Carcinoma prosttico

- El cncer prosttico tiene hormonodependencia, parece indicar el papel de los andrgenos en su etiologa
- El 95% de carcinomas prostticos originados en zona perifrica de la prstata
- Los carcinomas ductales se originan en los conductos prostticos en lugar de los acinos e histolgicamente pueden corresponder a
carcinomas transicionales, escamosos, endometrioides o mixtos
- Los ms raros son los carcinosarcomas (<1%)
- El adenocarcinoma prosttico es multifocal y presenta poblaciones en distinto grado de diferenciacin
o En esta heterogeneidad se basa la clasificacin de Gleason que asigna una puntuacin de 1-5 segn el patrn histolgico de
cada una de las dos poblaciones ms representativas de la masa sumando ambas puntuaciones para obtener score de 2-10
o La escala de Gleason corresponde con el pronstico de la enfermedad, independientemente del estadio
- Para estadificacin se emplea TNM

Clnica
- Es la enfermedad ms frecuente en ancianos, >60 aos
- Puede producir sntomas obstructivos del tracto urinario inferior superponibles a los de la HPB puede haber hematuria
- 25% de los pacientes presentan metstasis al diagnostico pueden producir:
o Dolor seo
o Compresin medular
o Mieloptisis
o Coagulopata
- PSA facilita diagnstico de la enfermedad en estados tempranos y comnmente asintomticos

Diagnstico
Tacto rectal
- Mtodo fundamental de cribado
- Son accesibles al tacto rectal todos los estadios excepto T1
- El carcinoma es duro, nodular e irregular
- Se puede realizar un tacto rectal y un PSA anual a todos los varones por encima de 50 aos aunque la OMS no aconseja la realizacin de
cribado poblacional sistematico

Marcadores tumorales
- Se dispone de 2 marcadores tumorales:
o FAP (fosfatasa cida prosttica):
Marcador especfico, pero su evaluacin suele indicar extensin extra prosttica por lo que no es til en diagnstico
precoz
o PSA
Marcados de tejido prosttico cuyos niveles suelen estar elevados en cncer pero es inespecfico y tambin se eleva
con patologas benignas (infecciones, sondajes, HPB)
Si el PSA <4 ng/mL es poco probable que haya un cncer prosttico
Si el PSA >10 ng/mL las probabilidades aumentan, por lo que se aconseja una biopsia de prstata ecodirigida
Si esta entre 4-10, se puede hacer tacto rectal antes de biopsia
Pruebas de imagen
- Ecografa transrectal (ETR)
o Mtodo de imagen ms til para estadificacin local
o Ofrece informacin importante sobre afectacin capsular, de vesculas seminales, cuello vesical o recto
o Aparece como ndulos hipoecognicos
o ETR ofrece tambin la posibilidad de dirigir la biopsia hacia zonas sospechosas
- La ecografa abdominal no tiene valor en deteccin de carcinoma prosttico
- La TC y RM principal papel en estadificacin ganglionar y la valoracin de metstasis a distancia
- Las primeras metstasis deben buscarse a nivel de los ganglios linfticos de las cadenas obturatrices e ilacas

Gammagrafa sea
- Detecta metstasis seas
- Mayor sensibilidad que radiologa convencional
- Debe realizarse a todo paciente en el que se sospechen metstasis (Gleason 8 y/o PSA 20)
- Antes de dar tratamiento, en ciertos pacientes con altas probabilidades de encontrarse cncer extendido, se debe efectuar gammagrafa
previa para confirmar la no existencia de met. Oseas y una TC para d/c metstasis ganglionares (estudios de extensin)
- Las metstasis del cncer de prstata son osteoblsticas, es decir, forman hueso (se ven mejor en radiografa simple, no gammagrafa)

Biopsia prosttica
- Debe realizarse para confirmacin del diagnstico
- Puede ser va transrectal o transperineal guiada por tacto rectal o ETR
- Indicada cuando:
o Anomala en tacto rectal
o Elevacin de marcadores tumorales (PSA 4)
o Alteracin en pruebas de imagen (ndulo ecogrfico)
- La PAAF es una alternativa con menores complicaciones pero con el inconveniente que no se puede evaluar el grado histolgico
(Gleason)

Tratamiento
Opciones teraputicas
1. Prostatectoma radical
a. Los pacientes candidatos deben ser individuos con
esperanza de vida >10 aos
b. Complicaciones:
i. Incontinencia (ms freucnete)
ii. Estenosis anastomotica
iii. Impotencia
iv. Muerte <5%
2. Radioterapia
a. En estadios localizados
b. Complicaciones
i. Diarrea crnica
ii. Proctitis
iii. Cistitis
iv. Fistulas urinarias
v. Incontinencia y la impotencia
c. Su indicaciones es limitada a tumores pequeos
en estado T1 o T2
d. En caso de compresin medular o dolor por
metstasis seas, la radioterapia sobre la
metstasis puede conseguir el control local de la
enfermedad
3. Hormonoterapia
a. El adenocarcinoma prosttico est compuesto
por poblacin heterogena de celulas
androgenodependientes y
androgenoindependientes
b. La supresin humoral frena el crecimiento de
las primeras pero no las
androgenoindependientes
c. Se puede conseguir disminuir los niveles de
andrgenos circulares por distintos mtodos:
i. Castracin quirrgica:
1. Elimina la necesidad de
medicacin permanente
 2. Rapidez en el efecto supresor hormonal
3. Tambin esta indicada en las compresiones medulares por metstasis
ii. Estrgenos (dietilestilbestrol):
1. Inhiben la secrecin de LH
2. Elevado riesgo cardiovascular que conlleva
iii. Progestgenos:
1. Inhiben secrecin de LH y actan como antiandrogenos, al unirse a los receptores de la DHT
2. No es de uso habitual
iv. Agonistas LHRH:
1. Aunque ocasionan un aumento de niveles de testoserona, posteriormente suprimen la secrecin de LH y de
andrgenos
2. Elevacin transitoria de los andrgenos puede empeorar el cuadro clnico principalmente si existe
compromiso medular por metstasis seas
3. Esta elevacin se debe suprimir mediante administracin de antiandrgenos previamente a la introduccin
de inhibidor de la LHRH

v. Antiandrgenos (bicalutamida, flutamida, acetato de ciproterona):

1. Compiten con receptor andrognico
4. Quimioterapia
a. No es muy efectiva en el adenocarcinoma prosttico
b. Existen estudios prometedores con el empleo de docetaxel en pacientes con tumores hormonorresistentes

Recidiva tumoral posterior al tratamiento con intencin curativa

- Despus de la prostatectoma radical, los pacientes son monitorizados generalmente con peticiones de PSA
- Cuando las cifras de PSA tras prostatectoma radical son superiores a 0,2 ng/mL se considera recidiva bioqumica y debe hacer sospechar
la existencia de metstasis a distancia o bien la existencia de recidiva a nivel local
- Tras la realizacin de radioterapia como tratamiento de cncer de prstata localizado, los descensos de PSA van siendo paulatinos hasta
conseguir un valor nadir que es el valor mnimo alcanzado tras el tratamiento y que se considerar referencia para seguimiento posterior

Tratamiento de urgencia
- La compresin
medular puede ser
la forma de
presentacin y
representa una
urgencia
importante
- El objetivo del
tratamiento debe
ser supresin
andrognica
rpida o la
descompresin
medular mediante
laminectoma
quirrgica o
radioterapia
- Se puede disminuir
los niveles de
andrgenos
mediante
castracin
quirrgica urgente,
ketoconazol en
altas dosis o
dietilestilbestrol IV