Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT

Nama Mahasiswa : Amriati Mutmainna, S.Kep.

Nim : 13 3145 901 125

Nama Pasien : Tn. B

Usia : 20 Tahun

Diagnosa Medis : Sepsis

Tanggal Masuk : 14-09-2014

Tanggal Pengkajian : 15-09-2014

A. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway : Tidak ada sumbatan pada jalan napas, terpasang endotracheatube,
terpasang ventilator, saturasi oksigen 100%.
2. Breathing : RR 33 x/i, nafas teratur, retraksi iga (+), cuping hidung (+).
3. Circulation : TD: 110/52 mmHg, N: 159 x/i, tidak ada perdarahan, S : 35,7C
4. Dissability : GCS 5 ( E1 M2 V2 ), keadaan umum lemah.

B. PENGKAJIAN SEKUNDER
Pengkajian Head to toe
1. Kepala
Warna rambut hitam, rambut lebat dan panjang, tidak terdapat luka
verband.
2. Mata
Simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterus, reaksi cahaya (+), konjungtiva
tidak anemis.
3. Hidung
Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada luka, terpasang NGT.
4. Mulut
Kebersihan mulut kurang baik, klien tidak pernah berbicara, tidak ada
sianosis, tidak ada perdarahan lewat mulut, tidak terdapat caries.
5. Telinga
Bentuk simestris kiri dan kanan, tidak ada perdarahan, keadaan daun
telinga bersih, tidak terdapat kelainan.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan vena
jugularis.
7. Dada
Bentuk simetris kiri dan kanan, RR 33 x/menit, tidak ada massa/ tumor,
ada suara nafas tambahan, ada bekas luka tusuk bagian sinistra, terpasang
elektroda.
8. Abdomen
Tidak ada pembesaran abdomen/ distensi, ada bekas luka operasi
laparatomi, simetris kiri dan kanan, peristaltik usus 6x/i, terdapat WSD.
9. Genitalia
Keadaan umum bersih, terpasang kateter, tidak ada kelainan.
10. Ekstremitas
Terpasang infus di ekstremitas kiri dan kanan atas. Keluarga klien
mengatakan klien selama di rawat belum pernah mandi. Klien nampak kotor

C. PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM


1. Sistem Pernapasan/Breathing ( B1 )
RR 33 x/menit, tidak ada suara napas tambahan, terpasang
ventilator dengan mode VCV.
2. Sistem Cardiovaskuler/Blood ( B2 )
TD: 110/52 mmHg, N: 159 x/i, S : 35,7C, Capillary Refill Time
(CRT) <3 detik.
3. Sistem Syaraf/Brain ( B3 )
GCS 5 ( E1 M2 V2 ).
4. Sistem Perkemihan/Bladder ( B4 )
Urine ( + ) perkateter, urin 1500 cc/hari
5. Sistem Pencernaan/Bowel ( B5 )
Terpasang NGT, peristaltik usus 6 x/i
6. Sistem Musculoskeletal-Integumen/Bone ( B6 )
Terpasang infus pada ekstremitas kiri dan kanan atas. Keluarga
klien mengatakan klien tidak pernah menggerakkan anggota tubuhnya.
Kekuatan otot
2 2
2 2

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Natrium 138,6 mmol/l 70-110
Kalium 4,37 mmol/l 10-50
Klorida 104,4 mmol/l 0,6-1,3
Albumin 3,4 mmol/l 3,5-5,0

E. TERAPI
Obat-obatan
1. SP/Fentanyl 30 mg/jam
2. SP/ Miloz 2 mg/jam
3. SP/Vascon 4 cc/jam
Cairan
1. IVFD Asering 1000 : Futrolit 1000/HR
Terapi lain
1. Terpasang ventilator dengan mode VCV.
2. Terpasang keteter.
3. Terpasang syringe pump.
DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF


1. Keluarga klien mengatakan klien 1. Klien teraba hangat.
demam. 2. Suhu tubuh klien 380C
2. Keluarga klien mengatakan cemas 3. Klien nampak lemah.
dengan keadaan klien 4. Keluarga klien nampak cemas
3. Keluarga klien mengatakan gelisah 5. Keluarga klien nampak gelisah
dengan keadaan klien
ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH


DS: Sepsis Hipertermi
1. Keluarga klien
mengatakan klien Peningkatan tingkat
demam. metabolism penyakit
DO:
1. Klien teraba hangat Perubahan pada regulasi
2. Suhu tubuh klien 380C temperature
3. Klien nampak lemah.
Suhu tubuh meningkat

Hipertermi

DS: Sepsis Kecemasan


1. Keluarga klien
mengatakan cemas Hospitalisasi
dengan keadaan klien.
2. Keluarga klien Perubahan status
mengatakan gelisah kesehatan
dengan keadaan klien.
DO: Kurang terpajangnya
1. Keluarga klien nampak informasi tentang
cemas penyakit
2. Keluarga klien nampak
gelisah Kecemasan
Faktor resiko tinggi Sepsis Resiko infeksi
terhadap terjadinya infeksi
Penurunan system imun

Kegagalan untuk
mengatasi infeksi

Resiko infeksi
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme penyakit,


dehidrasi, efek langsung dari endotoksin pada hipotalamus, perubahan pada
regulasi temperature
2. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun, kegagalan untuk
mengatasi infeksi, infeksi nosokomial.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. H

Dx Medis : Sepsis

NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN


TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Hipertermia Setelah dilakukan NIC:
berhubungan dengan tindakan perawatan 1. Mengontrol panas
peningkatan tingkat selama 2 X 24 jam, 2. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
metabolisme pasien mengalami 3. Monitor TD, Nadi, dan RR
penyakit, dehidrasi, keseimbangan 4. Monitor warna dan suhu kulit
efek langsung dari termoregulasi dengan 5. Monitor penurunan tingkat
endotoksin pada kriteria hasil : kesadaran
hipotalamus, a. Suhu tubuh dalam 6. Monitor WBC, Hb, Hct
perubahan pada rentang normal 7. Monitor intake dan output
regulasi temperature 35,9 C 37,5 C 8. Selimuti pasien
Ditandai dengan: b. Nadi dan RR 9. Berikan cairan intra vena
DS: dalam rentang 10. Kompres pasien pada lipat paha,
1. Keluarga klien normal aksila dan leher
mengatakan c. Tidak ada 11. Berikan pengobatan untuk
klien demam. perubahan warna mengatasi penyebab demam
DO: kulit
1. Klien teraba d. Tidak ada pusing
hangat
2. S: 38C

2. Kecemasan Setelah dilakukan NIC :


berhubungan dengan tindakan perawatan 1. Gunakan pendekatan yang
perubahan status selama 2 X 24 jam, menenangkan
kesehatan. keluarga pasien tidak 2. Nyatakan dengan jelas harapan
Ditandai dengan: mengalami terhadap keluarga pasien
DS: kecemasan dengan 3. Jelaskan semua prosedur dan apa
1. Keluarga klien kriteria hasil : yang akan dilakukan selama
mengatakan a. Keluarga klien prosedur
cemas dengan mampu 4. Pahami prespektif keluarga pasien
keadaan klien. mengidentifikasi terhadap situasi stres
2. Keluarga klien dan 5. Temani keluarga pasien untuk
mengatakan mengungkapkan memberikan keamanan dan
gelisah dengan gejala cemas mengurangi takut
keadaan klien. b. Mengidentifikasi, 6. Berikan informasi faktual mengenai
DO: mengungkapkan diagnosis, tindakan prognosis
1. Keluarga klien dan menunjukkan 7. Dorong keluarga untuk menemani
nampak cemas tehnik untuk klien
2. Keluarga klien mengontol cemas 8. Lakukan back / neck rub
nampak gelisah c. Postur tubuh, 9. Dengarkan dengan penuh perhatian
ekspresi wajah, 10. Identifikasi tingkat kecemasan
bahasa tubuh dan 11. Bantu keluarga pasien mengenal
tingkat aktivitas situasi yang menimbulkan
menunjukkan kecemasan
berkurangnya 12. Dorong keluarga pasien untuk
kecemasan mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
13. Instruksikan keluarga pasien
menggunakan teknik relaksasi

3. Resiko infeksi Setelah dilakukan NIC :


berhubungan dengan tindakan perawatan 1. Bersihkan lingkungan setelah
penurunan sistem selama 2 X 24 jam, dipakai pasien lain
imun, kegagalan resiko infeksi 2. Pertahankan teknik isolasi
untuk mengatasi terkontrol dengan 3. Batasi pengunjung bila perlu
infeksi, infeksi kriteria hasil : 4. Instruksikan pada pengunjung
nosokomial. a. Klien bebas dari untuk mencuci tangan saat
tanda dan gejala berkunjung dan setelah berkunjung
infeksi meninggalkan pasien
b. Mendeskripsikan 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk
proses penularan cuci tangan
penyakit, factor 6. Cuci tangan setiap sebelum dan
yang sesudah tindakan keperawatan
mempengaruhi 7. Gunakan baju, sarung tangan
penularan serta sebagai alat pelindung
penatalaksanaann 8. Pertahankan lingkungan aseptik
ya, selama pemasangan alat
c. Menunjukkan 9. Ganti letak IV perifer dan line
kemampuan central dan dressing sesuai dengan
untuk mencegah petunjuk umum
timbulnya infeksi 10. Gunakan kateter intermiten untuk
d. Jumlah leukosit menurunkan infeksi kandung
dalam batas kencing
normal 11. Tingkatkan intake nutrisi
e. Menunjukkan 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
perilaku hidup
sehat
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. H

Dx Medis : Sepsis

HARI I

HARI/ NO.
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL DX
Senin, 15 09.00 I 1. Memonitor suhu minimal tiap 2 Senin, 15-09-2014 (Pukul
September jam 14:00)
2014 H/: S: 38C S: Keluarga klien
09.10 2. Memonitor TD, Nadi, dan RR mengatakan klien masih
H/: TD: 100/90 mmHg, N: 84 x/i, demam.
RR: 30 x/i. O: Klien teraba hangat, suhu
09.20 3. Memonitor warna dan suhu kulit tubuh klien 38C.
H/: Warna kulit pucat dan A: Masalah belum teratasi.
S: 38C. P: Lanjutkan intervensi 1, 2,
09.30 4. Memonitor penurunan tingkat 3, 4, 5, 6, 7, 8 dan 9:
kesadaran 1. Monitor suhu minimal
H/: Klien mengalami penurunan tiap 2 jam
kesadaran. 2. Monitor TD, Nadi, dan
09.40 5. Memonitor WBC, Hct RR
H/: WBC : 19,0 x 10^3/uL 3. Monitor warna dan suhu
HCT : 11, 7 x 10^3/uL kulit
09.50 6. Monitor intake dan output 4. Monitor penurunan
H/: Intake 2000 cc/hari, output tingkat kesadaran
1500 cc/hari 5. Monitor WBC, Hct
10.00 7. Menyelimuti pasien 6. Monitor intake dan
H/: Klien menggunakan selimut. output
7. Selimuti pasien
8. Berikan cairan intra vena
10.10 8. Memberikan cairan intra vena 9. Berikan pengobatan
H/ Klien nampak terpasang infuse untuk mengatasi
Asering 1000 : Futrolit 1000/HR penyebab demam
10.20 9. Memberikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
H/ Farmadol 1 gr

Senin, 15 10.30 II 1. Menggunakan pendekatan yang Senin, 15-09-2014 (Pukul


September menenangkan 14:00)
2014 H/: Terjalin hubungan saling
percaya terhadap keluarga klien. S: Keluarga klien
10.40 2. Menyatakan dengan jelas harapan mengatakan masih cemas
terhadap keluarga pasien dan gelisah dengan keadaan
H/: Harapan sangat kecil untuk klien.
sembuh bagi klien diterima oleh O: Keluarga klien masih
keluarga klien. nampak cemas dan gelisah.
10.50 3. Menjelaskan semua prosedur dan A: Masalah belum teratasi.
apa yang akan dilakukan selama P: Lanjutkan intervensi 1, 2,
prosedur. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, dan
H/: Keluarga klien kooperatif 12:
dalam prosedur yang akan 1. Gunakan pendekatan
dilakukan. yang menenangkan
11.00 4. Memahami prespektif keluarga 2. Nyatakan dengan jelas
pasien terhadap situasi stres harapan terhadap
H/ Keluarga klien mengalami keluarga pasien
situasi stres yang cukup berat. 3. Jelaskan semua prosedur
11.10 5. Menemani keluarga pasien untuk dan apa yang akan
memberikan keamanan dan dilakukan selama
mengurangi takut prosedur
H/ : Keluarga pasien merasa aman.
11.20 6. Memberikan informasi faktual 4. Pahami prespektif
mengenai diagnosis, tindakan keluarga pasien terhadap
prognosis situasi stres
H/ Keluarga klien mengetahui 5. Temani keluarga pasien
tentang penyakit yang diderita untuk memberikan
klien. keamanan dan
11.30 7. Mendorong keluarga untuk mengurangi takut
menemani klien 6. Berikan informasi faktual
H/ : Keluarga klien menemani mengenai diagnosis,
klien secara bergantian. tindakan prognosis
11.40 8. Mendengarkan dengan penuh 7. Dorong keluarga untuk
perhatian menemani klien
H/ : Perhatian penuh diberikan 8. Dengarkan dengan penuh
kepada keluarga klien. perhatian
11.50 9. Mengidentifikasi tingkat 9. Identifikasi tingkat
kecemasan kecemasan
H/: Tingkat kecemasan sedang. 10. Bantu keluarga pasien
12.00 10. Membantu keluarga pasien mengenal situasi yang
mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
menimbulkan kecemasan 11. Dorong keluarga pasien
H/: Keluarga klien cemas dengan untuk mengungkapkan
keadaan klien. perasaan, ketakutan,
12.10 11. Mendorong keluarga pasien untuk persepsi
mengungkapkan perasaan, 12. Instruksikan keluarga
ketakutan, persepsi pasien menggunakan
H/: Keluarga klien teknik relaksasi
mengungkapkan kegelisahan dan
kecemasannya.
12.20 12. Menginstruksikan keluarga pasien
menggunakan teknik relaksasi
H/: Keluarga klien melakukan
tehnik relaksasi nafas dalam.

Senin, 15 12.30 III 1. Membersihkan lingkungan setelah Senin, 15-09-2014 (Pukul


September dipakai pasien lain 14:00)
2014 H/ : Lingkungan dibersihkan
setelah dipakai pasien lain. S: -
12.40 2. Membatasi pengunjung bila perlu O: Tidak nampak adanya
H/ : Pasien ditemani 1 orang tanda-tanda terjadinya
pengunjung. infeksi.
12.50 3. Menginstruksikan pada A: Masalah teratasi.
pengunjung untuk mencuci tangan P: Pertahankan intervensi 1,
saat berkunjung dan setelah 2, 3, 4, 5, 6, 7, dan 8:
berkunjung meninggalkan pasien. 1. Bersihkan lingkungan
H/ : Keluarga klien mencuci setelah dipakai pasien
tangan sebelum dan sesudah lain
bertemu dengan klien. 2. Batasi pengunjung bila
13.00 4. Menggunakan sabun antimikrobia perlu
untuk cuci tangan 3. Instruksikan pada
H/ : Sabun yang digunakan sabun pengunjung untuk
antimikrobia. mencuci tangan saat
13.10 5. Mencuci tangan setiap sebelum berkunjung dan setelah
dan sesudah tindakan keperawatan berkunjung
H/ : Mencuci tangan sebelum dan meninggalkan pasien
sesudah kontak dengan klien. 4. Gunakan sabun
13.20 6. Menggunakan baju, sarung tangan antimikrobia untuk cuci
sebagai alat pelindung tangan
H/ : Menggunakan baju ICU, 5. Cuci tangan setiap
handscoen, dan masker. sebelum dan sesudah
13.30 7. Meningkatkan intake nutrisi tindakan keperawatan
H/ : Klien menggunakan NGT. 6. Gunakan baju, sarung
13.40 8. Memberikan terapi antibiotik tangan sebagai alat
H/ : Ranitidin 1 amp/ 8 jam/IV pelindung
7. Tingkatkan intake nutrisi
8. Berikan terapi antibiotik
bila perlu
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. H

Dx Medis : Sepsis

HARI II

HARI/ NO.
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL DX
Selasa, 16 07.00 I 1. Memonitor suhu minimal tiap 2 Selasa, 16-09-2014 (Pukul
September jam 14:00)
2014 H/: S: 37C S: Keluarga klien
07.02 2. Memonitor TD, Nadi, dan RR mengatakan klien sudah
H/: TD: 40/20 mmHg, N: 44 x/i, tidak demam lagi.
RR: 10 x/i. O: Klien teraba dingin, suhu
07.04 3. Memonitor warna dan suhu kulit tubuh klien 37C.
H/: Warna kulit sawo matang dan A: Masalah teratasi.
S: 37C. P: Hentikan intervensi 1, 2,
07.06 4. Memonitor penurunan tingkat 3, 4, 5, 6, 7, 8 dan 9:
kesadaran 1. Monitor suhu minimal
H/: Klien mengalami penurunan tiap 2 jam
kesadaran. 2. Monitor TD, Nadi, dan
07.08 5. Memonitor WBC, Hct RR
H/: WBC : 27,6 x 10^3/uL 3. Monitor warna dan suhu
HCT : 11,6 x 10^3/uL kulit
07.10 6. Monitor intake dan output 4. Monitor penurunan
H/: Intake 2000 cc/hari, output tingkat kesadaran
1800 cc/hari 5. Monitor WBC, Hct
07.12 7. Menyelimuti pasien 6. Monitor intake dan
H/: Klien menggunakan selimut. output
7. Selimuti pasien
8. Berikan cairan intra vena
07.14 8. Memberikan cairan intra vena 9. Berikan pengobatan
H/ Klien nampak terpasang infuse untuk mengatasi
Asering 1000 : Futrolit 1000/HR penyebab demam
07.16 9. Memberikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
H/ Farmadol 1 gr

Selasa, 16 08.02 II 1. Menggunakan pendekatan yang Selasa, 16-09-2014 (Pukul


September menenangkan 14:00)
2014 H/: Terjalin hubungan saling
percaya terhadap keluarga klien. S: Keluarga klien
08.04 2. Menyatakan dengan jelas harapan mengatakan masih cemas
terhadap keluarga pasien dan gelisah dengan keadaan
H/: Harapan sangat kecil untuk klien.
sembuh bagi klien diterima oleh O: Keluarga klien masih
keluarga klien. nampak cemas dan gelisah.
08.06 3. Menjelaskan semua prosedur dan A: Masalah belum teratasi.
apa yang akan dilakukan selama P: Hentikan intervensi 1, 2,
prosedur. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, dan
H/: Keluarga klien kooperatif 12:
dalam prosedur yang akan 1. Gunakan pendekatan
dilakukan. yang menenangkan
08.08 4. Memahami prespektif keluarga 2. Nyatakan dengan jelas
pasien terhadap situasi stres harapan terhadap
H/ Keluarga klien mengalami keluarga pasien
situasi stres yang cukup berat. 3. Jelaskan semua prosedur
08.10 5. Menemani keluarga pasien untuk dan apa yang akan
memberikan keamanan dan dilakukan selama
mengurangi takut prosedur
H/ : Keluarga pasien merasa aman.
08.12 6. Memberikan informasi faktual 4. Pahami prespektif
mengenai diagnosis, tindakan keluarga pasien terhadap
prognosis situasi stres
H/ Keluarga klien mengetahui 5. Temani keluarga pasien
tentang penyakit yang diderita untuk memberikan
klien. keamanan dan
08.14 7. Mendorong keluarga untuk mengurangi takut
menemani klien 6. Berikan informasi faktual
H/ : Keluarga klien menemani mengenai diagnosis,
klien secara bergantian. tindakan prognosis
08.16 8. Mendengarkan dengan penuh 7. Dorong keluarga untuk
perhatian menemani klien
H/ : Perhatian penuh diberikan 8. Dengarkan dengan penuh
kepada keluarga klien. perhatian
08.18 9. Mengidentifikasi tingkat 9. Identifikasi tingkat
kecemasan kecemasan
H/: Tingkat kecemasan sedang. 10. Bantu keluarga pasien
08.20 10. Membantu keluarga pasien mengenal situasi yang
mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
menimbulkan kecemasan 11. Dorong keluarga pasien
H/: Keluarga klien cemas dengan untuk mengungkapkan
keadaan klien. perasaan, ketakutan,
08.22 11. Mendorong keluarga pasien untuk persepsi
mengungkapkan perasaan, 12. Instruksikan keluarga
ketakutan, persepsi pasien menggunakan
H/: Keluarga klien teknik relaksasi
mengungkapkan kegelisahan dan
kecemasannya.
08.24 12. Menginstruksikan keluarga pasien
menggunakan teknik relaksasi
H/: Keluarga klien melakukan
tehnik relaksasi nafas dalam.

Keterangan:

Klien Tn H telah meninggal dunia pada hari selasa tgl 16 September


2014 pada pukul 08.30 WITA di ruangan ICU RS Bhayangkara Makassar.