ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT

Nama Mahasiswa : Amriati Mutmainna, S.Kep.

Nim : 13 3145 901 125

Nama Pasien : Tn. B

Usia : 20 Tahun

Diagnosa Medis : Sepsis

Tanggal Masuk : 14-09-2014

Tanggal Pengkajian : 15-09-2014

A. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway : Tidak ada sumbatan pada jalan napas, terpasang endotracheatube,
terpasang ventilator, saturasi oksigen 100%.
2. Breathing : RR 33 x/i, nafas teratur, retraksi iga (+), cuping hidung (+).
3. Circulation : TD: 110/52 mmHg, N: 159 x/i, tidak ada perdarahan, S : 35,7C
4. Dissability : GCS 5 ( E1 M2 V2 ), keadaan umum lemah.

B. PENGKAJIAN SEKUNDER
Pengkajian Head to toe
1. Kepala
Warna rambut hitam, rambut lebat dan panjang, tidak terdapat luka
verband.
2. Mata
Simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterus, reaksi cahaya (+), konjungtiva
tidak anemis.
3. Hidung
Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada luka, terpasang NGT.
4. Mulut
Kebersihan mulut kurang baik, klien tidak pernah berbicara, tidak ada
sianosis, tidak ada perdarahan lewat mulut, tidak terdapat caries.
5. Telinga
Bentuk simestris kiri dan kanan, tidak ada perdarahan, keadaan daun
telinga bersih, tidak terdapat kelainan.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan vena
jugularis.
7. Dada
Bentuk simetris kiri dan kanan, RR 33 x/menit, tidak ada massa/ tumor,
ada suara nafas tambahan, ada bekas luka tusuk bagian sinistra, terpasang
elektroda.
8. Abdomen
Tidak ada pembesaran abdomen/ distensi, ada bekas luka operasi
laparatomi, simetris kiri dan kanan, peristaltik usus 6x/i, terdapat WSD.
9. Genitalia
Keadaan umum bersih, terpasang kateter, tidak ada kelainan.
10. Ekstremitas
Terpasang infus di ekstremitas kiri dan kanan atas. Keluarga klien
mengatakan klien selama di rawat belum pernah mandi. Klien nampak kotor

C. PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM

1. Sistem Pernapasan/Breathing ( B1 )
RR 33 x/menit, tidak ada suara napas tambahan, terpasang
ventilator dengan mode VCV.
 2. Sistem Cardiovaskuler/Blood ( B2 )
TD: 110/52 mmHg, N: 159 x/i, S : 35,7C, Capillary Refill Time
(CRT) <3 detik.
3. Sistem Syaraf/Brain ( B3 )
GCS 5 ( E1 M2 V2 ).
4. Sistem Perkemihan/Bladder ( B4 )
Urine ( + ) perkateter, urin 1500 cc/hari
5. Sistem Pencernaan/Bowel ( B5 )
Terpasang NGT, peristaltik usus 6 x/i
6. Sistem Musculoskeletal-Integumen/Bone ( B6 )
Terpasang infus pada ekstremitas kiri dan kanan atas. Keluarga
klien mengatakan klien tidak pernah menggerakkan anggota tubuhnya.
Kekuatan otot
2 2
2 2

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Natrium 138,6 mmol/l 70-110
Kalium 4,37 mmol/l 10-50
Klorida 104,4 mmol/l 0,6-1,3
Albumin 3,4 mmol/l 3,5-5,0

E. TERAPI
Obat-obatan
1. SP/Fentanyl 30 mg/jam
2. SP/ Miloz 2 mg/jam
3. SP/Vascon 4 cc/jam
Cairan
1. IVFD Asering 1000 : Futrolit 1000/HR
Terapi lain
1. Terpasang ventilator dengan mode VCV.
2. Terpasang keteter.
3. Terpasang syringe pump.
 DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Keluarga klien mengatakan klien 1. Klien teraba hangat.
demam. 2. Suhu tubuh klien 380C
2. Keluarga klien mengatakan cemas 3. Klien nampak lemah.
dengan keadaan klien 4. Keluarga klien nampak cemas
3. Keluarga klien mengatakan gelisah 5. Keluarga klien nampak gelisah
dengan keadaan klien
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Sepsis Hipertermi
1. Keluarga klien
mengatakan klien Peningkatan tingkat
demam. metabolism penyakit
DO:
1. Klien teraba hangat Perubahan pada regulasi
2. Suhu tubuh klien 380C temperature
3. Klien nampak lemah.
Suhu tubuh meningkat

Hipertermi

DS: Sepsis Kecemasan

1. Keluarga klien
mengatakan cemas Hospitalisasi
dengan keadaan klien.
2. Keluarga klien Perubahan status
mengatakan gelisah kesehatan
dengan keadaan klien.
DO: Kurang terpajangnya
1. Keluarga klien nampak informasi tentang
cemas penyakit
2. Keluarga klien nampak
gelisah Kecemasan
Faktor resiko tinggi Sepsis Resiko infeksi
terhadap terjadinya infeksi
Penurunan system imun

Kegagalan untuk
mengatasi infeksi

Resiko infeksi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme penyakit,

dehidrasi, efek langsung dari endotoksin pada hipotalamus, perubahan pada
regulasi temperature
2. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun, kegagalan untuk
mengatasi infeksi, infeksi nosokomial.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. H

Dx Medis : Sepsis

NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN

TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Hipertermia Setelah dilakukan NIC:
berhubungan dengan tindakan perawatan 1. Mengontrol panas
peningkatan tingkat selama 2 X 24 jam, 2. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
metabolisme pasien mengalami 3. Monitor TD, Nadi, dan RR
penyakit, dehidrasi, keseimbangan 4. Monitor warna dan suhu kulit
efek langsung dari termoregulasi dengan 5. Monitor penurunan tingkat
endotoksin pada kriteria hasil : kesadaran
hipotalamus, a. Suhu tubuh dalam 6. Monitor WBC, Hb, Hct
perubahan pada rentang normal 7. Monitor intake dan output
regulasi temperature 35,9 C 37,5 C 8. Selimuti pasien
Ditandai dengan: b. Nadi dan RR 9. Berikan cairan intra vena
DS: dalam rentang 10. Kompres pasien pada lipat paha,
1. Keluarga klien normal aksila dan leher
mengatakan c. Tidak ada 11. Berikan pengobatan untuk
klien demam. perubahan warna mengatasi penyebab demam
DO: kulit
1. Klien teraba d. Tidak ada pusing
hangat
2. S: 38C

2. Kecemasan Setelah dilakukan NIC :

berhubungan dengan tindakan perawatan 1. Gunakan pendekatan yang
perubahan status selama 2 X 24 jam, menenangkan
kesehatan. keluarga pasien tidak 2. Nyatakan dengan jelas harapan
 Ditandai dengan: mengalami terhadap keluarga pasien
DS: kecemasan dengan 3. Jelaskan semua prosedur dan apa
1. Keluarga klien kriteria hasil : yang akan dilakukan selama
mengatakan a. Keluarga klien prosedur
cemas dengan mampu 4. Pahami prespektif keluarga pasien
keadaan klien. mengidentifikasi terhadap situasi stres
2. Keluarga klien dan 5. Temani keluarga pasien untuk
mengatakan mengungkapkan memberikan keamanan dan
gelisah dengan gejala cemas mengurangi takut
keadaan klien. b. Mengidentifikasi, 6. Berikan informasi faktual mengenai
DO: mengungkapkan diagnosis, tindakan prognosis
1. Keluarga klien dan menunjukkan 7. Dorong keluarga untuk menemani
nampak cemas tehnik untuk klien
2. Keluarga klien mengontol cemas 8. Lakukan back / neck rub
nampak gelisah c. Postur tubuh, 9. Dengarkan dengan penuh perhatian
ekspresi wajah, 10. Identifikasi tingkat kecemasan
bahasa tubuh dan 11. Bantu keluarga pasien mengenal
tingkat aktivitas situasi yang menimbulkan
menunjukkan kecemasan
berkurangnya 12. Dorong keluarga pasien untuk
kecemasan mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
13. Instruksikan keluarga pasien
menggunakan teknik relaksasi

3. Resiko infeksi Setelah dilakukan NIC :

berhubungan dengan tindakan perawatan 1. Bersihkan lingkungan setelah
penurunan sistem selama 2 X 24 jam, dipakai pasien lain
imun, kegagalan resiko infeksi 2. Pertahankan teknik isolasi
untuk mengatasi terkontrol dengan 3. Batasi pengunjung bila perlu
infeksi, infeksi kriteria hasil : 4. Instruksikan pada pengunjung
nosokomial. a. Klien bebas dari untuk mencuci tangan saat
tanda dan gejala berkunjung dan setelah berkunjung
infeksi meninggalkan pasien
b. Mendeskripsikan 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk
proses penularan cuci tangan
penyakit, factor 6. Cuci tangan setiap sebelum dan
yang sesudah tindakan keperawatan
mempengaruhi 7. Gunakan baju, sarung tangan
penularan serta sebagai alat pelindung
penatalaksanaann 8. Pertahankan lingkungan aseptik
ya, selama pemasangan alat
c. Menunjukkan 9. Ganti letak IV perifer dan line
kemampuan central dan dressing sesuai dengan
untuk mencegah petunjuk umum
timbulnya infeksi 10. Gunakan kateter intermiten untuk
d. Jumlah leukosit menurunkan infeksi kandung
dalam batas kencing
normal 11. Tingkatkan intake nutrisi
e. Menunjukkan 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
perilaku hidup
sehat
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. H

Dx Medis : Sepsis

HARI I

HARI/ NO.
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL DX
Senin, 15 09.00 I 1. Memonitor suhu minimal tiap 2 Senin, 15-09-2014 (Pukul
September jam 14:00)
2014 H/: S: 38C S: Keluarga klien
09.10 2. Memonitor TD, Nadi, dan RR mengatakan klien masih
H/: TD: 100/90 mmHg, N: 84 x/i, demam.
RR: 30 x/i. O: Klien teraba hangat, suhu
09.20 3. Memonitor warna dan suhu kulit tubuh klien 38C.
H/: Warna kulit pucat dan A: Masalah belum teratasi.
S: 38C. P: Lanjutkan intervensi 1, 2,
09.30 4. Memonitor penurunan tingkat 3, 4, 5, 6, 7, 8 dan 9:
kesadaran 1. Monitor suhu minimal
H/: Klien mengalami penurunan tiap 2 jam
kesadaran. 2. Monitor TD, Nadi, dan
09.40 5. Memonitor WBC, Hct RR
H/: WBC : 19,0 x 10^3/uL 3. Monitor warna dan suhu
HCT : 11, 7 x 10^3/uL kulit
09.50 6. Monitor intake dan output 4. Monitor penurunan
H/: Intake 2000 cc/hari, output tingkat kesadaran
1500 cc/hari 5. Monitor WBC, Hct
10.00 7. Menyelimuti pasien 6. Monitor intake dan
H/: Klien menggunakan selimut. output
7. Selimuti pasien
8. Berikan cairan intra vena
 10.10 8. Memberikan cairan intra vena
H/ Klien nampak terpasang infuse
Asering 1000 : Futrolit 1000/HR
10.20 9. Memberikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
H/ Farmadol 1 gr
Senin, 15 10.30 II 1. Menggunakan pendekatan yang
September menenangkan
2014 H/: Terjalin hubungan saling
percaya terhadap keluarga klien.
10.40 2. Menyatakan dengan jelas harapan
terhadap keluarga pasien
H/: Harapan sangat kecil untuk
sembuh bagi klien diterima oleh
keluarga klien.
10.50 3. Menjelaskan semua prosedur dan
apa yang akan dilakukan selama
prosedur.
H/: Keluarga klien kooperatif
dalam prosedur yang akan
dilakukan.
11.00 4. Memahami prespektif keluarga
pasien terhadap situasi stres
H/ Keluarga klien mengalami
situasi stres yang cukup berat.
11.10 5. Menemani keluarga pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
H/ : Keluarga pasien merasa aman.
9. Berikan pengobatan
untuk mengatasi
penyebab demam
Senin, 15-09-2014 (Pukul
14:00)
S: Keluarga klien
mengatakan masih cemas
dan gelisah dengan keadaan
klien.
O: Keluarga klien masih
nampak cemas dan gelisah.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi 1, 2,
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, dan
12:
1. Gunakan pendekatan
yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap
keluarga pasien
3. Jelaskan semua prosedur
dan apa yang akan
dilakukan selama
prosedur
11.20 6. Memberikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
H/ Keluarga klien mengetahui
tentang penyakit yang diderita
klien.
11.30 7. Mendorong keluarga untuk
menemani klien
H/ : Keluarga klien menemani
klien secara bergantian.
11.40 8. Mendengarkan dengan penuh
perhatian
H/ : Perhatian penuh diberikan
kepada keluarga klien.
11.50 9. Mengidentifikasi tingkat
kecemasan
H/: Tingkat kecemasan sedang.
12.00 10. Membantu keluarga pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
H/: Keluarga klien cemas dengan
keadaan klien.
12.10 11. Mendorong keluarga pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
H/: Keluarga klien
mengungkapkan kegelisahan dan
kecemasannya.
4. Pahami prespektif
keluarga pasien terhadap
situasi stres
5. Temani keluarga pasien
untuk memberikan
keamanan dan
mengurangi takut
6. Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
7. Dorong keluarga untuk
menemani klien
8. Dengarkan dengan penuh
perhatian
9. Identifikasi tingkat
kecemasan
10. Bantu keluarga pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
11. Dorong keluarga pasien
untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
12. Instruksikan keluarga
pasien menggunakan
teknik relaksasi
 12.20 12. Menginstruksikan keluarga pasien
menggunakan teknik relaksasi
H/: Keluarga klien melakukan
tehnik relaksasi nafas dalam.
Senin, 15 12.30 III 1. Membersihkan lingkungan setelah
September dipakai pasien lain
2014 H/ : Lingkungan dibersihkan
setelah dipakai pasien lain.
12.40 2. Membatasi pengunjung bila perlu
H/ : Pasien ditemani 1 orang
pengunjung.
12.50 3. Menginstruksikan pada
pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien.
H/ : Keluarga klien mencuci
tangan sebelum dan sesudah
bertemu dengan klien.
13.00 4. Menggunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
H/ : Sabun yang digunakan sabun
antimikrobia.
13.10 5. Mencuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan keperawatan
H/ : Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan klien.
13.20 6. Menggunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
H/ : Menggunakan baju ICU,
handscoen, dan masker.
Senin, 15-09-2014 (Pukul
14:00)
S: -
O: Tidak nampak adanya
tanda-tanda terjadinya
infeksi.
A: Masalah teratasi.
P: Pertahankan intervensi 1,
2, 3, 4, 5, 6, 7, dan 8:
1. Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien
lain
2. Batasi pengunjung bila
perlu
3. Instruksikan pada
pengunjung untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung
meninggalkan pasien
4. Gunakan sabun
antimikrobia untuk cuci
tangan
5. Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
13.30 7. Meningkatkan intake nutrisi
H/ : Klien menggunakan NGT.
13.40 8. Memberikan terapi antibiotik
H/ : Ranitidin 1 amp/ 8 jam/IV
tindakan keperawatan
6. Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
7. Tingkatkan intake nutrisi
8. Berikan terapi antibiotik
bila perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. H

Dx Medis : Sepsis

HARI II

HARI/ NO.
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL DX
Selasa, 16 07.00 I 1. Memonitor suhu minimal tiap 2 Selasa, 16-09-2014 (Pukul
September jam 14:00)
2014 H/: S: 37C S: Keluarga klien
07.02 2. Memonitor TD, Nadi, dan RR mengatakan klien sudah
H/: TD: 40/20 mmHg, N: 44 x/i, tidak demam lagi.
RR: 10 x/i. O: Klien teraba dingin, suhu
07.04 3. Memonitor warna dan suhu kulit tubuh klien 37C.
H/: Warna kulit sawo matang dan A: Masalah teratasi.
S: 37C. P: Hentikan intervensi 1, 2,
07.06 4. Memonitor penurunan tingkat 3, 4, 5, 6, 7, 8 dan 9:
kesadaran 1. Monitor suhu minimal
H/: Klien mengalami penurunan tiap 2 jam
kesadaran. 2. Monitor TD, Nadi, dan
07.08 5. Memonitor WBC, Hct RR
H/: WBC : 27,6 x 10^3/uL 3. Monitor warna dan suhu
HCT : 11,6 x 10^3/uL kulit
07.10 6. Monitor intake dan output 4. Monitor penurunan
H/: Intake 2000 cc/hari, output tingkat kesadaran
1800 cc/hari 5. Monitor WBC, Hct
07.12 7. Menyelimuti pasien 6. Monitor intake dan
H/: Klien menggunakan selimut. output
7. Selimuti pasien
8. Berikan cairan intra vena
 07.14 8. Memberikan cairan intra vena
H/ Klien nampak terpasang infuse
Asering 1000 : Futrolit 1000/HR
07.16 9. Memberikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
H/ Farmadol 1 gr
Selasa, 16 08.02 II 1. Menggunakan pendekatan yang
September menenangkan
2014 H/: Terjalin hubungan saling
percaya terhadap keluarga klien.
08.04 2. Menyatakan dengan jelas harapan
terhadap keluarga pasien
H/: Harapan sangat kecil untuk
sembuh bagi klien diterima oleh
keluarga klien.
08.06 3. Menjelaskan semua prosedur dan
apa yang akan dilakukan selama
prosedur.
H/: Keluarga klien kooperatif
dalam prosedur yang akan
dilakukan.
08.08 4. Memahami prespektif keluarga
pasien terhadap situasi stres
H/ Keluarga klien mengalami
situasi stres yang cukup berat.
08.10 5. Menemani keluarga pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
H/ : Keluarga pasien merasa aman.
9. Berikan pengobatan
untuk mengatasi
penyebab demam
Selasa, 16-09-2014 (Pukul
14:00)
S: Keluarga klien
mengatakan masih cemas
dan gelisah dengan keadaan
klien.
O: Keluarga klien masih
nampak cemas dan gelisah.
A: Masalah belum teratasi.
P: Hentikan intervensi 1, 2,
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, dan
12:
1. Gunakan pendekatan
yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap
keluarga pasien
3. Jelaskan semua prosedur
dan apa yang akan
dilakukan selama
prosedur
08.12 6. Memberikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
H/ Keluarga klien mengetahui
tentang penyakit yang diderita
klien.
08.14 7. Mendorong keluarga untuk
menemani klien
H/ : Keluarga klien menemani
klien secara bergantian.
08.16 8. Mendengarkan dengan penuh
perhatian
H/ : Perhatian penuh diberikan
kepada keluarga klien.
08.18 9. Mengidentifikasi tingkat
kecemasan
H/: Tingkat kecemasan sedang.
08.20 10. Membantu keluarga pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
H/: Keluarga klien cemas dengan
keadaan klien.
08.22 11. Mendorong keluarga pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
H/: Keluarga klien
mengungkapkan kegelisahan dan
kecemasannya.
4. Pahami prespektif
keluarga pasien terhadap
situasi stres
5. Temani keluarga pasien
untuk memberikan
keamanan dan
mengurangi takut
6. Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
7. Dorong keluarga untuk
menemani klien
8. Dengarkan dengan penuh
perhatian
9. Identifikasi tingkat
kecemasan
10. Bantu keluarga pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
11. Dorong keluarga pasien
untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
12. Instruksikan keluarga
pasien menggunakan
teknik relaksasi
 08.24 12. Menginstruksikan keluarga pasien
menggunakan teknik relaksasi
H/: Keluarga klien melakukan
tehnik relaksasi nafas dalam.

Keterangan:

Klien Tn H telah meninggal dunia pada hari selasa tgl 16 September

2014 pada pukul 08.30 WITA di ruangan ICU RS Bhayangkara Makassar.