Anda di halaman 1dari 3

FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :


Nama Asesor : Tempat :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang
akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami
dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap
seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta matching-kan
setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.050.01
Judul : Memberikan Obat Secara Aman Dan Tepat.

Komponen asesmen mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti


(Asesmen Mandiri/Self K BK Pendukung
Assessment)
Elemen Kompetensi 1: Mengkalkulasi pemberian obat/pengobatan secara tepat
KUK 1.1 1.1 Apakah saudara
Instruksi tertulis dan tidak memverifikasi Instruksi
tertulis dari dokter serta hasil tertulis dan tidak tertulis
penyiapan (dispensing) dari dari dokter serta hasil
farmasis diverifikasi. penyiapan (dispensing) dari
farmasis
KUK 1.2 1.2. Apakah saudara
Rasio formula/kalkulasi obat menggunakan Rasio
digunakan. formula/kalkulasi obat
KUK 1.3 1.3. Apakah saudara mentaati
Otoritas pemberian obat ditaati Otoritas pemberian obat
KUK 1.4 1.4.Apakah saudara melakukan
Konsultasi ulang dengan Konsultasi ulang dengan dokter
dokter dan pakar keperawatan dan pakar keperawatan
dilakukan.
Elemen Kompetensi 2: Menyiapkan klien/pasien untuk memperoleh obat-obatan
KUK 2.1 2.1. Apakah saudara mengkaji
Identitas klien/pasien dikaji Identitas klien/pasien
KUK 2.2 2.2. Apakah saudara membantu dan
Posisi klien/pasien dibantu dan menenangkan posisi
ditenangkan klien/pasien
KUK 2.3 2.3.Apakah saudara mengkaji
Tanda vital klien/pasien dikaji. tanda vital klien/pasien
KUK 2.4 2.4. Apakah saudara melakukan ek
Hasil pemeriksaan penunjang Hasil pemeriksaan penunjang
dicek
KUK 2.5 2.5.Apakah saudara memahami
Tujuh prinsip dasar dipahami. tujuh prinsip dasar

KUK 2.6 2.6.Apakah saudara mendeteksi


Kebiasaan diet dan sosial serta kebiasaan diet dan sosial
riwayat reaksi obat serta riwayat reaksi obat
sebelumnya dideteksi. sebelumnya

Elemen Kompetensi 3 : Menyiapkan alat dan obat-obatan sesuai teknik pemberiannya


KUK 3.1 3.1.Apakah saudara memahami
Medication error dipahami. Medication error .

KUK 3.2 3.2.Apakah saudara mengecek


Peralatan dan teknik dan route Peralatan dan teknik dan
pemberian obat dicek. route pemberian obat
KUK 3.3 3.3. Apakah saudara mengecek
Defect produk obat dicek Defect produk obat
KUK 3.4 3.4.Apakah saudara
Faktor-faktor yang mengidentifikasi Faktor-
mempengaruhi aksi dan respon faktor yang mempengaruhi
klien/pasien dan obat-obatan aksi dan respon klien/pasien
diidentifikasi. dan obat-obatan
Elemen Kompetensi 4 : Melaksanakan pemberian obat-obatan
KUK 4.1 4.1.Apakah saudara menyiapkan
Obat-obatan dan peralatan Obat-obatan dan peralatan
disiapkan.
KUK 4.2 4.2.Apakah saudara memeriksa
Masa berlaku dan label obat Masa berlaku dan label obat
diperiksa
KUK 4.3 4.3.Apakah saudara mengecek
Obat-obat tertentu yang Obat-obat tertentu yang
dihentikan dan instruksi obat dihentikan dan instruksi obat
dicek.
KUK 4.4. 4.4.Apakah saudara
Pendidikan dan informasi menyampaikan Pendidikan
pemberian obat disampaikan dan informasi pemberian
pada klien/pasien. obat pada klien/pasien
KUK 4.5 4.5. Apakah saudara menunda
Informasi tentang klien/pasien Informasi tentang
yang tidak jelas dan abreviasi klien/pasien yang tidak jelas
yang tidak jelas pemberian dan abreviasi yang tidak
obat ditunda jelas pemberian obat
KUK 4.6 4.6.Apakah saudara mengecek
Obat-obat tertentu yang instruksi Obat-obat tertentu
dihentikan dan instruksi obat yang dihentikan
dicek.
KUK 4.7 4.7.Apakah saudara
Pendidikan dan informasi menyampaikan Pendidikan
pemberian obat disampaikan dan informasi pemberian
pada klien/pasien. obat pada klien/pasien.

KUK 4.8 4.8.Apakah saudara menunda


Informasi tentang klien/pasien Informasi tentang
yang tidak jelas dan abreviasi klien/pasien yang tidak jelas
yang tidak jelas pemberian dan abreviasi yang tidak jelas
obat ditunda pemberian obat
Elemen Kompetensi 5 : Mengevaluasi hasil pemberian obat
KUK 5.1 5.1.Apakah saudara mendeteksi
5.1 Berbagai kategori efek dan Berbagai kategori efek dan
reaksi obat yang utama reaksi obat yang utama
(adverce reaction dan dose (adverce reaction dan dose
related reactions) dideteksi. related reactions)
KUK 5.2 5.2.Apakah saudara memantau
Tanda vital klien/pasien Tanda vital klien/pasien
dipantau.
KUK 5.3 5.3.Apakah saudara memeriksa
Data/nilai pemberian obat Data/nilai pemberian obat
tertentu diperiksa tertentu
Elemen Kompetensi 6 : Mendokumentasikan pemberian obat-obatan sesuai dengan pedoman
instruksi
KUK 6.1 6.1.Apakah saudara mencatat
6.1 Reaksi dan efek sampingan Reaksi dan efek sampingan
obat dicatat dalam format obat kedalam format
terstandar. terstandar.

KUK 6.2 6.2.Apakah saudara mencatat


Nama, dosis, metoda, waktu Nama, dosis, metoda, waktu
dan data-data khusus dicatat dan data-data khusus
dalam format. kedalam format.

Rekomendasi Asesor : Peserta :


Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal