Anda di halaman 1dari 20

Teknik-teknik anamnesis dan pemeriksaan fisik yang akan Anda pelajari bertujuan untuk mewujudkan keterampilan menyembuhkan dan merawat

pasiery yang semakin terasah seiring berjalannya waktu. Kemampuan Anda

mengumpulkan riwayat penyakit secara sensitif dan bemuans4 serta me-

laksanakan pemeriksaan secara seksama dan akurat, mempererat hubungan Anda dengan pasiery memfokuskan pemeriksaan pasien, serta menentukan

arah pemikiran klinis Anda. Kualitas anamnesis dan pemeriksaan fisik Anda

menentukan langkah selanjutnya terhadap pasien dan memandu Anda dalam

menetapkan pilihan rangkaian teknologi serta pemeriksaan sekunder yang pada awalnya sangat membingungkan. Dalam perjalanan menjadi seolang klinisi yang kompeten, Anda akan terus menyempurnakan keterampilan

klinis dan komunikasi yang sangat penting ini di sepanjang hayatAnda.

Ketika memasuki bidang pemeriksaan pasien, Anda mulai mengintegrasikan unsur-unsur esensial dalam asuhan klinis: mendengarkan secara empati; ke- mampuan mewawancarai pasien dari berbagai kelompok usia, emosi, dan latar

beiakang; teknik-teknik pemeriksaan berbagai sistem tubuh; dan akhimya,

proses penalaran LJirus (clinical reasoning). Pengalaman Anda dalam anamnesis

dan pemeriksaan fisik akan tumbuh dan berkembang; dan tahap-tahap dalam

penalaran klinis akan segera dimulai pada saat pertama kali pasien datang,

yaitu identifikasi gejala penyakit dan hasil pemeriksaan yang abnormal; meng- hubungkan hasil-hasil pemeriksaan tersebut dengan proses patofisiologi atau psikopatolos yang melatari permasalahan tersebut; dan menegakkan serta menguji seperangkat hipotesis yang menerangkan penyakit tersebut. Bekerja melalui tahap-tahap ini, akan mengungkapkan berbagai segi profil pasien yang

ada di hadapan Anda. Secara paradoksaf keterampilan yang memungkinkan Anda memeriksa semua pasien juga membentuk citra unik manusia yang

dipercayakan ke dalam perawatan Anda.

I Penieriksaan Klinis: Jalan di Hadapan Kita

Bab ini memberikan sebuah peta petunjuk untuk mencaPai kemahiran klinis

dalam tiga bidang kritis, yaitu riwayat medis, pemeriksaan fisik, dan catatan tertulis (yang disebut "rekam me dis atau"writeup"). Peta tersebut menjelaskan

berbagai komponen dalam riwayat medis dan bagaimana cara men).usun

cerita pasien;

memberikan pendekatan serta tinjauan terhadap pemeriksaan

fisik dan

mengusulkan rangkaian pemeriksaan untuk memastikan ke-

nyamanan pasien; dan akhimya menyediakan contoh rekam medis yang memperlihatkan dokumentasi hasil-hasil anamnesis serta pemeriksaan fisik.

Dengan mempeiajari bab-bab berikutnya dalam buku ini dan menyempurna-

BAB I T TINJAUAN ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

RIWAYAT MEDIS:STRUKTUR DAN TUJUAN

kan keterampilan dalam melakukan pemeriksaan serta anamnesis yang telah

dijelaskan sebelumnya, Anda akan menyebrang masuk ke dalam dunla pe- meriksaan pasien-yang pada mulanya berlangsung secara perlahan, tetapi

kemudian dengan kepuasan serta keahlian yang semakin berkembang.

sesudah menyelesaikan bab ini untuk merencanakan tugas-tugas yang ada dr depan Anda, Anda akan diarahkan oleh bab-bab selanjutnya daram pe4alanan

Anda untuk mencapai kompetensi klinis. Bab 2, viawancara

dan liiwayat

Medis, memperluas teknik-teknik serta keterampilan dalam melakukan

wawancara yang baik. Bab 3 sampai 16 memperinci teknik-teknik pemeriksaan

berbagai sistem tubuh. setelah menguasai unsur-unsur dalam pelaksanaan

anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien dewasa, Anda akan mengembangkan

dan mengadaptasikan teknik ini pada pasien anak serta remaja. Rnak-anak dan

fg-1iu

mengalami perkembangan yang cepatbaik dalam temperamen

maupun

peme-

fisiologi mereka; karena itu, pendekatan khusus dalam anamnesis dan

riksaan fisik anak-anak dengan berbagai tingkat usia disatukan di dalam Bab

yang

berjudul Penalaran Klinis, Pengkajian, dan Rencana, mengeksplorasi prosei penalaran klinis dan cara mendokumentasikan hasil-hasil evaluasi, diagnosis

serta perencanaan. Campuran antara perasaan saling percaya, penghormatan dan keahlian klinis menimbulkan imbalan yang abadi bagi profesi klinis

tZ Pemeriksaan Anak: Usia Bayi Hingga Remaja. pada akhimy a, Bab 1g

RIWAYAT MEDIS:

Ketika membaca tentang anamnesis yang berhasif pertama-tama Anda akan

belajar mengenai unsur-unsur dalam Rizaayat Medis yang Komprehensif.

Pada pasien dewasa, riwayat medis yang komprehensif tersebuf

mehpuii

tdentifikasi Data dan sumber Riwayat Medis, Keluhan Lrtama (KLI), Riwayat

P-enyakit sekarang (RPs), Riwayat Penyakit Dahutu (RpD), Riwayat Keluarga (R-K), Riwayat Personal dan sosial (RP&s), danTinjauan sistemTubuh. Ketikaberbicara

dengan pasien, Anda harus mempelajari cara mendapatkan dan meng-

organisasikan semua elemen-elemen kesehatan pasien ini. Tanamkan dalam

pikiran Anda bahwa selama wawancara, informasi tidak akan muncul secara

berurutan! Kendati demikian, Anda akan belajar dengan

cepat untuk meng-

identifikasi tempat yang tepat dalam berbagai aspek pada cerita pasie-n

tersebut.

seiring mendapatkan pengalaman memeriksa para pasren da-tam berbagai ke-

pasien baru di tempat praktik Anda atau

adaan, Anda akan menemukan bahwa

di rumah s.-alcrt patut mendapatkan riwayat medis yang kontprehensif; namun,

pada banya-k keadaan, *.tr,g[itt lebih tepat untuk diluknkan *awancara yang

tebih fleksib el, terfokus, atau yang berorientasi pada perniasalahan. seperti penjahil

yang mengukur secara tepat sebuah pakaian yang khusus, Anda akan me

nyelaraskan lingkup riwayat medis pasien dengan sejumlah faktor, yaitu ke-

khawatiran serta permasalahan pasien; tujuan Anda dalam pemeriksaan; situasr

klinis (bagian rawat-jalan atau rawat-inap, klinik spesialis atau pelayanan ke- sehatan primer); dan jumlah waktu yang tersedia. pengetahuan tLntang isi dan

relevansi semua komponen dalam riwayat medis yang komprehensif me- mungkinkan Anda untuk memilih unsur-unsur yang paling bermanfaat bagi

penanganan permasalahan pasien dalam konteks yang berbeda-beda

Komponen dalam riwayat medis yang komprehensif menyusun cerita pasien

dan format rekam medis Anda; namun, urutan yang diperlihatkan di sml tidak boleh mendikte urutan. wawancara yang Anda lakukan. Biasanya wawancara

PEMERIKSAAN FISIK OAN RIWAYAT KESEHATAN

RIWAYAT MEDIS: STRUKTUR DAN TUJUAN

berlangsung lebih fleksibel dan mengikuti arah dan petunluk yang diberikan

oleh pasien sebagaimana diuraikan dalam Bab 2. Setiap segmen dalam riwayat

medis memiliki tujuan yang khusus seperti yang dirangkum dj bawah inj

Komponen riwayat medis paslen dewasa yang komprehensif inr dturatkan

secara lebih rinci dalam beberapa halaman selanjutnya. Riutayat pediatrik yang

komprehensif dapat ditemukan dalam Bab 77. Contoh riwayat medis pasien dewasa dan pediatrik ini mengikuti format baku untuk dokumentasi tertulis.

yang akan berguna untuk Anda pelajari. Saat menelaah riwayat ini, Anda akan

menemukan sejumlah istilah teknis untuk berbagai gejala. Definisj istilah beserta cara-cara menanyakan berbagai gejala dapat diiumpai pada setiap

bagian dalam bab-bab tentang Pemeriksaan

Setelah menguasai teknik anamnesis dan pemeriksaan Jasmanl, lngat perbeda'

an penting

antara informasi subiektif dan infonnasi obiektif sebagaimana

dirangkumkan dalam tabel di bawah. Mengetahui perbedaan ini akan mem bantu Anda dalam mengaplikasikan penalaran klinis dan mengelompokkan

informasi yang didapat dari pasien.

Perbedaan ini sama pentingnya dalam

penvusunan presentasi lisan ataupun Vang terfulis mengenai pasien tersebul

ldentltibri Data

, : *4engidentif*csi dotdr*sePerti usia, ienis kelamin' pekerfaan' status perkawinan

r

Suffber nwcyct rnedtb*biasanya pasien, tetapi dapat iuga

anggota keluarga, surat ruiukan, atau rekam medis

r

jika tepat, retapkan sumber ruiukan karena catatan tertulis

mungkin diperlukan

Bervariasi menurut daya ingat, tingkat kePercayaan, dan emosi

pasien

Satu atau lebih geiala atau kekhawatiran yang menyebabkan

r

r

r

r

pasien pergi ke dokter

Memperielas keJuhar fidtnc, menguraikan bagaimana setiap

teiala itu teriadi

ltleliputi pikiran pasien dan perasaannya terhadap penyakitnya

Fl*masukkan bagian Tinfilon Stbtem Tubuh yang berkaitan

{lihat di bawahi

Dapat meliputi abarobotlfi, olergi, kebiasaan merokok, dan

olkshol,karena hal-hal tni sering berhubungan dengan riwayat

, Feniakit sekarang

Daftal penyakit yang dialarni pada waktu kanak-kanak

Daftar penyakit pada usia dewasa beserta tanggal keiadiannya'

retidaknya meliputi ernPat kateori medis, pembedahan, obstetri dan ginekotogi, dan psikiatri

r lleliputi prakik pemetiharaan kesehatan sepert iffiunisasi, tes

r

r

skrining, masalah gaya hidup, dan keamanan di rumah

r l{embuat diagram mengenai usia dan kesehatan, amu usia dan penyebab kematian saudara sekandung, orang tua, dan kakek

atau nenek r Catatan tentans ada atau tidaknya penyakit spesifik dalam keluarga, seperti hipeftensi, penyakit iantung koroner, dan

lain-tain

l{enjolaskan tingka-t pendidikan, asal ketuarga, anggota keluarga

:, , : saat ini, minat pribadi, dan gaya hidup

Catataa ada atau ddaknya geiala yang sering berhubungan

dengan sisiem tubuh u&ma

BAB I . TINIAUAN ANAMNESIS DAN PEMER.IKSAAN FISIK

RIWAYAT MEDIS:STRUKTUR DAN TUJUAN

RIWAYAT MEDIS PASIEN DEWASA

Tonggol dan Woktu Anornnesl's. Tanggal selalu menjadi informasi

penting. Anda sangat dianjurkan untuk secara rutin mencatat waktu menunjukkan kapan Anda memeriksa pasien, khususnya pada situasi

mendesak (urgensi) dan gawat darurat (emergensi) atau di rumah sakit.

yanS

yang

yang

Mengidentifikosi Data. Meliputi data-data tentang usia pasien, jenis kelamiry

status perkawinan, dan pekerjaan. sumber informasi tentang riwayat medis atau

sumber rujukan dapat berupa pasien sendiri, anggota keluarga atau teman,

petugas, konsultan, atau rekam medisnya. Pasien yang memerlukan evaluasi

medis untuk keperluan sekolah, perusahaan, atau asuransi, dapat memperoleh

prioritas khusus dibandingkan dengan pasien yang datang ke dokter atas

inisiatif sendiri. Penetapan sumber rujuknn membantu Anda dalam mengkaji

tipe in-formasi yang tersedia dan setiap bias yang mungkin terjadi.

Keteranddlan. Harus dicatat jika relevan. Sebagai contoh, "Pasien tampak

ragu-ragu ketika menjelaskan gejala penyakitnya dan tidak mampu mengurai- kan detailnya secara spesifik." Penilaian ini mencerminkan mutu informasi

yang disampaikan oleh pasien dan biasanya dilakukan pada akhir wawancara.

I Keluhan Utama

Lakukan setiap upaya untuk mengutip kata-kata pasien sendiri. Sebagai

contofu "Perut saya sakit dan saya merasa menderita." Kadang-kadang pasien

tidak mempunyai keluhan yang jelas pada keadaan ini, Anda harus melapor- kan tujuan pasien untuk berobat. Sebagai contolr, "Saya datang ke rumah

sakit untuk keperluan regular checkup (pemeriksaan kesehatan berkala)" atau

"Saya dirawat di rumah sakit untuk pemeriksaan jantung yang lengkap."

I Riwayat Penyakit Sekarang

Bagian anamnesis ini merupakan uraian yang lengkap, jelas, dan kronologis mengenai berbagai permasalahan yang mendorong pasien untuk mendapat-

kan perawatan. Ceritanya harus meliputi onset penyakig situasi atau ling- kungan ketika penyakit tersebut timbul, manifestasi klinis dan setiap terapi-

nya. Gejala utama harus diterangkan secara jelas dengan menyebutkan

(1) lokasi, (2) kualitas, (3) kuantitas atau intensitas, (4) waktu, termasuk awitan,

durasi, dan frekuensi, (5) situasi ketika gejala tersebut timbul, (6) faktor yang

PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

RIWAYAT MEDIS:STRUKTUR DAN TUJUAN

memperberat atau meringankan gejala, dan (7) manifestasi yang menyertai- nya. Ketujuh atribut ini tidak ternilai untuk memahami semua gejala pasien (lihat hlm. 28). Atribut ini juga penting untuk mengikutsertakan "hubungan

positif" dan " hubungan negatif" dari beberapa bagian dalam Riwayat Sistem yang berhubungan deng an Keluhan Ut ama. U nsrtr-unsur tersebut menunjukkan

ada tidaknya gejala yang relevan dengan diagnosis banding yang mengacu

kepada diagnosis yang paling besar kemungkinannya untuk menjelaskan ke- adaan pasien. Sering kali informasi lainnya juga relevan, seperti faktor risiko

penyakit koroner pada pasien dengan keluhan nyeri dada, atau obat-obat yang baru saja diminum pada pasien yang mengalami sinkop. Keadaan sqkit sekarang harus mengungkapkan respons pasien terhadap gejala yang di- kemukakannya dan efek apa yang ditimbulkan oleh sakit tersebut terhadap

hidup pasien. Selalu ingat bahwa dnta-datq akan mengalir secqra spontan dari

pasien tetapi tugas mengelolq data-datq ini merupakan tanggung jnwab Anda.

Obat-obatan harus dicatat, meliputi nama obaf dosig cara pemberiary dan

frekuensi penggunaan. Catat juga obat-obat yang dipakai di rumah, obat-obat tanpa resep dokter, vitamin, mineral atau suplemen herbaf pil KB, dan obat- obat yang dipinjam dari anggota keluarga atau teman. Sebaiknya Anda me- minta kepada pasien untuk membawa semua obatnya sehingga Anda dapat

melihat dengan pasti obat yang diminumnya. Reaksi alergi, yang meliputi reaksi spesiJik terhadap setiap obaf seperti ruam atau mual, harus dicatat; demikian pu14 reaksi alergi terhadap makanan, serangga, atau faktor-faktor

lingkungan. Perhatikan pemakaian tembakau yffrg mencakup jenis tembakau yang digunakan. Rokok sering kali dicatat dengan istilah pack-years (seseorang

yang telah merokok sebanyak 1% bungkus per hari selama 12 tahun memiliki riwayat merokok 78 pack-years). Iika pasien telah berhenti merokok, catatlah

sudah berapa lama. Pemakaian alkohol dan narkoba harus selalu ditanyakan

(lihat hlm. 4647 untuk pertanyaan yang dianjurkan). (Perhatikan bahwa pemakaian tembakau, alkohol dan narkoba dapat dimasukkan dalam Riwayat

Personal dan Sosial; namury banyak klinisi yang menganggap semua kebiasa-

an ini berhubungan dengan Keadaan Sakit yang Sekarang.)

I Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit pada usia kanak-kanak, seperti campak (morbili), rubela, parotitis (gondongan), pertusis @atuk rejan), cacar air (varisela), demam rematik, demam scailet dan polio dimasukkan dalam Riwayat penyakit dahulu. Semua penyakit kronik saat kanak-kanak juga termasuk ke dalam bagian ini. Anda harus mencatat inJormasi yang berhubungan dengan Penyakit pada usia

dewasa dalam masing-masing empat bidang berikutiri: Bidang medis (sepertr

diabetes, hipertensi, hepatitis, asma, penyakit HIV informasi tentang rawat inap, jumlah serta jenis kelamin pasangarL berbagai praktik seksual yang

berisiko); bidangbedah (yang meliputi tanggal pembedahan, indikasi dan jenis-

nya); bidang obstetrik-ginekologis (yang berkaitan dengan riwayat obstetrils

riwayat haid, keluarga berencana dan fungsi seksual); dan bidang psikiatri (meliputi tanggal, diagnosis, perawatan di rumah sakit serta pengobatannya).

Anda juga harus melengkapi aspek-aspek tertentu mengenai Pemeliharaan

Kesehatan yang meliputt Imunisasl seperti tetanus, pertusis, difteria, polio, campak, rubela, parotitis, influenza, hepatitis B, Haemophilus influenzae tipe b,

dan vaksin pneumokokus (biasanya semua catatan tentang vaksinasi ini dapat diperoleh dari rekam medis sebelumnya), durr mencakup pula Tes Skrining seperti tes tuberkulio, Psp smears, mamogram, pemeriksaan feses untuk darah

samar, dan tes kolesterol beserta hasil dan tanggal pemeriksaan tersebut

terakhir dilakukan. Jika pasien tidak mengetahui tentang informasi ini,

mungkin diperlukan izin tertulis untuk mendapatkan rekam medis yang

lama.

BAB I I TINJAUAN ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

RIWAYAT MEDIS: STRUKTUR DAN TUJUAN

I Riwayat Keluarga

Pada Riwayat Keluarga, buat garis atau diagram mengenai usia serta status

kesehatan atau mengenai usia dan penyebab kematian setiap sanak keluarga dekat (meliputi orang tua kakek/nenek, saudara sekandung, anak, dan cucu)

Lakukan telaah terhadap setiap keadaan berikut ini dan catat jika keadaan tersebut terdapat atau tidak terdapat dalam keluarga; keadaan tersebut me tiputi hipertensi, penyakit arteri koroner, kenaikan kadar kolesterol, stroke, diabetes, penyakit tiroid atau renaf kanker (sebutkan tipenya), artritis,

tuberkulosis, asrr.a, atau penyakit paru, sakit kepala, kelainan kejang, penyakit

jiwa, riwayat bunuh diri, lecanduan alkohol atau adiksi obat/narkoba dan

riwayat alergi serta gejala yang dilaporkan oleh pasien

I Riwayat Personal dan Sosial

Riwayat Personal dan Sosial meliputi kepribadian serta minat pasien, sumber-

sumber dukungan, cara pasien mengatasi persoalan, kekuatan dan ketakut-

annya. Bagian ini harus mencakup: pekerjaan dan tahun terakhir pasien

sekolah; situasi di rumah serta hal-hal signifikan lainnya; sumber-sumber

stres baik yang sekarang maupun yang sudah lama; pengalaman hidup yang

penting seperti wajib militer, riwayat pekerjaan, situasi keuangan serta pensiun;

aktivitas di waktu senggang; afiliasi keagamaan serta kepercayaan spiritual;

dan aktivitas hidup sehari-hari (ADL; sctioities of daily liuing). Tingkat fungsi

dasar (baseline) sangat penting bagi pasien-pasien yang berusia lanjut atau

yang mengalami disabilitas (lihat hlm. 60 untuk ADLs yang sering kali dinilai

pada pasien-pasien berusia lanjut). Riwayat Personal dqn Sosialjuga mencakup

kebiasaan gaya hidup yang dapat meningkatkan status kesehatan atau

membawa risiko seperti olahragn dan makanan, termasuk frekuensi olahraga,

asupan makanan setiap hari, suplemen makanan atau pembatasan makanan,

minum kopi, teh serta minuman yang mengandung kafein lainnya. Dalam bagian ini juga dicatat berbagai tindqkan pengamanan, sdperti penggunaan sabuk pengaman, helm sepeda motor, krim tabir surya, alat detektor asap, dan berbagai perlengkapan lainnya yang berkaitan dengan bahaya tertentu Mungkin Anda juga ingin mencantumkan setiap penggunaan praktik peng obatan alternatif

Anda akan menyisipkan pertanyaan tentang permasalahan personal dan sosial selama wawancara unfuk membuat pasien merasa lebih nyaman

I Tiniauan Sistem Tubuh

Pemahaman dan penggunaan pertanyaan-pertanyaan pada bagian Tinjauan Sistem Tubuh sering kali menjadi persoalan yang penuh tantangan bagi para mahasiswa pemula. Pikirkanlah mengenai serangkaian pertanyaan yang menyangkut persoalan mulai dari "puncak kepala hingga ujung jari kaki."

Tindakan mempersiapkan pasien untuk menghadapi pertanyaan selanjutnya sangat membantu, dengan mengatakan, "Bagian berikutnya mungkin terasa seperti rentetan jutaan pertanyaan tetapi semua pertanyaan ifu sangat penting

dan saya menginginkan jawaban yang teliti." Sebagian besar pertanyaan

dalam Tinjauan Sistem Tubuh iniberkaitan dengan gejala, tetapi kadang-kadang

beberapa klinisi juga mengikutsertakan penyakit seperti pneumonia atau

tuberkulosis. (Jika pasien ingat adanya penyakit yang penting ketika Anda mengajukan pertanyaan pada bagian Tinjauan S,istem Tubuh, Anda harus

mencatat informasi tersebut sebagai bagian dalam Riwayat penyakit sekarang

atau Riwayat penyakit dahulu).

PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

RIWAYAT MEDIS:STRUKTUR DAN TUJUAN

Mulailah dengan pertanyaan-pertanyaan yang cukup umum ketika Anda

bertanya tentang berbagai sistem tubuh, Tindakan ini memfokuskan perhatian

pasien dan memungkinkan Anda untuk pindah pada pertanyaan yang lebih spesifik mengenai sistem tubuh yang mungkin menjadi sumber masalah

Contoh-contoh memulai pertanyaan adalah, "Bagaimana keadaan telinga dan pendengaran Anda?" "Bagaimana paru dan pemapasan Anda?" "Apakah ada masalah dengan jantung Anda?" "Bagaimana pencemaan Anda? " "Bagaimana

buang air besar Anda?" Perhatikan bahwa Anda akan memvariasikan ke- butuhan akan pertanyaan tambahan menurut usia pasien, keluhan, status

umum kesehatannya, dan penilaian klinis Anda.

Pertanyaan dalam Tinjauan Sistem Tubuh dapat mengungkapkan persoalan

yang terlewatkan oleh pasien, khususnya pada hal-hal y*g tidak ada kaitan- nya dengan Riwayat Penyakit Seknrang. Kejadian yang signifikan bagi kesehatan pasien seperti sakit parah yang pemah dialami sebelumnya atau kematian orang tua memerlukan eksplorasi yang lengkap. Hal yang perlu diingat adalah

kejadian utama yang berkaitan dengan kesehatan harus dipindahkan pencatatannrlake

bagian Riwayat penyakit sekarang (RPS) atau Riwayat penyakit dahulu (RPD) dalam rekam medis Anda. Pertahankan teknik yang Anda gunakan tetap fleksibel.

Anamnesis pasien menghasilkan berbagai informasi yang dapat Anda susun menjadi format tertulis yang formal hanya setelah anamnesis dan pemeriksaan tisik selesai dikerjakan

Beberapa klinisi menyusun Tinjauan Sistem Tubuh pada saat melakukan pe-

meriksaan fisik. Sebagai contotL mereka bertanya tentang telinga pada saat

melakukan pemeriksaan telinga.

cara penggabungan ini mungkin cukup efisien. Akan tetapr, jika gejalanya

]ika

pasien hanya memiliki beberapa keluhan.

cukup banyak, aliran informasi baik mengenai riwayat medis maupun hasil pemeriksaan fisik bisa terputus dan pencatatan informasi yang penting dapat

menjadi tindakan yang janggal. Di bawah ini tersusun pertanyaan-pertanyaan

yang merupakan rangkaian-baku pertanyaan tentang Tinjauan Sistem Tubuh

Setelah Anda semakin berpengalamarL pertanyaan dengan jawaban "ya atau

tidak" yang ditempatkan pada akhir anamnesis hanya rnemerlukan waktu

vang tidak lebih dari beberapa menit

Umum. Berat badan yanglazim, perubahan berat yang teqadi baru-baru

mi, pakaian yang menjadi lebih ketat atau lebih longgar dari sebelumnya

Kelemahan, perasaan mudah lelah, demam

Kulit. Ruam, benjolan, luka-luka, perasaan gatal, kekerrngan, perubahan wama, perubahan pada rambut atau kuku

' Kepolo, Mota, Telingo, Hidungo don Tenggorok Kepala: Sakit kepala,

trauma kepala, pening/pusing, kepala terasa ringan. Mata: Penglihatan, pe-

makaian kacamata atau lensa kontak pemeriksaan mata terakhir, rasa nyeri, kemerahan, pengeluaran air mata yang berlebihan, penglihatan ganda, peng-

lihatan yang kabur, bintik-bintik, bercak, silau, glaukoma, katarak. Telinga:

Pendengaran, finitus, vertigo, nyeri telinga, infeksi, pengeluaran sekret. jika

pendengaran berkurang, tanyakan apakah pasien menggunakan alat bantu

pendengaran atau tidak. Hidung dan sinus: Selesma yang sering, hidung yang tersumbat, pilek atau gatal pada hidung hay feaer, mimisan (epistaksis), per-

masalahan sinus. Tenggorok (atau mulut dan

faring):

Keadaan gigi, gusi,

perdarahan gusi, gigi palsu jika ada dan apakah gigi

palsu itu terasa pas, pe-

meriksaan gigi yang terakhir, lidah yang luka-luka dan sakit, mulut kering,

radang tenggorokan yang sering, suara serak

Leher. Benjolan, "Kelen;ar limfe yang membengkak," gondok (gorter;

nyeri atau perasaan kaku pada leher

BAB I . TINIAUAN ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

RIWAYAT MEDIS:STRUKTUR DAN TUJUAN

Payudara. Benjolary nyeri atau perasaan tidak nyamary pengeluaran

sekret dari puting susu, pemeriksaan payudara sendiri.

Respirotorius. Batuk, sputum (wama, jumlahnya), hemoptisis, dispnea (sesak napas), wheezing (mengi), pleuritis, hasil foto toraks terakhir. Anda mungkin ingin mengikutsertakan penyakit asma, bronkitis, emfisema, pneu-

monia, dan fuberkulosis.

Kordiovoskular. Permasalahan jantung, tekanan darah tinggi, demam

rematik, bising jantung (murmur), nyeri dada atau perasaan tidak enak pada

dada palpitasi" dispnea, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, edema,

pemeriksaan EKG yang lampau atau hasil tes jantung lainnya.

GostrointestinoL Kesulitan menelan, heartburn, selera makan, muaf

fungsi defekasi, wama dan ukuran feses, perubahan pada defekasi, perdarahan

rektal atau feses yang berwarna hitam atau seperti ter/peti+ hemorhoid (wasir),

konstipasi, diare. Nyeri abdomen, intoleransi makanan, serdawa, atau flatus

yang berlebihan. Ikterus, permasalahan pada hati atau kandung empedu,

hepatitis.

Urinorius. Frekuensi buang air kecif poliuria, nokfuria, urgency, perasaan

terbakar atau nyeri pada saat buang air kecil, hematuria, infeksi urinarius, batu Stnjal, inkontinensia; pada pasien lakilaki, berkurangnya kaliber atau kekuatan

pancaran urin, hesitancy, kencing yang menetes.

Genitalia. Pria: Hernia, pengeluaran sekret dari penis atau luka-luka

pada penis, nyeri atau massa pada testis, riwayat penyakit menular seksual dan

pengobatannya. Kebiasaan seksual, minat seksual, fungsi seksuaf pemuasan seksual, metode keluarga berencana, pemakaian kondom dan permasalahan

seksual yang ada. Kontak dengan in-feksi tIfV. Wanita: IJsia menarkhe; keter-

aturan, frekuensi dan lamanya haid; banyaknya darah haid, perdarahan antar

periode haid atau perdarahan pasca-sanggama, periode haid terakhir; dis-

menore, premenstrual tensiory usia pada saat menopause, gejala menopause,

perdarahan pasca-menopause. jika pasien lahir sebelum tahun 1971, pajanan

terhadap dietilstilbestrot (DES) dari ibu yang mengonsumsinya selama ke-

hamilan. Pengeluaran sekret dari vagina (keputihan), perasaan gatal, luka-luka,

benjolan, penyakit menular seksual dan pengobatannya. Jumlah kehamilan,

jumlah dan jenis persalinan, jumlah abortus (spontan dan diinduksi); komplikasi

kehamilan; metode keluarga berencana. Minat seksual, keinginan seksuaf fungsi seksuaf pemuasim seksuaf setiap permasalahan seksual termasuk dis- pareunia. Kontak dengan in{eksi HIV.

Voskulor Perifea Klaudikasio intermiteru kram tungkai, vena varikosa,

riwayat bekuan darah dalam pembuluh vena.

MuskuloskeletoL Nyeri otot atau sendi, kekakuan, artritis, gout dannyeri

punggung. )ika ad4 jelaskan lokasi sendi atau otot yang terken4 adanya

pembengkakan, kemerahan, rasa nyeri, nyeri tekan, kekakuan, kelemahan atau

keterbatasan gerakan atau aktivitas; meliputi pula saat timbulnya gejala

(misalrrya pada pagi hari atau malam hari), lamanya dan setiap riwayat

trauma.

Neurologi. Perasaan mau pingsan, penglihatan yang mendadak gelap, kejang, kelemahan, kelumpuhan (paralisis), patirasa atau kehilangan sensi-

bilita+ perasaan kesemutan atau "pins and needles", tremor atau gerakan in-

volunter lainnya.

PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

PEMERIKSMN FISIK: PENDEKATAN DAN TINJAUAN

Hematologi. Anemia keadaan mudah memar atau mudah berdarah,

riwayat transfusi di masa lalu dan/atau riwayat reaksi transfusi.

Endokrin. Permasalahan tiroid, intoleransi terhadap udara panas atau

dingiru pengeluaran keringat yang berlebihan, rasa haus atau lapar yang ber- lebihan, poliuri4 perubahan pada ukuran sarung tangan atau sepatu.

Psikiatri. Kegelisahan, tegang, emosional termasuk depresi, perubahan

daya ingaf upaya bunuh diri jika semua riwayat ini memiliki relevansi.

PEMERIKSAAN FISIK:

PENDEKATAN DAN TINIAUAN

Dalam bagian ini, kami akan menggambarkan secara garis besar p emefiksaan

fisik yang komprehensif dan menyediakan tinjauan tentang semua kom- ponennya. Anda akan melaksanakan pemeriksaan fisik yang komprehensif

pada sebagian besar pasien baru atau pasien yang masuk rurnah sakit. Bagi

pemeriksaan yang lebih berorientasi atau berfokus pada permasalahan, keluhan yang

ada akan menentukan bagian pemeriksaan manakah yang Anda pilih untuk

dikerjakan. Anda akan menemukan pembahasan yang lebih luas mengenai

cara pendekatan pada pemeriksaan tersebut, ruang lingkupnya (komprehensif atau terfokus), dan tabel yang merangkum rangkaian pemeriksaan dalam Bab 3, yaitu Memulai Pemeriksaan Fisik: Keadaan lJmum dan Tanda-Tanda Vital.

Informasi tentang anatomi dan fisiologi, pertanyaan untuk anamnesis, teknik- teknik pemeriksaan dan berbagai abnormalitas yang penting, semuanya di-

rinci dalam Bab 3 hingga 16 untuk setiap segmen pada pemeriksaan fisik yang

diuraikan di bawah ini.

Penting untuk dicatat bahwa kunci dalam melaksanokan pemeriksaan fisik yang cermat dan akurat adalah mengembangknn rangkaian pemeriksaan yang sistematik.

Pada awah-rya, Anda mungkin memerlukan catatan untuk mengingat apa yang harus Anda cari ketika merneriksa setiap bagian tubuh pasien; akan tetapi, dalam waktu beberapa bulan setelah berlatih, Anda akan memiliki kemampuan

melakukan pemeriksaan secara rutin yang Anda ciptakan sendiri. Urutan ini

akan menjadi kebiasaan dan sering kali mendorong untuk kembali pada segmen

pemeriksaan yang Anda lewatkan; membantu Anda menjadi lebih teliti.

Setelah Anda mengembangkan sendiri urutan pemeriksaan Anda, tuj.uan

penting yang harus Anda capai adalah meminimqlknn frekuensi Anda menyuruh pasien

bergantiposisl dari posisi berbaring menjadi posisi duduk, atau dari posisi berdiri menjadi posisi berbaring telentang. Beberapa segmen dalam pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan pada saat pasien duduk, seperti pemeriksaan kepala serta

leher dan pemeriksaan toraks serta paru, sedangkan bagian tubuh yang lain lebih baik dikerjakan ketika pasien berada dalam posisi berbaring telentang,

seperti pemeriksaan kardiovaskular dan abdomen. Beberapa petunjuk mengenai

posisi tubuh pasien selama berbagai segmen pemeriksaan tertulis dengan

cetakan huru{ pada kolom sebelah kanan.

Sebagianbesar pasien setidaknya merasa cemas ketika dilakukan pemeriksaan

fisik. Mereka merasa tidak berday4 ditelanjangi secara fisil<, takut terhadap

rasa nyeri yang mungkin timbul, dan merasa rikuh terhadap apa yang mungkin

ditemukan oleh dokter. Pada saat yang sama, para pasien juga menghargai perhatian dokter terhadap penyakit mereka dair akan'memberikan respons terhadap perhatian yang Anda berikan. Dengan'mempertimbangkan hal ini,

klinisi yang terampil akan bekerja secara cermat tanpa membuang-buang

wakh4 sistematis tanpa menjadi kakq lembut, tetapi tidak takut jika peme-

BAB I T TINJAUAN ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK: PENDEKATAN DAN TINJAUAN

riksaannya menimbulkan rasa tidak nyaman pada diri pasien karena pemerik-

saan tersebut memang diperlukan. Dalam menerapkan teknik inspeksi, palpasi,

auskultasi, dan perkusi, klinisi yang terampil memeriksa setiap regio tubuh

pasien dan pada saat yang bersamaan, menangkap respons pasien secara ufuh,

memperhatikan kedipan mata atau tatapan yang terlihat khawatir dan mem- beri informasi yang menenangkary menjelaskan, serta menenteramkan hati

Untuk tinjauan tentang pemeriksaan fisik, pelajari contoh rangkaian pemerik, saan berikut ini sekarang. Perhatikan bahwa para klinisi memilih tempat yang

berbeda-beda dalam mencatat berbagai segmen pemeriksaan, khususnya pemeriksaan

sistem muskuloskeletal dqn sistem saraf. Bebercpa pilihan ini diperlihatkan dj

bawah. Dengan latihan, Anda akan mengembangkan rangkaian pemeriksaan Anda sendiri dengan mengingat pentingnya kesempumaan pemeriksaan dan kenyamanan pasien dalam pikiran Anda. Sesudah menyelesaikan pelajaran

dan mempraktikkan teknik-teknik y*g diuraikan dalam bab-bab tentang pe-

meriksaan regionaf baca kembali tinjauan ini untuk melihat bagaimana setiap segmen pemeriksaan dapat dimasukkan dengan pas ke dalam keseluruhan rekam medis yang terintegrasi

I Pemeriksaan Fisik yang Komprehensif

Keodaan Umum. Perhatikan keadaan umum pasien, tinggi badan, pe-

rawakan dan perkembangan seksualnya. Tanyakan berat badan

Pemeriksaan (survei) berlanjur

pasien. sepanjang anamnesis riwayat

medis dan pemeriksaan fisik

Perhatikan posfur tubuh, aktivitas motorik, serta cara berjalannya; cara ber-

pakaian, kerapihan, serta kebersihan dirinya; dan setiap bau badan atau napasnya. Amati ekspresi wajah pasien dan perhatikan tingkah laku, keadaan afektif, dan reaksi terhadap orang lain serta benda-benda di lingkungannya. Dengarkan cara pasien berbicara dan perhatikan status kewaspadaan atau

tingkat kesadarannya

Tonda-Tanda Vital. Ukur ringgi dan berat badan. Ukur tekanan darah

Hitung frekuensi denyut nadi din respirasi. [ika ada indikasi, ukur suhu

rubuh

Kulit

Perhatikan kulit wa;ah dan karakteristiknya. ldentifikasi setiap lesi

denganmemperhatikanlokasi,

distribusi, susunao tipe, danwamanya. hrspeksi

dan palpasi rambut serta kuku. Pelajari kedua belah tangan pasien. Lanjutkan

pemeriksaan kulit ketika Anda memeriksa bagian tubuh yang lain.