FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

MODIFIKASI DARI MODEL IDA JEAN ORLANDO

1. PENGKAJIAN (Perilaku Verbal).

Nama pasien : NY.O

Umur : 49 tahun
Masuk rumah sakit : 06 Mei 2017
Diagnosa medis : CAD stemi anteroseptal iskemik inferior +HBS AG
Pengkajian : 7-Mei-2017
No. Billing : 17003245
Agama : Islam
Alamat : Sumedang

Keluhan Utama :
Pasien mengatakan dada terasa nyeri sampai kebelakang.

Riwayat penyakit sekarang:

Sejak 3 hari SMRS Keluarga mengatakan penderita mengeluh nyeri dada

keluhan nyeri dirasakan seperti tertekan benda berat, Nyeri dada menjalar ke
uluhati sampai kepunggung. seperti terhimpit beban berat lebih dari 30 menit.
Penderita pernah pingsan 2 minggu sebelum masuk RS pingsan 15 menit,
masuk diawali pusing berputar, mata berkunang-kunang Keluhan disertai
dengan mual, muntah 3x. terdapat keluhan sesak nafas dan batuk berdahak sejak
2 hari yang lalu, pasien demam 1 hari yang lalu riwayat pingsan dirasakan
sebelum nyeri dada, selama 5 jam ketika penderita sedang bernafas. Penderita
baru pertama kali sakit seperti ini, nyeri dada sudah tidak di rasakan sejak masuk
RSHS. Sesak, batuk, Penderita tidak ada keluhan sesak nafas sebelumnya.
Penderita ada riwayat hipertensi 1 thn yang lalu.
Pengkajian dilakukan pada hari senin / 8 Mei 2017, jam 11.00 WIB. NY. O.
saat ini sudah menjalani perawatan hari ke 3 di ruang CICU. NY. O. saat ini
berusia 48 thn. Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan pemeriksaan tanda-
tanda vital meliputi N: 68 x/menit, R: 22 x/menit, T: 36,4oC, TD: 150/75 mmHg,
SpO2: 95%, gambaran EKG: Placing Rytme berubah-ubah menjadi sinus rytme,
skala nyeri tersedasi: 2, kesadaran: composmentis dengan GCS : E4 M6 V5,
pasien terlihat lemah. Didapatkan BB saat pengkajian yaitu 47 kg. Pasien
terpasang binasal canul 2 liter/m, terlihat ada sputum di tenggorokan susah
dikeluarkan, ronchi +, terpasang TPM (Temporary pace maker) pada paha
sebelah kanan. Diberikan makan minum sesuai kebutuhan gizi 6 jam sekali, dan
makan habis. Pemeriksaan lainnya didapatkan CRT < 3 detik, akral hangat, tidak
ada sianosis pada bibir dan kuku, konjungtiva anemis, denyut jantung terdengar
kuat, bunyi jantung S1/ S2 irreguler, S3 gallop murmur sistolik pada apex, turgor
kulit elastis, hepar dan lien tidak teraba, kulit tidak ada kelainan, tidak terdapat
pernafasan cuping hidung, adanya mucus, badan teraba hangat, kulit teraba
kering, konjungtiva anemis, mukosa bibir lembab, bibir terlihat kering, pada
bagian ektremitas bawah kaki sebelah kanan immobilisasi. Tidak terdapat
kelainan pada kedua ekstrimitas, penurunan pendengaran, belum pernah BAB,
pengeluaran urin dalam 8 jam 550cc . Hasil laboratorium darah tanggal 8/ 5
2017 meliputi Haemoglobin: 13,3 g/dL, Hematokrit: 40%, Eritrosit: 4,83
juta/uL, Lekosit: 14.900 /mm3, Trombosit: 170.000 /mm3, hasil AGD didapatkan
pH: 7,467, pCO2: 41,9 mmHg, pO2: 83,6 mmHg, HCO3: 30,1 mEq/L, TCO2:
57,8 mmol/L, Base Excess: 5,9 mEq/L, SaO2: 96,8%. Troponin T negative,
Hasil Ro. Thorax (6/05-2017) terdapat bronkopneumonia kanan terdapat
kardiomegali dengan ateroklorosis aorta, keluhan dirasakan sampai saat ini,
klien mengeluh nyeri dada dalam skala 2 (sedang), P= nyeri dirasakan saat posisi
beraktivitas, Q= nyeri seperti tertekan benda berat ,R= nyeri didaerah dada, S=
skala nyeri 2, T= nyeri hilang timbul.

Justifikasi : Hasil pengkajian pasien CAD stemi anteroseptal iskemik, akan

menunjukan keluhan nyeri dada atau ketidaknyamanan didada, dada terasa
sesak, mual muntah, perubahan hemodinamik, serta perubahan EKG. Hal ini
didukung oleh (Pedoman tatalaksana syndrom koroner akut, PERKI, 2015)

penyakit dahulu:
Keluarga mengatakan penderita pernah mengalami penyakit tekanan darah
tinggi 1 tahun yang lalu. Tertinggi dengan sistole 220/,tidak kontrol teratur,
tidak ada penyakit gula darah. Riwayat pengangkatan rahim karena tumor.
Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang ditemukan mengalami penyakit jantung seperti
yang dialami oleh pasien sekarang dan tekanan darah tinggi.

Riwayat alergi:
Tidak ditemukan pasien mengalami alergi makanan dan obat-obatan

Faktor resiko :
Pasien punya riwayat hipertensi namun tidak ada riwayat DM.

1.1 Manifestasi Fisiologis (Perilaku Non Verbal).

1.1.1 Tanda- tanda Vital : (suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah, tinggi
badan, dan berat badan)
Tekanan Darah : 150/75 mmHg
Nadi : 68 x/ mnt
Pernapasan : 22 x/mnt
Suhu : 36,4 oC
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 47 kg

1.1.2 Pernapasan:
Inspeksi = bentuk dan pergerakan dinding dada simetris. Ekspansi
rongga dada optimal, pernafasan cuping hidung (-), retraksi
intercostals (-), rasio inspirasi:ekspirasi= 1:2, support O2 nasal kanul
2L/m, RR 22x/m SPO2 95%

Perkusi = resonan/sonor pada semua lapang area paru

Palpasi = tidak terdapat masa atau benjolan,

Auskultasi = Vesikuler (+) kanan=kiri, ronchi (+), wheezing (-),

batuk (+) dicurigai adanya Bronkopneumonia
1.1.3 Sirkulasi/ kardiovaskuler.
Inspeksi = Denyut Jantung tidak tampak, Ictus cordis tampak
terpasang alat pacu jantung Temporary Pace Marker paha sebelah
kanan

Palpasi = Ictus cordis teraba di ICS VI (terjadi pembesaran),

denyut Jantung teraba, thrill (-) CRT<3 detik, akral
hangat, edema (-/-), turgor kulit menurun, nadi teraba
lemah 68x/m, tekanan darah berkisar antara 150/75
mmhg, adanya Kardiomegali.

Perkusi = Redup batas kiri bawah jantung ICS VI

Auskultasi = irama regular, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal , S3

gallop, mur mur (-)

Justifikasi : Hipertrofi ventrikel kiri sebagai factor resiko

independen , berperan penting dalam terjadinya gagal
jantung. Hipertrofi ventrikel kiri sebagai kompensasi
terhadap peningkatan darah sistemik, yang pada
akhirnya justru meningkatkan kerja jantung dan
menyebabkan gagal jantung. Hal ini didukung oleh
jurnal Keishi, 2016 (Hubungan Hiperurisemia dengan
kardiomegali pada pasien gagal jantung kongestif).

Justifikasi : alat listrik yang mampu menghasilkan stimulus listrik

yang mampu menghasilkan stimulus listrik berulang
keotot jantung dan untuk mengontrol frekuensi
jantung. Alat ini memulai dan mempertahankan
frekuensi jantung ketika pacemarker alamiah jantung
tak mampu lagi memenuhi fungsinya. Hal ini
didukung oleh jurnal (Shock2 Regulates dorsal
mesenchimal protrusion development and its
temporary fuction as a pacemarker during
cardiogenesis. Cheng Sun, 2015)
 Tanggal : 8-05-2017 jam 10.00

Parameter Nilai Rujukan Interpretasi

Hemodinamik (16.00)
Saturasi O2 95% 95-99% Normal
Frekuensi Napas 22x/mnt 16 22 x/mnt Normal
Frekuensi Nadi 68 x/mnt 60 100 x/mnt Sinus
Rhytem
Suhu perifer (T) 36,4 C 36 37,5 C Normal
SV 74,3 50-110 ml/denyut Normal
CO 6,8 3,5 8,0 ltr/mnt Normal
CI 3,7 2,8 4,2 ltr/mnt Normal
Tekanan Darah (BP) 150/75 mmHg 100-125/70-85 mmHg (sistolik)
MAP 85 70 90 mmHg normal

Tanggal : 9-5-2017: jam 08.00 Wib

Parameter Nilai Rujukan Interpretasi
Hemodinamik (16.00)
Saturasi O2 98% 95-99% Normal
Frekuensi Napas 24x/mnt 16 22 x/mnt takipnea
Frekuensi Nadi 78 x/mnt 60 100 x/mnt Sinus
Rhytem
Suhu perifer (T) 36,2 C 36 37,5 C Normal
SV 74,1 50-110 ml/denyut Normal
CO 6,1 3,5 8,0 ltr/mnt Normal
CI 3,4 2,8 4,2 ltr/mnt Normal
Tekanan Darah (BP) 123/87 mmHg 100-125/70-85 mmHg Normal
MAP 87 70 90 mmHg Normal
 1.14 Neurosensori
Kesadaran pasien CM dengan GCS: 15, E4,V5,M6. pupil isokor
dengan diameter 3 mm, Refleks : babinski (+), refleks bisep (+),
refleks patella (+).

1.15 Eliminasi
Inspeksi : Eliminasi fekal: BAB lancar tidak ada masalah, keluaran
urin: 1520 ml/24 jam dengan warna kuning tua. Terpasang kateter
Palpasi : Distensi kandung kemih (-).
1.1.6 Gastrointestinal
Inspeksi : Sklera ikterik (-/-), NGT (-)
Palpasi : Abdomen datar dan lembut , nyeri tekan (-), hepatomegali
(-), splenomegali (-)
Perkusi : (-) tidak terdapat kelainan
Auskultasi : Bising usus 9x/m.
1.1.7 Nutrisi
Ispeksi : Mukosa bibir lembab, jenis diet susu cair, sesuai kebutuhan
gizi dengan makanan yang disediakan habis.
Antropometri : BB= 47 kg, TB =155cm. IMT = 23 Normal.

1.1.8 Muskuloskeletal
Inspeksi : tidak terdapat fraktur, pasien tidak dapat melakukan
imobilisasi, hanya berbaring tempat tidur dan tidak bisa mika-miki
ataupun duduk karena terpasang TPM dikaki sebelah kanan,
kebutuhan pasien semua dibantu perawat.
Palpasi : Krepitasi (-), kekuatan otot tangan (3/3), kekuatan otot kaki
(3/3).

1.1.9 Pola tidur dan istirahat dan aktivitas

Inspeksi : Pola tidur dan istirahat terganggu akibat adanya nyeri yang
dirasakan, kualitas tidur pasien : nyenyak, kuantitas = normal, bangun
ketika pasien merasa lapar. sedangkan aktivitas hanya berbaring
bedrest ditempat tidur. ADL klien dengan ketergantungan dimana
 mandi dibantu oleh orang lain, memakai baju diperlukan bantuan,
toeleting terpasang kateter atau popok, berpindah tempat memerlukan
bantuan berpindah dari tempat tidur.

1.2 Manifestasi Fisiologis Laboratorium (Perilaku Non Verbal)

A. Laboratorium:
Tanggal 8-05-2017 10:00

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi

Hb 13,2 gr/dl P 12,0-16,0 Normal
Ht 40 40 48% Normal
Trombosit 170.0003 /ul 150-450. 103/ ul Normal
Leukosit 14.900/ ul 4.400-11.300/mm
Enzim jantung:
CK/ CKMB 414 / 33,2 10-190/ 7-25
Trop I Negatif
Kimia Darah:
Ureum 53 mg/dl 15-50 mg/dl
Cr 0,76 mg/dl 0,5 -0,9 mg/dl Normal
AGD
PH 7,467 P. 7,35-7,45
HCO3 30,1 22-26 mEq/l
TCO2 57,8 22-29 mmol/l
Elektrolit:
Natrium (Na) 131 mEq/L 135 145 mEq/L
Kalium (K) 3,4 mEq/L 3,5 5,5 mEq/L
Calsium (Ca) 4,68 mEq/L 4,7-5,2mEq/L
Magnesium (Mg) 2,39 mEq/L 1,7-2,55 mEq/L Normal

Justifikasi : ketidak seimbangan elektrolit adalah senyawa didalam larutan

yang berdisosiasi menjadi partikel yang bermuatan ion positif atau negatif
disebut anion. Keseimbangan keduanya disebut sebagai elektronetralitas.
Sebagian besar proses metabolisme memerlukan dan dipengaruhi oleh
elektrolit. Konsentrasi elektrolit yang tidak normal dapat menyebabkan
bnyaknya gangguan. Hal ini didukung oleh Rismawati, dkk 2014 dalam
(Jurnal fisiologi gangguan keseimbangan natrium ,kalium, klorida serta
pemeriksaan laboratorium lainnya).
B. Cateterisasi

LAD :diffuse disease, prosimal stenosis multiple 70-80%, total oklusi

setelah D2

LCX : Prosimal stenosis multiple 70-80%, total oklusi setelah OM1

RCA : PAD stenosis 60-70%

Kesimpulan : CAD STEMI ANTEROSEPTAL ISKEMIK INFERIOR +

HBSAG+.

Justifikasi : Akses keorgan jantung dalam tindakan katerisasi jantung menggunakan

suatu kateter yang dimasukan melalui arteri. Berbagai komplikasi dapat terjadi akibat

katerisasi jantung. Hal ini didukung oleh jurnal Perbedaan bantal pasir dan cold-pack

dalam mencegah komplikasi pasca caterisasi jantung, Soedirman 2015).

C. EKG ( 8-05-2017)

Coronary artery disease , ST elevation myocard , infark anteroseptal ,

iskemik anterior , high lateral killid I dengan komplikasi total atrioventrikular

block Sinus ritme kadang-kadang Pacing ritme

D. Terapi Medis

- Aspilet 81 mg 1 x 1 P.O
- Atorvastin 1x40 mg P.O
- Diazepam 1 x 1 P.O
- Laxadine syrup 10 cc

- Meropenem 3x1 gr I.V

- Levofluxaxim 1 x 750 I.V

- Infus RL 500 ml/ 24 jam. -

- N. asetil sisem 3x400 P.O

- Nebulizer (Nacl 1 ml + berotec 1 ml) 4/ 24 jam.

-Callos 500 mg 3x1 P.O

-Captopril 3x25 mg P.O

 FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN
MODIFIKASI MODEL IDA JEAN ORLANDO

Nama pasien : NY.O

Umur : 49 tahun
No. MR : 17003245

Kebutuhan
Perilaku Verbal Perilaku Non Verbal pasien/ Diagnosa
Keperawatan
Pasien mengatakan sering - Pernafasan 22 x/mnt Resiko penurunan
- Nadi 68 x/ mnt curah jantung b/d
menunjuk dadanya dan ketika - Wajah menyeringai saat Penurunan
ditanya apakah ia merasa menggerakkan anggota kontraktilitas
terkadang sakit saat bernapas badan. miokardium
pasien mengangguk. - Terpasang Temporary sekunder akibat
Pace Marker di kaki pembedahan
dinding ventrikel,
sebelah kanan. Hasil lab.
respon pengobatan.
HBSAG +, Tekanan
Darah: 150/75 mmHg,
Nadi: 68x/m, RR:
22x/mnt.
- CRT <3 dtk,
Parameter hemodinamik:
- Sat.O2/FP/ FN/T: 95%

- Balans cairan = (+) 350 cc

/12 jam
 Kebutuhan
Perilaku Verbal Perilaku Non Verbal pasien/ Diagnosa
Keperawatan
Klien mengeluh sesak, dan -Kondisi klien tampak lemah
nyeri -Terlihat sesak dengan bantuan O2 Pola nafas tidak
binasal kanul 2l/m
efektif dalam
pemenuhan
kebutuhan
oksigen
(berhubungan
dengan hipertropi
ventrikel kiri)

Intoleransi
Klien mengeluh lemah, aktifitas
- Kondisi umum klien berhubungan
tampak lemah dengan ketidak
- Klien beraktivitas seimbangan
Minimal dengan bedrest antara suplai
- Kekuatan otot turun oksigen miocard
dan kebutuhan,
adanya istemik/
nekrotik jaringan
miocard ditandai
dengan gangguan
frekuensi jantung,
tekanan darah
dalam aktifitas,
terjadinya
disritmia dan
kelemahan umum
 FORMAT TUJUAN & INTERVENSI KEPERAWATAN
MODIFIKASI MODE IDA JEAN ORLANDO

Nama pasien : Ny. O

Umur : 49 tahun
No. MR :
Diagnosa
Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan
Keperawatan
Resiko tinggi Curah jantung optimal 1. Pertahankan tirah baring
penurunan curah setelah dilakukan tindakan 2. Pantau, kedalaman, kecepatan,
jantung dalam keperawatan dalam waktu 3 irama dan upaya bernapas
mekanis
x 24 jam 3. Pantau bunyi jantung
kompensasi
4. Monitor frekuensi dan irama
mempertahankan Perilaku verbal:
jantung secara kontinyu
curah jantung Perawat mengatakan pasien
5. Kolaborasi : pantau nilai
(berhubungan sering menunjuk dadanya dan
dengan penurunan ketika
elektrolit dan pertahankan
ditanya apakah ia
fungsi ventrikel nilai elektrolit dalam batas
kiri dan gangguan merasa terkadan sakit
kontraktilitas) bernapas pasien mengangguk.
Perilaku non verbal :
- Hasil foto thorak
kardiomegali
- Ictus cordis teraba di
ICS VI
- TD =150/75 mmhg
- Warna kulit
sawomatang
- Terdapat batuk
- STEMI anteroseptal
iskemik
Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan
efektif dalam keperawatan selama 1 kali 24
pemenuhan jam masalah pola nafas teratasi
kebutuhan Perilaku verbal:
Perawat mengatakan pasien
oksigen
saat normal
6. Atasi kecemasan atau nyeri
yang dapat menimbulkan
aritmia
7. Monitor intake-output
8. Laporkan tanda-tanda
penurunan curah jantung
seperti TD rendah, penurunan
tingkat kesadaran, nadi perifer
tidak teraba, penurunan
haluaran urine, sianosis,
takhipnea.
9. Pertahankan IV access,
kolaborasi untuk pemberian
cairan
10. Monitor terus rekam EKG 12
lead
11. Ajarkan teknik napas dalam
12. Anjurkan untuk menghindari
tindakan valsava manuver:
mengedan
13. Kolaborasi untuk pemberian
obat-obatan yang dapat
meningkatkan kontraktilitas
otot jantung (dopamin,
dobutamin) kalau perlu
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Pasang mayo bila perlu
3. Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
(berhubungan sering menunjuk dadanya dan
dengan hipertropi ketika ditanya apakah
ventrikel kiri) merasa terkadang sesak saat
bernapas pasien mengangguk.
Perilaku non verbal:
- Pernafasan 22 x/mnt
- Nadi 68 x/ mnt
- Muka tampak meringis
tampak otot bantu
pernafasan
- Terpasang O2 binasal
2ltpm
- Tekanan Darah: 150/75
mmHg, - CRT < 3 dtk
Parameter hemodinamik:
- Sat.O2 95%, SV 74,1
ml/denyut, CO 6,0 ltr/mnt,
CI 3,4 ltr/mnt, MAP 85
mmhg
-hivopentilasi
-HB = 13,2 gr/dl
-Hasil foto thorax :
4. Keluarkan sekret dengan
ia batuk atau suction
5. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
6. Berikan bronkodilator
7. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
8. Monitor respirasi dan status
O2
9. Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
10. Pertahankan jalan nafas
yang paten
11. Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
12. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
13. Monitor vital sign
14. Informasikan pada pasien
tentang teknik relaksasi
untuk memperbaiki pola
nafas
15. Monitor pola nafas

Bronkopneumonia

Ketidakmampuan Setelah dilakukan tindakan 1. Hindari pasien untuk

pasien untuk keperawatan selama 1x 24jam melakukan mengedan ketika
melakukan klien bisa melakukan aktivitas defekasi
aktivitas fisik bertahap 2. Observasi tanda-tanda vital
(berhubungan Perilaku verbal: sebelum, selama dan sesudah
dengan Klien tidak bisa memenuhi melakukan aktivitas.
ADL, gelisah dan terlihat
ketidaksimbangan 3. Observasi tanda-tanda vital
lemah
suplai dan sebelum, selama dan sesudah
Perilaku non verbal:
kebutuhan akan melakukan aktivitas.
oksigen) 4. Bantu pasien dalam
- Skala aktivitas klien
pemenuhan kebutuhan
dibantu total (5)
sehari-hari ; nutrisi, personal
- Bed rest total
hygiene, eliminasi.
- Terpasang kateter
5. Lakukan mobilisasi fisik
- Mudah lelah
setelah kondisi stabil
- Gambaran EKG
menunjukkan iskemia
- Imobilitas
- TD: 157/75 mmhg, N=
68x/mnt, T = 36,4 oC,
Saturasi = 95%,
terpasang O2 binasal
kanul 3 Lpm , RR= 22
x/mnt