Anda di halaman 1dari 45

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya ucapkan kepada Tuhan karena atas berkat dan penyertaan-Nya, saya
dapat menyelesaikan Referat yang berjudul Distosia.
Referat ini disusun untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kandungan
di RS Simpangan Depok periode 25 Juni-1 September 2012. Saya mengucapkan terima kasih
kepada pembimbing saya, dr. Albert Doloksaribu SpOG yang telah membimbing saya dalam
menyusun referat ini. Saya juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu dalam penyusunan referat ini.
Tegur sapa dan koreksi pembimbing serta pembaca saya harapkan untuk memperbaiki
referat ini. Semoga Tuhan memberkati upaya kita ini. Terima kasih.

Depok, Juli 2012

Penulis

1
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR 1
DAFTAR ISI 2

BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang 3
2. Tujuan 3

BAB II ISI
1. Distosia Karena Kelainan Kekuatan (Power) 4
2. Distosia Karena Kelainan yang Melibatkan Janin (Passanger) 9
3. Distosia Karena Kelainan Jalan Lahir (Passage)

BAB III PENUTUP


Kesimpulan

DAFTAR PUSTAKA

2
BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Persalinan normal suatu keadaan fisiologis, normal dapat berlangsung sendiri tanpa
intervensi penolong. Kelancaran persalinan tergantung 3 faktor P utama yaitu kekuatan ibu
(power), keadaan jalan lahir (passage) dan keadaan janin (passanger). Faktor lainnya adalah
psikologi ibu (respon ibu ), penolong saat bersalin, dan posisi ibu saat persalinan.
Dengan adanya keseimbangan atau kesesuaian antara faktor-faktor "P" tersebut,
persalinan normal diharapkan dapat berlangsung. Bila ada gangguan pada satu atau lebih
faktor P ini, dapat terjadi kesulitan atau gangguan pada jalannya persalinan.
Kelambatan atau kesulitan persalinan ini disebut distosia. Salah satu penyebab dari
distosia karena adalah kelainan janin. Distosia berpengaruh buruk bagi ibu maupun janin.
Pengenalan dini dan penanganan tepat akan menentukan prognosis ibu dan janin.

2. Tujuan
Tujuan pembuatan referat ini adalah:
- Untuk mengetahui penyebab distosia pada persalinan.
- Untuk mengetahui penegakan diagnosis distosia dalam persalinan.
- Untuk mengetahui penanganan distosia dalam persalinan.

3
BAB II
ISI

Secara harfiah, distosia berarti persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya
kemajuan persalinan. Secara umum, persalinan yang normal sering terjadi apabila terdapat
disproporsi antara bagian presentasi janin dan jalan lahir. Distosia dapat terjadi akibat
beberapa kelainan tertentu yang melibatkan serviks, uterus, janin, tulang panggul ibu, atau
obstruksi lain di jalan lahir. Kelainan-kelainan ini telah secara mekanistis disederhanakan
oleh American College of Obstetricians and Gynecologists (1995) menjadi 3 kategori:1
1. Kelainan kekuatan (power): kontraktilitas uterus dan upaya ekspulsif ibu.
Kelainan his, his yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan
kerintangan dalam jalan lahir yang lazim terdapat dalam setiap persalinan, tidak dapat
diatasi sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan.2
Kelainan kekuatan mengejan kurang kuat, misalnya karena cicatrix baru pada dinding
perut, hernia, diastase musculus rectus abdominalis atau karena sesak nafas.3
2. Kelainan yang melibatkan janin (passanger).
Persalinan dapat mengalami gangguan atau kemacetan karena kelainan dalam letak, atau
dalam bentuk janin.2
3. Kelainan jalan lahir (passage): panggul.
Kelainan dalam bentuk ukuran atau jalan lahir bisa menghalangi kemajuan dalam
persalinan atau menyebabkan kemacetan.2

1. DISTOSIA KARENA KELAINAN KEKUATAN (POWER)


Etiologi Kelainan His
Kelainan his terutama ditemukan pada primigravida, khususnya primigravida tua. Pada
multipara lebih banyak ditemukan kelainan yang bersifat inersia uteri. Faktor herediter
mungkin memegang peranan pula dalam kelainan his. Sampai seberapa jauh faktor emosi
(ketakutakan dan lain-lain) mempengaruhi kelainan his, belum ada persesuaian paham antara
para ahli. Satu sebab yang penting dalam kelainan his, khusunya inersia uteri, ialah apabila
bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus seperti misalnya
kelainan letak janin atau pada disproporsi sefalopelvik. Peregangan rahim yang berlebihan
pada kehamilan ganda maupun hiroamnion juga dapat merupakan penyebab dari inersia uteri
yang murni. Akhirnya gangguan pembentukan uterus pada masa embrional, misalnya uterus

4
bikornus unikollis, dapat pula mengakibatkan kelainan his. Akan tetapi pada sebagian besar
kasus, kurang lebih separuhnya, penyebab inersia uteri ini tidak diketahui.2

a. Inersia Uteri
Di sini his bersifat biasa dalam arti bahwa fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih
dahulu daripada bagian-bagian lain, peranan fundus tetap menonjol. Kelainannya terletak
dalam hal bahwa kontraksi uterus lebih aman, singkat, dan jarang daripada biasa. Keadaan
umum penderita biasanya baik, dan rasa nyeri tidak seberapa. Selama ketuban masih utuh
umumnya tidak banyak bahaya, baik bagi ibu maupun bagi janin, kecuali jika persalinan
berlangsung terlalu lama; dalam hal terakhir ini morbiditas ibu dan mortalitas janin naik.
Keadaan ini dinamakan inersia uteri primer atau hypotonic uterine contraction. Kalau timbul
setelah berlangsungnya his kuat untuk waktu yang lama , hal itu dinamakan inersia uteri
sekunder. Karena dewasa ini persalinan tidak dibiarkan berlangsung demikian lama sehingga
dapat menimbulkan kelelahan otot uterus, maka inersia uteri sekunder seperti yang
digambarkan di atas jarang ditemukan, kecuali pada wanita yang tidak diberi pengawasan
baik waktu persalinan. Dalam menghadapi inersia uteri harus diadakan penilaian yang
seksama untuk menentukan sikap yang harus diambil. Jangan dilakukan tindakan tergesa-
gesa untuk mempercepat lahirnya janin. Tidak dapat diberikan waktu yang pasti, yang dapat
dipakai sebagai pegangan untuk membuat diagnosis inersia uteri, atau untuk memulai terapi
aktif.2
Diagnosis inersia uteri paling sulit dalam masa laten,untuk hal ini diperlukan pengalaman.
Kontraksi uterus yang disertai rasa nyeri, tidak cukup untuk membuat diagnosis bahwa
persalinan sudah mulai. Untuk sampai pada kesimpulan ini diperlukan kenyataan bahwa
sebagai akibat kontraksi itu terjadi perubahan pada serviks, yakni pendataran dan/atau
pembukaan. Kesalahan yang sering dibuat ialah mengobati seorang penderita untuk inersia
uteri, padahal persalinan belum mulai (false labour).2

Penanganan
Dahulu selalu diajarkan bahwa menunggu merupakan sikap terbaik dalam menghadapi
inersia uteri selama ketuban masih utuh. Pendapat ini dianut terutama karena bahaya besar
yang menyertai tindakan pembedahan pada waktu itu. Sekarang kebenaran sikap menunggu
itu ada batasnya, karena disadari bahwa menunggu terlampau lama dapat menambah bahaya
kematian janin, dan karena resiko tindakan pembedahan kini sudah lebih kecil daripada
dahulu.2
5
Setelah diagnosis inersia uteri ditetapkan, harus diperiksa keadaan serviks, presentasi
serta posisi janin, turunnya kepala janin dalam panggul dan keadaan panggul. Kemudian
harus disusun rencan menghadapi persalinan yang lamban ini. Apabila ada disproporsi
sefalopelvik yang berarti, sebaiknya diambil keputusan untuk melakukan seksio sesarea.
Apabila tidak ada disproporsi atau ada disproporsi ringan dapat diambil sikap lain. Keadaan
umum penderita sementara itu diperbaiki, dan kandung kencing serta rektum dikosongkan.
Apabila kepala atau bokong janin sudah masuk ke dalam panggul, penderita disuruh berjalan-
jalan. Tindakan yang sederhana ini kadang-kadang menyebabkan his menjadi kuat, dan
selanjutnya persalinan berjalan lancar. Pada waktu pemeriksaan dalam, ketuban boleh
dipecahkan. Memang sesudah tindakan ini persalinan tidak boleh berlangsung terlalu lama,
namun hal tersebut dapat dibenarkan oleh karena dapat merangsang his, dan dengan demikian
mempercepat jalannya persalinan. Kalau diobati dengan oksitosin, 5 satuan oksitosin
dimasukkan ke dalam glukosa 5% dan diberikan secara infus intravena dengan kecepatan
kira-kira 12 tetes per menit, yang perlahan-lahan dapat dinaikkan sampai kira-kira 50 tetes,
tergantung pada hasilnya. Kalau 50 tetes tidak membawa hasil yang diharapkan,maka tidak
banyak gunanya untuk memberikan oksitosin dalam dosis yang lebih tinggi. Bila infus
oksitosin diberikan, penderita harus diawasi dengan ketat dan tidak boleh ditinggalkan.
Kekuatan dan kecepatan his, keadaan dan denyut jantung janin harus diperhatikan dengan
teliti. Infus harus dihentikan kalau kontraksi uterus berlangsung lebih dari 60 detik, atau
kalau denyut jantung janin menjadi cepat atau menjadi lambat. Menghentikan infus umumnya
akan segera memperbaiki keadaan. Sangat berbahaya untuk memberikan oksitosin pada
panggul sempit dan pada adanya regangan segmen bawah uterus. Demikian pula oksitosin
jangan diberikan pada grande multipara dan kepada penderita yang telah pernah mengalami
seksio sesarea atau miomektomi, karena memudahkan terjadinya ruptura uteri. Pada penderita
dengan partus lama dan gejal-gejala dehidrasi dan asidosis, di samping pemberian oksitosin
dengan jalan infus intravena gejala-gejala tersebut perlu diatasi.2
Maksud pemberian oksitosin ialah memperbaiki his, sehingga serviks dapat membuka.
Satu ciri khas oksitosin ialah bahwa hasil pemberiannya tampak dalam waktu singkat. Oleh
karena itu tidak ada gunanya untuk memberkan oksitosin berlarut-larut. Sebaiknya oksitosin
diberikan beberapa jam saja; kalau ternyata tidak ada kemajuan, pemberiannya dihentikan,
lebih baik dilakukan seksio sesarea. Oksitosin yang diberikan dengan suntikan intramuskuler
dapat menimbulkan incoordinate uterine action. Tetpi ada kalanya terutama dalam kala II,
hanya diperlukan sedikit penambahan kekuatan his supaya persalinan dapat diselesaikan. Di
sini sering 0,5 satuan oksitosin intramuskulus sudah cukup untuk mencapai hasil yang
6
diinginkan. Oksitosin merupakan obat yang sangat kuat, yang dahulu dengan pemberian
sekaligus dalam dosis besar sering menyebabkan kematian janin karena kontraksi uterus
terlalu kuat dan lama, dan dapat menimbulkan pula ruptura uteri. Pemberian intravena dengan
jalan infus (intravenous drip) yang memungkinkan masuknya dosis sedikit demi sedikit telah
mengubah gambaran ini, dan sudah pula dibuktikan bahwa oksitosin dengan jalan ini dapat
diberikan dengan aman apabila penentuan indikasi, pelaksanaan dan pengawasan dilakukan
dengan baik.2

b. His terlampau kuat


His terlampau kuat atau juga disebut hypertonic uterine contraction. Walaupun pada
golongan coordinated hypertonic uterine contraction bukan merupakan penyebab distosia,
namun hal ini dibicarakan juga di sini dalam rangka kelainan his. His yang terlalu kuat dan
terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang sangat singkat. Partus yang
sudah selesai kurang dari 3 jam, dinamakan partus presipitus: sifat his normal, tonus otot di
luar his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. Bahaya partus presipitus bagi ibu
ialah perineum, sedangkan bayi bias mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian
tersebut mengalami tekanan kuat dalam waktu yang singkat.2
Batas antara bagian atas dan segmen bawah atau lingkaran retraksi menjadi sangat jelas
dan meninggi. Dalam keadaan demikian lingkaran dinamakan lingkaran retraksi patologik
atau lingkaran Bandl. Ligamenta rotunda menjadi tegang serta lebih jelas teraba, penderita
merasa nyeri terus menerus dan menjadi gelisah. Akhirnya, apabila tidak diberi pertolongan,
regangan segmen bawah uterus melampaui kekuatan jaringan; terjadilah ruptura uteri. 2

Penanganan
Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dilakukan karena biasanya bayi sudah
lahir tanpa ada seorang yang menolong. Kalau seorang wanita pernah mangalami partus
presipitatus, kemungkinan bsar kejadian ini akan berulang pada persalinan berikutnya.
Karena itu, sebaiknya wanita dirawat sebelum persalinan, sehingga pengawasan dapat
dilakukan dengan baik. Pada persalinan keadaan diawasi dengan cermat, dan epiostomi
dilakukan pada waktu yang tepat untuk menghindarkan terjadinya ruptura perinei tingkat
ketiga. Bilamana his kuat dan ada rintangan yang menghalangi lahirnya janin, dapat timbul
lingkaran retraksi patologik, yang merupakan tanda bahaya akan terjadi ruptura uteri. Dalam
keadaan demikian janin harus segera dilahirkan dengan cara yang memberikan trauma
sedikit-sedikitnya bagi ibu dan anak.2
7
c. Incoordinate uterine action
Di sini sifat his berubah. Tonus otot terus meningkat, juga di luar his, dan kontraksinya
tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-
bagiannya. Tidak adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah
menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan.2
Di samping itu tonus otot uterus yang menarik menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras
dan lama bagi ibu dan dapat pula menyebabkan hipoksia pada janin. His jenis ini juga disebut
sebagai uncoordinated hypertonic uterine contraction. Kadang-kadang pada persalinan
lamadengan ketuban yang sudah lama pecah, kelainan his ini menyebabkan spasmus sirkuler
setempat, sehingga terjadi penyempitan kavumuteri pada tempat itu. Ini dinamakan lingkaran
kontraksi atau lingkaran konstriksi. Secara teoritis lingkaran ini dapat terjadi di mana-mana,
akan tetapi biasanya ditemukan pada batas antara bagian atas dan segmen bawah uterus.
Lingkaran konstriksi tidak dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam, kecuali kalau
pembukaan sudah lengkap, sehingga tangan dapat dimasukkan ke dalam kavum uteri. Oleh
sebab itu jika pembukaan belum lengkap, biasanya tidak mungkin mengenal kelainan ini
dengan pasti. Adakalanya persalinan tidak maju karena kelainan pada serviks yang
dinamakan distosia servikalis. Kelainan ini bisa primer atau sekunder. Distosia servikalis
dinamakan primer kalau serviks tidak membuka karena tidak mengadakan relaksasi
berhubung dengan incoordinate uterine action. Penderita biasanya seorang primigravida. Kala
I menjadi lama, dan dapat diraba jelas pinggir serviks yang kaku. Kalau keadaaan ini
dibiarkan, maka tekanan kepala terus menerus dapat menyebabkan nekrosis jaringan serviks
dan dapat mengakibatkan lepasnya bagian tengah serviks secara sirkuler. Distosia servikalis
sekunder disebabkan oleh kelainan organik pada serviks, misalnya karena jaringan parut atau
karena karsinoma. Dengan his kuat serviks bisa robek, dan robekan ini dapat menjalar ke
bagian bawah uterus. Oleh karena itu, setiap wanita yang pernah mengalami operasi pada
serviks, selalu harus diawasi persalinannya di rumah sakit.2

Penanganan
Kelainan ini hanya dapat diobati secara simtomatis karena belum ada obat yang dapat
memperbaiki koordinasi fungsional antara bagian-bagian uterus. Usaha-usaha yang dapat
dilakukan ialah mengurangi tonus otot dan mengurangi ketakutan penderita. Hal ini dapat
dilakukan dengan pemberian analgetika, seperti morphin, pethidin dan lain-lain. Akan tetapi
persalinan tidak boleh berlangsung berlarut-larut apalagi kalau ketuban sudah pecah. Dalam
hal ini pada pembukaan belum lengkap,perlu dipertimbangkan seksio sesarea. Lingkaran
8
konstriksi dalam kala I biasanya tidak diketahui, kecuali klau lingkaran ini terdapat di bawah
kepala anak sehingga dapat diraba melalui kanalis servikalis. Jikalau diagnosis lingkaran
konstriksi dalam kala I dapat dibuat persalinan harus diselesaikan sengan seksio sesarea.
Biasanya lingkaran konstriksi dalam kala II baru diketahui, setelah usaha melahirkan janin
dengan cunam gagal. Dengan tangan yang dimasukkan ke dalam cavum uteri untuk mencari
sebab kegagalan cunam, lingkaran konstriksi, mudah dapat diraba. Dengan narkosis dalam,
lingkaran tersebut kadang-kadang dapat dihilangkan, dan janin dapat dilahirkan dengan
cunam. Apabila tindakan ini gagal dan janin masih hidup, terpaksa dilakukan seksio sesarea.2
Pada distosis servikalis primer dimbil sikap seperti pada incoordinate uterine action. Pada
distosia servikalis sekunder harus dilakukan seksio sesarea sebelum jaringan parut serviks
robek, yang dapat menjalar ke atas sampai segmen bawah uterus.2

2. DISTOSIA KARENA KELAINAN YANG MELIBATKAN JANIN (PASSENGER)


a. Presentasi Muka
Merupakan akibat kelainan Sikap (Habitus) berupa defleksi kepala maksimum. Pada
presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala sehingga oksiput menempel dengan
punggung janin dengan demikian maka yang merupakan presentasi (bagian terendah) janin
dan sekaligus denominator adalah mentum. Dalam orientasinya dengan simfisis pubis, maka
presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior. Pada janin aterm
dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi)
tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan fleksi kepala agar
persalinan pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka persalinan muka spontan per
vaginam tidak mungkin terjadi.1

Gambar 2.1. Mentoposterior, dagu berada dibagian


posterior .
Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila
dagu berputar ke anterior.

9
Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per vaginam masih dapat berlangsung
pervaginam melalui gerakan fleksi kepala. Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu
posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan lanjut sehingga dapat
terjadi persalinan spontan per vaginam atau menggunakan ekstraksi cunam. Pada tahun 1995
sampai 1999 , angka kejadian presentasi muka di Parkland Hospital sekitar 1 : 2000
persalinan.1

Gambar 2.2. Pemeriksaan Radiologis pada presentasi muka


(hiperekstensi kepala dan tulang belakang janin)

Etiologi
Sebab yang terpenting adalah panggul sempit dan anak yang besar. Secara lengkap
penyebab tesebut dapat dibagi dalam 2 golongan:
1) Letak muka primer yang disebabkan oleh kelainan anak dan tak dapat diperbaiki,
seperti:
- Struma congenitalis.
- Kelainan tulang leher.
- Lilitan tali pusat yang banyak.
- Meningocele.
- Anenchepal.
2) Letak muka sekunder: dapat diperbaiki, anak normal:
- Panggul picak.
- Anak besar.
- Dinding parut kendor, hingga rahim jatuh ke depan.
- Bagian-bagian yang menumbung.
- Hydramnion
Mungkin juga letak defleksi dapat terjadi karena tonus otot-otot ekstensor anak lebih kuat
daripada tonus otot-otot fleksor.3

10
Diagnosis
Diagnosis presentasi muka ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal dapat diraba
mulut, hidung, tepi orbita, dan dagu. Penunjuk presentasi muka adalah dagu. Pada palpasi
abdomen kadang-kadang dapat diraba tonjolan kepala janin di dekat punggung janin. Pada
waktu persalinan, seringkali muka menjadi edema, sehingga diagnosis dapat keliru menjadi
presentasi bokong. Pada keadaan tersebut, perabaan pada mulut mirip dengan perabaan pada
anus. Sebanyak 49% kasus presentsi muka tidak terdiagnosa sebelum kala II.2

Gambar 2.3. Edema muka janin pada presentasi muka.

Mekanisme persalinan pada presentasi muka


Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul. Umumnya
keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus berubah
menjadi presentasi muka. Mekanisme persalinan terdiri dari densensus putar paksi dalam
fleksi ekstensi dan putar paksi luar.3

Gambar 2.4. Mekanisme persalinan


pada presentasi muka mentoposterior.
Terjadi putar paksi dalam sehingga
dagu berputar keanterior dan lahir
pervaginam.

11
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi. Setelah
Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya berlangsung, maka
dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung melalui gerakan fleksi.
Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki
Pintu Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala.
Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah. Molase juga terjadi dan
menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis.3

Penatalaksanaan
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal,
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar. Observasi
Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal. Presentasi muka sering terjadi pada
panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan.
Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran posisi
dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi
ekstraksi dalam era obstetri modern tidak lagi dikerjakan.3

Prognosa
Letak muka dapat lahir spontan. Pada umumny partus lebih lama, yang meninggkan
angka kematian janin. Kemugkinan rupture perinea lebih besar.3

b. Presentasi Dahi
Bentuk dari Kelainan Sikap (habitus) berupa gangguan defleksi moderate.Presentasi yang
sangat jarang. Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP meraba orbital ridge dan ubun-ubun
besar.1

Gambar 2.5. Presentasi dahi.

12
Pada Gambar 2.5 diatas, terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna
dengan ekstensi sempurna. Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas,
engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi.1

Diagnosis
Diagnosis presentasi dahi dapat ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal dapat
diraba pangkal hidung, tepi ats orbita, sutura frontalis, dan ubun-ubun besar, tetapi tidak
dapat meraba dagu dan mulut janin. Apabila dagu dan mulut janin teraba, maka diagnosisnya
adalah presentasi muka. Sebanyak 24% presentasi dahi tidak dapat terdiagnosa sebelum kala
II. Pada palpasi abdomen dapat teraba oksiput dan dagu janin di atas simfisis dengan mudah.2

Etiologi
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka. Presentasi dahi sering merupakan
keadaan temporer dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah
menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala.3

Mekanisme persalinan
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
mudah. Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam sulit berlangsung
oleh karena engagemen tidak dapat terjadi sampai adanya molase hebat yang memperpendek
diameter occipitomentalis atau sampai terjadinya fleksi sempurna atau ekstensi menjadi
presentasi muka. Persalinan pervaginam pada presentasi dahi yang persisten hanya dapat
berlangsung bila terdapat molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah.1
Molase berlebihan akan menyebabkan caput didaerah dahi sehingga palpasi dahi menjadi
sulit. Pada presentasi dahi yang bersifat sementara (penempatan dahi) , progonosis tergantung
pada presentasi akhir. Bila presentasi dahi sudah bersifat menetap, prognosis persalinan
pervaginam sangat buruk kecuali bila janin kecil atau jalan lahir sangat luas. Prinsip
penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka.1

Penanganan
Sebagian besar presentasi dahi memerlukan pertolongan secara bedah sesar untuk
menghindari manipulasi vaginal yang sangat meningkatkan mortallitas perinatal.2
Apabila presentasi dahi didiagnosis pada persalinan awal dengan selaput ketuban yang
utuh, observasi ketat dapat dilakukan. Observasi ini dimaksudkan untuk menunggu
13
kemungkinan perubahan presentasi secara spontan. Pemberia stimulasi oksitosin pada
kontraksi uterus yang lemah harus dilakukan dengan sangat hati-hati dan tidak boleh
dilakukan bila tidak terjadi penurunan kepala atau dicurigai adanya disproporsi kepala-
panggul. Presentasi dahi yang menetap atau dengan selaput ketuban yang sudah pecah
sebaiknya dilakukan bedah sesar untuk melhirkannya. Jangan melahirkan menggunakan
bantuan ekstraksi vakum, forceps, atau simpisiotomi karena hanya akan meningkatkan
morbiditas dan mortalitas.2

Prognosa
Pada letak dahi yang bersifat sementara anak dapat lahir spontan sebagai letak belakang
kepala atau letak muka. Kalau letak dahi menetap maka prognosa buruk, kecuali kalau anak
kecil.3

c. Letak sungsang
Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagian yang terendah
(presentasi bokong). Letak sungsang dibagi sebagai berikut:
- Letak bokong murni (Frank breech): bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan
bagian tungkai lurus ke atas.
- Letak bokong kaki (Complete breech): di samping bokong teraba kaki.
- Letak lutut atau letak kaki (Incomplete breech): teraba satu kaki, atau lutut.
Dari letak-letak ini, letak bokong murni paling sering dijumpai. Punggung biasanya
terdapat di kiri depan. Frekuensi letak sungsang lebih tinggi pada kehamilan muda
dibandingkan dengan kehamilan aterm dan lebih banyak pada multigravida daripada
primigravida.3
.

Gambar 2.6. Tipe letak sungsang.

14
Etiologi
- Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan
kepala anak relatif besar.
- Hydramnion karena anak mudah bergerak.
- Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.
- Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bicornis.
- Kelainan bentuk kepala: hydrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai
dengan bentuk pintu atas panggul.3

Diagnosis
Pergerakan anak diraba oleh ibu di bagian perut bawah, di bawah pusat dan ibu sering
merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga. Pada palpasi teraba bagian keras bundar
dan melenting pada fundus. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan
bagian-bagian kecil dan pihak yang berlawanan. Di atas sympisis teraba bagian yang kurang
bundar dan lingan. Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat.3

Mekanisme Persalinan
Menurut Sarwono Prawirohardjo, berdasarkan jalan lahir yang dilalui, maka persalinan
sungsang dibagi menjadi :
Persalinan Pervaginam
1) Spontaneous breech (Bracht)
2) Partial breech extraction : Manual and assisted breech delivery
3) Total breech extraction
Persalinan per abdominal : Seksio Sesaria.3

1) Persalinan Spontan Bracht


Pada Persalinan secara Bracht ada 3 tahap :
- Fase Lambat (Bokong lahir sampai umbilikus / scapula anterior),
- Fase Cepat (Dari umbilikus sampai mulut / hidung)
- Fase Lambat (Dari mulut / hidung sampai seluruh kepala)

Pertolongan persalinan sungsang secara bracht :


Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai bokong nampak di vulva.
Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai bokong lahir.
15
Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai tali tali pusat lahir .
Bokong dipegang sedemikian rupa dengan dua tangan ibu jari berdampingan pada paha, 4
jari lain pada sacrum.
Mengikuti hyperlodose kearah perut ibu, seorang asisten membantu menekan kepala di
supra symphisis ke arah jalan lahir. Maka lahirlah berturut turut dagu, mulut, hidung,
mata, dahi, dan lahirlah kepala seluruhnya diletakan melintang diatas perut ibu dengan
sikap kepala hiperekstensi.4

Gambar 2.7. Persalinan spotan dengan


cara Bracht.

2) Manual Aids / Partial Bracht


Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu sebagian lagi dengan tenaga
penolong.4
Melahirkan bahu depan Klasik + Mauriceau
Melahirkan bahu belakang Muller + Mauriceau
Melahirkan dengan bahu menjungkit Lovset + mauriceau

a) Melahirkan secara Klasik


Caranya :
Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai bokong lahir.
Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai tali pusat lahir, kalau perlu tali pusat
dikendorkan.
Melahirkan bahu depan dengan setiap ada his di pimpin lagi sampai ujung scapula lahir,
pada sungsang dengan punggung kiri. Kedua kaki dipegang oleh tangan kiri, dibawa
kearah lipat paha kanan ibu, tangan kanan menyusuri ujung scapula, scapula, nahu lengan
atas, dua jari sebagai bidai, mencari fosa cubiti, ditekan kearah dada, lengan dikeluarkan
seolah-olah mengusap muka.

16
Kedua kaki dipegang oleh tangan kanan, dibawa curam ke kiri belakang. Tangan kiri
menyusuri ujung scapula, scapula, bahu lengan atas, dua jari sebagai bidai, mencari fosa
cubiti, ditekan kearah dada, lengan dikeluarkan seolah olah mengusap muka.
Melahirkan kepala secara Mauriceau.4

Gambar 2.8. Melahirkan secara Klasik.

b) Melahirkan secara Muller


- Melahirkan bahu depan
Setiap ada his, ibu dipimpin meneran sampai bokong lahir, dipimpin lagi sampai tali
pusat lahir, dikendorkan bila teregang. Dipimpin meneran sampai scapula lahir. Kedua kai
dipegang oleh tangan kanan (pada sunsang dengan punggung kiri), dibawa curam kebawah,
tangan kiri menyusuri scapula, bahu, lengan ata 2 jari sebagai bidai, mencari fosa cubiti.
Ditekan kearah dada, lengan dikeluarkan seolah-olah mengusap muka.4

Melahirkan bahu belakang


Kedua kaki dipegang dibawa kelipat paha kanan, dua jari menyusuri scapula bahu lengan
atas, dua jari sebagai bidai , mencari fosa cubiti, ditekan kea rah dada, lengan dikeluarkan
seolah-olah mengusap muka, lahirlah lengan belakang.4

Gambar 2.9. Melahirkan secara Muller.

17
c) Melahirkan secara Lovset
Cara melahirkan bahu dan lengan :
Dilakukan periksa dalam untuk mengetahui apa yang menyebabkan tangan tidak
lahir/hambatan ternyata tangan menjungkit, lakukan dengan prasat Lovset.4
Setelah sumbu bahu janin berada dalam ukuran muka belakang, tubuhnya ditarik kebawah
lalu dilahirkan bahu lengan belakang. Bokong di pegang di femuro pelvic (jari telunjuk
diletakan pada crista iliaka ibu jari berdampingan pada sacrum), lalu di putar searah 180
derajat kearah perut dan dilahirkan sampai kedua tangan lahir lalu dilanjutkan dengan prasat
Mauriceau.4

Gambar 2.10. Melahirkan secara Lovset.

d) Ekstraksi Kaki
Dilakukan bila kala II tidak maju atau tampak gejala kegawatan ibu-bayi. Keadaan bayi /
ibu mengharuskan bayi segera dilahirkan.
- Tangan kanan masuk secara obstetrik melahirkan bokong, pangkal paha sampai lutut,
kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi
fleksi,tangan yang lain mendorong fundus ke bawah. Setelah kaki fleksi pergelangan kaki
dipegang dengan dua jari dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.
- Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang
betis sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan betis, kaki ditarik turun ke
bawah sampai pangkal paha lahir.
- Pegangan dipindah ke pangkal paha sehingga mungkin dengan kedua ibu jari di belakang
paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari lain di depan paha.
- Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir kemudian pangkal
paha dengan pegangan yang sama dievaluasi ke atas hingga trokhanter belakang lahir.
Bila kedua trokhanter lahir berarti bokong telah lahir.

18
- Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu, maka yang akan lahir lebih
dahulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal
paha ditarik terus cunam ke bawah.
- Setelah bokong lahir maka dilanjutkan cara Klasik , atau Muller atau Lovset.4

Gambar 2.11. Ekstraksi kaki dan ekstraksi bokong.

e) Teknik Ekstraksi Bokong


Dikerjakan bila presentasi bokong murni dan bokong sudah turun di dasar panggul, bila
kala II tidak maju atau tampak keadaan janin lebih dari ibu yang mengharuskan bayi segera
dilahirkan.
- Jari penunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan kedalam jalan
lahir dan diletakkan dilipatan paha bagian depan. Dengan jari ini lipat paha atau krista
iliaka dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka
tangan penolong yang lain menekam pergelangan tadi dan turut menarik curam ke bawah.
- Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak di bawah simfisis, maka jari
telujuk penolong yang lain mengkait lipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong
lahir.
- Setelah bokong lahir, bayi dilahirkan secara Klasik , atau Muller atau Lovset.4
-

Gambar 2.12. Teknik melahirkan ekstraksi bokong.

19
f) Melahirkan secara Mauriceau
Tangan penolong yang searah dengan perut bayi, secara obstetric dimasukan kedalam
vagina, mencari mulut dan 2 jari diletakan pada fosa canina, badn di tunggang kkudakan pada
lengan kiri, dua jari tangan kanan, diletakan dibawah kuduk. Bila UUK masih miring, maka
didorong sedikit keatas untuk menempatkan UUK dibawah symphisis, seorang asisten
membantu menekan kepala di supra symphisis kearah jalan lahir, badan anak di bawa curam
kebawah sampai batas rambut tampak di vulva.4
Badan anak dibawa kearah perut ibu, maka lahirlah berturut-turut dagu, mulut, hidung, mata
dan lahirlah kepala seluruhnya diletakan diatas perut ibu.4

Gambar 2.13. Melahirkan kepala bayi secara Mauriceau.

d. Letak Lintang
Keadaan ini terjadi bila sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh
ibu. Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang
sering bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi
bokong (unstable lie). Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas pintu atas panggul,
kepala berada pada salah satu fossa iliaca sedangkan bokong pada fossa illiaca lainnya. Pada
keadaan yang disebut presentasi bahu ini, arah akromion yang menghadap sisi tubuh ibu
menentukan jenis letaknya yaitu letak akromion kiri atau kanan. Lebih lanjut, karena pada
posisi tersebut, punggung dapat mengarah ke anterior atau posterior, ke superior atau inferior,
biasanya jenis letak lintang ini dapat dibedakan menjadi letak lintang dorsoanterior dan
dorsoposterior (Gambar 6).1

20
Gambar 2.14. Pemeriksaan Leopold pada letak lintang.

Diagnosis
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen
terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus. Tidak ada kutub janin yang
teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca. Pada dorso-posterior, teraba bagian
kecil pada palpasi dinding abdomen. VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk, bila
pembukaan servik sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula. Arah
penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala. Pada persalinan lanjut, bahu
terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus lengan dan keadaan ini
disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie.1

Etiologi
- Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
- Janin Preterm
- Plasenta previa
- Kelainan anatomis uterus
- Hidramnion
- Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki
kemungkinan mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara.
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung (pendulous abdomen) dapat
menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir. Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat
menyebabkan gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang.1

21
Mekanisme persalinan

Gambar 2.15. Letak lintang kasep (neglected transverse lie)


Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-
Bandl ) diatas SBR yang sudah sangat menipis.
Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas
lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus
bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.

Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak
mungkin berlangsung. Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan
menyebabkan prolapsus lengan. Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk
kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan
ruptura uterus (neglected transverse lie). Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan
panggul cukup luas, persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk
melipat tubuh janin agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme
conduplicatio corporae.1

Penatalaksanaan
Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC. Pada
minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ketuban masih utuh
dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain .
Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal.1

Prognosa
Letak lintang merupakan letak yang tidak mungkin lahir spontan dan berbahaya bagi ibu
maupun anak. Biarpun lahir spontan, anaknya lahir mati. Bahaya yang terbesar adalah rupture
uteri yang spontan atau traumatis karena persi dan ekstraksi. Selain itu sering terjadi infeksi
karena partus lama.3
Sebab kematian bayi adalah prolapsus foeniculi dan asfiksia karena kontraksi rahim yang
terlalu kuat. Juga tekukan leher yang kuat dapat menyebabkan kematian. Prognosa bayi

22
sangat bergantung pada saat pecahnya ketuban. Selama ketuban masih utuh bahaya bagi anak
dan ibu tidak seberapa.3

e. Letak Majemuk
Yang dimaksud dengan letak majemuk ialah kalau disamping bagian terendah teraba
aggota badan. Tangan yang menumbung pada letak bahu tidak disebut letak majemuk, begitu
pula adanya kaki di samping bokong pada letak sungsang tidak termasuk letak majemuk.3
Pada letak kepala dapat terjadi:
- Tangan menumbung
- Lengan menumbung
- Kaki menumbung
Pada tangan menumbung hanya teraba jari dan telapak tangan di samping kepala, tidak
teraba pergelangan tangan.3
Jika pergelangan tangan teraba atau lebih, disebut lengan menumbung. Tangan
menumbung, prognosanya lebih baik dari lengan menumbung, karena tangan yang ceper
bentuknya tidak banyak mengambil tempat dibandingkan dengan lengan. Tangan
menumbung pada letak kepala tidak menghalangi turunnya kepala, hanya mungkin
menyebabkan terganggunya putaran paksi, sebaliknya lengan emnumbung dapat
menghalangi turunnya kepala.3
Kaki yang menumbung di samping kepala jarang terjadi pada anak hidup yang cukup
besar tapi kemungkinan pada anak yang sudah bermaserasi, pada monstrum, dan anak kecil.
Juga dapat terjadi pada kehamilan kembar dimana di samping kepala anak I menumbung kaki
anak ke II yang dalam letak sungsang.3
Pada letak sungsang jarang sekali tangan teraba di samping bokong dan keadaan ini
biasanya tidak menimbulkan kesukaran. Pada letak majemuk sering juga tali pusat
menumbung, dan hal ini sangat mempengaruhi prognosa.3

Etiologi
Letak majemuk terjadi kalau pintu atas panggul tidak tertututp dengan baik oleh bagian
depan anak, seperti pada:
- Multipara, karena kepala sering masih tertinggal pada permulaan persalinan.
- Pada disproporsi cephalopelvik
- Pada anak yang premature
- Hydramnion.3
23
Gambar 2.16. Letak ganda. Tangan kiri berada didepan bagian
terendah janin dan biasanya desensus kepala dapat berlangsung
normal. Prolapsus lengan disamping bagian terendah janin.

Penatalaksanaan
Tangan yang menumbung tidak menghalangi persalinan spontan, jadi baiknya dibiarkan;
kalau terjadi gangguan putaran paksi dapat diselesaikan dengan ekstraksi forcipal dengan
memasang sendok forceps antara tangan yang menumbung dan kepala anak.3
Lengan yang menumbung, baiknya direposisi kalau pembukaan sudah lengkap, karena
dapat menghalangi turunnya kepala. Kalau kepala sudah jauh masuk ke dalam rongga
panggul, reposisi tidak mungkin lagi, maka persalinan diselesaikan dengan forceps. Kalau
reposisi tidak berhasil dan kepala tidak mau turun, dilakukan section cessarea.3
Kaki yang menumbung di samping kepala, baiknya direposisi.3

Prognosis
Angka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari :
- persalinan preterm,
- prolapsus talipusat dan
- prosedur obstetrik yang traumatik.1

f. Posisio Oksipitalis Posterior


Satu bentuk kelainan putar paksi dalam ( internal rotation ) pada proses persalinan. Pada
10% kehamilan, kepala masuk PAP dengan oksiput berada pada segmen posterior panggul.
Sebagian besar keadaan ini terjadi pada arsitektur panggul yang normal, namun sebagian
kecil terjadi pada bentuk android.1
Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen dimana punggung janin teraba disatu sisi
pinggang ibu dan dilokasi tersebut DJJ terdengar paling keras. Pada persalinan aktif,
pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang lebih banyak dengan terabanya occiput dan
ubun-ubun besar .1

24
Gambar 2.17. Posisio Occipitalis Posterior
Pemeriksaan Vaginal : ubun ubun kecil kiri belakang.

Selama persalinan berlangsung, kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala. Setelah dilatasi lengkap, proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah:
1) 65% kasus, kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada dibelakang
simfisis (rotasi panjang) persalinan spontan pervaginam normal.
2) 20% kasus, kepala tidak dapat melakukan PPD secara lengkap sehingga ubun-ubun kecil
berada dikiri atau dikanan (deep tranverse arrest).
3) 15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) positio occipitalis
posterior persisten.1

Gambar 2.18. Kemungkinan arah Putar Paksi


Dalam (PPD) pada posisio oksipitalis posterior.

Gambar 2.19. Kepala melakukan PPD


sejauh 1350 sehingga occiput berada
dibelakang simfisis (rotasi panjang)
persalinan spontan pervaginam normal.

25
Gambar 2.20. 15% kasus, terjadi PPD
450 kearah posterior (rotasi pendek)
positio occipitalis posterior persisten.

Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan :


- Persalinan spontan.
- Ekstraksi cunam dengan occiput posterior.
- Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan spontan atau
dengan ekstraksi cunam.
- Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan.1
Prognosis
Fitzpatrick dkk (2001) , Ponkey dkk (2003) : membandingkan prognosa antara 246 pasien
POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya komplikasi
persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA. Hanya 40% kasus POPP
yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam. 12% kasus POPP berakhir dengan SC
atas indikasi distosia.1

g. Posisi Oksipitalis Tranversal Persisten (deep tranverse arrest letak malang


melintang rendah)
Pada arsitektur panggul normal, posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
(penempatan) sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior. Bila kontraksi
uterus cukup kuat, dapat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara
normal atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet. Bila kontraksi uterus tidak kuat atau
terdapat kelainan bentuk panggul, persalinan pervaginam mungkin berlangsung dengan
didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dan dilanjutkan dengan persalinan ekstraksi
cunam dengan occiput di anterior atau di posterior. Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak
selalu sederhana. Panggul jenis platipeloid atau android tidak memiliki cukup ruangan untuk
terjadinya rotasi kepala. Pada panggul android, engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala
sering terlihat didepan introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput

26
yang berlebihan. Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan
secara hati-hati dan tidak dipaksakan.1

h. Tali Pusat Menumbung (Prolapsus Foeniculi)


Kalau tali pusat teraba di samping atau lebih rendah dari bagian depan sedangkan ketuban
sudah pecah, maka dikatakan tali pusat menumbung. Kalau hal ini terjadi pada ketuban yang
masih utuh disebut tali pusat terkemuka.3

Gambar 2.21. Tali pusat menumbung.

Etiologi
Segala keadaan dimana pintu atas panggul kurang tertutup oleh bagian depan dapat
menimbulkan prolapsus foeniculi, seperti pada:
- Disproporsi cephalopelvic
- Letak lintang
- Letak kaki
- Kehamilan ganda
- Letak majemuk
- Hydramnion.
Kejadian ini lebih sering terjadi kalau tali pusat panjang dan kalau placentarendah
letaknya. Tali pusat menumbung lebih sering terjadi pada multipara daripada primipara.
Prolapsus foeniculi tidak membahayakan ibu, sebaliknya sangat membahayakan anak, karena
tali pusat tertekan antara bagian depan anak dan dinding depan panggul, sehingga timbul
asfiksia. Bahaya terbesar pada letak kepala, karena bagian yang menekan itu bundar dan
keras.3

Diagnosis
Dibuat kalau pada toucher meraba benda seperti tali yang berdenyut, atau kalau tali pusat
Nampak keluar dari vagina.3

27
Penatalaksanaan
Yang penting ialah supaya diagnose dapat ditegakkan dengan cepat hendaknya dilakukan
toucher kalau ketuban sudah pecah, sedangkan kepala masih tinggi. Juga kalau bunyi jantung
memburuk dalam persalinan, hendaknya diperiksa apakah bukan disebabkan tali pusat
menumbung.3
Tali pusat yang menumbung merupakan indikasi untuk segera menyelesaikan persalinan
kalau bunyi jantung masih ada. Sebaliknya, kalau anak sudah mati, persalinan dapat ditunggu
berlangsung spontan.3
1) Tali pusat menumbung letak kepala
- Kalau pembukaan belum lengkap, dilakukan sectio cessarrea (SC) kecuali kalau bunyi
jantung sudah sangat buruk. Selama menungg persiapan operasi diusahakan supaya
tekanan pada tali pusat dihindarkan atau dikurangi misalnya dengan letak Trendelenburg.
Diberi oksigen. Sebelum melakukan SC, bunyi jantung anak diperiksa lagi.
- Kalau pembukaan sudah lengkap, maka dilakukan SC kalau kepala masih tinggi dan
ekstraksi dengan forceps kalau kepala sudah masuk ke dalam rongga panggul. Pada anak
kecil (anak II gemelli) dapat diusahakan ekspressi dan setelah syarat-syarat forceps
terpenuhi dilakukan ekstraksi dengan forceps.
- Kalau anak sudah meninggal dilakukan persalinan spontan. Jangan membuang waktu
dengan mereposisi tali pusat.3
2) Tali pusat menumbung pada letak sungsang (anak hidup)
- Kalau pembukaan masih kecil dilakukan SC
- Kalau pembukaan lengkap dilakukan SC atau ekstraksi.3
3) Tali pusat menumbung pada letak lintang (anak hidup), dilakukan SC.3

i. Distosia Bahu
Distosia bahu adalah suatu keadaan diperlukannya tambahan manuver obsetrik oleh
karena dengan tarikan biasa ke arah belakang pada kepala bayi tidak berhasil untuk
melahirkan bayi. Pada persalinan dengan presentasi belakang kepala, setelah kepala lahir
bahu tidak dapat dilahirkan dengan cara pertolongan biasa dan tidak didapatkan sebab lain
dari kesulitan tersebut.2
Pada mekanisme persalinan normal,ketika kepala dilahirkan, maka bahu memasuki
panggul dalam posisi oblik. Bahu posterior memasuki panggul lebih dahulu sebelum bahu
anterior. Ketika kepala melakukan putaran paksi luar, bahu posterior berada dicekungan
tulang sakrum atau disekitar spina iskiadika, dan memberikan ruang yang cukup bagi bahu
28
anterior untuk memasuki panggul melalui belakang tulang pubis atau berotasi dari foramen
obturator. Apabila bahu berada dalam posisi antero-posterior ketika hendak memasuki pintu
atas panggul, maka bahu posterior dapat tertahan promontorium dan bahu anterior tertahan
tulanh pubis. Dalam keadaan demikian kepala yang sudah dilahirkan akan tidak dapat
melakukan putar paksi luar, dan tertahan akibat adanya tarikan yang terjadi antara bahu
posterior dengan kepala (disebut dengan turtle sign).2

Komplikasi
Komplikasi distosia bahu pada janin adalah fraktur tulang (klavikula dan humerus),
cedera pleksus brakialis, dan hipoksia yang dapat menyebabkan kerusakan permanen di otak.
Dislokasi tulang servikalis yang fatal juga dapat terjadi akibat melakukan tarikan dan putaran
pada kepala dan leher. Fraktur tulang pada umumnya dapat sembuh sempurna tanpa sekuele,
apabila didiagnosis dan diterapi dengan memadai. Cedera pleksus brakialis dapat membaik
dengan berjalannya waktu, tetapi sekuele dapat terjadi pada 50% kasus. Pada ibu, komplikasi
yang dapat terjadi adalah perdarahan akibat laserasi jalan lahir, episiotomy, ataupun atonia
uteri.2

Faktor Risiko dan Pencegahannya


Bayi cukup bulan pada umumnya memiliki ukuran bahu yang lebih lebar dari kepalanya,
sehingga mempunyai resiko terjadinya distosia bahu. Risiko akan meningkat dengan
bertambanhya perbedaan antara ukuran badan dan bahu dengan ukuran kepalanya. Pada bayi
makrosomia, perbedaan ukuran tersebut lebih besar dibanding bayi tanpa makrosomia,
sehingga bayi makrosomia lebih beresiko. Keadaan intrapartum yang banyak dilaporkan
berhubungan dengan kejadian distosia bahu adalah kala I lama, partus macet, kala II lama,
stimulasi oksitosin, dan persalinan vaginal dengan tindakan. Meskipun demikian, perlu
disadari bahwa sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diprediksi dengan tepat
sebelumnya. Upaya pencegahan distosia bahu dan cedera yang dapat ditimbulkannya dapat
dilakukan dengan cara :
- Lakukan bedah sesar pada persalinan vaginal beresiko tinggi; janin luar biasa besar (>
5kg), janin sangat besar (> 4,5 kg) dengan ibu diabetes, janin besar (> 4 kg) dengan
riwayat distosia bahu pada persalinan sebelumnya, kala II yang memanjang dengan janin
besar.
- Identifikasi dan obati diabetes pada ibu.
- Selalu bersiap bila sewaktu-waktu terjadi.
29
- Kenali adanya distosia seawal mungkin. Upaya mengejan, menekan suprapubis atau
fundus, dan traksi berpotensi meningkatkan risiko cedera pada janin.
- Perhatikan waktu dan segera minta pertolongan begitu distosia diketahui.2

Diagnosis
Distosia bahu dapat dikenali apabila didapatkan adanya:
- Kepala bayi sudah lahir, tetapi bahu tertahan dan tidak dapat dilahirkan.
- Kepala bayi sudah lahir, tetapi tetap menekan vulva dengan kencang.
- Dagu tertarik dan menekan perineum.
- Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap tertahan di cranial simpisis
pubis.2

Penanganan
Jangan melakukan tarikan atau dorongan sebelum memastikan bahwa bahu posterior
sudah masuk ke panggul.bahu posterior yang belum melewati pintu atas panggul akan
semakin sulit dilahirkan bila dilakukan tarikan pada kepala. Untuk mengendorkan ketegangan
yang menyulitkan bahu posterior masuk panggul tersebut, dapat dilakukan episiotomy yang
luas, posisi McRobert, atau paosisi dada-lutut. Dorongan pada fundus juga tidak
diperkenankan karena semakin menyulitkan bahu untuk dilahirkan dan berisiko
menimbulkan rupture uteri.2

Langkah pertama: Manuver McRobert


Manuver McRobert dimulai dengan memosisikan ibu dalam posisi McRobert, yaitu
terlentang, memfleksikan kedua paha sehingga lutut menjadi sedekat mungkin ke dada, dan
rotasikan kedua kaki ke arah luar (abduksi). Lakukan episiotomi yang cukup lebar. Gabungan
episiotomy dan posisi McRobert akan mempermudah bahu posterior melewati promontorium
dan masuk ke dalam panggul. Mintalah asisten menekan suprasimfisis ke arah posterior
menggunakan pangkal tangannya untuk menekan bahu anterior agar mau masuk di bawah
simfisis. Sementara itu lakukan tarikan pada kepala janin kea rah posterokaudal dengan
mantap.2
Langkah tersebut akan melahirkan bahu anterior. Hindari tarikan yang berlebihan karena
akan mencederai pleksus brakialis. Setelah bahu anterior dilahirkan, langkah selanjutnya
sama dengan pertolongan persalinan presentasi kepala. Manuver ini cukup sederhana, aman,
dan dapat mengatasi sebagian besar distosia bahu derajat ringan sampai sedang.2
30
Langkah kedua: Manuver Rubin
Oleh karena diameter anteroposterior pintu atas panggul lebih sempit daripada diameter
oblik atau tranversanya, maka apabila bahu dalam anteroposterior perlu diubah menjadi
posisi oblik atau transversa untuk memudahkan melahirkannya. Tidak boleh melakukan
putarn pada kepala atau leher bayi untuk mengubah posisi bahu. Yang dapat dilakukan adalah
memutar bahu secara langsung atau melakukan tekanan suprapubik ke arah dorsal. Pada
umumnya sulit menjangkau bahu anterior, sehingga pemutaran bahu lebih mudah dilakukan
pada bahu posteriornya. Masih dalam posisi McRobert, masukkan tangan pada bagian
posterior vagina, tekanlah daerah ketiak bayi sehingga bahu berputar menjadi posisi oblik
atau tranversa. Lebih menguntungkan bila pemutaran itu ke arah yang membuat punggung
bayi menghadap ke arah anterior (Maneuver Rubin Anterior) oleh karena kekuatan tarikan
yang diperlukan untuk melahirkannya lebih rendah dibandingkan dengan posisi bahu
anteroposterior atau punggung bayi menghadap ke areh posterior. Ketika dilakukan
penekanan suprapubikpada posisi punggung janin anterior akan membuat bahu lebih abduksi,
sehingga diameternya mengencil. Dengan bantuan tekan suprasimfisis ke arah posterior,
lakukan tarikan kepala ke arah posterokaudal dengan mantap untuk melahirkan bahu
anterior.2

Langkah ketiga: melahirkan bahu posterior, posisi merangkak, atau manuver wood
Melahirkan bahu posterior dilakun pertama kali dengan mengidentifikasi dulu posisi
punggung bayi. Masukkan tangan penolong yang berseberangan dengan punggung bayi
(punggung kanan berarti tangan kanan, punggung kiri berarti tangan kiri) ke vagina.
Temukan bahu posterior, telusuri lengan atas dan buatlah sendi siku menjadi fleksi (bisa
dilakukandengan menekan fossa kubiti). Peganglah lengan bawah dan buatlah gerakan
mengusap ke arah dada bayi. Langkah ini akan membuat bahu posterior lahir dan
memberikan ruang cukup bagi anterior masuk ke bawah simfisis. Dengan bantuan tekanan
suprasimfisis ke arah posterior, lakukan tarikan kepala ke arah posterokaudal dengan mantap
untuk melahirkan bahu anterior.2
Manuver Wood dilakukan dengan menggunakan dua jari dari tangan yang berseberangan
dengan punggung bayi (pumggung kanan berarti tangan kanan, punggung kiri berarti tangan
kiri) yang diletakkan di bagian depan bahu posterior. Bahu posterior dirotasi 180 derajat.
Dengan demikian, bahu posterior menjadi bahu anterior dan posisinya berada di bawah arkus
pubis, sedangkan bahu anterior memasuki pintu atas panggul dan berubah menjadi bahu
posterior. Dalam posisi seperti itu, bahu anterior akan dengan mudah dapat dilahirkan.2
31
j. Distosia Akibat Hidrosefalus
Hidrosepalus: penumpukan cairan cerebro spinal yang berlebihan menyebabkan
pembesaran kepala janin.1

Gambar 2.21. Distosia karena hidrosefalus.

Seringkali disertai dengan kelainan lain terutama NTDs. BPD normal pada kehamilan
aterm berkisar antara 32 38 cm ; pada hidrosepalus dapat melebihi 50 cm dan bahkan ada
yang mencapai 80 cm. Volume CSF umumnya mencapai 500 1500 ml dan bahkan dapat
mencapai 5 liter. Pada 1/3 kasus disertai dengan presentasi sungsang.1
Diagnosa dengan ultrasonografi lebih mudah dilakukan yaitu dengan mengukur diameter
ventrikel lateral dan ketebalan cortex cerebri serta membandingkan ukuran kepala dengan
ukuran thorax dan abdomen.1

k. Distosia Akibat Pembesaran Abdomen


Pembesaran abdomen janin dapat menyebabkan distosia. Pembesaran abdomen janin
dapat terjadi oleh karena :
Vesika urinaria yang penuh.
Pembesaran ginjal atau hepar.
Asites.1
Diagnosa pembesaran abdomen janin jarang ditegakkan sampai terjadinya distosia. Bila
diagnosa dapat ditegakkan sebelum persalinan, keputusan melakukan SC harus
dipertimbangkan. Prognosa pada umumnya sangat buruk. Pada 97% kasus, persalinan terjadi
pada presentasi kepala ; 3% pada presentasi sungsang ; 0.5% pada letak lintang.1

32
Gambar 2.22. Abdominal dystocia pada kehamilan 28
minggu akibat pembesaran vesica urinaria.
Persalinan dapat berlangsung pervaginam setelah
dilakukan pungsi VU setinggi umbilkus.
Penampang menunjukkan bagian dalam VU dan tekanan
pada organ abdomen dan rongga thorax.

3. DISTOSIA KARENA KELAINAN JALAN LAHIR (PASSAGE)


Disproporsi Cephalopelvic (CPD)
Ganguan keseimbangan kepala janin dan panggul:
1) CPD absolut : perbedaan antara kepala janin dengan panggul ibu sedemikian rupa
sehingga menghalangi terjadinya persalinan per vaginam dalam kondisi optimal sekalipun
2) CPD relatif : jika akibat kelainan letak, kelainan posisi atau kelainan defleksi sedemikian
rupa sehingga menghalangi persalinan per vaginam.

Kurangnya diameter panggul dapat menyebabkan distosia. Kesempitan panggul dapat terjadi
pada : pintu atas panggul, bidang tengah panggul pintu bawah panggul atau kombinasi
diantaranya.
a. Kesempitan Pintu Atas Panggul (PAP)
Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran
- antero-posterior terpendek < 10 cm
- tranversal terbesar < 12 cm
Perkiraan AP PAP dilakukan dengan mengukur Conjugata Diagonalis secara manual
(VT) dan kemudian dikurangi 1.5 cm ; kesempitan PAP ditegakkan bila ukuran CD < 11.5
cm.1

Gambar 3.1. Mengukur Conjugata Diagonalis.

33
Pada kehamilan aterm, ukuran rata-rata biparietal - BPD 9.5 9.8 cm. Sehingga kepala
janin yang normal tidak mungkin dapat melewati panggul bila AP PAP < 10 cm. Perlu
diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil, biasanya memiliki panggul yang kecil namun anak
dalam kandungan ibu yang dimaksud biasanya juga kecil. Dalam keadaan normal, bila
ketuban masih utuh dilatasi servik dibantu pula dengan tekanan hidrostatik pada selaput
ketuban atau bila sudah pecah, dilatasi servik terjadi akibat tekanan langsung bagian terendah
janin terhadap servik serta penebalan fundus uteri dan penipisan segmen bawah rahim.1
Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada diatas PAP, semua
tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada diatas ostium uteri
internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada kasus kesempitan
PAP.1
Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostatik pada selaput ketuban pada daerah
servik dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus menjadi tidak efektif bagi
jalannya persalinan normal.1
Kesempitan PAP merupakan predisposisi terjadinya kelainan presentasi. Pada wanita
dengan kesempitan panggul, angka kejadian letak muka dan letak lintang meningkat 3 kali
lipat dan angka kejadian prolapsus talipusat meningkat 5 6 kali lipat.1

b. Kesempitan Bidang Tengah Panggul (BTP)


Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan PAP. Kejadian ini sering
menyebabkan kejadian deep tranverse arrest pada perjalanan persalinan dengan posisio
occipitalis posterior, sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan BTP.1
Bidang obstetrik BTP terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica
dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 5. Garis penghubung
kedua spina ischiadica membagi BTP menjadi bagian anterior dan bagian posterior. Batas
anterior bagian anterior BTP adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas lateralnya adalah
rami ischiopubic. Batas dorsal bagian posterior BTP adalah sacrum dan batas lateralnya
adalah ligamentum sacrospinosum.1
Ukuran rata-rata BTP:
- tranversal (interspinous) = 10.5 cm
- AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 S5) = 11.5 cm
- Sagitalis Posterior - DSP (titik pertengahan interspinous dengan pertemuan S4 S5)
= 5 cm
34
Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti kesempitan PAP
BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila penjumlahan dari Interspinous + DSP (
normal 10.5cm + 5cm = 15.5 cm) <13.5 cm. Dengan demikian maka BTP diduga mengalami
penyempitan bila interspinous < 10 cm dan bila < 8 cm, dinyatakan bahwa pasti terdapat
kesempitan pada BTP. Dugaan adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan
panggul teraba adanya penonjolan spina ischiadica yang menyolok.1

c. Kesempitan Pintu Bawah Panggul (PBP)


Terjadi kesempitan pada PBP bila intertuberosa < 8 cm. PBP berbentuk dua buah
segitiga yang memiliki satu sisi bersama (berupa distansia intertuberous) dan tidak terletak
pada bidang yang sama.1
- Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis.
- Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx).
Berkurangnya nilai distansia intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior
sehingga pada kala II, kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi dapat
terjadinya robekan perineum yang luas. Distosia akibat kesempitan PBP saja jarang terjadi
oleh karena kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan BTP.1

d. Fraktura Panggul dan Kontraktur


Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi sehingga dapat terjadi
gangguan pada bentuk dan ukuran panggul. Riwayat adanya cedera panggul membutuhkan
evaluasi lebih lanjut pada kehamilan lanjut. Tinggi badan, cara berjalan, bentuk perut
gantung, kelainan bentuk tulang punggung (skoliosis) dapat mendorong pemikiran adanya
kecurigaan pada kesempitan panggul.1

Gambar 3.2. Perut Gantung (Pendular Abdomen).

35
Penilaian Kapasitas Panggul
- Pengukuran Conjugata Diagonalis dengan pemeriksaan panggul
- Pengukuran diameter interspinarum
- Penonjolan spina ischiadica
- Sudut arcus pubis
- Pemeriksan X-ray pelvimetri
- Computed Tomography Scanning
- Magnetic Resonance Imaging.1

Distosia Akibat Jalan Lahir Lunak


Abnormalitas anatomik organ reproduksi wanita dapat menyebabkan abnormalitas atau
gangguan jalannya proses persalinan. Kelainan dapat meliputi : vulva, vagina, cervix, uterus.
a. Vulva
Kelainan yang bisa menyebabkan distosia ialah oedema vulva, stenosis vulva, kelainan
bawaan, varises, hematoma, peradangan, kondiloma akuminata dan fistula.5
1) Oedema Vulva
Bisa timbul pada waktu hamil, biasanya sebagai gejala pre eklamsia akan tetapi dapat
pula mempunyai sebab lain misalnya gangguan giza. Pada persalinan lama dengan penderita
dibiarkan mengedan terus, dapat pula timbul oedema pada vulva. Kelainan ini umumnya
jarang merupakan rintangan bagi kelahiran per vaginam.5

2) Stenosis Vulva
Biasanya terjadi sebagai akibat perlukaan dan radang yang menyebabkan ulkus-ulkus
yang sembuh dengan parut-parut yang dapat menimbulakn kesulitan. Walaupun umumnya
dapat diatasi dengan mengadakan episiotomi, yang cukup luas. Kelainan congenital pada
vulva yang menutup sama sekali hingga hanya orifisium utrethra eksternum tampak dapat
pula, terjadi. Penanganan ini ialah mengadakan sayatan median secukupnya untuk melahirkan
kepala.5

3) Kelainan Bawaan
Atresia vulva dalam bentuk atresia hymenalis yang menyebabkan hematokolpos,
hematimetra dan atresia vagina dapat menghalangi konsepsi.5

36
4) Varises
Wanita hamil sering mengeluh melebarnya pembuluh darah di tungkai, vagina, vulva dan
wasir. Serta dapat menghilang setelah kelahiran. Hal ini karena reaksi system vena pembuluh
darah seperti otot-otot di tempat lain melemah akibat hormone estroid. Bahaya varises dalam
kehamilan dan persalinan adalah bila pecah dapat mengakibatkan fatal dan dapat terjadi pula
emboli udara. Varises yang pecah harus dijahit baik dalam kehamilan maupun setelah lahir.5

5) Hematoma
Pembuluh darah pecah sehingga hematoma dijaringan ikat yang renggang di vulva,
sekitar vagina atau ligamentum latum. Hematoma vulva dapat juga terjadi karena trauma
misalnya jatuh terduduk pada tempat yang keras atau koitus kasar. Bila hematoma kecil
resorbsi sendiri, bila besar harus insisi dan bekuan darah dikeluarkan.5

6) Peradangan
Peradangan vulva sering bersamaan dengan peradangan vagina dan dapat terjadi akibat
infeksi spesifik, seperti sifilis, gonorea, trikomoniasis.5
Sifilis disebabkan oleh troponema palladium. Luka primer di vulva sering tidak disadari
penderita dalam stadium 2 dijumpai kondiloma akuminata yaitu tonjolan kulit lebar-lebar
dengan permukaan licin, basah, warna putih atau kelabu dan sangat infeksius. Wanita hamil
fluor albus harus diperiksa kemungkinan lues di samping pemeriksaan gonorea,
trikomoniasias dan kandidiasis. Gonorea dapat menyebabkan vulvovaginitis dalam kehamilan
dengan keluhan fluor albus dan disuria.Bayi yang lahir dengan ibu yang menderita gonorea
dapat mengalami blenora neonaturum.5
Trikomoniasis vaginalis yang disebabkan parasit golongan protozoa menimbulkan gejala
fluor albus dan gatal. Pasangan pria dapat ditulari melalui persetubuhan dan sebaliknya dia
dapat menulari pasangan wanita. Penularan dapat terjadi juga melalui handuk.5

7) Kondiloma Akuminata
Merupakan pertumbuhan pada kulit selaput lender yang menyerupai jengger ayam jago.
Berlainan dengan kondiloma latum permukaan kasar papiler, tonjolan lebih tinggi, warnaya
lebih gelap. Sebaiknya diobati sebelum bersalin, banyak penulis menganjurkan insisi dengan
elektrocavteratau atau dengan tingtura podofilin. Kemungkinan residif selalu ada penyebab
rangsangan tidak berantas lebih dahulu atau penyakit primernya kambuh.5

37
8) Fistula
Fistula vesikovaginal atau fistula rectovaginal biasanya terjadi pada waktu bersalin baik
sebagai tindakan operatif maupun akibat nekrosis tekanan. Tekanan lama antara kepala dan
tulang panggul gangguan sirkulasi sehingga terjadi kematian jaringan local dalam 5-10 hari
lepas dan terjadi lubang. Akibatnya terjadi inkotenensia alvi. Fistula kecil yang tidak disertai
infeksi dapat sembuh dengan sendirinya. Fistula yang sudah tertutup merupakan kontra
indikasi per vaginam.5

b. Vagina
Kelainan yang dapat menyebabkan distosia adalah :
1) Kelainan Vagina
Pada aplasia vagina tidak ada vagina dan ditempatnya introitus vagina dan terdapat
cekungan yang agak dangkal atau yang agak dalam.Terapi terdiri atas pembuatan vagina baru
beberapa metode sudah dikembangkan untuk keperluan itu, operasi ini sebaiknya pada saat
wanita bersangkutan akan menikah. Dengan demikian vagina dapat digunakan dan dapat
dicegah bahwa vagina buatan dapat menyempit. Pada atresia vagina terdapat gangguan dalam
kanalisasi sehingga terdapat satu septum yang horizontal, bila penetupan vagina ini
menyeluruh menstruasi timbul tapi darahnya tidak keluar, namun bila penutupan vagina tidak
menyeluruh tidak akan timbul kesulitan kecuali mungkin pada partus kala II.5

2) Stenosis Vagina Kongenital


Jarang terdapat , lebih sering ditemukan septum vagina yang memisahkan vagina secara
lengkap atau tidak lengkap pada bagian kanan atau bagian kiri. Septum lengkap biasanya
tidak menimbulkan distosia karena bagian vagina yang satu umumnya cukup lebar, baik
untuk koitus maupun lahirnya janin.5
Septum tidak lengkap kadang-kadang menahan turunnya kepala janin pada persalinan dan
harus dipotong dahulu. Stenosis dapat terjadi karena parut-parut akibat perlukaan dan radang.
Pada stenosis vagina yang tetap laku dalam kehamilan dan merupakan halangan untuk
lahirnya janin perlu ditimbangkan seksio sesar.5

3) Tumor Vagina
Dapat merupakan rintangan bagi lahirnya janinm per vaginam, adanya tumor vagina bisa
pula menyebabkan persalinan per vaginam dianggap mengandung terlampau banyak resiko.

38
Tergantung dari jenis dan besarnya tumor perlu dipertimbangkan apakah persalinan dapat
berlangsung secara per vaginam atau diselesaikan dengan seksio sesar.5

4) Kista Vagina
Kista vagina berasal dari duktus gartner atau duktus muller, letak lateral dalam vagina
bagian proximal, ditengah, distal di bawah orifisium urethra eksterna. Bila kecil dan tidak ada
keluhan dibiarkan tetapi bila besar dilakukan pembedahan. Marsupialisasi sebaiknya 3 bulan
setelah lahir.5

c. Cervix
Kelainan yang penting berhubungan dengan persalinan ialah:
1) Distosia Servikalis
Karena dysfunctional uterine action atau karena parut pada serviks uteri. Kala I serviks
uteri menipis akan tetapi pembukaan tidak terjadi, sehingga merupakan lembaran kertas
dibawah kepala janin. Diagnosis dibuat dengan menemukan lubang kecil yakni ostium uteri
eksternum ditengah-tengah lapisan tipis atau disebaut dengan konglutinasio orifisii eksterni
bila ujung, dimasukkan ke orifisium ini biasanya serviks yang kaku pada primi tua sebagai
akibat infeksi atau operasi.5

d. Uterus
1) Retroflexio Uteri
Retroflexio uteri gravida yang tetap menimbulkan abortus atau retroflexio uteri gravidi
incarcerate. Jarang sekali kehamilan pada uterus dalam retroflexio mencapai umur cukup
bulan. Jika ini terjadi, maka partus dapat terjadi rupture uteri.5

2) Prolapsus Uteri
Biasanya prolapsus uteri yang inkomplit berkut\rang karena setelah bulan ke IV uterus
naik dan keluar dari rongga panggul kecil. Tetapi ada kalanya portio ini menjadi
oedemateus.5

3) Kelainan Bawaan Uterus


Secara embriologis uterus, vagina, servik dibentuk dari kedua duktus muller yang dalam
pertumbuhan mudigah mengalami proses penyatuan. Kelainan bawaan dapat terjadi akibat

39
gangguan dalam penyatuan, dalam berkembangnya kedua saluran muller dan dalam
kanalisasi.5
Uterus didelfis atau uterus duplek terjadi apabila kedua saluran muller berkembang
sendiri-sendiri tanpa penyatuan sedikitpun sehingga terdapat 2 saluran telur, 2 serviks, dan 2
vagina.5
Uterus subseptus terdiri atas 1 korpus uteri dengan septum yang tidak lengkap, 1 serviks,
1 vagina, cavum uteri kanan dan kiri terpisah secara tidak lengkap. Uterus arkuatus hanya
mempunyai cekungan di fundus uteri. Kelainan ini paling ringan dan sering dijumpai. Uterus
birkornis unilateral. Radi mentarius terdiri atas 1 uterus dan disampingnya terdapat handuk
lain. Uterus unikornis terdiri atas 1 uterus, 1 serviks yang berkembang dari satu saluran kanan
dan kiri. Kelainan ini dapat menyebabkan abortus, kehamilan ektopik dan kelainan letak
janin.5

Efek Fetomaternal dari Distosia


a. Infeksi intrapartum
Infeksi adalah bahaya serius yang mengancam ibu dan janinnya pada partus lama,
terutama bila disertai pecahnya ketuban. Bakteri di dalam cairan amnion menembus amnion
dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada
ibu dan janin. Pneumonia pada janin, akibat aspirasi cairan amnion yang terinfeksi adalah
komplikasi serius lainnya. Pemeriksaan serviks dengan jari tangan akan memasukkan bakteri
vagina ke dalam uterus. Pemeriksaan ini harus dibatasi selama persalinan, terutama apabila
dicurigai adanya distosia.1

b. Ruptur uteri
Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius selama partus
lama, terutama pada wanita dengan paritas tinggi dan pada mereka dengan riwayat seksio
sesarea. Apabila disproporsi antara kepala janin dan panggul sedemikian besar sehingga
kepala tidak cakap (engaged) dan tidak terjadi penurunan, segmen bawah uterus menjadi
sangat teregang yang kemudian dapat menyebabkan ruptur. Pada keadaan ini mungkin
terbentuk cincin retraksi patologis yang dapat diraba sebagai sebuah Krista transversal atau
oblik yag berjalan melintang di uterus antara simfisis dan umbilicus. Apabila dijumpai
keadaan ini, diindikasikan persalinan perabdominal segera.1

40
c. Cincin retraksi patologis
Walaupun sangat jarang, dapat timbul cincin kontraksi atau cincin lokal uterus pada
persalinan yang berkepanjangan. Tipe yang paling sering adalah retraksi patologis Bandl,
yaitu pembentukan cincin retraksi normal yang berlebihan. Cincin ini sering timbul akibat
persalinan yang terhamat, disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah
uterus. Pada situasi semacam ini, cincin dapat terlihat jelas sebagai suatu indentasi abdomen
dan menandakan ancaman akan rupturnya segmen bawah uterus. Konstriksi uterus lokal
jarang dijumpai saat ini karena terhambatna persalinan secara berkepanjangan tidak lagi
dibiarkan. Konstriksi lokal ini kadang-kadang masih terjadi sebagai konstiksi jam pasir
(hourglass constriction) utrus setelah lahirnya kembar pertama. Pada keadaan ini, konstriksi
tersebut kadang-kadang dapat dilemaskan dengan anesthesia umum yang sesuai dan janin
dilahirkan secara normal, dan kadang-kadang seksio sesarea yang dilakukan dengan segera
menghasilkan prognosis yang lebih baik bagi kembar kedua.1

d. Pembentukan fistula
Apabila bagian terbawah janin menekan kuat ke pintu atas panggul tetapi tidak maju
dalam jangka waktu yang cukup lama, bagian jalan lahir yang terletak diantaranya dan
dinding panggul dapat megalami tekanan yang berlebihan. Karena gangguan sirkulasi, dapat
terjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan dengan munculnya
fistula vesikovaginal, vesikoservikal, atau rektovaginal. Umumnya nekrosis akibat penekanan
ini terjadi setelah persalinan kala dua yang sangat berkepanjangan. Dahulu, saat tindakan
operasi ditunda selama mungkin, penyulit ini sering dijumpai, tetapi saat ini jarang terjadi
kecuali di Negara-negara yang belum berkembang.1

e. Cedera otot dasar panggul


Saat pelahiran bayi, dasar panggul mendapat tekanan langsung dari kepala janin, serta
tekanan ke bawah akibat upaya engejan ibu. Gaya-gaya ini meregangkan dan melebarkan
dasar panggul sehingga terjadi perubahan fungsional dan antomis di otot, saraf, dan jaringan
ikat. Terdapat semakin banyak kekhawatiran bahwa efek-efek pada otot dasar panggul selama
melahirkan ini dapat meneyebabkan inkontinensia urin dan alvi sertas prolaps organ panggul.
Contoh klasik cedera karena melahirkan adalah robekan sfingter ani selama persalinan
pervaginam. Robekan ini terjadi pada 3 sampai 6 persen persalinan dan sekitar separuh dari
para wanita ini mengeluhkan adanya inkontinensia alvi.1

41
f. Kaput suksedaneum pada janin
Apabila panggul sempit, sewaktu persalinan sering terjadi kaput suksedaneum yang besar
di bagian terbawah kepala janin. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan menyebabkan
kesalahan diagnostik yang serius. Kaput dapat hmpir mencapai dasar panggul sementara
kepala sendiri belum sampai. Biasanya kaput suksadeneum, bahkan yang bear sekalipun,
dapat menghilang dalam beberapa hari.1

g. Moulage pada kepala janin


Akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak saling bertumpang
tindih satu sama lain di sutura-sutura besar, suatu proses yang disebut moulage atau molding.
Biasanya batas median tulang parietal yang berkontak dengan promontorium sacrum
bertumpang tindih dengan tulang disebelahnya; hal yang sama terjadi pada tulang-tulang
frontal. Namun tulang oksipital terdorong ke bawah tulang parietal. Perubahan-perubahan ini
dapat terjadi tanpa menyebabkan kerugian yang nyata. Di lain pihak, apabila distorsi yang
terjadi mencolok, moulage dapat menyebabkan robekan tentorium, laserasi pembuluh darah
janin, dan perdarahan intracranial pada janin.1

Dampak Emosional Selama persalinan


Persalinan dapat memlambat atau berhenti ketika si ibu berada dalam emosi yang
intens. Penelitian telah menunjukkan bahwa korban pelecehan atau kekerasan membutuhkan
perawatan yang sangat khusus selama persalinan. Ada sejumlah besar bukti bahwa kehadiran
wanita lain dalam peran penyedia perawatan mengurangi rasa takut ibu dan dapat mengurangi
risiko nya persalinan lama dan kelahiran sesar.6

Mencegah Distosia
Pencegahan adalah terapi terbaik. Dan berikut ini adalah beberapa pencegahan yang dapat
Anda lakukan:
- Pada awal kehamilan, memperhatikan gizi dan aktivitas. Mempersiapkan tubuh Anda
makanlah makanan yang bergizi dan kaya biji-bijian, protein dari berbagai sumber, buah-
buahan dan sayuran. Jaga berat badan dalam batas yang direkomendasikan dan
mempertahankan olahraga sehari-hari.
- Belajar tentang teknik melahirkan dan apa yang diharapkan. Siapkan daftar keinginan
preferensi kelahiran Anda.
- Hindari intervensi dalam persalinan.
42
- Memperhatikan saran dari bidan atau dokter, tetapi cobalah untuk tinggal di rumah
selama mungkin.
- Ubah posisi sesering mungkin saat Anda berada dalam proses persalinan .
- Cari tahu apakah rumah sakit atau klinik bersalin menawarkan melahirkan di dalam
air. Air hangat telah dapat mengurangi waktu yang dihabiskan dalam persalinan dan
kebutuhan untuk obat nyeri.6

43
BAB III
PENUTUP

Kesimpulan
Distosia adalah persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan
persalinan. Ada banyak etiologi terjadinya distosia, yaitu: 1) karena kelainan kekuatan
(power); 2) karena kelainan yang melibatkan janin (passanger); 3) karena kelainan pada jalan
lahir (passage). Ketiga etiologi tersebut juga dapat dibagi-bagi lagi.
Penanganan dari setiap penyebab distosia berbeda-beda, semua itu bergantung pada
prognosa dan efek yang dapat terjadi baik pada ibu maupun pada janin. Untuk itu penanganan
yang cepat dan tepat sangat dibutuhkan dalam mengatasi distosia.

44
DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham F. G et al. Distosia. Obstetri Williams. Edisi ke-21. Jakarta: EGC, 2005.
2. Prawirohardjo Sarwono. Persalinan Lama. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4 Cetakan ke-3.
Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010.
3. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Universitas Padjajaran Bandung. Dystocia. Obstetri
Patologi. Bandung: Elstar Offset. 1982.
4. Prawirohardjo, Sarwono. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal.
Jakarta.2002.
5. Distosia karena Kelainan Alat Kandungan. Diunduh dari
http://rahmawardah.blogspot.com/2010/07/distosia-karena-kelainan-alat-kandungan.html
pada tanggal 16 Juli 2012.
6. Distosia dalam Persalinan. Diunduh dari http://www.bidankita.com/joomla-license/all-
about-childbirth/417-distosia-dalam-persalinan pada tanggal 16 Juli 2012.

45