Anda di halaman 1dari 4

Laporan Kematian

I. IDENTITAS
Nama : Tn. Rudjito
Tanggal Lahir : 16/03/1951
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. CM : C381792
No. Register : 8940125
Masuk RS : 23/06/2017

II. DATA SUBYEKTIF


Riwayat penyakit Sekarang :
Keluhan utama : Penurunan Kesadaran
2,5 jam SMRS pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri. Pasien suliit dibangunkan dan tidak
bisa diajak komunikasi
Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (-)
Riwayat DM disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
Riwayat Sosial Ekonomi :-

III. DATA OBYEKTIF


Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit
Tanda Vital
Kesadaran : E3M5V4
TD : 150/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 24x/menit
Temperatur : 37 C
Berat Badan : 50 kg
TB : 150 cm

Status Generalis :
KU : tampak sakit
Kesadaran : E3M5V4
Kulit :-
Kepala :-
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-), sklera ikterik (-)
Pupil isokor :2,5mm/2,5mm, reflex cahaya +/+, deviasi konjuge,
Leher : Kaku kuduk (-)

Cor :
Inspeksi : Ictus Cordis taktampak
Palpasi : Ictus Cordis teraba di SIC V Linea Midclavicularis Sinistrra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I-II lemah, bising (-), gallop (-),murmur(-)
Pulmo :
Inspeksi : Simetris pada saat statis dan dinamis
Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara Dasar vesikuler (+), Suara Tambahan (-)
Abdomen :
Inspeksi : Perut Datar
Palpasi : Supel (+), Defans Muskuler (-), Nyeri tekan Hipogastrium (-)
Perkusi : Hipertimpani (-), Pekak sisi (-) normal, Pekak Alih (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Ekstremitas :
Motorik Superior Inferior
Gerak menurun menurun
Kekuatan dbn dn
Tonus meningkat meningkat
Trofi Eutrofi Eutrofi
RF +++/+++ +++/+++
RP -/- -/-
Klonus
Sensibilitas sdn dbn
Vegetatif

Pemeriksaan Fisik terkait keluhan:

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : lemah
Tanda Vital
Kesadaran : E3M5V4
TD : 150/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 24x/menit
Temperatur : 37 C
Berat Badan : 50 kg
TB : 150 cm

Pupil isokor :2,5mm/2,5mm, reflex cahaya +/+,

Motorik Superior Inferior


Gerak menurun menurun
Kekuatan sulit dinilai sulit dinilai
Tonus sdn sdn
Trofi Eutrofi Eutrofi
RF +++/+++ +++/+++
RP -/- -/-
Klonus
Sensibilitas sdn dbn
Vegetatif
Hasil laboratorium
03/07/2017
Hb : 9,7 g/dL
Ht : 31,5 %
Lekosit: 15,5 10 3/ul
Eritrosit : 3.28 10^6/ul
Trombosit :188.000 uL
RDW : 15
MPV : 10,6
GDS : 81 mg/dL
Na : 150 mmol/L
K : 4,8 mmol/L
Cl : 116 mmol/L
Ureum : 15 mg/dL
Creatinin : 0,7 mg/dL
HbsAg -

IV. DIAGNOSIS
ICH

V. PENATALAKSANAAN

Inform consent
O2 3lpm
Inf. RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Inj. Asam traneksamat 1 gr/8 jam
Inj. Manitol loading 250 cc dilanjut 125 cc/8 jam
Micardpin 0,5 mg/Kgbb/menit

Pemeriksaan CT scan kepala tanpa kontras


ICH dengan volume 48,43 cc
IVH, SAH

MONITORING

TGL S O A P
27/06/2017 Penurunan KU sedang ICH O2
17.00 kesadaran GCS E3M6 V5 Ketorolac stop
Pupil bulat 3mm Inj Phemitoin 200 mg/24 jam
RC -/- Tx lain sesuai neurologi

27/06/2017 Penurunan KU sedang ICH O2


17.00 kesadaran GCS E3M6 V5 Inj Phemitoin 200 mg/24 jam
Pupil bulat 3mm Tx lain sesuai neurologi
RC +/+

28/06/2017 Penurunan KU sedang ICH O2


17.00 kesadaran GCS E3M5 V2 Inj Phemitoin 200 mg/24 jam
Pupil bulat 3mm Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
RC +/+ Tx lain sesuai neurologi

29/06/2017 Penurunan KU sedang ICH O2


17.00 kesadaran GCS E2M5 V2 Inj Phemitoin 200 mg/24 jam
Pupil bulat 3mm Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
RC +/+ Tx lain sesuai neurologi

30/06/2017 Penurunan KU sedang ICH O2


kesadaran GCS E2M5 V2 Inj Phemitoin 200 mg/24 jam
Pupil bulat 3mm Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
RC +/+ Tx lain sesuai neurologi
Observasi TTV
30/06/2017 Penurunan KU sedang ICH O2
kesadaran GCS E2M5 V2 Inj Phemitoin 200 mg/24 jam
Pupil bulat 3mm Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
RC +/+ Tx lain sesuai neurologi
Observasi TTV
01/07/2017 Penurunan KU sedang ICH O2
kesadaran GCS E2M5 V2 Inj Phemitoin 200 mg/24 jam
Pupil bulat 3mm Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
RC +/+ Tx lain sesuai neurologi
Observasi TTV
02/07/2017 Penurunan KU sedang ICH O2
kesadaran GCS E2M4 V2 Inj Phemitoin 200 mg/24 jam
Pupil bulat 3mm Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
RC +/+ Tx lain sesuai neurologi
Observasi TTV
Usul CT scan ulang
03/07/2017 Penurunan KU sedang ICH O2
kesadaran GCS E2M4 V2 Inj Phemitoin 200 mg/24 jam
Pupil bulat 3mm Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
RC +/+ Tx lain sesuai neurologi
Observasi TTV
Usul CT scan ulang
Periksa BGA
04/07/2017 Penurunan KU sedang ICH O2
kesadaran GCS E2M4 V2 Inj Phemitoin 200 mg/24 jam
Pupil bulat 3mm Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
RC + menurun/+ Tx lain sesuai neurologi
menurun Observasi TTV
Usul CT scan ulang
Periksa BGA

04/07/2017 Penurunan KU jelek ICH Pasien dinyatakan meninggal


23.30 kesadaran GCS E1M41V1 dihadapan keluarga dokter dan
Pupil bulat midriasis perawat
RC -/-