1130-0108/2015/107/5/316-321
Revista Espaola de Enfermedades Digestivas
Copyright 2015 Arn Ediciones, S. L.
Divertculos epifrnicos y medio esofgicos: una causa poco frecuente de disfagia
esofgica. Hallazgos en la manometra esofgica de alta resolucin
Constanza Ciriza de los Ros, Fernando Canga Rodrguez-Valcrcel, Jos Modesto Dutari Valds e Isabel Castel de Lucas
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
RESUMEN
Los divertculos esofgicos (DE) constituyen una patologa
poco frecuente siendo en su mayora asintomticos. Cuando
ocasionan sntomas, la disfagia suele ser el ms frecuente como
consecuencia del tamao del divertculo y de las alteraciones de la
motilidad concomitantes. La manometra de alta resolucin (MAR)
permite diagnosticar con mayor precisin los trastornos motores
subyacentes que se asocian con los DE y comprender su mecanismo
fisiopatognico. Se presentan seis pacientes con disfagia que fueron
diagnosticados de DE asociado a un trastorno motor esofgico en
la MAR.
Palabras clave: Divertculos esofgicos. Disfagia. Manometra
esofgica de alta resolucin.
INTRODUCCIN
Los divertculos esofgicos (DE) constituyen una pato-
loga poco frecuente, con una prevalencia que oscila entre
0,06 y 4% (1,2). Segn su localizacin anatmica se cla-
sifican en faringo-esofgicos, medio esofgicos y epifr-
nicos (3). En relacin a su mecanismo fisiopatolgico, se
diferencian en dos diferentes tipos: divertculos por trac-
cin, debido a un proceso inflamatorio que involucra al
esfago, o por pulsin, asociados a un trastorno de motili-
dad concomitante (4-6).
CASOS CLNICOS
Caso clnico 1
Varn de 58 aos, sin antecedentes patolgicos rele-
vantes, con clnica de disfagia esofgica progresiva de
Recibido: 03-09-2014
Aceptado: 29-09-2014
Correspondencia: Constanza Ciriza de los Ros. Servicio de Gastroenterolo-
ga. Hospital Universitario 12 de Octubre. Avenida de Crdoba, s/n. 28041
Madrid
e-mail: constanzacarpa@gmail.com
Rev Esp Enferm Dig (Madrid
Vol. 107, N. 5, pp. 316-321, 2015
3 meses de evolucin. Dos aos antes haba presenta-
do un episodio de impactacin alimentaria. El estudio
radiolgico gastroduodenal baritado (EGD) detect en
tercio esofgico inferior una imagen sacular con nivel
hidroareo, bien delimitada de 9 cm de dimetro (Fig.
1A). La tomografa computarizada (TC) traco-abdomi-
nal corrobor los hallazgos descritos en el EGD (Fig.
1B). La gastroscopia mostr una imagen de doble luz de
gran tamao con contenido alimentario semislido en su
interior (Fig. 1C).
Caso clnico 2
Varn de 78 aos de edad, sin antecedentes resea-
bles, remitido desde otorrinolaringologa por sensacin
de cuerpo extrao faringo-larngeo para descartar reflujo
gastroesofgico. El EGD revel la presencia de una imagen
sacular en regin epifrnica (Fig. 1D), que se confirm
endoscpicamente.
Caso clnico 3
Varn de 77 aos, con antecedentes de hepatitis crni-
ca por virus de hepatitis C y hernia de hiato, con clnica
de disfagia esofgica progresiva de 6 meses de evolucin
asociada a pirosis y episodios ocasionales de regurgita-
cin alimentaria. El EGD identific una formacin sacular
anterior de boca ancha de 3 cm de dimetro, situado en los
10 cm distales del esfago y una hernia hiatal por desliza-
miento (Fig. 2A). La endoscopia confirm la presencia de
un divertculo, con contenido alimentario en su interior, a
30 cm de la arcada dentaria (Fig. 2B).
Ciriza de los Ros C, Canga Rodrguez-Valcrcel F, Modesto Dutari Valds J,
Castel de Lucas I. Divertculos epifrnicos y medio esofgicos: una causa poco
frecuente de disfagia esofgica. Hallazgos en la manometra esofgica de alta
resolucin. Rev Esp Enferm Dig 2015;107:316-321.
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HALLAZGOS EN LA MANOMETRA ESOFGICA DE ALTA RESOLUCIN

A B

C D

Fig. 1. A. Caso 1. Formacin sacular de 9 cm con nivel hidroareo en regin epifrnica. B. Caso 1. Gran divertculo dependiente
del tercio esofgico distal, con leve dilatacin proximal al mismo. C. Caso 1. Imagen de doble luz con restos alimentarios en su
interior. D. Caso 2. Imagen sacular adyacente a pared del esfago distal que se rellena de contraste.

Caso clnico 4 Caso clnico 5

Mujer de 68 aos de edad, diagnosticada de lupus
eritematoso sistmico, con clnica de disfagia esofgica
progresiva de dos meses de evolucin y episodios fre-
cuentes de regurgitacin alimentaria y prdida ponderal
de 10 kg. La TC torcica mostr dilatacin de la luz
esofgica a la altura de la carina, con un dimetro de
5,2 x 3,1 cm y con contenido (slido) en su interior. En
el EGD se detect una imagen sacular de 4,5 x 3,7 cm
de dimetro en tercio medio esofgico y disminucin
del calibre intraluminal con enlentecimiento del paso
del contraste baritado en esta localizacin (Fig. 2C).
El estudio endoscpico identifi c un gran divertculo
esofgico a 25 cm de la arcada dentaria, con restos ali-
mentarios en su interior, que comprima la luz esofgi-
ca. Las biopsias esofgicas fueron compatibles con una
amiloidosis tipo AA.
Mujer de 68 aos con antecedentes de insuficiencia
renal crnica, con clnica de disfagia progresiva a slidos y
lquidos de dos aos de evolucin y episodios de broncoas-
piracin. El EGD sugera la presencia de contracciones
terciarias en tercio medio inferior, as como un divertculo
en cara posterior derecha inferior de 2,9x2,8 cm dimetro
(Fig. 3A) que se confirm en el estudio endoscpico.
Caso clnico 6
Mujer de 86 aos con antecedentes de tiroidectoma total
por bocio multinodular endotorcico, esofagitis denudati-
va en 2011 secundaria a amoxicilina, divertculo esofgico
(Fig. 3B) y pequea hernia de hiato. Presentaba disfagia de
predominio a lquidos lo que motiv ingresos hospitalarios

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318 C. CIRIZA DE LOS ROS ET AL.
A C
B C
Fig. 2. A. Caso 3. Divertculo de boca ancha en tercio inferior esofgico.
Distalmente se observa una hernia de hiato por deslizamiento. B. Caso
3. Restos alimentarios alojados en divertculo de boca ancha, situado a
32cm de la arcada dentaria. C. Caso 4. Imagen compatible con diver-
tculo de tercio medio esofgico en cara posterolateral izquierda. Se
observa otro pequeo divertculo milimtrico caudal al primero.
por broncoaspiracin en 3 ocasiones. En el ltimo ingreso
se confirm el divertculo ya conocido situado a unos 28 cm
de arcada dentaria en la endoscopia (Fig. 3C).
A los seis pacientes descritos se les realiz una mano-
metra de alta resolucin (MAR), identificndose en todos
los casos un trastorno motor esofgico (TME) concomi-
tante. Los hallazgos obtenidos con MAR en cada uno de
los pacientes se muestran en la tabla I. Se utilizaron como
valores de referencia los parmetros descritos en la cla-
sificacin de Chicago vigente (7). El paciente del primer
caso presentaba ondas hipercontrctiles en los segmentos
S2 y S3, siendo compatible con el diagnstico manom-
trico de TME hipercontrctil (jackhammer) (Fig. 4). La
MAR del segundo paciente puso de manifiesto un TME de
tipo espasmo esofgico distal, con afectacin a nivel del
REV ESP ENFERM DIG (MADRID)
A B
Fig. 3. A. Caso 5. Imagen de divertculo esofgico en tercio inferior en
cara posterior derecha. B. Caso 6. Divertculo en tercio medio esofgi-
co. C. Caso 6. Imagen endoscpica del divertculo a 28 cm de arcada
dentaria.
segmento S3 (Fig. 5A). En el tercer caso, la MAR revel
un TME de tipo peristalsis dbil por defecto peristltico
de pequeo tamao en el contorno isobrico de 20 mmHg
(en el 50% de las degluciones), con ondas de duracin
prolongada y morfologa de doble y triple pico en un 56%
y 11% de las degluciones respectivamente en el segmen-
to S3 (Fig. 5B). La paciente del caso 4 presentaba una
obstruccin al tracto de salida de la unin gastroesofgica
(UGE) y simultneamente un TME con rasgos de acalasia
tipo III (espstica) de probable origen secundario (Fig. 6 A
y B), observndose gran duracin de las ondas peristlticas
en el segmento S2 (a unos 30 cm del orificio nasal). La
paciente 5 present tambin un TME de tipo hipercon-
trctil (jackhammer) con ondas de gran tamao en los
segmentos S2 y sobre todo en S3 (Fig. 7). En la paciente
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HALLAZGOS EN LA MANOMETRA ESOFGICA DE ALTA RESOLUCIN

Tabla I. Hallazgos manomtricos de pacientes con divertculos esofgicos

Caso 1 ( 58 a) Caso 2 (78 a) Caso 3 ( 77 a) Caso 4 ( 68 a) Caso 5 ( 68 a) Caso 6 ( 86)
Valor
Parmetro (divertculo (divertculo (divertculo (divertculo medio (divertculo (divertculo
normala
epifrnico) epifrnico) epifrnico) esofgico) epifrnico) medio esofgico)
Presin reposo UGE
10-32 27,3 40,8 8,9 18,4 21,6 17,2
(mmHg)
IRP-4s (s) < 15 12 14 11,5 15 8,4 16,1
ICD media (mmHg.
< 5.000 7.103 2.770,8 906,8 3.103,5 8.059,3 1.993,8
cm.s)
VFC (cm/s) <9 5,2 4,4 4,9 6,8 5 3,9
Latencia distal (s) > 4,5 6 4,9 6 5 5,9 5,8
Presin intrabolo
< 17 20,5 47,4 14,7 24 19,9 28,5
(mmHg)
% ondas peristlticas 90-100% 100 80 90 80 100 90
% ondas fallidas 0-10% 0 0 0 0 0 0
% ondas fallidas con
0-10% 0 0 10 20 0 0
panpresurizacin
% prematuras 0-10% 0 20 0 20 0 0
% defecto
< 30 0 0 50 0 0 0
peristltico pequeo
Obstruccin
Peristalsis dbil
Esfago funcional al flujo Esfago Obstruccin
Diagnstico por defecto
hipercontrctil Espasmo distal de la UGE con hipercontrctil funcional al flujo
manomtrico peristltico
(jackhammer) TME esofgico tipo (jackhammer) de la UGE
pequeo
acalasia III (espstica)
a
Basado en la clasificacin de Chicago 2012. UGE: unin gastroesofgica; IRP-4s: presin residual integrada a los 4 segundos; ICD: integral contrctil distal; VFC: velocidad
del frente contrctil.

A del caso 6 se observ un TME consistente en obstruccin

B tratado mediante diverticulectoma que se complic con
Fig. 4. A. Caso 1. Imagen topogrfica de MAR en la que se muestran
ondas hipercontrctiles (DCI > 8.000 mmHg) diagnsticas de esfago
hipercontrctil (jackhammer). B. Detalle de una de las degluciones
observndose el patrn hipercontrctil en los segmentos S2 y S3.
al flujo de salida de la UGE, as como alteracin en la
secuencia contrctil en la zona del divertculo esofgico
consistente en ensanchamiento de la onda de contraccin
(entre segmentos S2-S3) (Fig. 6 C y D).
En todos los casos el segmento predominantemente
afectado en la MAR, coincidi con la localizacin del DE
objetivada en los estudios radiolgicos y endoscpicos.
Cinco de los pacientes fueron remitidos para valoracin
de tratamiento quirrgico. El paciente del primer caso fue
fstula esfago-pleural y que fue tratada mediante la colo-
cacin de una prtesis esofgica metlica cubierta (Wall-
flex). Los pacientes del segundo y tercer caso decidieron
continuar un manejo conservador, tras desestimar la opcin
de ciruga debido al riesgo de morbi-mortalidad asociado
al mismo. La paciente del cuarto caso present un episodio
de hemorragia digestiva alta, identificndose en el estudio
endoscpico urgente un gran cogulo adherido a la pared
del divertculo. Ello aceler la decisin de tratamiento qui-
rrgico del DE, una vez superado el episodio de sangrado
digestivo. No obstante, en los das posteriores al even-
to hemorrgico, la paciente desarroll un cuadro sptico

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320 C. CIRIZA DE LOS ROS ET AL. REV ESP ENFERM DIG (MADRID)

A A

B
B

Fig. 7. A. Caso 5. Imagen topogrfica de MAR en la que se observan

ondas hipercontrctiles (DCI > 8.000 mmHg) compatibles con esfago
hipercontrctil (jackhammer). B. Detalle de dos degluciones observn-
dose el patrn hipercontrctil en el segmento S2 y sobre todo en el S3
Fig. 5. A. Caso 2. Imagen topogrfica de MAR en la que se observan con morfologa de doble pico.
ondas con latencia distal de corta duracin (< 4,5 segundos) compatible
con espasmo distal en segmentos S2 y S3. B. Caso 3. Imagen topogrfica
de MAR en la que se muestran ondas con defecto peristltico y duracin
ms prolongada con morfologa de doble pico en segmento S3, adems
de UGE de tipo III (hernia de hiato).

A C

B D

Fig. 6. A. Caso 4. Imagen topogrfica de MAR en la que se muestran ondas simultneas de latencia acortada (< 4,5 s), con rasgos de acalasia
tipo III (espstica) con alteracin en la relajacin de la UGE (IRP > 15 mmHg). B. Detalle de una de las degluciones observndose la alteracin en
el contorno isobrico con gran duracin en segmento S2 en la zona correspondiente al divertculo (flecha). C. Caso 6. Imagen topogrfica en la
que se observa alteracin en la relajacin de la UGE diagnstico de obstruccin al flujo de salida. D. Caso 6. Detalle de dos degluciones en las
que se observa alteracin en el segmento S2 (flecha) similar al caso 4, en la zona anatmica del divertculo.

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HALLAZGOS EN LA MANOMETRA ESOFGICA DE ALTA RESOLUCIN
secundario a neumona de origen espirativo, falleciendo
finalmente. La paciente del quinto caso fue tratada qui-
rrgicamente realizndose diverticulectoma y miotoma
mediante toracoscopia. La evolucin fue trpida al pre-
sentar mediastinitis secundaria a fstula esfago-pleural. Se
trat la misma mediante la colocacin de prtesis esofgica
metlica cubierta (Wallflex). La paciente nmero seis fue
tratada mediante inyeccin de toxina botulnica a nivel de
la UGE para resolver el cuadro de obstruccin funcional.
Se consider el mejor tratamiento debido a la edad de la
paciente, mejorando la sintomatologa.
DISCUSIN
La mayora de los divertculos son asintomticos y se
diagnostican incidentalmente durante la investigacin de
molestias poco relacionadas con esta patologa. En el 25%
de los casos, los DE pueden ser sintomticos, siendo la dis-
fagia una de las manifestaciones preponderantes (8) debido
a las dimensiones del divertculo y las alteraciones de la
motilidad concomitantes. Las complicaciones de los DE,
como ulceraciones y sangrado, son poco frecuentes en la
actualidad (3). No obstante, y en particular los localizados
en el esfago medio, presentan una elevada prevalencia
de aspiracin (45%), as como un considerable potencial
de complicaciones pulmonares que pueden amenazar la
vida del paciente (15%) (9), como ocurri en dos de las
pacientes de nuestra serie.
Los divertculos epifrnicos y medio esofgicos pueden
asociarse a un TME concomitante en el 35-100% (10) y
90% (11) de los casos, respectivamente. En el caso de los
divertculos epifrnicos se postul que la protrusin de la
mucosa y submucosa era debida a un aumento de la pre-
sin intraesofgica secundaria a un trastorno motor (8). En
nuestra serie, se detect algn tipo de trastorno motor del
cuerpo esofgico o de la UGE en todos los casos.
La manometra esofgica constituye el estndar de oro
para el diagnstico de los TME asociados a los DE (3).
Durante muchos aos, el estudio manomtrico de perfu-
sin constituy la herramienta disponible para diagnosticar
tales trastornos motores; sin embargo, aproximadamente
25% de los casos podan pasar desapercibidos con dicha
tcnica diagnstica. En la actualidad, la implementacin
de la MAR permite evaluar de forma ms detallada la
UGE (12) y detectar defectos peristlticos segmentarios,
frecuentemente inadvertidos en el estudio convencional de
Rev Esp Enferm Dig 2015; 107 (5): 316-321
perfusin, al realizar una visin topogrfica de todo el es-
fago mediante mltiples puntos de registro (4,13). En este
sentido, en nuestra serie de casos, detectamos alteraciones
presivas en la zona anatmica del divertculo, adems de
identificar el trastorno motor subyacente, principalmen-
te de tipo espstico o hipercontrctil, as como alteracin
a nivel de la relajacin de la unin gastroesofgica. Ello
permite, adems de ayudar a esclarecer la fisiopatologa de
la formacin de los DE, respaldar la necesidad de realizar
una miotoma asociada a la tcnica quirrgica reparadora
empleada, as como la extensin de la misma segn el tipo
de TME y los segmentos afectados como en la paciente del
caso 5, en la que se realiz una diverticulectoma asociada
a miotoma quirrgica.
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