

82565 CREATININA
87162 CULTIVO DE SECRECION RESPIRATORIA
87163 CULTIVO LQUIDO CEFALO RAQUIDEO (LCR)
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLGICO
82947b GLUCOSA

86899 GRUPO SANGUNEO Y FACTOR RH

85013 HEMATOCRITO
87040 HEMOCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 10.5 gr/dl
85031 HEMOGRAMA COMPLETO
86701 HIV-1, ANTICUERPOS
87177b PARASITOLGICO DIRECTO Y CONCENTRADO
2.2. APOYO AL DIAGNOSTICO TODAS LAS EDADES: (071): Es un cconjunto de exmenes que
complementan la atencin mdica. El cdigo prestacional de apoyo al diagnstico sern
realizadas de acuerdo a la categora del EE.SS (EE.SS con laboratorio).

FECHA DE ATENCIN CD. FECHA DIA MES AO

HORA UPS CD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

HOSPITALIZACIN
PRESTA.
DIA MES AO
DE INGRESO
:
071 DE ALTA

CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIN N Autorizacin N Autorizacin

TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIN APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N DE DOSIS / SEGUN CALENDARIO

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIN
CPN (N) CRED N PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1 5
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N DOSIS)

CORTE TARDIO DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE
CORDON
VERTICAL SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL NOR.
(2 a 3 min) HVB PENTAVAL ____________
ADMINISTRACION N FAMILIARES DE LACTANCIA GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE RIESGO SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
SUPLEMENTARIA GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) MATERNA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N) HVB
NUTRICIONAL MAT. EXCLUSIVA DROGO DEPENDIENTES

DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017 D R

2 P D R D R

COD. LABORATORIO IND EJE Dx RESULTADO

82247 BILIRRUBINA TOTAL Y FRACCIONADA

82565 CREATININA
87162 CULTIVO DE SECRECION RESPIRATORIA
87163 CULTIVO LQUIDO CEFALO RAQUIDEO (LCR)
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLGICO
82947b GLUCOSA

86899 GRUPO SANGUNEO Y FACTOR RH

85013 HEMATOCRITO
87040 HEMOCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 10.5 gr/dl
85031 HEMOGRAMA COMPLETO
86701 HIV-1, ANTICUERPOS
87177b PARASITOLGICO DIRECTO Y CONCEN TRADO