RUMAH SAKIT BHAKTI No.

Pasien Bencana :
HUSADA
Jalan Besar Ijen 77C, Malang No. Rekam Medis :
Telp. (0341) 419556, 419557
Malang 65120 Nama : ..L/P

REKAM MEDIS BENCANA Tanggal Lahir/Umur : - - / tahun

(DISASTER MEDICAL RECORD) Alamat :

Jenis Bencana : ....... Tanggal : //

Lokasi Bencana : ... Jam : . WIB

Nama Pengantar : P1 (Merah) PIII (Hijau)

Alamat : Kondisi :
Lokasi ditemukan pasien : ....
PII (Kuning) P0 (Hitam)

Riwayat Alergi : ... Jenis Kegawatan Masalah Utama :

Jalan Nafas Tr. Kapasitas Tr. Pelvix
Riwayat Penyakit : DM PJK Asthma Hipertensi Tr. Spinal LukaBakar
Tidak Ada Lain-lain/ . Pernafasan
Tr. Thorax Keracuan
Sirkulasi Tr. Kimiawi Lain- lain
Anamnesis :
Neurologi Tr. Cemas/ Sedih .

STATUS LOKALIS : PEMERIKSAAN FISIK :

T : ... N : ... R : ... S : ...
GCS : E : ... M : ... V : ...

PEMERIKSAAN PSIKIATRI :

DIAGNOSA : ICD : RENCANA JAM

:N
Radiologi
Laboratorium
TERAPI/ TINDAKAN/KONSUL : JAWABAN/ CATATAN : EKG
Konsul
Operasi
Tindakan
TINDAK LANJUT ( Tgl .................. Jam ..WIB ) : Tanda TanganLain
Dokter :
Diizinkan Pulang APS Lari Di Rawat di RS Lapangan
Meninggal Lain-lain/ ....
Dirujuk ke RS Oleh dengan Nama Dokter
transpotasi Ambulans Mobil Lain
 RUMAH SAKIT BHAKTI HUSADA
Jalan Besar Ijen 77C, Malang No. Rekam Medis :
Telp. (0341) 419556, 419557
Nama : .
Malang 65120
Sex :L/P
REKAM MEDIS BENCANA Umur : ...... tahun .. bulan ... hari
(DISASTER MEDICAL RECORD) Ruang/Kelas :

Anamnesa & Ttd Dokter

Tgl/ jam Diagnosa Terapi ICD
Pemeriksaan Fisik PJP :