DEFINICIN
Es la irritacin mecnica del mango de los rotadores causada por los componentes del arco
subacromial entre los que se encuentran: el acromion, la articulacin acromioclavicular y la apfisis
coracoides los cambios en la lesin del mango rotador estn en funcin con la forma del acromion
y describi tres tipos de acromion: Tipo I acromion plano, Tipo II acromion curveado y Tipo III
ganchoso, considerando a este ltimo ms de origen degenerativo que morfolgico. En cambio
otros autores opinan que la forma del acromion es resultado de la enfermedad del mango rotador.
Las ltimas teoras emitidas indican que el crecimiento lateral del acromion predispone a la
degeneracin del msculo supraespinoso y que el acromion tipo III se presenta en 40% de los
casos.
ETIOLOGA
Su causa es multifactorial, pudiendo participar factores extrnsecos como sobrecarga del tendn y
microtraumas repetidos, as como factores intrnsecos como son: pobre vascularidad sobre el
mango en conjunto y alteraciones biomecnicas del mismo.
El problema de la vascularidad del mango rotador es muy discutible, ya que hay estudios
anatmicos que han demostrado que existe menor irrigacin en el viejo, lo que constituye un factor
importante en el proceso degenerativo que sufren las estructuras tendinosas, situacin q u e n o
p a r e c e ocurrir en individuos jvenes, pero por otro lado, parece ser que la irrigacin no slo
es afectada por el factor edad sino tambin por factores dinmicos, notndose que la irrigacin del
tendn del supraespinoso depende en buena medida de la posicin de la extremidad torcica, ya
que cuando se lleva a cabo la abduccin de sta se produce una disminucin importante en el flujo
sanguneo hacia las estructuras tendinosas mencionadas.
CUADRO CLNICO
Le exploracin fsica es muy importante y como primer paso dentro de la inspeccin se debe
buscar la posibilidad de que exista atrofia del deltoides o de los msculos que integran el mango
rotador, sobre todo del supraespinoso.
La palpacin de la regin del borde lateral del acromion y de la regin de la bursa genera dolor
importante. Puede haber crepitacin a la palpacin debida a la hipertrofia de la bursa subacromial o
bien a un desgarro del mango rotador. En algunos casos se puede encontrar edema a nivel de la
articulacin acromioclavicular, sobre todo en su porcin anterior que puede estar originado por una
artrosis de esta estructura. Si este problema se asocia con una lesin de la porcin larga del bceps
se puede encontrar dolor tambin a nivel de la corredera bicipital.
Los arcos de movilidad, sobre todo en la fase aguda, pueden estar limitados en relacin al lado
opuesto especialmente para la flexin y la abduccin.
Hay dos signos que ayudan al diagnstico:
El signo de Neer , que consiste en que el paciente realice con la extremidad torcica afectada un
movimiento de flexin mxima mientras que el explorador hace presin sobre el acromion, con lo
que se despierta dolor.
El otro signo es el de Hawkins, que consiste en pedirle al paciente que realice un movimiento de
flexin, abduccin a 90 y rotacin medial del antebrazo, este signo tambin es positivo cuando hay
lesin de la articulacin acromioclavicular, la que frecuentemente se asocia al sndrome de
pinzamiento. Sin embargo, existe un signo clsico de esta patologa y es realizando un movimiento
de aduccin, con flexin del brazo a 90, lo que despertar dolor a nivel de la articulacin
acromioclavicular .
El test del abrazo es tambin un signo para diagnosticar lesiones a nivel de la articulacin
acromioclavicular y consiste en realizar presin lateral a nivel de ambos hombros, lo que provoca
dolor en la articulacin afectada.
Para el examen del bceps a nivel del surco bicipital hay signos que nos ayudan a establecer el
diagnstico, a continuacin se describen tres:
Signo de Speeds
Consiste en llevar el brazo en flexin de 90 y supinacin al tiempo que se aplica resistencia para
la supinacin y la flexin, con lo que se despierta dolor en la regin que corresponde a la porcin
larga del bceps (Figura 8).
Signo de Yegarson
Consiste en solicitar al paciente que realice un movimiento de supinacin forzada con el codo
flexionado a 90, es positivo cuando se genera dolor a nivel de la corredera bicipital.
Signo de Aquin
El subescapular tambin se puede lesionar y el signo especfico para este problema se ha descrito
como signo del subescapular (lift off test), el cual se lleva a cabo al movilizar el brazo en rotacin
medial llevando el antebrazo hacia la regin lumbar, posteriormente se le indica al paciente que
despegue el brazo contra resistencia. Se considerar positivo cuando se presente imposibilidad
para vencer la resistencia.
EXAMEN FISICO
Inspeccin: Se debe evaluar la postura del hombro, que reflejan el mecanismo de defensa o
evitacin del dolor. Adems se comparar la masa muscular comparativamente para detectar la
presencia de atrofia muscular, que pueden reflejar el tiempo de evolucin del cuadro clnico y
posible presencia de ruptura del manguito rotador. Adems debemos evaluar el dorso, para evaluar
la escapula y la columna.
Funcion: Se evalua arco de movilidad articular (A.M.A) pasivo y activo, de manera comparativa
con el hombro sano. Adems se realizan test especficos,que permiten valorar cada uno de los
tendones y asi precisar cual esta comprometido.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
DIAGNSTICO RADIOLGICO
3. La proyeccin de salida del supraespinoso se utiliza para identificar el tipo de acromion (Figura
10) y determinar su variedad.
De tanta utilidad en el pasado, la artrografa ya no se utiliza en nuestro medio debido a que es una
tcnica invasiva, adems de que puede ocasionar dolor importante en el paciente, durante y
despus del estudio.
4. Resonancia magntica.
La resonancia magntica es un estudio completo que permite observar todas las estructuras del
hombro: elementos osteoarticulares, ligamentos y tendones; por lo que tener una gran experiencia
en su interpretacin nos permitir visualizar tendones y msculos. Sin embargo, un diagnstico del
sndrome de pinzamiento o lesin del MR se debe diagnosticar con una buena historia clnica, una
exploracin fsica minuciosa y estudios de imagenologa adecuados.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El dolor referido al hombro tiene muchas causas. El sndrome subacromial debe diferenciarse de
varias entidades que a continuacin describimos:
2. Capsulitis adhesiva
3. Inestabilidad glenohumeral
4. Sndrome de pinzamiento
subcoracoideo
5. Radiculopata cervical
6. Artrosis glenohumeral
7. Artrosis cervical
supraescapular
TRATAMIENTO EN TRAUMATOLOGIA
Tratamiento conservador: Es muy importante tener en cuenta este recurso antes de decidir
cualquier procedimiento quirrgico. La primera medida para contrarrestar el proceso inflamatorio es
el reposo de la articulacin adems de suspender cualquier agresin a la misma. Por lo general se
administran frmacos analgsicos-antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Las infiltraciones del
espacio subacromial con esteroides combinados con un anestsico local son tiles si se aplican en
intervalos de cuatro semanas sin exceder de dos infiltraciones.
En atletas se debe tener cuidado de seguir esta regla y no abusar del recurso.
El tratamiento fisitrico es muy importante y debe llevarse a cabo durante seis semanas como
mnimo, pudiendo prolongarse hasta seis meses si persiste el dolor y/o la limitacin funcional.
Despus de este tiempo se deber valorar el tratamiento quirrgico.
Con el tratamiento conservador, por lo general se obtienen resultados favorables hasta en 85% de
los casos, sobre todo cuando es el primer episodio y cuando el tratamiento se establece en etapas
tempranas.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
El tratamiento quirrgico: 1) persistencia del dolor por ms de 12 meses con test positivo a la
xilocana; 2) presencia radiolgica de un ostefito subacromial (Tipo II) ocasional, y 3) cuando hay
que reparar el mango rotador.
El tratamiento quirrgico recomendado consiste en una acromioplastia con reseccin del ligamento
coracoacromial; sin embargo, en la actualidad diversos autores se inclinan por llevar a cabo el
tratamiento, respetando el ligamento coracoacromial, ya que es un elemento necesario para la
estabilizacin de la articulacin escpulo-humeral, la cual proporciona estabilidad anterosuperior y
es el origen del deltoides, igualmente distribuye la carga del mango rotador. Las desventajas de
este procedimiento son: generar debilidad del deltoides, inestabilidad anterosuperior y formar una
cicatriz entre acromion y mango rotador, por lo que se propone la realizacin de la acromioplastia
slo cuando exista un acromion tipo III que amerite la reseccin del ostefito subacromial, siempre
conservando el ligamento coracoacromial. El tratamiento artroscpico, actualmente muy
popularizado en el sndrome subacromial sin lesin del mango rotador, es una tcnica demandante
donde se necesita un curva de aprendizaje elevada y gran experiencia. La ciruga abierta es un
recurso eficiente sobre todo cuando no se tiene experiencia con el mtodo artroscpico. Para tal
efecto, se debe planear el abordaje de acuerdo a la patologa a tratar. La bursectoma no debe ser
muy amplia como algunos autores indican, pues se ha demostrado que la bursa interviene en la
cicatrizacin cuando hay reparacin del mango rotador.
Para evitar las fallas de una revisin de la articulacin lo primero es realizar un diagnstico,
descartar otros problemas como los que se han sealado en el diagnstico diferencial y planear la
ciruga de acuerdo a la capacidad y recursos con que cuenta el cirujano.
TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO:
Exploracin fsica
Flexin: Participan fascculo anterior del Deltoides, Pectoral mayor, Serrato mayor,
Subescapular y Pectoral menor.
Extensin: Participan Fascculo posterior del Deltoides, Infraespinoso, Redondo menor,
Trapecio, Supraespinoso, Redondo mayor y Romboides.
RI: Actan Dorsal ancho, Infraespinoso, Redondo Mayor, Pectoral mayor y Subescapular.
ABD:
o 0-90: Articulacin escapulohumeral. Msculos Deltoides y Supraespinoso. El
supraespinoso no es indispensable para la ABD, ni siquiera para el inicio de la
misma. Ante una ruptura masiva del supraespinoso el deltoides por s mismo
puede realizar la ABD (no siempre es imprescindible la ciruga).
No olvidar que las fijaciones del omplato son debidas a esta pareja
antagonista. De manera que el trapecio es responsable de las fijaciones en
ADD y el serrato mayor de las fijaciones en ABD.
ADD: Siempre con ligera flexin. 20-40. Msculos Dorsal ancho, Pectoral mayor, Redondo
mayor.
E) Maniobras exploratorias:
RI hombro
5. P. de Patte 6. Lift-off test
8. P. Spurling 9. P. de Yegarson
TRATAMIENTO EN FISIOTERAPIA
FASE AGUDA:
FASE SUBAGUDA:
Crioterapia.
Potenciacin
TRATAMIENTO MUSCULAR: En un inicio hay que elastificar los tejidos antes de trabajar la
fuerza muscular.
Inicio del trabajo isomtrico. Importante recordar que la aduccin activa del hombro puede
exacerbar la isquemia del tendn del supraespinoso. Por tanto los ejercicios contra
resistencia (isomtricos o isotnicos) deben realizarse al menos con 15 o 20 de Abd y
Flexin. Queda prohibido por tanto potenciar con una pelota en el hueco axilar.
El objetivo es la potenciacin del deltoides y manguito de los rotadores, hay que priorizar el trabajo
del manguito en clara relacin a la alteracin biomecnica como causa etiolgica. El paso de una
resistencia a otra superior se realiza cuando el paciente ejecuta el programa sin molestias. La
duracin de la sesin de trabajo muscular depender de la fatigabilidad del paciente.
PROHIBICIONES:
Rhb de un hombro rgido.
Posturas y estabilizacin del omplato: El objetivo es fortalecer los fijadores del omplato
evitando la cifosis.
Potenciacin con gomas en RI, RE, ABD, ADD, Flexin, Extensin, Trceps, Bceps.
Potenciacin de Serrato anterior y romboides en BP.
PROPIOCEPCIN
PELOTAS: Paciente en SD en una camilla con la palma de la mano apoyada sobre una
pelota situada encima de la camilla, codo en extensin.
Flexo-Extensin
ABD-ADD
Diagonales
PLANOS INESTABLES: Paciente en cuadrupedia con una mano apoyada sobre un plano
inestable.
o El fisioterapeuta realizar solicitaciones sobre el plato. El paciente debe mantener
la posicin.
HOMBRO DE NADADOR
Definicion: es una lesin, que afecta a msculos y tendones, debido a la reiteracin en la
brazada de una postura (el hombro se sita por encima de la cabeza) para la que esta parte del
cuerpo no est diseada. Entre el 40% y el 80% de los nadadores de alto rendimiento, sufren esta
alteracin, especialmente los crolistas y/o mariposistas. Las alteraciones, en el hombro del
nadador, pueden afectar al msculo deltoides, al bceps largo y al subescapular, entre otros, y lo
que se reitera en mayor frecuencia, es la tendinitis del supra-espinoso. El mismo, es un tendn,
ubicado por encima de la columna vertebral, donde se inflama, provocando dolor, pinzamientos,
tensin muscular, contractura, limitando as, los movimientos articulares. El tendn supra-espinoso
soporta una friccin en cada brazada que produce un desgaste degenerativo. La reiteracin de
estos,produce una alteracin en el riego.
ETIOLOGA
Pasemos a considerar entonces las principales razones de por qu el hombro es una articulacin
vulnerable en los nadadores:
Rgimen de entrenamiento:
El atleta competitivo, puede nadar entre 10.000 a 14.000 m. por da, (6-7 das a la
semana). Esto equivale a 2500 movimientos continuos de la articulacin del hombro por
da, (16.000 revoluciones por semana). Este movimiento continuo genera estrs sobre la
articulacin de hombro, conduciendo a lesin por microtraumatismo repetitivo.
Laxitud-inestabilidad articular:
La articulacin del hombro es intrnsicamente inestable por sus caractersticas anatmicas.
Sacrifica estabilidad por movilidad.
Clnicamente la mayora de los nadadores tienen un incremento en la traslacin y laxitud
de la articulacin, 80% antero inferior.
Caractersticas biomecnicas de la natacin.
El 90% de la fuerza propulsiva en la natacin, es generada por los miembros superiores.
La natacin es un deporte que requiere el desarrollo de potencia y fuerza dentro de rangos
extremos de movimiento articular, especialmente en los hombros. La tendinitis
inicialmente ocurre cuando los tejidos blandos del espacio subacromial son comprimidos
entre la cabeza del humero y el arco coracoacromial y acromin anterior. Estos tejido
incluyen el tendn del supraespinoso, el tendn de la porcin larga del bceps y la Bursa
subacromial. Cuando estos tejidos se inflaman, el espacio subacromial se estrecha
establecindose un verdadero pinzamiento secundario.
Ahora bien, el nadador coloca el hombro al menos en una posicin de pinzamiento en cada
brazada. En el estilo libre (principal estilo de entrenamiento), el hombro esta sujeto a
pinzamiento en la primera mitad de la fase de arranque o empuje (70%) donde ocurre
extrema adduccin y rotacin interna, y durante la fase de recuperacin (18%), donde el
hombro es colocado en un arco de extrema abduccin, ocasionando que la cabeza del
humero sea empujada contra el segmento lateral del acromin.
El cuadro clnico que caracteriza estas lesiones se incluye dentro de lo que se llama
sndrome de pinzamiento subacromial ("impingement" en ingls). La creencia comn es
que la compresin del tendn del supraespinoso provoca la tendinitis del supraespinoso
(inflamacin del supraespinoso / tendn del manguito rotador y / o los tejidos blandos
peritendinosos contiguos), que es una etapa conocida del sndrome de pinzamiento del
hombro (fase II), descrito originalmente por Neer en 1972.
Signos Y Sntomas
Dolor generalmente localizado en regin anterior o anterolateral.
Evaluacin de arco doloroso, con hallazgos tpicos del pinzamiento.
Test de Hawkins para pinzamiento, mayor sensibilidad diagnstica.
Inestabilidad antero inferior ms frecuente, con test de apehensin positivo. Menos de un
20% cumplen con criterios de inestabilidad multidireccional.
Hipotrofia de musculatura de hombro y cintura escapular.
Asincronismo en el ritmo escpulo humeral, con excesiva o prematura elevacin de la
escpula.
Observacin en rea de entrenamiento: Codo en posicin baja, durante la fase de
recuperacin, disminucin de la rotacin del tronco, asimetra en la brazada, dolor que se
manifieste como limitante durante el entrenamiento o despus de ste.
Exmenes Complementarios
Entre los diagnsticos diferenciales del hombro del nadador tenemos, traumatismos, patologa de
columna cervical, lesin del labrum, inestabilidad y subluxacin, procesos inflamatorios agudos y
en atletas jvenes fracturas por stress de la fisis proximal del humero y lesiones apofisiales.
Los estudios paraclnicos, estarn orientados de acuerdo a los hallazgos del examen clnico. En
lneas generales los estudios ms frecuentes son:
Rayos X simple: en proyeccin a-p en rotacin externa, proyeccin de salida con 10 de
angulacin y la proyeccin axilar. Estos estudios son generalmente normales en el hombro
del nadador.
La RNM, en general es considerada de poco valor en la evaluacin del hombro de
nadador, excepto en los nadadores de estilo espalda donde el estudio con contraste nos
permite descartar la presencia de lesin del labrum anterior.
Tratamiento en Traumatologa
Tratamiento conservador:
El xito en el manejo de esta patologa radica en: Dx precoz de la lesin, identificacin clara de
etiologa, y finalmente reincorporacin temprana y progresiva a su programa de entrenamiento.
Podemos dividir en 4 etapas principales:
Tratamiento Fisioteraputico:
En una primera fase aguda el trabajo fisioteraputico de manera general, consiste en:
Recomendaciones:
El hombro de nadador es un problema comn que puede afectar severamente el rendimiento y
progreso del atleta; por lo tanto LA PREVENCIN DEBE SER EL NORTE. Para lograrlo es
necesario que exista una adecuada integracin y comunicacin entre entrenadores, atletas y los
miembros del equipo mdico.
Bibliografa:
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http://www.todonatacion.com/Articulos/Articulos%20de%20fisiologia/el_hombro_de_nadador.htm
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