Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN KESEJAHTERAAN PEGAWAI No.

Peserta
BANK JABAR BANTEN 307

RIWAYAT KESEHATAN

A. DATA PRIBADI :
NAMA : DICKY AFRIAN SUDRAJAT
JENIS KELAMIN : LAKI LAKI
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : KUNINGAN / 29 APRIL 1989
DIVISI/CABANG : CABANG KUNINGAN
NIK : 12.89.4487

I. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Keterangan Keterangan


1. Kencing manis Ya/Tidak .......................................... 18. Penyakit Kelamin :
2. Darah tinggi Ya/Tidak .......................................... a. Gonorrhoeae Tidak ..........................................
3. Penyakit jantung Ya/Tidak .......................................... b. Sifilis Tidak ..........................................
4. Stroke Ya/Tidak .......................................... c. Herpes genitalis Tidak ..........................................
5. Asma Ya/Tidak .......................................... 19. Penyakit Autoimmun :
6. Kanker Ya/Tidak .......................................... a. SLE (lupus) Tidak ..........................................
7. Epilepsi / kejang Ya/Tidak .......................................... b. Artritis Rematoid Tidak ..........................................
20. Penyakit Darah :
a. Anemia Tidak ..........................................
II. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU Keterangan b. Leukemia Tidak ..........................................
1. Pernah dirawat di rumah sakit Ya ........................................ c. Talasemia Tidak ..........................................
2. Pernah dioperasi Tidak .......................................... 21. Gangguan Saraf :
3. Alergi (debu, makanan, obat, a. Stroke Tidak ..........................................
dll) Tidak .......................................... b. Vertigo Tidak ..........................................
4. Tekanan darah tinggi/hipertensi Tidak .......................................... c. Migrain Tidak ..........................................
5. Tekanan darah d. Kejang Tidak ..........................................
rendah/hipotensi Tidak .......................................... 22. Gangguan Jiwa
6. Gangguan mata : a. Depresi Tidak ..........................................
a. Memakai kacamata Tidak .......................................... b. Sukar tidur/insomnia/
b. Buta warna Tidak .......................................... gelisah Tidak ..........................................
c. Katarak Tidak ..........................................
d. Glukoma Tidak .......................................... III. KHUSUS WANITA
e. Trauma Tidak .......................................... a. Sedang hamil Tidak ..........................................
7. Gangguan Telinga Hidung b. Pernah pendarahan
Tenggorokan : pervaginal diluar
a. Tuli Tidak .......................................... menstruasi Tidak ..........................................
b. Sinusitis Tidak ..........................................
c. Amandel/Tonsilitis Tidak .......................................... IV. KEBIASAAN
d. Polip hidung Tidak .......................................... 1. Merokok (berapa banyak?) Ya 2 BUNGKUS ROKOK
e. Mastoiditis Tidak .......................................... 2. Konsumsi alkohol Tidak ..........................................
8. Gangguan Paru : 3. Konsumsi obat-obatan Tidak ..........................................
a. TBC Tidak .......................................... 4. Olahraga (berapa kali?) Ya 1 MINGGU SEKALI
b. Asma Tidak ..........................................
c. Pneumoniae Tidak ..........................................
d. Bronkitis Tidak ..........................................
9. Gangguan Jantung :
a. Demam rematik Tidak .......................................... Demikian pernyataan riwayat kesehatan ini saya isi dengan sejujur-jujurnya
b. Nyeri dada Tidak .......................................... dan benar
c. penyakit jantung bawaan Tidak ..........................................
10. Gangguan Pencernaan :
a. Maag/gastritis Tidak .......................................... Bandung, 07 APRIL 2016
b. Batu empedu Tidak ..........................................
c. Infeksi usus Tidak ..........................................
d. Berak darah Tidak ..........................................
11. Hepatitis/sakit kuning Tidak ..........................................
12. Gangguan Ginjal :
a. Infeksi saluran kencing Tidak .......................................... (DICKY AFRIAN SUDRAJAT)
b. Kencing berdarah Tidak ..........................................
c. Batu ginjal Tidak ..........................................
13. Gangguan persendian/tulang :
a. Rematik Tidak ..........................................
b. Kelainan gerak (pincang,
amputasi) Tidak ..........................................
14. Penyakit Infeksi:
a. Demam berdarah Tidak ..........................................
b. Tifus/Typhoid Tidak ..........................................
c. Malaria Tidak ..........................................
d. Kolera Tidak ..........................................
e. Varicella/Morbili Tidak ..........................................
15. Gangguan kelenjar
endokrin/metabolisme :
a. Kencing manis/
Diabetes mellitus Tidak ..........................................
b. Gondok/struma Tidak ..........................................
16. Ambein/wasir/haemohoid Tidak ..........................................
17. Hernia Tidak ..........................................