Anda di halaman 1dari 1

FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:


Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Sumber pembanding ( SPO dll ) :
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian
No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
KUK
1,2 Mengidentifikasi kondisi klien/pasien dan Mengucapkan salam
keluarga Melihat gelng identitas pasien
Menanyakan keluhan klien/pasien dan
kebutuhannya dengan ramah dan sopan
2.1 Menerapkan prinsip-prinsip moral Dapat menjaga privacy klien/pasien
(universal) selama berhubungan dengan Tidak menyebutkan kamar pasien
klien/pasien
2.2 Memperlihatkan sikap empati Dapat merasakan apa yang dirasakan pasien
2.3 Memperlihatkan sikap sabar, respek, dan Berbicara dengan pasien dengan suara yang jelas
sopan. Menyapa pasien dengan ramah dan sopan
2.4 Memperlihatkan saling percaya antara Memperkenalkan identitas dengan jelas
perawat klien/pasien selama berkomunikasi. Memanggil pasien dengan menyebutkan nama

Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi: Kompeten Belum Kompeten

Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Asesi ............................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ............................................................. Tanggal........................................................................