PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

PUSKESMAS PAKAN RABAA

Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 12 Kec.Lareh Sago Halaban
Kode Pos : 26262 Telp. (0752) 759098.

Keputusan
KEPALA PUSKESMAS PAKAN RABAA
NOMOR : / /SK/Pusk.PAKAN RABAA/VII-2016

Tentang
Jenis-Jenis Pemeriksaan Laboratorium Yang Tersedia
di Puskesmas Pakan Rabaa
Tahun 2016

KEPALA PUSKESMAS PAKAN RABAA

Menimbang : a. Bahwa penyelenggaraan laboratorium kesehatan di

Puskesmas Pakan Rabaa diselenggarakan oleh berbagai
jenis-jenis pemeriksaan laboratorium.

b. Bahwa agar mampu menjawab tuntutan masyarakat

terhadap pelayanan kesehatan yang tepat, akurat, dan
profesional, Laboratorium Puskesmas Pakan Rabaa harus
meningkatkan mutu pelayanan serta dapat menyesuaikan
dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Pakan Rabaa tentang Jenis-Jenis
Pemeriksaan Laboratorium yang Tersedia di Puskesmas
Pakan Rabaa Tahun 2016.

Mengingat: 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

364/MENKES/SK/III/2003 tentang Laboratorium
Kesehatan.
 2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1647/MENKES/SK/XII/2005 tentang Pedoman Jejaring
Pelayanan Laboratorium Kesehatan.

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

657/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Pengiriman dan
Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan Muatan
Informasinya.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

658/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Jejaring
Laboratorium Diagnosis Penyakit Infeksi New Emerging
dan Re-Emerging.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585).

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1501/MENKES/PER/X/2010 tentang Jenis Penyakit
Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya
Penanggulangannya.

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012

tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat.

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Pakan Rabaa tentang Jenis-
Jenis Pemeriksaan Laboratorium yang tersedia di Puskesmas
Pakan Rabaa tahun 2016.
Kedua : Jenis jenis pemeriksaan Laboratorium yang tersedia di
Puskesmas Pakan Rabaa Tahun 2016 sebagaimana
dimaksud Diktum Kesatu sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Semua biaya yang ditimbulkan dengan adanya Surat
Keputusan ini dibebankan kepada anggaran BLUD
Puskesmas Pakan Rabaa.

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan catatan bila ada kekeliruan dalam keputusan ini,
maka akan diubah dan diperbaiki
Sebagai mana mestinya.

DITETAPKAN DI : PAKAN RABAA

PADA TANGGAL : JULI 2016

Kepala Puskesmas

Budi Margana,SKM
NIP.196807081994031007

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota.
2. Sdr. Yang bersangkutan di tempat.
3. Pertinggal.
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAKAN RABAA
Nomor : / /SK/Pusk.Pakan Rabaa/VII-2016
TENTANG JENIS PELAYANAN YANG TERSEDIA DI
PUSKESMAS PAKAN RABAA

Jenis-Jenis Pemeriksaan Laboratorium yang tersedia di Puskesmas Pakan

Rabaa meliputi pemeriksaan-pemeriksaan dasar seperti:
1. Hematologi: Hemoglobin, Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit,
Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa perdarahan dan Masa
pembekuan.
2. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin total, Bilirubin direk,
SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, Asam urat, Ureum/BUN, Kreatinin,
Trigliserida, Kolesterol total, Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
3. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA,Malaria,
4. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal, HbsAg, Anti Hbs, Anti
HIV dan Antigen/antibody dengue.
5. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau, Volume), pH, Berat
jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin, Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit,
Eritrosit, Reduksi, dan Mikroskopik (sedimen).
6. Tinja: Makroskopik dan Mikroskopik.

Kepala Puskesmas Pakan Rabaa

Budi Margana,SKM
NIP.196807081994031007
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS PAKAN RABAA
Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 12 Kec.Lareh Sago Halaban
Kode Pos : 26262 Telp. (0752) 759098.

Keputusan
KEPALA PUSKESMAS PAKAN RABAA
NOMOR : / /SK/Pusk.Pakan Rabaa/VII-2016

Tentang
Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
di Puskesmas Pakan Rabaa

KEPALA PUSKESMAS PAKAN RABAA

Menimbang : a. Bahwa agar mampu menjawab tuntutan masyarakat

terhadap pelayanan laboratorium yang tepat, akurat, dan
profesional, Laboratorium Puskesmas Pakan Rabaa
harus meningkatkan mutu pelayanan serta dapat
menyesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi.
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
laboratorium yang profesional, maka diperlukan
pentingnya penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Pakan Rabaa tentang
Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium Puskesmas Tarok.

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

364/MENKES/SK/III/2003 tentang Laboratorium
Kesehatan.

2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

1647/MENKES/SK/XII/2005 tentang Pedoman Jejaring
Pelayanan Laboratorium Kesehatan.
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
657/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Pengiriman dan
Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan
Muatan Informasinya.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

658/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Jejaring
Laboratorium Diagnosis Penyakit Infeksi New Emerging
dan Re-Emerging.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585).

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1501/MENKES/PER/X/2010 tentang Jenis Penyakit
Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya
Penanggulangannya.

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012

tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat.

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Keputusan Kepala Puskesmas Pakan Rabaa tentang Waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
Puskesmas Pakan Rabaa.
Kedua: Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasienUrgen (cito) dilakuakan sesuai dengan lamanya
prosedur pemeriksaan saat melakukan pemeriksaan
laboratorium di Puskesmas Pakan Rabaa.
Ketiga: Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium urgen (Cito) harus menjadi prioritas utama
dibandingkan dengan permintaan laboratorium untuk pasien
lainnya.

Keempat: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan catatan bila ada kekeliruan dalam keputusan ini,
maka akan diubah dan diperbaiki sebagai mana mestinya.

DITETAPKAN DI : PAKAN RABAA

PADA TANGGAL : JULI 2016

Kepala Puskesmas

Budi Margana,SKM
NIP.196807081994031007

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota
2. Sdr. Yang bersangkutan di tempat.
3. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS PAKAN RABAA
Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 12 Kec.Lareh Sago Halaban
Kode Pos : 26262 Telp. (0752) 759098.

Keputusan
KEPALA PUSKESMAS PAKAN RABAA
NOMOR : / /SK/Pusk.Pakan Rabaa/VII-2016

Tentang
Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Untuk Pasien Urgen (CITO) Di Puskesmas Pakan Rabaa
Tahun 2016
KEPALA PUSKESMAS PAKAN RABAA

Menimbang : a. Bahwa agar mampu menjawab tuntutan masyarakat

terhadap pelayanan laboratorium yang tepat, akurat, dan
profesional, Laboratorium Puskesmas Pakan Rabaa
harus meningkatkan mutu pelayanan serta dapat
menyesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi.
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
laboratorium yang profesional, maka diperlukan
pentingnya penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Tarok tentang Waktu
Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Puskesmas Pakan Rabaa.

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

364/MENKES/SK/III/2003 tentang Laboratorium
Kesehatan.

2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

1647/MENKES/SK/XII/2005 tentang Pedoman Jejaring
 Pelayanan Laboratorium Kesehatan.

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

657/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Pengiriman dan
Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan
Muatan Informasinya.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
658/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Jejaring
Laboratorium Diagnosis Penyakit Infeksi New Emerging
dan Re-Emerging.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585).

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1501/MENKES/PER/X/2010 tentang Jenis Penyakit
Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya
Penanggulangannya.

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012

tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat.

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Keputusan Kepala Puskesmas Pakan Rabaa tentang Waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
Puekesmas Pakan Rabaa.
Kedua : Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasienUrgen (cito) dilakuakan sesuai dengan lamanya
prosedur pemeriksaan saat melakukan pemeriksaan
laboratorium di Puskesmas Pakan Rabaa.
Ketiga : Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium urgen (Cito) harus menjadi prioritas utama
dibandingkan dengan permintaan laboratorium untuk pasien
lainnya.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan catatan bila ada kekeliruan dalam keputusan ini,
maka akan diubah dan diperbaiki sebagai mana mestinya.

DITETAPKAN DI : PAKAN RABAA

PADA TANGGAL : Juli 2016

Kepala Puskesmas

Budi Margana,SKM
NIP.196807081994031007

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota
2. Sdr. Yang bersangkutan di tempat.
3. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS PAKAN RABAA
Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 12 Kec.Lareh Sago Halaban
Kode Pos : 26262 Telp. (0752) 759098.

Keputusan
KEPALA PUSKESMAS PAKAN RABA
NOMOR : / /SK/Pusk.Pakan Rabaa/VII-2016

Tentang
Jenis Reagensia Essensial Dan Bahan Lain Yang Harus
Tersedia Di Puskesmas Pakan Rabaa
Tahun 2016
KEPALA PUSKESMAS PAKAN RABAA

Menimbang : a. Bahwa agar mampu menjawab tuntutan masyarakat

terhadap pelayanan laboratorium yang tepat, akurat, dan
profesional, Laboratorium Puskesmas Tarok harus
meningkatkan mutu pelayanan serta dapat
menyesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi.
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
laboratorium yang profesional, maka diperlukan
pentingnya penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Tarok tentang Waktu
Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Puskesmas Pakan Rabaa.

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

364/MENKES/SK/III/2003 tentang Laboratorium
Kesehatan.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1647/MENKES/SK/XII/2005 tentang Pedoman Jejaring
Pelayanan Laboratorium Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
 657/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Pengiriman dan
Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan
Muatan Informasinya.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

658/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Jejaring
Laboratorium Diagnosis Penyakit Infeksi New Emerging
dan Re-Emerging.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585).

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1501/MENKES/PER/X/2010 tentang Jenis Penyakit
Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya
Penanggulangannya.

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012

tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat.

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Pakan Rabaa tentang Jenis
Reagensia Essensial dan Bahan lain yang harus tersedia.

Kedua : Jenis Reagensia Essensial dan Bahan Lain yang harus

tersedia di Puskesmas Pakan Rabaa tahun 2016 sebagaimana
dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.

Ketiga : Semua biaya yang ditimbulkan dengan adanya Surat

Keputusan ini dibebankan kepada anggaran BLUD
Puskesmas Pakan Rabaa.
Keeempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
catatan bila ada kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan
diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : PAKAN RABAA

PADA TANGGAL : Juli 2016

Kepala Puskesmas

Budi Margana,SKM
NIP.196807081994031007

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota
2. Sdr. Yang bersangkutan di tempat.
3. Pertinggal.
LAMPIRAN I

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAKAN RABAA

NOMOR : / /SK/Pusk.Pakan Rabaa/VII-2016

TENTANG JENIS REAGENSIA ESSENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS

TERSEDIA DI PUSKESMAS PAKAN RABAA

Reagen yang diperlukan disesuaikan dengan metode yang digunakan

untuk tiap jenis pemeriksaan yang tersedia di Laboratorium Puskesmas Pakan
Rabaa, yaitu sebagai berikut:

1. HEMATOLOGI

JENIS
NO. METODE ALAT REAGENSIA
PEMERIKSAAN

Hemoglobin
Hematin Hemoglobinometer
1. (Penetapan HCl 0,1%
Asam (Sahli) set
Kadar)

- Sentrifus
Hematokrit Mikrohematokrit
2. Sentrifugal - Tabung Kapiler Antikoagulan
(Penetapan Nilai)
mikrohematokrit

Eritrosit Hemositometer Set,

3. Mikroskopis Hayem
(Hitung Jumlah) Mikroskopis

Trombosit Hemositometer set, - Rees Ecker

4. Mikroskopis
(Hitung Jumlah) Mikroskopis - AO

Leukosit Hemositometer set,

5. Mikroskopis Turk
(Hitung Jumlah) Mikroskopis

Leukosit
- Wright
6. Mikroskopis Mikroskopis
(Hitung Jenis) - Giemsa

- Na Sitrat
Laju Endap 3,8%
7. Westergen Westergen Set
Darah - NaCl 0,9 %
 - Stopwatch
Masa Duke and
8. - Kertas saring -
Perdarahan Ivy
- Lanset
- Stopwatch
Masa Lee and - Spuit
9. -
Pembekuan White - Tabung Reaksi
- Tourniquet

2. KIMIA KLINIK

JENIS
NO. METODE ALAT REAGENSIA
PEMERIKSAAN

1. Glukosa Eletrometri/Strip Elektrometer Strip Test

2. Protein Fotometri Fotometer Kit Protein

3. Albumin Fotometri Fotometer Kit Albumin

Kit Bilirubin
4. Bilirubin Total Fotometri Fotometer
Total

Kit Bilirubin
5. Bilirubin Direk Fotometri Fotometer
Direk

Fotometri Fotometer Kit SGOT

6. SGOT
Elektrometri/Strip Elektrometer Strip Test

Fotometri Fotometer Kit SGPT

7. SGPT
Elektrometri/Strip Elektrometer Strip Test

Kit Alkali
8. Alkali Fosfatase Fotometri Fotometer
Fosfatase

Kit Asam
Fotometri Fotometer
9. Asam Urat Urat

Elektrometri/Strip Elektrometer Strip Test

Fotometri Fotometer Kit Ureum

10. Ureum (BUN)
Elektrometri/Strip Elektrometer Strip Test

11. Kreatinin Fotometri Fotometer Kit Kreatinin

12. Trigliserida Fotometri Fotometer Kit Gliserida

 Elektrometri/Strip Elektrometer Strip Test

Kit Kolesterol
Fotometri Fotometer
13. Kolesterol Total Total

Elektrometri/Strip Elektrometer Strip Test

Kit Kolesterol
14. Kolesterol HDL Fotometri Fotometer
HDL

Kit Kolesterol
15. Kolesterol LDL Fotometri Fotometer
LDL

3. MIKROBIOLOGI dan PARASITOLOGI

JENIS
NO. METODE ALAT REAGENSIA
PEMERIKSAAN

- Mikroskop
- Pot dahak
BTA
- Object glass
1. (Mycobacterium Mikroskopis - Lampu spiritus Ziehl Nielsen

tuberculosa) - Lidi
- Pinset
- Rak pengecatan
Diplococcus
- Mikroskop
gram - Object glass
Reagen Gram
2. Mikroskopis - Lampu spiritus
negative Negatif
(Neisseria - Pinset

gonnorrhoeae) - Rak pengecatan

- Mikroskop Garam
Trichomonas
3. Mikroskopis - Object glass Fisiologis
vaginalis
- Cover glass 0,9%

- Mikroskop
Candida - Object glass
4. Mikroskopis KOH 10%
albicans - Cover glass
- Lampu spiritus
Bacterial - Mikroskop
5. Mikroskopis Reagen Gram
vaginosis - Object glass
 - Cover glass
- Lampu spiritus

- Mikroskop
- Object glass
6. Malaria Mikroskopis Giemsa
- Cover glass
- Lanset
- Mikroskop
- Object glass
7. Mikrofilaria Mikroskopis Giemsa
- Cover glass
- Lanset
- Mikroskop
Larutan KOH
Jamur - Object glass
8. Mikroskopis 10 % dan 20
Permukaan - Cover glass
%
- Scalpel

4. URINALISA

JENIS
NO. METODE ALAT REAGENSIA
PEMERIKSAAN

Makroskopis

(warna, bau, - Tabung reaksi

1. Organoleptik -
kejernihan, - Gelas ukur
volume)

2. pH Kimia Kering Tabung reaksi Strip test

3. Berat Jenis Kimia Kering Tabung reaksi Strip test

Kimia Kering Carik celup Carik Celup

- Asam Sulfo
4. Protein Salisilat 20
- Tabung reaksi
Konvensional %
- Lampu spiritus
- Asam
Asetat 5%
Kimia Kering Carik Celup Carik Celup
5. Glukosa
- Tabung reaksi
Konvensional Benedict
- Lampu spiritus
 Kimia Kering Carik Celup Carik Celup

6. Bilirubin - Tabung reaksi

- Fouchet
Konvensional - Kertas saring
- BaCl2 10%
- Orong
7. Urobilinogen Kimia Kering Carik celup Carik celup

8. Keton Kimia Kering Carik celup Carik celup

9. Nitrit Kimia Kering Carik celup Carik celup

- Mikroskop
- Sentrifuge
10. Sedimen Mikroskopis - Tabung reaksi -

- Object glass
- Cover glass
Leukosit

11. (penetapan semi Kimia Kering - Strip Test

kuantitatif)

Eritrosit

12. (penetapan semi Kimia Kering - Strip Test

kuantitatif)

5. IMUNOLOGI

JENIS
NO. METODE ALAT REAGENSIA
PEMERIKSAAN

Kit rapid test

Rapid Test - Wadah urin
kehamilan
1. Tes Kehamilan
- Object glass
Aglutinasi latex
- Rotator
- Kertas golongan
Kit golongan
2. Golongan Darah Aglutinasi darah
darah
- Pengaduk kaca
- Object glass
- Mikro pipet
3. WIDAL Aglutinasi Kit WIDAL
- Sentrifuge
- Tabung reaksi
 - Spuit
- Rotator
- Kit rapid test
- Sentrifuge Kit rapid test
4. HbsAg Rapid Test
- Tabung reaksi HbsAg

- Spuit
- Kit rapid test
5. Anti HIV Rapid test Kit anti HIV
- Lanset
- Kit IgG
- Sentrifuge
Antigen/Antibodi Dengue
6. Rapid test - Tabung reaksi
Dengue - Kit IgM
- Spuit
Dengue

6. FESES

JENIS
NO. METODE ALAT REAGENSIA
PEMERIKSAAN

Analisa Feses

(konsistensi,
1. - - -
warna, lendir,
bau, darah)

2. Mikroskopi - - -

- Mikroskop
Telur cacing Mikroskopis - Object glass Eosin 2%

- Cover glass
- Mikroskop
Amuba Mikroskopis - Object glass Eosin 2%

- Cover glass
- Mikroskop
- Object glass
Eritrosit Mikroskopis Eosin 2%
- Cover glass

- Mikroskop
Leukosit Mikroskopis - Object glass Eosin 2%

- Cover glass
- Mikroskop - Sudan III
Sisa Makanan Mikroskopis
- Object glass - Asam
 - Cover glass asetat
- Lugol
Lain-Lain
- Mikroskop
(Bakteri dan Mikroskopis - Object glass Eosin 2%

jamur) - Cover glass

Kepala Puskesmas Pakan Rabaa

Budi Margana,SKM
NIP.196807081994031007
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS PAKAN RABAA
Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 12 Kec.Lareh Sago Halaban
Kode Pos : 26262 Telp. (0752) 759098.

Keputusan
KEPALA PUSKESMAS PAKAN RABAA
NOMOR : / /SK/Pusk.Pakan Rabaa/VII-2016

Tentang
Stock Ketersediaan Reagensia Essensial Dan Bahan Lain
Laboratorium DiPuskesmas Pakan Rabaa
TAHUN 2016
KEPALA PUSKESMAS PAKAN RABAA

Menimbang : a. Bahwa agar mampu menjawab tuntutan masyarakat

terhadap pelayanan laboratorium yang tepat, akurat dan
professional. Laboratorium Puskesmas Pakan Rabaa
harus meningkatkan mutu pelayanan serta dapat
menyesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi.
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
laboratorium yang profesional, maka diperlukan
pentingnya penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Pakan Rabaa tentang
Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium Puskesmas Pakan Rabaa.

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

364/MENKES/SK/III/2003 tentang Laboratorium
Kesehatan.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1647/MENKES/SK/XII/2005 tentang Pedoman Jejaring
Pelayanan Laboratorium Kesehatan.
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
657/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Pengiriman dan
Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan
Muatan Informasinya.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

658/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Jejaring
Laboratorium Diagnosis Penyakit Infeksi New Emerging
dan Re-Emerging.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585).
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1501/MENKES/PER/X/2010 tentang Jenis Penyakit
Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya
Penanggulangannya.

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012

tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat.

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Tarok tentang stok
ketersediaan Reagensia Esensial dan bahan lain Puskesmas
Pakan Rabaa dan Bahan Lain di Puskesmas Pakan Rabaa.
Kedua : Petugas Laboratorium bertanggung jawab untuk menyatakan
kapan reagensia essensial dan bahan lain laboratorium tidak
tersedia di Puskesmas Pakan Rabaa dan dilaporkan ke Kepala
Puskesmas pakan Rabaa secara tertulis.
Ketiga : Pengisian stock ketersediaan reagensia essensial dan bahan
lain laboratorium dilakukan setiap tahun sesuai dengan
Rencana Anggaran BLUD Puskesmas Pakan Rabaa.
Keeempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
catatan bila ada kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan
diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : PAKAN RABAA

PADA TANGGAL : Juli 2016

Kepala Puskesmas

Budi Margana,SKM
NIP.196807081994031007

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota
2. Sdr. Yang bersangkutan di tempat.
3. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS PAKAN RABAA
Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 12 Kec.Lareh Sago Halaban
Kode Pos : 26262 Telp. (0752) 759098.

Keputusan
KEPALA PUSKESMAS PAKAN RABAA
NOMOR : / /SK/Pusk.Pakan Rabaa/VII-2016

Tentang
Rentang Nilai Rujukan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Di Puskesmas Pakan Rabaa
Tahun 2016
KEPALA PUSKESMAS PAKAN RABAA
Menimbang : a. Bahwa agar mampu menjawab tuntutan masyarakat
terhadap pelayanan laboratorium yang tepat, akurat, dan
profesional, Laboratorium Puskesmas Pakan Rabaa
harus meningkatkan mutu pelayanan serta dapat
menyesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi.

b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

laboratorium yang profesional, maka diperlukan
pentingnya penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Pakan Rabaa tentang
Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium Puskesmas Pakan Rabaa.

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

364/MENKES/SK/III/2003 tentang Laboratorium
Kesehatan.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1647/MENKES/SK/XII/2005 tentang Pedoman Jejaring
 Pelayanan Laboratorium Kesehatan.

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

657/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Pengiriman dan
Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan
Muatan Informasinya.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

658/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Jejaring
Laboratorium Diagnosis Penyakit Infeksi New Emerging
dan Re-Emerging.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585).

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1501/MENKES/PER/X/2010 tentang Jenis Penyakit
Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya
Penanggulangannya.

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012

tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat.

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan:

Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Pakan Rabaa tentang Rentang

Nilai Rujukan hasil Pemeriksaan Laboratorium di Puskesmas
Pakan Rabaa.

Kedua : Rentang Nilai Rujukan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana
 tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

catatan bila ada kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan
diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : PAKAN RABAA

PADA TANGGAL : Juli 2016

Kepala Puskesmas

Budi Margana,SKM
NIP.196807081994031007

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota
2. Sdr. Yang bersangkutan di tempat.
3. Pertinggal.
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAKAN RABAA
NOMOR : / /SK/Pusk.Pakan Rabaa/VII-2016

TENTANG RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PUSKESMAS PAKAN RABAA

A. HEMATOLOGI
NO. JENIS PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN

Hemoglobin Pria : 13 - 18 g/dL

1.
(Penetapan Kadar) Wanita: 12 - 16 g/dL

Hematokrit Pria : 40% - 50 %

2.
(Penetapan Nilai) Wanita : 35% - 45%

Eritrosit Pria: 4,4 - 5,6 x 106 sel/mm3

3.
(Hitung Jumlah) Wanita: 3,8-5,0 x 106 sel/mm3

Trombosit
4. 150.000 400.000(/ul)
(Hitung Jumlah)

Leukosit
5. 3200 10.000/mm3
(Hitung Jumlah)

Basofil : 0 1 (%)
Eosinofil : 1 3 (%)
Leukosit Batang : 2 6 (%)
6.
(Hitung Jenis) Segmen : 50 70 (%)
Limfosit : 20 40 (%)
Monosit : 2 8 (%)

Pria <15mm/1 jam

7. Laju Endap Darah
Wanita <20mm/1 jam

8. Masa Perdarahan 2 7 menit

9. Masa Pembekuan 2 6 menit

 B. KIMIA KLINIK

JENIS
NO. NILAI RUJUKAN
PEMERIKSAAN

Glukosa N : 80 100 (mg/dl)

1. Glukosa Glukosa PP : 100 - 120 (mg/dl)
Glukosa S : < 150 (mg/dl)

2. Protein 6.1 8.2 (gr %)

3. Albumin 3.8 5.0 (gr %)

4. Bilirubin Total 0.2 1 (mg %)

5. Bilirubin Direk 0 0.2 (mg %)

6. SGOT 5 40 (u/l)

7. SGPT 5 41 (u/l)

8. Alkali Fosfatase 45 190 (iu/l)

9. Asam Urat 3.4 7.0 (mg/dl)

10. Urea (BUN) 15 40 (mg/dl)

11. Kreatinin 0.5 1.5 (mg/dl)

12. Trigliserida < 150 (mg/dl)

13. Kolesterol Total < 200 (mg/dl)

14. Kolesterol HDL > 55 (mg/dl)

15. Kolesterol LDL < 150 (mg/dl)

C. URINALISA
JENIS
NO. NILAI RUJUKAN
PEMERIKSAAN

Warna : Kekuning-kuningan

1. Makroskopis Tidak Berbusa

Tidak berbau

2. PH 5,00 7,50

3. Berat Jenis 1.000 1.035

4. Protein Negatif
5. Glukosa Negatif

6. Bilirubin Negatif

7. Urobilinogen Negatif

8. Keton Negatif

9. Nitrit Negatif

Epitel : 5 15/LPK

Eritrosit : 0 1 /LPB

Leukosit : 0 4/LPB
10. Sedimen
Silinder : Negatif

Kristal : Negatif

Lain-Lain : Negatif

Leukosit

11. (penetapan semi Negatif

kuantitatif)

Eritrosit

12. (penetapan semi Negatif

kuantitatif)

D. IMUNOLOGI
JENIS
NO. NILAI RUJUKAN
PEMERIKSAAN

1. Tes Kehamilan Positif dan Negatif

2. Golongan Darah A, B, AB, dan O

3. WIDAL Negatif

4. HbsAg Neagtif

5. Anti HIV Negatif

Antigen/Antibodi
6. Negatif
Dengue
 E. PEMERIKSAAN FESES

JENIS
NO. NILAI RUJUKAN
PEMERIKSAAN

Konsistensi : Agak lunak dan berbentuk

Warna : Kuning kehijauan

1. Analisa Feses Bau : indol, scatol dan asam butirat

Lendir : Tidak ada

Darah : Tidak ada

2. Mikroskopi

Telur cacing Negatif

Amuba Negatif

Eritrosit Negatif

Leukosit Negatif

Sisa Makanan Negatif

Lain-Lain
Negatif
(Bakteri dan jamur)

Kepala Puskesmas

Budi Margana,SKM
NIP.196807081994031007
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS PAKAN RABAA
Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 12 Kec.Lareh Sago Halaban
Kode Pos : 26262 Telp. (0752) 759098.

Keputusan
KEPALA PUSKESMAS PAKAN RABAA
NOMOR : / /SK/Pusk.Pakan Rabaa/VII-2016

Tentang
Pemantapan Mutu Eksternal Laboratorium
Di Puskesmas Pakan Rabaa
Tahun 2016
KEPALA PUSKESMAS PAKAN RABAA

Menimbang : a. Bahwa agar mampu menjawab tuntutan masyarakat

terhadap pelayanan laboratorium yang tepat, akurat, dan
profesional, Laboratorium Puskesmas Pakan Rabaa
harus meningkatkan mutu pelayanan serta dapat
menyesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi.
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
laboratorium yang profesional, maka diperlukan
pentingnya penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Pakan Rabaa tentang
Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium Puskesmas Pakan Rabaa.

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

364/MENKES/SK/III/2003 tentang Laboratorium
Kesehatan.

2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

1647/MENKES/SK/XII/2005 tentang Pedoman Jejaring
Pelayanan Laboratorium Kesehatan.
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
657/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Pengiriman dan
Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan
Muatan Informasinya.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

658/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Jejaring
Laboratorium Diagnosis Penyakit Infeksi New Emerging
dan Re-Emerging.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585).

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1501/MENKES/PER/X/2010 tentang Jenis Penyakit
Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya
Penanggulangannya.

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012

tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat.

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Pakan Rabaa tentang
Pemantapan Mutu Eksternal Laboratorium di Puskesmas
Pakan Rabaa Tahun 2016.
Kedua : Pemantapan Mutu Eksternal Laboratorium di Puskesmas
Pakan Rabaa dilaksanakan sebagaimana kegiatan
pemeriksaan yang biasa dilakukan oleh Petugas Laboratorium
yang biasa melakukan pemeriksaan dengan
reagen/peralatan/metode yang biasa digunakan sehingga
dapat mencerminkan penampilan laboratorium yang
 sebenarnya.
Ketiga : Setiap nilai yang diperoleh dari penyelenggara Pemantapan
Mutu Eksternal Laboratorium harus dicatat dan dievaluasi
untuk mempertahankan mutu perbaikan atau perbaikan-
perbaikan yang diperlukan untuk peningkatan mutu
pemeriksaan laboratorium.

DITETAPKAN DI : PAKAN RABAA

PADA TANGGAL : Juli 2016

Kepala Puskesmas

Budi Margana,SKM
NIP.196807081994031007

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota
2. Sdr. Yang bersangkutan di tempat.
3. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS PAKAN RABAA
Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 12 Kec.Lareh Sago Halaban
Kode Pos : 26262 Telp. (0752) 759098.

Keputusan
KEPALA PUSKESMAS PAKAN RABAA
NOMOR : / /SK/Pusk.Pakan Rabaa/VII-2016

Tentang
Pengendalian Mutu Laboratorium
Di Puskesmas Pakan Rabaa
Tahun 2016
KEPALA PUSKESMAS PAKAN RABAA

Menimbang : a. Bahwa agar mampu menjawab tuntutan masyarakat

terhadap pelayanan laboratorium yang tepat, akurat, dan
profesional, Laboratorium Puskesmas Pakan Rabaa
harus meningkatkan mutu pelayanan serta dapat
menyesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi.
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
laboratorium yang profesional, maka diperlukan
pentingnya penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Tarok tentang Waktu
Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Puskesmas Pakan Rabaa.

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

364/MENKES/SK/III/2003 tentang Laboratorium
Kesehatan.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1647/MENKES/SK/XII/2005 tentang Pedoman Jejaring
Pelayanan Laboratorium Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
 657/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Pengiriman dan
Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan
Muatan Informasinya.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

658/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Jejaring
Laboratorium Diagnosis Penyakit Infeksi New Emerging
dan Re-Emerging.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585).

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1501/MENKES/PER/X/2010 tentang Jenis Penyakit
Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya
Penanggulangannya.

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012

tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat.

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Pakan Rabaa tentang
Pengendalian Mutu Laboratorium di Puskesmas Pakan Rabaa
Tahun 2016.
Kedua : Petugas Laboratorium bertanggung jawab pada pengendalian
mutu laboratorium yang mencakup pra-analitik, analitik dan
pasca-analitik.
Ketiga : Pengendalian Mutu Laboratorium di Puskesmas Pakan Rabaa
tahun 2016 sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
catatan bila ada kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan
diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya,

DITETAPKAN DI : PAKAN RABAA

PADA TANGGAL : Juli 2016

Kepala Puskesmas

Budi Margana,SKM
NIP.196807081994031007

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota
2. Sdr. Yang bersangkutan di tempat.
3. Pertinggal.
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAKAN RABAA
NOMOR : / /SK/Pusk.Pakan Rabaa/VII-2016

TENTANG PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM DI PUSKESMAS PAKAN

RABAA

A. Tahap Pra-Analitik

I. Persiapan Pasien Secara Umum dan yang mempengaruhi

a. Mempersiapkan pasien untuk pengambilan spesimen sesuai persyaratan
umum dengan meminta pasien berpuasa antara 8 12 jam pada jam
22.00 dan pagi hari jam 07.00 09.00 dilakukan pengambilan spesimen.
b. Menghindari pemakaian obat-obatan sebelum spesimen diambil di
laboratorium.
c. Menghindari aktifitas fisik/olah raga sebelum spesimen diambil.
d. Memperhatikan efek postur, pengambilan darah paling baik dengan
duduk tenang dibandingkan berdiri karena keseimbangan cairan akan
terganggu.
e. Diet makan dan minum pasien dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan
laboratorium.
f. Merokok dan minum alkohol mempengaruhi hasil pemeriksaan
laboratorium.
g. Ketinggian suatu tempat (geografis) berpengaruh pada hasil pemeriksaan
laboratorium.
h. Demam akan menyebabkan kenaikan dan penurunan beberapa
parameter pemeriksaan, waktu demam yang tepat akan dapat
membantu menegakkan diagnosis.
i. Trauma dapat menyebabkan terjadi hemostasis hingga pengenceran
darah.
j. Variasi Circadian Rythme merupakan perubahan dari waktu ke waktu
pada tubuh yang dipengaruhi waktu, siklus dan umur.
k. Umur, ras, dan jenis kelamin paling berpengaruh terhadap hasil
pengukuran dan nilai rujukan.
l. Kehamilan pada wanita perlu dipertimbangkan lama kehamilan yang
berpengaruh pada pengenceran.

2. Pengambilan Spesimen

a. Peralatan yang digunakan harus memenuhi persyaratan tertentu :

- bersih, kering, tidak mengandung bahan kimia/deterjen,
 - Terbuat dari bahan yang tidak mempengaruhi spesimen.
- Mudah dicuci atau dibersihkan dari sampel sebelumnya.
- Pengambilan spesimen untuk pemeriksaan biakan harus
menggunakan peralatan yang steril.
b. Wadah spesimen harus memenuhi :
- Terbuat dari gelas atau plastik. Untuk spesimen darah harus terbuat
dari gelas.
- Tidak bocor atau merembes.
- Harus dapat ditutup rapat dengan tutup berulir.
- Besar wadah disesuaikan dengan volume specimen.
- Bersih dan kering.
- Tidak mempengaruhi sifat zat-zat dalam spesimen.
- Tidak mengandung bahan kimia atau deterjen.
c. Untuk pemeriksaan zat dalam spesimen yang mudah rusak atau terurai
karena pengaruh sinar matahari, maka digunakan botol coklat.
d. Untuk pemeriksaan biakan dan uji kepekaan kuman wadah harus steril.
e. Pengawet : Diberikan agar sampel yang akan diperiksa dapat
dipertahankan kondisi dan jumlahnya dalam waktu tertentu.
Antikoagulan digunakan untuk mencegah pembekuan darah.
f. Waktu : Pengambilan spesimen dilakukan pada jam pelayanan
laboratorium di Puskesmas Padang Karambia.
g. Lokasi : Sebelum mengambil spesimen, harus ditetapkan terlebih
dahulu lokasi pengambilan yang tepat sesuai dengan jenis pemeriksaan
yang diminta. Spesimen untuk pemeriksaan menggunakan darah vena
umumnya diambil dari vena cubiti daerah siku. Spesimen darah arteri
umumnya diambil dari arteri radialis di pergelangan tangan atau arteri
femoralis di daerah lipat paha. Spesimen darah kapiler diambil dari
ujung jari tengah tangan atau jari manis tangan bagian tepi atau pada
derah tumit 1/3 bagian tepi telapak kaki atau cuping telingan pada bayi.
Tempat yang dipilih tidak boleh memperlihatkan gangguan peredaran
darah seperticyanosis atau pucat, bekas luka dan radang.
h. Volume : Volume spesimen yang diambil harus mencukupi kebutuhan
pemeriksaan laboratorium yang diminta atau dapat mewakili objek yang
diperiksa.
i. Teknik Pengambilan : Pengambilan spesimen harus dilaksanakan
dengan cara yang benar, agar spesimen tersebut mewakili keadaan yang
sebenarnya.
3. Pemberian Identitas Spesimen
Pemberian identitas pasien dan atau spesimen merupakan hal yang
penting baik pada saat pengisian surat pengantar/formulir permintaan
pemeriksaan, pendaftaran, pengisian label wadah spesimen. Pada surat
pengantar/formulir permintaan pemeriksaan laboratorium sebaiknya memuat
secara lengkap :
a. Tanggal permintaan.
b. Tanggal dan jam pengambilan specimen.
c. Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat/ruang) termasuk
rekam medik.
d. Identitas pengirim (nama, alamat, nomor telepon).
e. Nomor laboratorium.
f. Diagnosis.keterangan klinik.
g. Obat-obatan yang telah diberikan dan lama pemberian.
h. Pemeriksaan laboratorium yang diminta.
i. Jenis specimen.
j. Lokasi pengambilan specimen.
k. Volume specimen.
l. Pengawet yang digunakan.
m. Nama pengambil spesimen.

4. Pengolahan Spesimen
Spesimen yang telah diambil dilakukan pengolahan untuk menghindari
kerusakan pada spesimen tersebut. Pengolahan spesimen berbeda-beda
tergantung dari jenis spesimennya masing-masing :
1. Serum.
Biarkan darah membeku terlebih dahulu pada suhu kamar selama 2-30
menit, lalu di sentrifuge 3000 rpm selama 5-15 menit. Pemisahan serum
dilakukan dalam waktu 2 jam setelah pengambilan darah. Serum yang
memenuhi syarat harus tidak kelihatan merah dan keruh.
2. Plasma.
Kocok darah EDTA atau citrat dengan segera secara perlahan-
lahan.Pemisahan plasma dilakukan dalam waktu 2 jam setelah
pengambilan spesimen. Plasma yang memenuhi syarat harus tidak
kelihatan merah dan keruh.
3. Whole blood.
Darah yang diperoleh ditampung dalam tabung yang telah berisi
antikoagulan yang sesuai, lalu dihomogenisasi dengan cara goyang
perlahan tabung.
 4. Urine.
Urine yang didapatkan tidak perlu ada perlakuan secara khusus, kecuali
pemeriksaan harus segera dilakukan sebelum 1 jam, sedangkan untuk
pemeriksaan sedimen harus dilakukan pengolahan terlebih dahulu
dengan cara dimasukkan tabung dan sentrifuge selama 5 menit 1500-
2000 rpm, supernatan dibuang dan diambil sedimennya. Suspensi
sedimen ini dicampur dengan cat Sternheirmer-Malbin Stains untuk
menonjolkan unsur sedimen dan memperjelas strukturnya.
5. Sputum.
Masukkan sputum ke dalam tabung steril yang berisi NaOH 4% sama
banyak. Kocok dengan baik. Inkubasi pada suhu kamar 25-30OC selama
15-20 menit dengan pengocokan teratur tiap 5 menit. Sentrifuge dengan
kecepatan tinggi selama 8-10 menit. Endapan diambil dan supernatan
dibuang pada air lysol.

5. Menilai Spesimen Yang Tidak Memenuhi Syarat

1. Penilaian spesimen harus dilakukan sesuai dengan jenis pemeriksaan.
2. Penilaian spesimen harus segera dilakukan setelah menerima spesimen.
3. Petugas laboratorium wajib menolak dan mengembalikan spesimen yang
tidak memenuhi syarat pemeriksaan.
6.Penyimpanan Spesimen
Faktor-faktor yang mempengaruhi stabilitas spesimen antara lain :
a. Terjadi kontaminasi oleh kuman dan bahan kimia.
b. Terjadi metabolisme oleh sel-sel hidup pada spesimen.
c. Terjadi penguapan.
d. Pengaruh suhu.
e. Terkena paparan sinar matahari.
Beberapa spesimen yang tidak langsung diperiksa dapat disimpan
dengan memperhatikan jenis pemeriksaan yang akan diperiksa. Persyaratan
penyimpanan beberapa spesimen untuk beberapa pemeriksaan laboratorium
harus memperhatikan jenis spesimen, antikoagulan/pengawet dan wadah
serta stabilitasnya. Beberapa cara penyimpanan spesimen :
a. Disimpan pada suhu kamar.
b. Disimpan dalam lemari es suhu 2-8OC.
c. Dibekukan suhu -20OC, -70OC atau -120OC.
d. Dapat diberikan bahan pengawet.
e. Penyimpanan spesimen darah sebaiknya dalam bentuk serum
atau lisat.
7.Pengiriman Spesimen
Spesimen yang akan dikirim ke laboratorium lain, sebaiknya dikirim
dalam bentuk yang reatif stabil. Untuk itu perlu diperhatikan persyaratan
pengiriman spesimen antara lain :
a. Waktu pengiriman jangan melampaui masa stabilitas spesimen.
b. Tidak terkena sinar matahari langsung.
c. Kemasan harus memenuhi syarat keamanan kerja laboratorium
termasuk pemberian label yang bertuliskan Bahan Pemeriksaan
Infeksius atau Bahan Pemeriksaan Berbahaya.
d. Suhu pengiriman harus memenuhi syarat.

8. Mempertahankan Mutu Pra Analitik

1. Mengerjakan proses/prosedur sesuai standar (SPO) yang telah
ditentukan.
2. Melaksanakan dan mengevaluasi program Pengendalian Mutu.
3. Pengawasan dan monitoring kegiatan harian untuk mengurangi
kesalahan-kesalahan yang mungkin muncul.
4. Ketersediaan anggaran dana dan personil yang memadai untuk
kegiatan.
5. Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan staf laboratorium.
6. Adanya dukungan penuh dari pihak manajemen dalam melakukan
pelayanan yang standar dan bermutu.

B. Tahap Analitik

1. Persiapan Reagensia
- Pemeriksaan ketersediaan reagensia.
- Pemeriksaan kadaluarsa reagensia sebelum melakukan pemeriksaan.
- Melakukan pelarutan dan pencampuran spesimen dengan reagensia
sesuai dengan jenis pemeriksaannya.
- Memeriksa apakah pengenceran dan pencampuran sudah sesuai untuk
dilakukan pemeriksaan.
2. Kalibrasi dan Pemeliharaan Alat
- Melakukan kalibrasi sebelum dilakukan pemeriksaan, yaitu pada alat-
alat dibawah ini:
a. Inkubator (Incubator).
b. Lemari es (Refrigerator/freezer).
c. Oven.
d. Autoklaf (Autoclave).
 e. Mikroskop.
f. Micro Pipet.
g. Penangas air (Waterbath).
h. Sentrifus (Centrifuge).
i. Fotometer (Photometer).
j. Timbangan analitik.
k. Timbangan elektrik.
l. Thermometer.
m. Uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan bahan kontrol.
n. Pemeriksaan spesimen menurut metoda dan prosedur sesuai protap
masing-masing parameter.

C. Tahap Pasca Analitik

- Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan pada form laboratorium.
- Melakukan validasi hasil pemeriksaan laboratorium.
- Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan pada buku pemeriksaan
laboratorium.

KepalaPuskesmas

Budi Margana,SKM
NIP.196807081994031007
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS PAKAN RABAA
Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 12 Kec.Lareh Sago Halaban
Kode Pos : 26262 Telp. (0752) 759098.

Keputusan
KEPALA PUSKESMAS PAKAN RABAA
NOMOR : / /SK/Pusk.Pakan Rabaa/VII-2016

Tentang
Permintaan Pemeriksaan,Penerimaan Spesimen,Pengambilan
dan Penyimpanan spesimen
Di Puskesmas Pakan Rabaa
Tahun 2016
KEPALA PUSKESMAS PAKAN RABAA

Menimbang : a. Bahwa penyelenggaraan laboratorium kesehatan di

Puskesmas Pakan Rabaa diselenggarakan oleh berbagai
jenis-jenis pemeriksaan laboratorium.

b. Bahwa agar mampu menjawab tuntutan masyarakat

terhadap pelayanan kesehatan yang tepat, akurat, dan
profesional, Laboratorium Puskesmas Pakan Rabaa
harus meningkatkan mutu pelayanan serta dapat
menyesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Pakan Rabaa tentang
Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium Puskesmas Pakan Rabaa.

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

364/MENKES/SK/III/2003 tentang Laboratorium
Kesehatan.
 2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1647/MENKES/SK/XII/2005 tentang Pedoman Jejaring
Pelayanan Laboratorium Kesehatan.

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

657/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Pengiriman dan
Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan
Muatan Informasinya.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

658/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Jejaring
Laboratorium Diagnosis Penyakit Infeksi New Emerging
dan Re-Emerging.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585).

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1501/MENKES/PER/X/2010 tentang Jenis Penyakit
Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya
Penanggulangannya.

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012

tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat.

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Pakan Rabaa tentang
permintaan,penerimaan specimen,pengambilan dan
penyimpanan specimen di Puskesmas Pakan Rabaa Tahun
2016.
Kedua : Petugas Laboratorium bertanggung jawab atas
permintaan,penerimaan dan penyimpanan specimen
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
catatan bila ada kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan
diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : PAKAN RABAA

PADA TANGGAL : Juli 2016

Kepala Puskesmas

BUDI MARGANA,SKM
NIP.196807081994031007

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota
2. Sdr. Yang bersangkutan di tempat.
3. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS PAKAN RABAA
Jl. Raya Payakumbuh Lintau KM 12 Kec.Lareh Sago Halaban
Kode Pos : 26262 Telp. (0752) 759098.

Keputusan
KEPALA PUSKESMAS PAKAN RABAA
NOMOR : / /SK/Pusk.Pakan Rabaa/VII-2016

Tentang
Penanganan Dan Pembuangan Bahan Berbahaya
Di Puskesmas Pakan Rabaa
Tahun 2016
KEPALA PUSKESMAS PAKAN RABAA
Menimbang : a. Bahan berbahaya adalah bahan yang dapat
menimbulkan gangguan kesehatan, cedera dan
kerusakan lingkungan
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
laboratorium yang profesional, maka diperlukan
pentingnya penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Pakan Rabaa tentang
Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium Puskesmas Pakan Rabaa.

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

364/MENKES/SK/III/2003 tentang Laboratorium
Kesehatan.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1647/MENKES/SK/XII/2005 tentang Pedoman Jejaring
Pelayanan Laboratorium Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
657/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Pengiriman dan
Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan
Muatan Informasinya.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
658/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Jejaring
 Laboratorium Diagnosis Penyakit Infeksi New Emerging
dan Re-Emerging.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585).
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1501/MENKES/PER/X/2010 tentang Jenis Penyakit
Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya
Penanggulangannya.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Pakan Rabaa tentang
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya di
Puskesmas Pakan Rabaa Tahun 2016.
Kedua : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya di Puskesmas.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
catatan bila ada kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan
diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya,

DITETAPKAN DI : PAKAN RABAA

PADA TANGGAL : Juli 2016
Kepala Puskesmas

BUDI MARGANA,SKM
NIP.196807081994031007

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota
2. Sdr. Yang bersangkutan di tempat.
3. Pertinggal