Anda di halaman 1dari 36

FORM RS Prov dan UPT

LAPORAN RUMAH SAKIT PROVINSI DAN UPT DINAS KESEHATAN PROV JATIM
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DAERAH

NAMA RS /BP4/BKMM : ..
BULAN : .. TAHUN :

JUMLAH KUNJUNGAN JUMLAH BIAYA


NO KEGIATAN SATUAN
Laki-laki Perempuan (Rp)
1 2 3 4 5
1 Pasien Jamkesda yang memiliki kartu

a. Rawat Jalan Kunjungan


b. Rawat Inap Orang
c. Lama Hari Rawat Hari

2 Pasien Jamkesda yang menggunakan SPM/SKTM

a. Rawat Jalan Kunjungan


b. Rawat Inap Orang
c. Lama Hari Rawat Hari

3 Jumlah kasus persalinan pasien Jamkesda


a. Normal
b. Dengan penyulit
c. Sectio

.. 2011
Direktur RS /Kepala BP4/BKMM ..

ttd

(Nama Terang)
NIP.
FORM RS Prov dan UPT
LAPORAN RUMAH SAKIT PROVINSI DAN UPT DINAS KESEHATAN PROV JATIM
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DAERAH

NO. ITEM CARA PENGISIAN

1 Nama RS/BP4/BKMM Diisi dengan nama Rumah Sakit/BP4/BKMM yang melapor

2 Bulan Diisi dengan nama bulan pelaporan

3 Tahun Diisi dengan tahun pelaporan


Jumlah kunjungan rawat jalan pasien jamkesda yang memiliki Diisi dengan jumlah kunjungan pasien rawat jalan peserta Jamkesda yang memilki kartu pada bulan pelaporan
kartu
4
Jumlah Kunjungan rawat inap pasien Jamkesda yang memilki Diisi dengan jumlah kunjungan pasien rawat inap peserta Jamkesda yang memilki kartu pada bulan pelaporan
kartu
5
Jumlah hari rawat inap pasien Jamkesda yang memilki kartu Diisi dengan jumlah total hari rawat pasien Jamkesda yang memilki kartu pada bulan pelaporan
Jamkesda
6
Jumlah kunjungan rawat jalan pasien jamkesda yang Diisi dengan jumlah kunjungan pasien rawat jalan peserta Jamkesda yangmenggunakan SPM/SKTM pada bulan
menggunakan SPM/SKTM pelaporan
7
Jumlah kunjungan rawat inap pasien jamkesda yang Diisi dengan jumlah kunjungan pasien rawat inap peserta Jamkesda yangmenggunakan SPM/SKTM pada bulan
menggunakan SPM/SKTM pelaporan
8
Jumlah hari rawat inap pasien Jamkesda yang menggunakan Diisi dengan jumlah total hari rawat pasien Jamkesda yang menggunakan SPM/SKTM pada bulan pelaporan
SPM/SKTM
9
Jumlah kasus persalinan normal pasien Jamkesda Diisi dengan jumlah kasus persalinan normal pasien Jamkesda pada bulan pelaporan
10
Jumlah kasus persalinan dengan penyulit pasien Jamkesda Diisi dengan jumlah kasus persalinan dengan penyulit pasien Jamkesda pada bulan pelaporan
11
Jumlah kasus persalinan sectio pasien Jamkesda Diisi dengan jumlah kasus persalinan sectio pasien Jamkesda pada bulan pelaporan
12
FORM RS Prov dan UPT
LAPORAN RUMAH SAKIT PROVINSI DAN UPT DINAS KESEHATAN PROV JATIM
10 PENYAKIT TERBANYAK
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DAERAH

NAMA RS /BP4/BKMM : .
BULAN : .TAHUN : ..

A. PELAYANAN RAWAT JALAN


NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

B. PELAYANAN RAWAT INAP


NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

.. 2011
Direktur RS /Kepala BP4/BKMM ..

ttd

(Nama Terang)
NIP.
FORM RS Kab/Kota
LAPORAN RUMAH SAKIT PROVINSI DAN UPT DINAS KESEHATAN PROV JATIM
10 PENYAKIT TERBANYAK
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DAERAH

NO ITEM CARA PENGISIAN

NO. ITEM CARA PENGISIAN

1 Nama RS/BP4/BKMM Diisi dengan nama Rumah Sakit yang melapor

2 Bulan Diisi dengan nama bulan pelaporan

3 Tahun Diisi dengan tahun pelaporan

4 Nomor Di isi dengan nomor urut

5 Penyakit Diisi dengan nomor urut

6 Kode ICD Diisi dengan kode ICD penyakit

7 Jumlah Kasus Diisi dengan jumlah kasus bulan ini masing-masing penyakit
FORM RS Kab/Kota

LAPORAN RUMAH SAKIT KABUPATEN/KOTA


PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DAERAH

NAMA RS :
KABUPATEN :
BULAN : TAHUN : ..
JUMLAH PAGU ANGGARAN : Rp.

JUMLAH KUNJUNGAN
JUMLAH BIAYA
NO KEGIATAN SATUAN
Laki-laki Perempuan (Rp)

1 2 3 4 5
1 Pasien Jamkesda yang memiliki kartu
a. Rawat Jalan Kunjungan
b. Rawat Inap Orang
c. Lama Hari Rawat Hari

2 Pasien Jamkesda yang menggunakan SPM/SKTM

a. Rawat Jalan Kunjungan


b. Rawat Inap Orang
c. Lama Hari Rawat Hari

3 Pasien Jamkesda luar wilayah


a. Rawat Jalan Kunjungan
b. Rawat Inap Orang
c. Lama Hari Rawat Hari

4 Jumlah kasus persalinan pasien Jamkesda


a. Normal
b. Dengan penyulit
c. Sectio
.. 2011
Direktur RS ..

ttd

(Nama Terang)
NIP.
Petunjuk Pengisian FORM RS Kab/Kota

LAPORAN RUMAH SAKIT KABUPATEN/KOTA


PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DAERAH

NO. ITEM CARA PENGISIAN


1 Nama RS Diisi dengan nama Rumah Sakit yang melapor
2 Kab/Kota Diisi dengan nama Kab/Kota pelapor
3 Bulan Diisi dengan nama bulan pelaporan
4 Tahun Diisi dengan tahun pelaporan
5 Jumlah pagu Anggaran Diisi dengan jumlah pagu Anggaran untuk program Jamkesda di Rumah Sakit tahun pelaporan

Jumlah kunjungan rawat jalan pasien jamkesda yang


memiliki kartu Diisi dengan jumlah kunjungan pasien rawat jalan peserta Jamkesda yang memilki kartu pada bulan
6 pelaporan
Jumlah Kunjungan rawat inap pasien Jamkesda yang
7 memilki kartu Diisi dengan jumlah kunjungan pasien rawat inap peserta Jamkesda yang memilki kartu pada bulan pelaporan
Jumlah hari rawat inap pasien Jamkesda yang
8 memilki kartu Jamkesda Diisi dengan jumlah total hari rawat pasien Jamkesda yang memilki kartu pada bulan pelaporan
Jumlah kunjungan rawat jalan pasien jamkesda yang Diisi dengan jumlah kunjungan pasien rawat jalan peserta Jamkesda yangmenggunakan SPM/SKTM pada
9 menggunakan SPM/SKTM bulan pelaporan
Jumlah kunjungan rawat inap pasien jamkesda yang Diisi dengan jumlah kunjungan pasien rawat inap peserta Jamkesda yangmenggunakan SPM/SKTM pada
10 menggunakan SPM/SKTM bulan pelaporan
Jumlah hari rawat inap pasien Jamkesda yang
11 menggunakan SPM/SKTM Diisi dengan jumlah total hari rawat pasien Jamkesda yang menggunakan SPM/SKTM pada bulan pelaporan
Jumlah kunjungan rawat jalan pasien Jamkesda luar Diisi dengan jumlah kunjungan pasien rawat jalan peserta Jamkesda luar wilayah kabupaten/Kota pelapor
12 wilayah pada bulan pelaporan
Jumlah kunjungan rawat inap pasien Jamkesda luar Diisi dengan jumlah kunjungan pasien rawat inap peserta Jamkesda luar wilayah kabupaten/Kota pelapor
13 wilayah pada bulan pelaporan

Jumlah hari rawat inap pasien Jamkesda luar wilayah Diisi dengan jumlah total hari rawat pasien Jamkesda luar wilayah Kabupaten/Kota pelapor pada bulan
14 pelaporan

Jumlah kasus persalinan normal pasien Jamkesda


15 Diisi dengan jumlah kasus persalinan normal pasien Jamkesda pada bulan pelaporan
Jumlah kasus persalinan dengan penyulit pasien
16 Jamkesda Diisi dengan jumlah kasus persalinan dengan penyulit pasien Jamkesda pada bulan pelaporan

Jumlah kasus persalinan sectio pasien Jamkesda


17 Diisi dengan jumlah kasus persalinan sectio pasien Jamkesda pada bulan pelaporan
FORM RS Kab/Kota
LAPORAN RUMAH SAKIT KABUPATEN/KOTA
10 PENYAKIT TERBANYAK
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DAERAH

NAMA RS : ..
KABUPATEN : ..
BULAN : TAHUN : ..

A. PELAYANAN RAWAT JALAN


NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

B. PELAYANAN RAWAT INAP


NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

.. 2011
Direktur RS ..

ttd

(Nama Terang)
NIP.
FORM RS Kab/Kota
LAPORAN RUMAH SAKIT KABUPATEN/KOTA
10 PENYAKIT TERBANYAK
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DAERAH

NO ITEM CARA PENGISIAN


NO. ITEM CARA PENGISIAN
1 Nama RS Diisi dengan nama Rumah Sakit yang melapor
2 Kab/Kota Diisi dengan nama Kab/Kota pelapor
3 Bulan Diisi dengan nama bulan pelaporan
4 Tahun Diisi dengan tahun pelaporan
5 Nomor Di isi dengan nomor urut
6 Penyakit Diisi dengan nomor urut
7 Kode ICD Diisi dengan kode ICD penyakit
8 Jumlah Kasus Diisi dengan jumlah kasus bulan ini masing-masing penyakit
FORM Kab/Kota
LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA
REKAPITULASI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN DAERAH
DI PUSKEMAS

KAB / KOTA : ..
BULAN : .. Tahun ..
JUMLAH PAGU ANGGARAN : .

KEPESERTAAN JAMKESDA Pelayanan Kesehatan Jumlah Kasus Dirujuk

Menggunakan Kartu Tidak menggunakan RJTP Bulan ini RITP Bulan ini Menggunakan kartu Kunjungan Jumlah Jumlah Jumlah
NO PUSKESMAS Jamkesda Kartu Jamkesda dan Menggunakan SPM/SKTM Pemeriksaan Persalinan di Bumil Penyerapan
Jamkesmas maskin non maskin maskin non maskin Jamkesda
Kehamilan Puskesmas dirujuk bulan ini
Perempua
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Laki-laki Perempuan
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JUMLAH TOTAL

.. 2011
Kepala Dinas Kabupaten/Kota ..

ttd

(Nama Terang)
NIP.
Petunjuk Pengisian FORM Kab/Kota

LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA


REKAPITULASI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN DAERAH
DI PUSKEMAS

NO. ITEM CARA PENGISIAN

Kab/Kota Diisi dengan nama Kab/Kota pelapor


1

Bulan Diisi dengan nama bulan pelaporan


2

Tahun Diisi dengan tahun pelaporan


3

Jumlah pagu Anggaran Diisi dengan jumlah pagu Anggaran untuk program Jamkesda di Puskesmas tahun pelaporan
4

Puskesmas Diisi dengan nama Puskemas yang melapor


5

Menggunaakan kartu Jamkesda Diisi dengan jumlah pasien yang menggunakan kartu Jamkesda
6

Tidak menggunakan Kartu Jamkesda dan Jamkesmas Diisi dengan jumlah pasien yang tidak menggunakan kartu Jamkesda dan Jamkesmas
7

Jumlah kunjungan rawat jalan pasien maskin Diisi dengan jumlah kunjungan rawat jalan masyarakat miskin yang memiliki kartu Jamkesda
8

Jumlah kunjungan rawat jalan non maskin Diisi dengan jumlah kunjungan rawat jalan masyarakat non miskin
9

Jumlah kunjungan rawat inap pasien maskin Diisi dengan jumlah kunjungan rawat inap masyarakat miskin yang memiliki kartu Jamkesda
10

Jumlah kunjungan rawat inap pasien non maskin Diisi dengan jumlah kunjungan rawat inap masyarakat non maskin
11

Jumlah kasus dirujuk yang menggunakan Kartu Jamkesda Diisi dengan jumlah pasien miskin dirujuk yang memilki Kartu Jamkesda
12

Jumlah kasus dirujuk yang menggunakan SPM/SKTM Diisi dengan jumlah pasien maskin dirujuk yang menggunakan SPM/SKTM
13

Jumlah Kunjungan pemeriksaan kehamilan Diisi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan maskin yang memiliki Kartu Jamkesda
14

Jumlah Persalinan di Puskesmas Diisi dengan jumlah persalinan ibu hamil yang memilki kartu Jamkesda
15

Jumlah Bumil yang dirujuk Diisi dengan jumlah ibu hamil yang memiliki kartu Jamkesda yang dirujuk
16

Jumlah Total biaya pelayanan kesehtaan yang dikeluarkan Diisi dengan jumlah biaya pelayanan Kesehatan untuk Program Jamkesda bulan ini
17 bulan ini
FORM Kab/Kota
LAPORAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTA
LAPORAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
PROGRAM JAMKESDA DI PUSKESMAS
TAHUN 2011
KABUPATEN : ..
BULAN : TAHUN : ..
A. PELAYANAN RAWAT JALAN
10 Penyakit dan Jumlah Kasus
NO PUSKESMAS NAMA JML KASUS NAMA JML KASUS NAMA JML KASUS NAMA JML KASUS NAMA JML KASUS NAMA JML KASUS NAMA JML KASUS NAMA JML KASUS NAMA JML KASUS NAMA JML KASUS
PENYAKIT PENYAKIT PENYAKIT PENYAKIT PENYAKIT PENYAKIT PENYAKIT PENYAKIT PENYAKIT PENYAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JUMLAH

A. PELAYANAN RAWAT INAP


10 Penyakit dan Jumlah Kasus
NO PUSKESMAS NAMA JML KASUS NAMA JML KASUS NAMA JML KASUS NAMA JML KASUS NAMA JML KASUS NAMA JML KASUS NAMA JML KASUS NAMA JML KASUS NAMA JML KASUS NAMA JML KASUS
PENYAKIT PENYAKIT PENYAKIT PENYAKIT PENYAKIT PENYAKIT PENYAKIT PENYAKIT PENYAKIT PENYAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JUMLAH

.. 2011
Kepala Dinas Kesehatan kabupaten / Kota..

ttd
(Nama Terang)
NIP.
Petunjuk Pengisian FORM Kab/Kota

LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA


REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK
PER PUSKESMAS

NO ITEM CARA PENGISIAN

1 Kab/Kota Diisi dengan nama Kab/Kota lokasi pelapor

2 Bulan Diisi dengan nama bulan pelaporan

3 Tahun Diisi dengan tahun pelaporan

4 Nomor Diisi dengan nomor urut

5 Puskesmas Diisi dengan nama Puskesmas yang melapor

6 Nama Penyakit Diisi dengan nama 10 penyakit terbanyak di Puskesmas bulan ini diawali dengan yang terbanyak

7 Jumlah Kasus Diisi dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di Puskesmas bulan ini
FORM Pusk
LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN DAERAH

Kab/Kota : BONONDOWOSO
Kecamatan :PRAJEKAN
Puskesmas : PRAJEKAN
Bulan : JANUARI Tahun : 2014

JUMLAH
NO KEGIATAN SATUAN
Laki-laki Perempuan Total
1 2 3 4 5 6
I Kepesertaan Jamkesda
a. Menggunakan Kartu Jamkesda Jiwa 0 0 0
b. Tidak Menggunakan Kartu Jamkesda dan Jamkesmas Jiwa 554 608 1162
II Pelayanan Kesehatan
a. Jumlah kunjungan rawat jalan pasien umum 554 608 1162
b. Jumlah kunjungan rawat jalan pasien maskin Kunjungan 0 0 0
c. Jumlah kunjungan rawat jalan pasien non maskin (SPM/ SKTM) Kunjungan 554 608 1162
d. Jumlah kunjungan rawat inap pasien maskin Kunjungan 18 13 31
d. Jumlah kunjungan rawat inap pasien non maskin (SPM/ SKTM) Kunjungan 0 0 0
e. Jumlah kasus dirujuk yang menggunakan Kartu jamkesda Orang 2 0 2
f. Jumalah kasus dirujuk yang menggunakan SPM/SKTM 0 0 0
g. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan (Jamkesda/ SPM) Kunjungan 18 18
h. Jumlah Persalinan di Puskesmas (Jamkesda/ SPM) Orang
i. Jumlah Bumil yang dirujuk (Jamkesda/ SPM) Orang
III Pendanaan
Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan bulan ini 17,808,000

Prajekan 3 Februari 2014


Kepala Puskesmas Prajekan

Drg.LESA LOLITA MM.Kes


NIP.19700518 200604 2 003
FORM Pusk
LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN DAERAH

Kab/Kota : BONONDOWOSO
Kecamatan :PRAJEKAN
Puskesmas : PRAJEKAN
Bulan : FEBRUARI Tahun : 2014

JUMLAH
NO KEGIATAN SATUAN
Laki-laki Perempuan Total
1 2 3 4 5 6
I Kepesertaan Jamkesda
a. Menggunakan Kartu Jamkesda Jiwa 6 8 14
b. Tidak Menggunakan Kartu Jamkesda dan Jamkesmas Jiwa 502 529 1031
II Pelayanan Kesehatan
a. Jumlah kunjungan rawat jalan pasien umum 502 529 1031
b. Jumlah kunjungan rawat jalan pasien maskin Kunjungan 0 0
c. Jumlah kunjungan rawat jalan pasien non maskin (SPM/ SKTM) Kunjungan 502 529 1031
d. Jumlah kunjungan rawat inap pasien maskin Kunjungan 0 0
d. Jumlah kunjungan rawat inap pasien non maskin (SPM/ SKTM) Kunjungan 16 23 39
e. Jumlah kasus dirujuk yang menggunakan Kartu jamkesda Orang 2 0 2
f. Jumalah kasus dirujuk yang menggunakan SPM/SKTM 0 0 0
g. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan (Jamkesda/ SPM) Kunjungan 14 14
h. Jumlah Persalinan di Puskesmas (Jamkesda/ SPM) Orang
i. Jumlah Bumil yang dirujuk (Jamkesda/ SPM) Orang
III Pendanaan
Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan bulan ini 27,654,000

Prajekan 4 MARET 2014


Kepala Puskesmas Prajekan

Drg.LESA LOLITA MM.Kes


NIP.19700518 200604 2 003
FORM Pusk
LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN DAERAH

Kab/Kota : BONONDOWOSO
Kecamatan :PRAJEKAN
Puskesmas : PRAJEKAN
Bulan : MARET Tahun : 2014

JUMLAH
NO KEGIATAN SATUAN
Laki-laki Perempuan Total
1 2 3 4 5 6
I Kepesertaan Jamkesda
a. Menggunakan Kartu Jamkesda Jiwa 3 1 4
b. Tidak Menggunakan Kartu Jamkesda dan Jamkesmas Jiwa 470 404 874
II Pelayanan Kesehatan
a. Jumlah kunjungan rawat jalan pasien umum 470 404 874
b. Jumlah kunjungan rawat jalan pasien maskin Kunjungan 0 0
c. Jumlah kunjungan rawat jalan pasien non maskin (SPM/ SKTM) Kunjungan 470 404 874
d. Jumlah kunjungan rawat inap pasien maskin Kunjungan 0 0
d. Jumlah kunjungan rawat inap pasien non maskin (SPM/ SKTM) Kunjungan 16 10 26
e. Jumlah kasus dirujuk yang menggunakan Kartu jamkesda Orang 0 0
f. Jumalah kasus dirujuk yang menggunakan SPM/SKTM 0 0 0
g. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan (Jamkesda/ SPM) Kunjungan 14 14
h. Jumlah Persalinan di Puskesmas (Jamkesda/ SPM) Orang
i. Jumlah Bumil yang dirujuk (Jamkesda/ SPM) Orang
III Pendanaan
Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan bulan ini 20,264,500

Prajekan 4 APRIL 2014


Kepala Puskesmas Prajekan

Drg.LESA LOLITA MM.Kes


NIP.19700518 200604 2 003
FORM Pusk
LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN DAERAH

Kab/Kota : BONONDOWOSO
Kecamatan :PRAJEKAN
Puskesmas : PRAJEKAN
Bulan : APRIL Tahun : 2014

JUMLAH
NO KEGIATAN SATUAN
Laki-laki Perempuan Total
1 2 3 4 5 6
I Kepesertaan Jamkesda
a. Menggunakan Kartu Jamkesda Jiwa 3 0 3
b. Tidak Menggunakan Kartu Jamkesda dan Jamkesmas Jiwa 399 411 810
II Pelayanan Kesehatan
a. Jumlah kunjungan rawat jalan pasien umum 399 411 810
b. Jumlah kunjungan rawat jalan pasien maskin Kunjungan 0 0
c. Jumlah kunjungan rawat jalan pasien non maskin (SPM/ SKTM) Kunjungan 399 411 810
d. Jumlah kunjungan rawat inap pasien maskin Kunjungan 0 0
d. Jumlah kunjungan rawat inap pasien non maskin (SPM/ SKTM) Kunjungan 8 11 19
e. Jumlah kasus dirujuk yang menggunakan Kartu jamkesda Orang 0 0
f. Jumalah kasus dirujuk yang menggunakan SPM/SKTM 0 0 0
g. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan (Jamkesda/ SPM) Kunjungan 3 3
h. Jumlah Persalinan di Puskesmas (Jamkesda/ SPM) Orang
i. Jumlah Bumil yang dirujuk (Jamkesda/ SPM) Orang
III Pendanaan
Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan bulan ini 18,106,500

Prajekan 3 MEI 2014


Kepala Puskesmas Prajekan

Drg.LESA LOLITA MM.Kes


NIP.19700518 200604 2 003
FORM Pusk
LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN DAERAH

Kab/Kota : BONONDOWOSO
Kecamatan :PRAJEKAN
Puskesmas : PRAJEKAN
Bulan : MEI Tahun : 2013

JUMLAH
NO KEGIATAN SATUAN
Laki-laki Perempuan Total
1 2 3 4 5 6
I Kepesertaan Jamkesda
a. Menggunakan Kartu Jamkesda Jiwa 3 3 6
b. Tidak Menggunakan Kartu Jamkesda dan Jamkesmas Jiwa 492 543 1035
II Pelayanan Kesehatan
a. Jumlah kunjungan rawat jalan pasien umum 0 0 0
b. Jumlah kunjungan rawat jalan pasien maskin Kunjungan 0 0
c. Jumlah kunjungan rawat jalan pasien non maskin (SPM/ SKTM) Kunjungan 426 573 999
d. Jumlah kunjungan rawat inap pasien maskin Kunjungan 0 0
d. Jumlah kunjungan rawat inap pasien non maskin (SPM/ SKTM) Kunjungan 21 15 36
e. Jumlah kasus dirujuk yang menggunakan Kartu jamkesda Orang 0 0
f. Jumalah kasus dirujuk yang menggunakan SPM/SKTM 0 0 0
g. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan (Jamkesda/ SPM) Kunjungan 24 24
h. Jumlah Persalinan di Puskesmas (Jamkesda/ SPM) Orang
i. Jumlah Bumil yang dirujuk (Jamkesda/ SPM) Orang
III Pendanaan
Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan bulan ini 28,455,000

Prajekan 3 Juni 2013


Kepala Puskesmas Prajekan

Drg.LESA LOLITA MM.Kes


NIP.19700518 200604 2 003
FORM Pusk
LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN DAERAH

Kab/Kota : BONONDOWOSO
Kecamatan :PRAJEKAN
Puskesmas : PRAJEKAN
Bulan : JUNI Tahun : 2013

JUMLAH
NO KEGIATAN SATUAN
Laki-laki Perempuan Total
1 2 3 4 5 6
I Kepesertaan Jamkesda
a. Menggunakan Kartu Jamkesda Jiwa 2 0 2
b. Tidak Menggunakan Kartu Jamkesda dan Jamkesmas Jiwa 499 582 1081
II Pelayanan Kesehatan
a. Jumlah kunjungan rawat jalan pasien umum 0 0 0
b. Jumlah kunjungan rawat jalan pasien maskin Kunjungan 0 0
c. Jumlah kunjungan rawat jalan pasien non maskin (SPM/ SKTM) Kunjungan 485 570 1055
d. Jumlah kunjungan rawat inap pasien maskin Kunjungan 0 0
d. Jumlah kunjungan rawat inap pasien non maskin (SPM/ SKTM) Kunjungan 12 13 26
e. Jumlah kasus dirujuk yang menggunakan Kartu jamkesda Orang 0 0
f. Jumalah kasus dirujuk yang menggunakan SPM/SKTM 0 0 0
g. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan (Jamkesda/ SPM) Kunjungan 19 19
h. Jumlah Persalinan di Puskesmas (Jamkesda/ SPM) Orang
i. Jumlah Bumil yang dirujuk (Jamkesda/ SPM) Orang
III Pendanaan
Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan bulan ini 21,963,500

Prajekan 3 Juli 2013


Kepala Puskesmas Prajekan

Drg.LESA LOLITA MM.Kes


NIP.19700518 200604 2 003
730
318 2324
67
16
31
1162
432
18
15
19
10
38
31
35
95
20
70
101
24
109
14
1031
563
60
33
34
82
19
68
15
874
320
21
17
13
34
52
56
62
75
36
11
94
19
810
Petunjuk Pengisian FORM Pusk

LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN DAERAH

NO. ITEM CARA PENGISIAN


1 Kab/Kota Diisi dengan nama Kab/Kota lokasi Puskesmas
2 Kecamatan Diisi dengan nama Kecamatan lokasi Puskesmas
3 Puskesmas Diisi dengan nama Puskesmas
4 Bulan Diisi dengan nama bulan pelaporan
5 Tahun Diisi dengan tahun pelaporan
6 Menggunaakan kartu Jamkesda Diisi dengan jumlah pasien yang menggunakan kartu Jamkesda
Tidak menggunakan Kartu Jamkesda dan Diisi dengan jumlah pasien yang tidak menggunakan kartu Jamkesda dan
7 Jamkesmas
Jamkesmas
Diisi dengan jumlah kunjungan rawat jalan masyarakat miskin yang
8 Jumlah kunjungan rawat jalan pasien maskin memiliki kartu Jamkesda

9 Jumlah kunjungan rawat jalan non maskin Diisi dengan jumlah kunjungan rawat jalan masyarakat non miskin
Diisi dengan jumlah kunjungan rawat inap masyarakat miskin yang
10 Jumlah kunjungan rawat inap pasien maskin memiliki kartu Jamkesda
Diisi dengan jumlah kunjungan rawat inap masyarakat non maskin
11 Jumlah kunjungan rawat inap pasien non maskin

Diisi dengan jumlah pasien miskin dirujuk yang memilki Kartu Jamkesda
12 Jumlah kasus dirujuk yang menggunakan Kartu
Jamkesda
Diisi dengan jumlah pasien maskin dirujuk yang menggunakan
13 Jumlah kasus dirujuk yang menggunakan SPM/SKTM
SPM/SKTM
Diisi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan maskin yang
14 Jumlah Kunjungan pemeriksaan kehamilan memiliki Kartu Jamkesda
Diisi dengan jumlah persalinan ibu hamil yang memilki kartu Jamkesda
15 Jumlah Persalinan di Puskesmas

Diisi dengan jumlah ibu hamil yang memiliki kartu Jamkesda yang dirujuk
16 Jumlah Bumil yang dirujuk

Jumlah Total biaya pelayanan kesehtaan yang Diisi dengan jumlah biaya pelayanan Kesehatan untuk Program Jamkesda
17 dikeluarkan bulan ini bulan ini
FORM Pusk
LAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
PROGRAM JAMKESDA

Kab/Kota : Bondowoso
Kecamatan : Prajekan
Puskesmas : Prajekan
Bulan : Januari Tahun : 2014

A. PELAYANAN RAWAT JALAN


NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1 2 3 4
1 Myalgia 283
2 Ispa 206
3 Hipertensi 156
4 Alergi 142
5 gastritis 98
6 Cepalgia 92
7 obs.febris 90
8 Diare 36
9 Asma 33
10 Conjungtivitis 26
JUMLAH 1162

B. PELAYANAN RAWAT INAP


NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1 2 3 4
1 Typhoid 6
2 Ispa 6
3 Obs.Febris 4
4 Hipertensi 3
5 Alergi 3
6 gastritis 3
7 DHF 2
8 DM 2
9 Diare 1
10 Cepalgia 1
JUMLAH 31

Prajekan 3 februari 2014


Kepala Puskesmas Prajekan

Drg.LESA LOLITA, M.MKes


NIP.19700518 200604 2 003
FORM Pusk
LAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
PROGRAM JAMKESDA

Kab/Kota : Bondowoso
Kecamatan : Prajekan
Puskesmas : Prajekan
Bulan : Februari Tahun : 2014

A. PELAYANAN RAWAT JALAN


NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1 2 3 4
1 Myalgia 242
2 Obs febris 196
3 Hipertensi 143
4 Alergi 141
5 gastritis 95
6 migren 62
7 ispa 56
8 Diare 37
9 Asma 33
10 Conjungtivitis 26
JUMLAH 1031

B. PELAYANAN RAWAT INAP


NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1 2 3 4
1 Obs.Febris 8
2 Ispa 6
3 Typhoid 3
4 Hipertensi 3
5 Alergi 3
6 gastritis 3
7 DHF 2
8 DM 1
9 Diare 1
10 Cepalgia 1
JUMLAH 31

Prajekan 3 februari 2014


Kepala Puskesmas Prajekan

Drg.LESA LOLITA, M.MKes


NIP.19700518 200604 2 003
FORM Pusk
LAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
PROGRAM JAMKESDA

Kab/Kota : Bondowoso
Kecamatan : Prajekan
Puskesmas : Prajekan
Bulan : Maret Tahun : 2014

A. PELAYANAN RAWAT JALAN


NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1 2 3 4
1 Myalgia 168
2 Obs febris 154
3 Hipertensi 103
4 Alergi 141
5 gastritis 95
6 Anemia 58
7 ispa 56
8 Diare 37
9 Asma 36
10 Lain lain 26
JUMLAH 874

B. PELAYANAN RAWAT INAP


NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1 2 3 4
1 Obs.Febris 6
2 Ispa 5
3 Typhoid 3
4 Hipertensi 3
5 KLL 2
6 gastritis 2
7 DM 2
8 Diare 2
9 Asma 1
10 lain lain 0
JUMLAH 26

Prajekan 3 April 2014


Kepala Puskesmas Prajekan

Drg.LESA LOLITA, M.MKes


NIP.19700518 200604 2 003
FORM Pusk
LAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
PROGRAM JAMKESDA

Kab/Kota : Bondowoso
Kecamatan : Prajekan
Puskesmas : Prajekan
Bulan : April Tahun : 2014

A. PELAYANAN RAWAT JALAN


NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1 2 3 4
1 Myalgia 154
2 Obs febris 124
3 Hipertensi 103
4 Alergi 107
5 gastritis 95
6 Anemia 58
7 ispa 56
8 Diare 45
9 Asma 36
10 Lain lain 32
JUMLAH 810

B. PELAYANAN RAWAT INAP


NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1 2 3 4
1 Obs.Febris 5
2 Ispa 4
3 Typhoid 2
4 Hipertensi 2
5 KLL 2
6 gastritis 1
7 DM 1
8 Diare 1
9 Asma 1
10 lain lain 0
JUMLAH 19

Prajekan 3 Mei 2014


Kepala Puskesmas Prajekan

Drg.LESA LOLITA, M.MKes


NIP.19700518 200604 2 003
FORM Pusk
LAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
PROGRAM JAMKESDA

Kab/Kota : Bondowoso
Kecamatan : Prajekan
Puskesmas : Prajekan
Bulan : Mei Tahun : 2014

A. PELAYANAN RAWAT JALAN


NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1 2 3 4
1 Myalgia
2 Obs febris
3 Hipertensi
4 Alergi
5 gastritis
6 Anemia
7 ispa
8 Diare
9 Asma
10 Lain lain
JUMLAH 0

B. PELAYANAN RAWAT INAP


NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1 2 3 4
1 Obs.Febris 6
2 Ispa 5
3 Typhoid 2
4 gastritis 2
5 Hipertensi 2
6 KLL 2
8 DM 2
9 Diare 2
9 Asma 2
10 lain lain 4
JUMLAH 29

Prajekan 3 Mei 2014


Kepala Puskesmas Prajekan

Drg.LESA LOLITA, M.MKes


NIP.19700518 200604 2 003
FORM Pusk
LAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
PROGRAM JAMKESDA

Kab/Kota : Bondowoso
Kecamatan : Prajekan
Puskesmas : Prajekan
Bulan : Juni Tahun : 2014

A. PELAYANAN RAWAT JALAN


NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1 2 3 4
1 Myalgia
2 Obs febris
3 Hipertensi
4 Alergi
5 gastritis
6 Anemia
7 ispa
8 Diare
9 Asma
10 Lain lain
JUMLAH 0

B. PELAYANAN RAWAT INAP


NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1 2 3 4
1 Obs.Febris 8
2 Ispa 4
3 Typhoid 3
4 Hipertensi 3
5 KLL 2
6 gastritis 1
7 DM 1
8 Diare 1
9 Asma 1
10 lain lain 3
JUMLAH 27

Prajekan 3 Mei 2014


Kepala Puskesmas Prajekan

Drg.LESA LOLITA, M.MKes


NIP.19700518 200604 2 003
FORM Pusk
LAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
PROGRAM JAMKESDA

Kab/Kota : Bondowoso
Kecamatan : Prajekan
Puskesmas : Prajekan
Bulan : Juli Tahun : 2014

A. PELAYANAN RAWAT JALAN


NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1 2 3 4
1 Myalgia
2 Obs febris
3 Hipertensi
4 Alergi
5 gastritis
6 Anemia
7 ispa
8 Diare
9 Asma
10 Lain lain
JUMLAH 0

B. PELAYANAN RAWAT INAP


NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1 2 3 4
1 Obs.Febris
2 Ispa
3 Typhoid
4 Hipertensi
5 KLL
6 gastritis
7 DM
8 Diare
9 Asma
10 lain lain
JUMLAH 0

Prajekan 3 Mei 2014


Kepala Puskesmas Prajekan

Drg.LESA LOLITA, M.MKes


NIP.19700518 200604 2 003
FORM Pusk
LAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
PROGRAM JAMKESDA

Kab/Kota : Bondowoso
Kecamatan : Prajekan
Puskesmas : Prajekan
Bulan : Agustus Tahun : 2014

A. PELAYANAN RAWAT JALAN


NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1 2 3 4
1 Myalgia
2 Obs febris
3 Hipertensi
4 Alergi
5 gastritis
6 Anemia
7 ispa
8 Diare
9 Asma
10 Lain lain
JUMLAH 0

B. PELAYANAN RAWAT INAP


NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1 2 3 4
1 gastritis 8
2 GEA 8
3 Obs febris 5
4 Susp Typoid 4
5 kejang demam 3
6 Intoksikasi jamu 2
7 DM 2
8 PPOK 2
9 hepatitis 1
10 lain lain 3
JUMLAH 38

Prajekan 3 september 2014


Kepala Puskesmas Prajekan

Drg.LESA LOLITA, M.MKes


NIP.19700518 200604 2 003

FORM Pusk
LAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
PROGRAM JAMKESDA

Kab/Kota : Bondowoso
Kecamatan : Prajekan
Puskesmas : Prajekan
Bulan : September Tahun : 2014

A. PELAYANAN RAWAT JALAN


NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1 2 3 4
1 Myalgia
2 Obs febris
3 Hipertensi
4 Alergi
5 gastritis
6 Anemia
7 ispa
8 Diare
9 Asma
10 Lain lain
JUMLAH 0

B. PELAYANAN RAWAT INAP


NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1 2 3 4
1 GEA 8
2 susp.typhoid 7
3 Obs febris 4
4 Gastritis 2
5 Asma 2
6 kolik abdumen 2
7 DM 1
8 PPOK 1
9 CVA 1
10 lain lain 3
JUMLAH 31

Prajekan 3 Oktober 2014


Kepala Puskesmas Prajekan
Drg.LESA LOLITA, M.MKes
NIP.19700518 200604 2 003
Petunjuk pengisian FORM Pusk

LAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
PROGRAM JAMKESDA

NO ITEM CARA PENGISIAN


1 Kab/Kota Diisi dengan nama Kab/Kota lokasi Puskesmas
2 Kecamatan Diisi dengan nama Kecamatan lokasi Puskesmas
3 Puskesmas Diisi dengan nama Puskesmas
4 Bulan Diisi dengan nama bulan pelaporan
5 Tahun Diisi dengan tahun pelaporan
6 Nomor Di isi dengan nomor urut
7 Penyakit Diisi dengan nomor urut
8 Kode ICD Diisi dengan kode ICD penyakit
9 Jumlah Kasus Diisi dengan jumlah kasus bulan ini masing-masing penyakit