Atk Gu I 2013

M.
A : Asli
Kode Rek : 5.2.2.01.04 Kedua
Tahun : 2011 Ketiga
Keempat
TANDA PENERIMAAN
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan Kabupaten Simeulue
Uang banyaknya : Err:511
YAITU : Pembayaran Lunas belanja materai dalam rangka Belanja Langsung kegiatan penyediaan jasa surat
menyurat pada Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan (BKPP) Kabupaten Simeulue Tahun
Anggaran 2011
(Faktur terlampir)
Setuju dibayar
Atasan Langsung,
Ir. Khairul Hassan Sinabang, 14 April 2011

Nip. 195910311986031006
Yang menerima,
Terbilang Rp 750,000
Barang2/pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Nama : M. Nasir

diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Pekerjaan : Pimpinan UD. HAKAM
Alamat yang terang : Sinabang
Sinabang, 14 April 2011
Mengetahui : Lunas dibayar
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Bendahara pengeluaran,
Wiryatina Arsyad, SP Samsunardy

NIP. 197210032006042006 Nip. 197806052011011008
Sinabang, 14 April 2011

Kepada : Bendaharawan Pengeluaran
BKPP Kabupaten Simeulue
di -
Sinabang
BON / FAKTUR No..
Harga Satuan
No. BANYAKNYA Nama Barang Jumlah Harga (Rp)
(Rp)
1 100 lbr Materai 6000 6,000 600,000

2 50 lbr Materai 3000 3,000 150,000
Barang2 yang sudah dibeli tidak dapat Jumlah 750,000

dikembalikan !
DEPARTEMEN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 1
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk Arsip WP
Meulaboh
NPWP : 0 1 . 8 0 5 . 7 4 5 . 5 . 1 0 6 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. HAKAM

ALAMAT : Jln. Tgk Diujung Sinabang
MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran
4 1 1 1 2 2 1 0 0 Setoran PPn Pengadaan Alat Tulis Kantor dalam rangka Belanja

Langsung Triwulan I TA. 2010 pada BKPP Kabupaten Simeulue
Masa Pajak Tahun

2 0 1 0
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai nomor ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : Empat ratus enem puluh ribu sembilan ratus empat puluh dua rupiah
Diisi dengan rupiah penuh
Rp. #REF! ,-
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal, ., tgl .
Cap dan tanda tangan
Nama Jelas : .. Nama Jelas : Mikswadin

Nip. 197111272007011002
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian
F.2.0.32.01
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk KPP melalui KPKN
Meulaboh
NPWP : 0 1 . 8 0 5 . 7 4 5 . 5 . 1 0 6 . 0 0 0
NAMA WP : CV. HAKAM


Masa Pajak Tahun

2 0 1 0
Rp. #REF! ,-

Tanggal, ., tgl .

Nip. 197111272007011002
F.2.0.32.01
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk dilaporkan oleh WP ke KPP
Meulaboh
NPWP : 0 1 . 8 0 5 . 7 4 5 . 5 . 1 0 6 . 0 0 0
NAMA WP : CV. HAKAM


Masa Pajak Tahun

2 0 1 0
Rp. #REF! ,-

Tanggal, ., tgl .

Nip. 197111272007011002
F.2.0.32.01
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos & Giro
Meulaboh
NPWP : 0 1 . 8 0 5 . 7 4 5 . 5 . 1 0 6 . 0 0 0
NAMA WP : CV. HAKAM


Masa Pajak Tahun

2 0 1 0
Rp. #REF! ,-

Tanggal, ., tgl .

Nip. 197111272007011002
F.2.0.32.01
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) Untuk Arsip Wajib Pungut atau
Pihak Lain
Meulaboh
NPWP : 0 1 . 8 0 5 . 7 4 5 . 5 . 1 0 6 . 0 0 0
NAMA WP : CV. HAKAM


Masa Pajak Tahun

2 0 1 0
Rp. #REF! ,-

Tanggal, ., tgl .

Nip. 197111272007011002
F.2.0.32.01
Meulaboh
NPWP : 0 1 . 8 0 5 . 7 4 5 . 5 1 0 6 . 0 0 0
NAMA WP : CV. HAKAM

4 1 1 1 2 2 1 0 0 Setoran PPh Pengadaan Alat Tulis Kantor dalam rangka Belanja

Masa Pajak Tahun

2 0 1 0
Jumlah Pembayaran Terbilang : Enam puluh sembilan ribu seratus empat puluh dua rupiah
Rp. 69,142 ,-

Tanggal, ., tgl .

Nip. 197111272007011002
F.2.0.32.01
Meulaboh
NPWP : 0 1 . 8 0 5 . 7 4 5 . 5 1 0 6 . 0 0 0
NAMA WP : CV. HAKAM


Masa Pajak Tahun

2 0 1 0
Rp. 69,142 ,-

Tanggal, ., tgl .

Nip. 197111272007011002
F.2.0.32.01
Meulaboh
NPWP : 0 1 . 8 0 5 . 7 4 5 . 5 1 0 6 . 0 0 0
NAMA WP : CV. HAKAM


Masa Pajak Tahun

2 0 1 0
Rp. 69,142 ,-

Tanggal, ., tgl .

Nip. 197111272007011002
F.2.0.32.01
Kantor Pos & Giro
Meulaboh
NPWP : 0 1 . 8 0 5 . 7 4 5 . 5 1 0 6 . 0 0 0
NAMA WP : CV. HAKAM


Masa Pajak Tahun

2 0 1 0
Rp. 69,142 ,-

Tanggal, ., tgl .

Nip. 197111272007011002
F.2.0.32.01
Pihak Lain
Meulaboh
NPWP : 0 1 . 8 0 5 . 7 4 5 . 5 1 0 6 . 0 0 0
NAMA WP : CV. HAKAM


Masa Pajak Tahun

2 0 1 0
Rp. 69,142 ,-

Tanggal, ., tgl .

Nip. 197111272007011002
F.2.0.32.01
843,000 #NAME?
PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
BADAN KETAHANAN PANGAN DAN PENYULUHAN
Jln.. Tgk.Di Ujung Km. 5 Telp (0650) Fax (0650)
SINABANG
Sinabang, 15 Juli 2011

Nomor : 027/01.III/2011 Kepada Yth,
Lampiran : - Sdr. Pimpinan UD. Hakam
Perihal : Nota Pesanan di-
Tempat
Assalamu'alaikum, Wr, Wb.
1 Sehubungan dengan pengadaan Alat Tulis Kantor pada Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan Kabupaten
Simeulue Tahun Anggaran 2011, maka dengan ini kami minta kepada Saudara untuk dapat mengajukan
penawaran harga barang sebagai berikut :
Harga Jumlah
No. NAMA BARANG Volume
Satuan (Rp) Harga (Rp)
1 2 3 4 5
I Belanja alat tulis kantor BKPP
1 - Kertas HVS kuarto 70 Gram 10 rim
2 - Kertas HVS Folio 70 Gram 12 rim
3 - Tinta Stempel 2 btl
4 - Stop Map Folio 7 lsn
5 - Penjilid Sedang 2 btl
6 - Penjilid Besar 1 lsn
7 - Bantal Stempel 2 bh
8 - Anak Penjilid Kecil 12 bh
9 - Anak Penjilid besar 3 bh
10 - Binder Clif No. 107 5 ktk
13 - Pita Mesin Ketik 1 ktk
14 - Tip ex 3 set
15 - Pensil 2B 18 bh
16 - Amplop Dinas Folio 1 ktk
17 - Map Lucky 25 bh
18 - Rol Plastik tebal 30 cm 3 bh
20 - Map Spring File 15 bh
21 - Stabilo Boss 6 bh
22 - Map Plastik Pidato 15 lsn
23 - Bal Poin BPT-P 24 bh
24 - Buku Agenda 2 bh
25 - Tinta Komputer 10 btl
26 - Spidol 10 bh
27 - Buku Expedisi 3 bh
28 - Penghapus Papan Tulis 2 bh
29 - Kertas Computer (HVS) 14 7/8 x 11 3 ply 1 ktk
30 - Stop Map Batik 6 lsn
Harga Jumlah
Satuan (Rp) Harga (Rp)
1 2 3 4 5
II Belanja alat tulis kantor BPP 8 Kecamatan
2 - Penjilid Sedang 10 Bh
3 - Anak Penjilid Kecil 20 ktk
4 - Pinsil 2 B 50 Lsn
5 - Bal Poin BPT-P 40 Lsn
6 - Tinta Komputer 10 Btl
7 - Tinta Stempel 10 Btl
8 - Bantalan stempel kecil biasa 10 Bh
9 - Buku Agenda 10 Bh
10 - Bak Surat Plastik 10 Bh
11 - Spidol 20 Bh
12 - Map lucky 10 bh
13 - Pelobang Kertas 10 bh
15 - Buku Tamu 10 bh
17 - Amplop 10 ktk
2 Demikian atas kesediaan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih
Kepala Badan Ketahanan Pangan

dan Penyuluhan Kabupaten Simeulue,
Ir. Khairul Hassan

Pembina Tingkat I
Nip. 195910311986031006
UD. HAKAM
Jln. Tgk. Diujung Sinabang

Nomor : 027/66/HK/2011 Kepada Yth,
Lampiran : - Kepala Badan Ketahanan Pangan
Perihal : Penawaran dan Penyuluhan Kabupaten Simeulue
di-
Sinabang
1. Sehubungan dengan surat Bapak Nomor : 027/01.III/2011 tanggal 15 Juli 2011

tentang adanya kegiatan pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK) pada Badan Ketahanan Pangan dan
Penyuluhan Kabupaten Simeulue Tahun Anggaran 2011, maka dengan ini kami ajukan penawaran harga
sebagai berikut :
Harga Satuan Jumlah Harga

(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
I. Belanja alat tulis kantor BKPP
1 - Kertas HVS kuarto 70 Gram 10 rim 45,000 450,000
2 - Kertas HVS Folio 70 Gram 12 rim 42,000 504,000
3 - Tinta Stempel 2 btl 10,000 20,000
4 - Stop Map Folio 7 lsn 15,000 105,000
5 - Penjilid Sedang 2 btl 15,000 30,000
6 - Penjilid Besar 1 lsn 50,000 50,000
7 - Bantal Stempel 2 bh 10,000 20,000
8 - Anak Penjilid Kecil 12 bh 2,000 24,000
9 - Anak Penjilid besar 3 bh 7,000 21,000
10 - Binder Clif No. 107 5 ktk 7,000 35,000
13 - Pita Mesin Ketik 1 ktk 25,000 25,000
14 - Tip ex 3 set 13,000 39,000
15 - Pensil 2B 18 bh 12,000 216,000
16 - Amplop Dinas Folio 1 ktk 50,000 50,000
17 - Map Lucky 25 bh 15,000 375,000
18 - Rol Plastik tebal 30 cm 3 bh 3,000 9,000
20 - Map Spring File 15 bh 5,000 75,000
21 - Stabilo Boss 6 bh 10,000 60,000
22 - Map Plastik Pidato 15 lsn 5,000 75,000
23 - Bal Poin BPT-P 24 bh 2,000 48,000
24 - Buku Agenda 2 bh 20,000 40,000
25 - Tinta Komputer 10 btl 80,000 800,000
26 - Spidol 10 bh 7,000 70,000
27 - Buku Expedisi 3 bh 80,000 240,000
28 - Penghapus Papan Tulis 2 bh 10,808 21,616
29 - Kertas Computer (HVS) 14 7/8 x 11 3 ply 1 ktk 30,440 30,440
Harga Satuan Jumlah Harga
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
2 - Penjilid Sedang 10 Bh 15,000 150,000
3 - Anak Penjilid Kecil 20 ktk 2,000 40,000
4 - Pinsil 2 B 50 Lsn 3,000 150,000
5 - Bal Poin BPT-P 40 Lsn 2,000 80,000
6 - Tinta Komputer 10 Btl 80,000 800,000
7 - Tinta Stempel 10 Btl 10,000 100,000
8 - Bantalan stempel kecil biasa 10 Bh 10,700 107,000
9 - Buku Agenda 10 Bh 20,000 200,000
10 - Bak Surat Plastik 10 Bh 25,000 250,000
Jumlah 6,391,626
2. Demikian surat penawaran ini kami sampaikan dan terima kasih.
Hormat kami,
M. Nasir
Pimpinan Toko Hakam
3,614,626
2,777,000
6,391,626
SINABANG

Nomor : 027/02.III/2011 Kepada Yth,
Lampiran : - Sdr. Pimpinan UD. Hakam
Perihal : Surat Penunjukan Langsung di-
Tempat
1. Sehubungan dengan Nota Pesanan kami Nomor : 027/01.III/2011 tanggal 15 Juli 2011
dan surat saudara nomor : 027/66/HK/2011 maka kami setuju dengan harga penawaran Saudara
untuk melaksanakan kegiatan pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK) pada Badan Ketahanan Pangan dan
Penyuluhan Kabupaten Simeulue Tahun Anggaran 2011.
Harga Jumlah Harga

Satuan (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Belanja alat tulis kantor BKPP
1 - Kertas HVS kuarto 70 Gram 10 rim 45,000 450,000
3 - Tinta Stempel 2 btl 10,000 20,000
4 - Stop Map Folio 7 lsn 15,000 105,000
5 - Penjilid Sedang 2 btl 15,000 30,000
6 - Penjilid Besar 1 lsn 50,000 50,000
7 - Bantal Stempel 2 bh 10,000 20,000
8 - Anak Penjilid Kecil 12 bh 2,000 24,000
9 - Anak Penjilid besar 3 bh 7,000 21,000
13 - Pita Mesin Ketik 1 ktk 25,000 25,000
14 - Tip ex 3 set 13,000 39,000
15 - Pensil 2B 18 bh 12,000 216,000
16 - Amplop Dinas Folio 1 ktk 50,000 50,000
17 - Map Lucky 25 bh 15,000 375,000
20 - Map Spring File 15 bh 5,000 75,000
21 - Stabilo Boss 6 bh 10,000 60,000
22 - Map Plastik Pidato 15 lsn 5,000 75,000
23 - Bal Poin BPT-P 24 bh 2,000 48,000
24 - Buku Agenda 2 bh 20,000 40,000
25 - Tinta Komputer 10 btl 80,000 800,000
26 - Spidol 10 bh 7,000 70,000
27 - Buku Expedisi 3 bh 80,000 240,000
28 - Penghapus Papan Tulis 2 bh 10,808 21,616
29 - Kertas Computer (HVS) 14 7/8 x 11 3 ply 1 ktk 30,440 30,440
Harga Jumlah Harga
Satuan (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
2 - Penjilid Sedang 10 Bh 15,000 150,000
3 - Anak Penjilid Kecil 20 ktk 2,000 40,000
4 - Pinsil 2 B 50 Lsn 3,000 150,000
5 - Bal Poin BPT-P 40 Lsn 2,000 80,000
6 - Tinta Komputer 10 Btl 80,000 800,000
7 - Tinta Stempel 10 Btl 10,000 100,000
8 - Bantalan stempel kecil biasa 10 Bh 10,700 107,000
9 - Buku Agenda 10 Bh 20,000 200,000
10 - Bak Surat Plastik 10 Bh 25,000 250,000
Jumlah 6,391,626
2. Demikian atas kesediaan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih

Ir. Khairul Hassan

Pembina Tingkat I
Nip. 195910311986031006
SURAT PERJANJIAN KERJA
Nomor : 027/22/SPK/2011
Pada hari ini Kamis tanggal lima bulan Pebruari tahun dua ribu sembilan, kami yang bertanda tangan di bawah ini
1 Nama : Ir. Khairul Hassan

Jabatan : Kepala Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan Kab. Simeulue
Alamat : Jalan Tgk. Diujung Km. 5 Desa Suak Buluh Sinabang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2 Nama : M. Nasir
Jabatan : Pimpinan Toko Hakam
Alamat : Sinabang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1 Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD) Badan Ketahanan Pangan
dan Penyuluhan Kabupaten Simeulue
2 Surat Penunjukan Langsung Kepala Kepala Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan Kabupaten
Simeulue dalam rangka Kegiatan Penyediaan Alat Tulis Kantor pada Badan Ketahanan Pangan dan
Penyuluhan Kabupaten Simeulue Nomor : 027/12/2011, tanggal 4 Pebruari 2011 tentang pekerjaan
Pengadaan Alat Tulis Kantor
3 Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan ikatan perjanjian kerja dalam pekerjaan Pengadaan Alat
Tulis Kantor dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Tulis Kantor pada Badan Ketahanan Pangan dan
Penyuluhan Kabupaten Simeulue Tahun Anggaran 2011
PASAL 1
JENIS PEKERJAAN
pekerjaan Pengadaan Alat Tulis Kantor dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Tulis Kantor pada Badan
Ketahanan Pangan dan Penyuluhan Kabupaten Simeulue Tahun Anggaran 2011 dengan uaraian sebagai
berikut :
No NAMA BARANG Banyaknya

1 2 3
I. Belanja alat tulis kantor BKPP
1 - Kertas HVS kuarto 70 Gram 10 rim
3 - Tinta Stempel 2 btl
4 - Stop Map Folio 7 lsn
5 - Penjilid Sedang 2 btl
6 - Penjilid Besar 1 lsn
7 - Bantal Stempel 2 bh
8 - Anak Penjilid Kecil 12 bh
9 - Anak Penjilid besar 3 bh
13 - Pita Mesin Ketik 1 ktk
14 - Tip ex 3 set
15 - Pensil 2B 18 bh
16 - Amplop Dinas Folio 1 ktk
17 - Map Lucky 25 bh
20 - Map Spring File 15 bh
21 - Stabilo Boss 6 bh
22 - Map Plastik Pidato 15 lsn
23 - Bal Poin BPT-P 24 bh
24 - Buku Agenda 2 bh
25 - Tinta Komputer 10 btl
26 - Spidol 10 bh
29 - Kertas Computer (HVS) 14 7/8 x 11 3 ply 1 ktk

2 - Penjilid Sedang 10 Bh
3 - Anak Penjilid Kecil 20 ktk
4 - Pinsil 2 B 50 Lsn
5 - Bal Poin BPT-P 40 Lsn
6 - Tinta Komputer 10 Btl
7 - Tinta Stempel 10 Btl
8 - Bantalan stempel kecil biasa 10 Bh
### #REF! #REF! #REF!
9 - Buku Agenda 10 Bh
10 - Bak Surat Plastik 10 Bh
0 0 0 0
PASAL 2
HARGA
pekerjaan Pengadaan Alat Tulis Kantor dalam rangka kegiatan Penyediaan Alat Tulis Kantor pada Badan
Ketahanan Pangan dan Penyuluhan Kabupaten Simeulue Tahun Anggaran 2011, seperti tersebut pada pasal 1
(satu) di atas adalah 8,093,009 (Lima juta tujuh puluh satu ribu tujuh ratus sepuluh rupiah )
PASAL 3
PENYERAHAN
1. Penyerahan hasil pekerjaan tersebut pada pasal 1 (satu) di atas diserahkan oleh PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik, utuh, lengkap dan memenuhi persyaratan ke Lokasi Kegiatan
Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan Kabupaten Simeulue.
2. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan kerusakan-kerusakan yang dapat dilihat pada waktu
penyerahan pekerjaan tersebut pada pasal 1 (satu) di atas terjadi diluar kesalahan PIHAK PERTAMA,
maka PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk mengganti/memperbaiki dengan tidak mengurangi
ketentuan yang berlaku.
3. Penyerahan barang tersebut pada pasal 1 (satu) di atas harus disertai dengan Berita Acara Serah Terima
Barang.
PASAL 4
SUMBER BIAYA
Sumber Biaya yang akan digunakan untuk pembayaran pekerjaan tersebut pada pasal 1 (satu) di atas
dibebankan pada DPA SKPD Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan Kabupaten Simeulue tahun 2011
Nomor : 2.01.2.01.04.01.10.5.2, tanggal 14 Januari 2011
PASAL 5
CARA PEMBAYARAN
Pembayaran harga pengadaan sebagaimana tersebut pada pasal 2 (dua) diatas kepada PIHAK KEDUA
dilakukan setelah PIHAK KEDUA menyerahkan barang kepada PIHAK PERTAMA berdasarkan Berita Acara
Serah Terima Barang.
PASAL 6
WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN
PIHAK KEDUA wajib menyelesaikan pekerjaan tersebut pada pasal 1 (satu) di atas dalam jangka waktu 9
(Sembilan) hari kelender terhitung sejak tanggal Surat Perintah Kerja di keluarkan yaitu dari tanggal 5 Pebruari
s/d 13 Pebruari 2011 dan di tandatangani oleh kedua belah pihak.
PASAL 7
SANKSI/DENDA
1 Bila mana pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu yang telah ditentukan/disepakati Kedua
Belah Pihak, Maka PIHAK KEDUA dikenakan denda sebesar 1/mil (satu per mil) untuk setiap hari
keterlambatan dan setinggi-tingginya 5 % (lima perseratus)
2 Denda tersebut pada ayat 1 pasal ini akan diperhitungkan pada saat dilakukan pembayaran dari nilai
perjanjian ini.
PASAL 8
PEMBATALAN PERJANJIAN
1. Apabila PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pekerjaan yang diperjanjikan dalam Surat Perintah Kerja ini
ternyata menyerahkan tanggung jawabnya kepada pihak lain.
2. Apabila jangka waktu penyelesaian pekerjaan sebagaiman ditentukan dalam pasal 6 (enam) di atas habis
dan setelah dilakukan pemeriksaan yang dinyatakan dengan Berita Acara dimana PIHAK PERTAMA
berpendapat bahwa penyerahan pekerjaan sangat terlambat dan mengakibatkan kerugian bagi PIHAK
PERTAMA atau PIHAK KEDUA tidak mungkin lagi menyelesaikan pekerjaan tersebut.
PASAL 9
PERSELISIHAN
Bilamana terjadi perselisihan diantara Kedua Belah Pihak, penyelesaian di utamakan secara musyawarah, jika
penyelesaian perselisihan secara musyawarah tidak tercapai, maka Kedua Belah Pihak setuju memilih
Pengadilan Negeri Sinabang sebagai penyelesaian perselisihan.
PASAL 10
KETENTUAN-KETENTUAN LAIN
1. PIHAK KEDUA tidak dapat mengajukan suatu klaim atas terjadinya kenaikan harga kebijakan pemerintah
mengenai moneter serta ongkos ongkos dalam melaksanakan pekerjaan seperti tersebut pada pasal 1
(satu) Surat Perintah Kerja ini.
2. Surat Perintah ini tidak dapat dipindah tangankan dengan alasan apapun.
PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJURE )
Apabila terjadi hal - hal diluar kekuasaan manusia ( force majure ) yang dapat menghambat pelancaran
ketetapan waktu pelaksanan perjanjian ini harus dibuktikan oleh Kedua Belah Pihak yang bersangkutan dengan
bukti - bukti yang sah dan dapat disetujui oleh Kedua Belah Pihak.
PASAL 12
PERUBAHAN/AMANDEMEN
Apabila dilakukan perubahan/amademen terhadap perjanjian ini, maka setiap perubahan/amademen tersebut
berlaku untuk mengikat kedua belah pihak yang dinyatakan secara tertulis dan ditanda tangani oleh kedua belah
pihak.
PASAL 13
PENUTUP
Surat Perjanjian Kerja ini dibuat dalam rangkap 4 ( empat ) dengan 2 ( dua ) rangkap bermaterai Rp. 6000 yang
kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama, Surat Perjanjian Kerja ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan dan ditandatangani oeh Kedua Belah Pihak.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

M. Nasir Ir. Khairul Hassan

Pimpinan Toko Hakam Pembina Tingkat I
Nip. 195910311986031006
SINABANG
Sinabang, 13 Pebruari 2011

Nomor : 027/28/2011 Kepada Yth,
Lampiran : - Sdr. Tim Pemeriksa Barang
Perihal : Pemeriksaan Barang BKPP Kab. Simeulue
di-
Tempat
Assalamu'alaikum Wr, Wb.
1. Sehubungan dengan telah dilaksanakan kegiatan pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK) pada
Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan (BKPP) Kabupaten Simeulue, maka kami harapkan
agar saudara segera melaksanakan Pemeriksaan barang tersebut.
2. Demikian untuk dapat dimaklumi dan dilaksanakan.

Ir. Khairul Hassan

Pembina Tingkat I
Nip. 195910311986031006
NTAH KABUPATEN SIMEULUE
AN PANGAN DAN PENYULUHAN
ng Km. 5 Telp (0650) Fax (0650)
SINABANG
ksanakan kegiatan pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK) pada

enyuluhan (BKPP) Kabupaten Simeulue, maka kami harapkan
an Pemeriksaan barang tersebut.
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor : 027/37/2011
Pada hari ini Jum'at tanggal tiga belas bulan Pebruari Tahun dua ribu sembilan
kami yang bertanda tangan di bawah ini Tim Pemeriksa Barang pada kegiatan Penyediaan Alat Tulis Kantor
(ATK) pada Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan (BKPP) Kabupaten Simeulue Tahun Anggaran 2011
Menyatakan telah memeriksa Barang sesuai dengan Surat Perintah Pemeriksaan Barang
Nomor : 027/28/2011 tanggal 13 Pebruari 2011 yaitu pada :
Lokasi : Dalam Kabupaten Simeulue

Kegiatan : Pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK) pada Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan (BKPP)
Kabupaten Simeulue Tahun Anggaran 2011
Hasil dari pemeriksaan barang tersebut di atas sebagaimana lampiran terlampir
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini kami buat menurut keadaan sebenarnya untuk
dipergunakan seperlunya.
Tim Pemeriksa Barang
1. Sumardi Ahmad Ketua 1

2. Aisyah Pidas Minarti Sekretaris 2.
3. Irwansyah Anggota 3

Diketahui : dan Penyuluhan Kabupaten Simeulue,

Nip. 195910311986031006
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Barang
Nomor : 027/37/2011
Tanggal : 13 Pebruari 2011
No. NAMA BARAN G Banyaknya Keadaan Barang

1 - Kertas HVS kuarto 70 Gram 10 rim Baik dan cukup 100 %
2 - Kertas HVS Folio 70 Gram 12 rim Baik dan cukup 100 %
3 - Tinta Stempel 2 btl Baik dan cukup 100 %
4 - Stop Map Folio 7 lsn Baik dan cukup 100 %
5 - Penjilid Sedang 2 btl Baik dan cukup 100 %
6 - Penjilid Besar 1 lsn Baik dan cukup 100 %
7 - Bantal Stempel 2 bh Baik dan cukup 100 %
8 - Anak Penjilid Kecil 12 bh Baik dan cukup 100 %
9 - Anak Penjilid besar 3 bh Baik dan cukup 100 %
10 - Binder Clif No. 107 5 ktk Baik dan cukup 100 %
13 - Pita Mesin Ketik 1 ktk Baik dan cukup 100 %
14 - Tip ex 3 set Baik dan cukup 100 %
15 - Pensil 2B 18 bh Baik dan cukup 100 %
16 - Amplop Dinas Folio 1 ktk Baik dan cukup 100 %
17 - Map Lucky 25 bh Baik dan cukup 100 %
18 - Rol Plastik tebal 30 cm 3 bh Baik dan cukup 100 %
19 - Rol Plastik tebal 60 cm 3 bh Baik dan cukup 100 %
20 - Map Spring File 15 bh Baik dan cukup 100 %
21 - Stabilo Boss 6 bh Baik dan cukup 100 %
22 - Map Plastik Pidato 15 lsn Baik dan cukup 100 %
23 - Bal Poin BPT-P 24 bh Baik dan cukup 100 %
24 - Buku Agenda 2 bh Baik dan cukup 100 %
25 - Tinta Komputer 10 btl Baik dan cukup 100 %
26 - Spidol 10 bh Baik dan cukup 100 %
27 - Buku Expedisi 3 bh Baik dan cukup 100 %
28 - Penghapus Papan Tulis 2 bh Baik dan cukup 100 %
29 - Kertas Computer (HVS) 14 7/8 x 11 3 ply 1 ktk Baik dan cukup 100 %

1 - Kertas HVS Folio 70 Gram 20 rim Baik dan cukup 100 %
2 - Penjilid Sedang 10 Bh Baik dan cukup 100 %
3 - Anak Penjilid Kecil 20 ktk Baik dan cukup 100 %
4 - Pinsil 2 B 50 Lsn Baik dan cukup 100 %
5 - Bal Poin BPT-P 40 Lsn Baik dan cukup 100 %
6 - Tinta Komputer 10 Btl Baik dan cukup 100 %
7 - Tinta Stempel 10 Btl Baik dan cukup 100 %
8 - Bantalan stempel kecil biasa 10 Bh Baik dan cukup 100 %
### #REF! #REF! #REF! Baik dan cukup 100 %
9 - Buku Agenda 10 Bh Baik dan cukup 100 %
10 - Bak Surat Plastik 10 Bh Baik dan cukup 100 %
0 0 0 0 Baik dan cukup 100 %
Pemeriksa Barang,
Diketahui :
M. Nasir Sumardi Ahmad

Pimpinan Toko Hakam Ketua
M.A : Asli
Kode Rek : 5.2.2.01.01 Kedua
Tahun : 2013 Ketiga
Keempat
TANDA PENERIMAAN
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan Kabupaten Simeulue
Uang banyaknya : ===Delapan juta sembilan puluh tiga sembilan rupiah ===
YAITU : Pembayaran Lunas biaya Alat Tulis Kantor (ATK) dalam rangka Belanja Langsung kegiatan
penyediaan Alat Tulis Kantor pada Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan (BKPP) Kabupaten
Setuju dibayar Simeulue Tahun 2013
Atasan Langsung, (Faktur terlampir)
Ir. Khairul Hassan Sinabang, 28 September 2013

Nip. 195910311986031006
Yang menerima,
Terbilang Rp 8,093,009
Barang2/pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Nama : M. Nasir

diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Pekerjaan : Pimpinan Toko Hakam
Alamat yang terang : Sinabang
Sinabang, 28 September 2013
Mengetahui, Lunas dibayar

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara pengeluaran
Andung Suherdi, SE Samsunardy

NIP. 198002192008011001 NIP. 197806052010011008
@ Rp. Jumlah harga (Rp)
45,000 450,000 20 10 4063092

42,000 504,000 25 13
10,000 20,000 4 2
15,000 105,000 15 8
15,000 30,000 5 3
50,000 50,000 2 1
10,000 20,000 5 3
2,000 24,000 25 13
7,000 21,000 5 2
7,000 35,000 10 5
15,000 75,000 10 5
20,000 100,000 10 5
25,000 25,000 2 1
13,000 39,000 6 3
3,000 54,000 36 18
50,000 50,000 2 1
15,000 375,000 50 25
3,000 9,000 6 3
5,000 15,000 6 3
5,000 75,000 30 15
10,000 60,000 12 6
5,000 75,000 30 15
2,000 48,000 48 24
20,000 40,000 2 0
80,000 800,000 20 10
7,000 70,000 20 10
10,000 30,000 3 0
4,000 8,000 5 3
599,009 599,009 1 0
20,000 120,000 10 4
Jumlah 3,926,009
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh lima bulan juli tahun Dua ribu sebelas kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ir. Khairul Hassan

Jabatan : Kepala Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan Kabupaten Simeulue
Alamat : Sinabang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : M. Nasir
Jabatan : Pimpinan Toko Hakam
Alamat : Sinabang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah menerima dari PIHAK KEDUA
berupa :
No. NAMA BARANG Banyaknya Keadaan Barang

1 - Kertas HVS kuarto 70 Gram 10 rim Baik dan Cukup 100 %
2 - Kertas HVS Folio 70 Gram 12 rim Baik dan Cukup 100 %
3 - Tinta Stempel 2 btl Baik dan Cukup 100 %
4 - Stop Map Folio 7 lsn Baik dan Cukup 100 %
5 - Penjilid Sedang 2 btl Baik dan Cukup 100 %
6 - Penjilid Besar 1 lsn Baik dan Cukup 100 %
7 - Bantal Stempel 2 bh Baik dan Cukup 100 %
8 - Anak Penjilid Kecil 12 bh Baik dan Cukup 100 %
9 - Anak Penjilid besar 3 bh Baik dan Cukup 100 %
10 - Binder Clif No. 107 5 ktk Baik dan Cukup 100 %
13 - Pita Mesin Ketik 1 ktk Baik dan Cukup 100 %
14 - Tip ex 3 set Baik dan Cukup 100 %
15 - Pensil 2B 18 bh Baik dan Cukup 100 %
16 - Amplop Dinas Folio 1 ktk Baik dan Cukup 100 %
17 - Map Lucky 25 bh Baik dan Cukup 100 %
18 - Rol Plastik tebal 30 cm 3 bh Baik dan Cukup 100 %
19 - Rol Plastik tebal 60 cm 3 bh Baik dan Cukup 100 %
20 - Map Spring File 15 bh Baik dan Cukup 100 %
21 - Stabilo Boss 6 bh Baik dan Cukup 100 %
22 - Map Plastik Pidato 15 lsn Baik dan Cukup 100 %
23 - Bal Poin BPT-P 24 bh Baik dan Cukup 100 %
24 - Buku Agenda 2 bh Baik dan Cukup 100 %
25 - Tinta Komputer 10 btl Baik dan Cukup 100 %
26 - Spidol 10 bh Baik dan Cukup 100 %
27 - Buku Expedisi 3 bh Baik dan Cukup 100 %
28 - Penghapus Papan Tulis 2 bh Baik dan Cukup 100 %
29 - Kertas Computer (HVS) 14 7/8 x 11 3 ply 1 ktk Baik dan Cukup 100 %

1 - Kertas HVS Folio 70 Gram 20 rim Baik dan Cukup 100 %
2 - Penjilid Sedang 10 Bh Baik dan Cukup 100 %
3 - Anak Penjilid Kecil 20 ktk Baik dan Cukup 100 %
4 - Pinsil 2 B 50 Lsn Baik dan Cukup 100 %
5 - Bal Poin BPT-P 40 Lsn Baik dan Cukup 100 %
6 - Tinta Komputer 10 Btl Baik dan Cukup 100 %
7 - Tinta Stempel 10 Btl Baik dan Cukup 100 %
8 - Bantalan stempel kecil biasa 10 Bh Baik dan Cukup 100 %
9 - Buku Agenda 10 Bh Baik dan Cukup 100 %
10 - Bak Surat Plastik 10 Bh Baik dan Cukup 100 %
Dengan serah terima barang ini, maka selanjutnya barang tersebut menjadi tanggung jawab Pihak Pertama,
kepada Pihak Kedua dapat dibayarkan uang sejumlah Rp. 8,093,009
(Empat juta enam puluh tiga ribu sembilan puluh dua rupiah )
Demikian Berita Acara Serah Terima barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Nip. 195910311986031003
Meulaboh
NPWP : 0 0 . 6 0 6 . 5 2 1 . 3 . 1 0 6 . 0 0 0
NAMA WP : Bendahara Pengeluaran Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan

ALAMAT : Jln. Tgk Diujung
4 1 1 1 2 2 1 0 0 Setoran PPh Belanja ATK, dalam rangka Belanja Langsung TA.

2011 pada BKPP Kabupaten Simeulue
Masa Pajak Tahun

2 0 1 1
Jumlah Pembayaran Terbilang : Lima puluh lima ribu empat ratus enam rupiah
Rp. 55,406 ,-

Tanggal, Sinabang, tgl 25 Juli 2011
Nama Jelas : .. Nama Jelas : Samsunardy

Nip. 197806052010011008
F.2.0.32.01
Meulaboh
NPWP : 0 0 . 6 0 6 . 5 2 1 . 3 . 1 0 6 . 0 0 0


Masa Pajak Tahun

2 0 1 1
Rp. 55,406 ,-


Nip. 197806052010011008
F.2.0.32.01
Meulaboh
NPWP : 0 0 . 6 0 6 . 5 2 1 . 3 . 1 0 6 . 0 0 0


Masa Pajak Tahun

2 0 1 1
Rp. 55,406 ,-


Nip. 197806052010011008
F.2.0.32.01
Kantor Pos & Giro
Meulaboh
NPWP : 0 0 . 6 0 6 . 5 2 1 . 3 . 1 0 6 . 0 0 0


Masa Pajak Tahun

2 0 1 1
Rp. 55,406 ,-


Nip. 197806052010011008
F.2.0.32.01
Pihak Lain
Meulaboh
NPWP : 0 0 . 6 0 6 . 5 2 1 . 3 . 1 0 6 . 0 0 0


Masa Pajak Tahun

2 0 1 1
Rp. 55,406 ,-


Nip. 197806052010011008
F.2.0.32.01
843,000 #NAME?
Meulaboh
NPWP : 0 0 . 6 0 6 . 5 2 1 . 3 . 1 0 6 . 0 0 0

4 1 1 1 2 2 1 0 0 Setoran PPn Belanja ATK, dalam rangka Belanja Langsung TA.

Masa Pajak Tahun

2 0 1 1
Jumlah Pembayaran Terbilang : Tiga ratus enam puluh sembilan ribu tiga ratus tujuh puluh dua rupiah
Rp. 735,728 ,-


Nip. 197806052010011008
F.2.0.32.01
Meulaboh
NPWP : 0 0 . 6 0 6 . 5 2 1 . 3 . 1 0 6 . 0 0 0


Masa Pajak Tahun

2 0 1 1
Rp. 735,728 ,-


Nip. 197806052010011008
F.2.0.32.01
Meulaboh
NPWP : 0 0 . 6 0 6 . 5 2 1 . 3 . 1 0 6 . 0 0 0


Masa Pajak Tahun

2 0 1 1
Rp. 735,728 ,-


Nip. 197806052010011008
F.2.0.32.01
Kantor Pos & Giro
Meulaboh
NPWP : 0 0 . 6 0 6 . 5 2 1 . 3 . 1 0 6 . 0 0 0


Masa Pajak Tahun

2 0 1 1
Rp. 735,728 ,-


Nip. 197806052010011008
F.2.0.32.01
Pihak Lain
Meulaboh
NPWP : 0 0 . 6 0 6 . 5 2 1 . 3 . 1 0 6 . 0 0 0


Masa Pajak Tahun

2 0 1 1
Rp. 735,728 ,-


Nip. 197806052010011008
F.2.0.32.01

Atk Gu I 2013

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Atk Gu I 2013

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

M.

Uang banyaknya : Err:511

Ir. Khairul Hassan Sinabang, 14 April 2011

Barang2/pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Nama : M. Nasir

Wiryatina Arsyad, SP Samsunardy

Sinabang, 14 April 2011

BON / FAKTUR No..

1 100 lbr Materai 6000 6,000 600,000

Barang2 yang sudah dibeli tidak dapat Jumlah 750,000

NAMA WP : CV. HAKAM

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 1 1 2 2 1 0 0 Setoran PPn Pengadaan Alat Tulis Kantor dalam rangka Belanja

Masa Pajak Tahun

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Nama Jelas : .. Nama Jelas : Mikswadin

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

NAMA WP : CV. HAKAM

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 1 1 2 2 1 0 0 Setoran PPn Pengadaan Alat Tulis Kantor dalam rangka Belanja

Masa Pajak Tahun

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Nama Jelas : .. Nama Jelas : Mikswadin

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

NAMA WP : CV. HAKAM

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 1 1 2 2 1 0 0 Setoran PPn Pengadaan Alat Tulis Kantor dalam rangka Belanja

Masa Pajak Tahun

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Nama Jelas : .. Nama Jelas : Mikswadin

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

NAMA WP : CV. HAKAM

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 1 1 2 2 1 0 0 Setoran PPn Pengadaan Alat Tulis Kantor dalam rangka Belanja

Masa Pajak Tahun

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Nama Jelas : .. Nama Jelas : Mikswadin

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

NAMA WP : CV. HAKAM

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 1 1 2 2 1 0 0 Setoran PPn Pengadaan Alat Tulis Kantor dalam rangka Belanja

Masa Pajak Tahun

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Nama Jelas : .. Nama Jelas : Mikswadin

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

NAMA WP : CV. HAKAM

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 1 1 2 2 1 0 0 Setoran PPh Pengadaan Alat Tulis Kantor dalam rangka Belanja

Masa Pajak Tahun

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Nama Jelas : .. Nama Jelas : Mikswadin

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

NAMA WP : CV. HAKAM

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 1 1 2 2 1 0 0 Setoran PPh Pengadaan Alat Tulis Kantor dalam rangka Belanja

Masa Pajak Tahun

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Nama Jelas : .. Nama Jelas : Mikswadin

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

NAMA WP : CV. HAKAM

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

4 1 1 1 2 2 1 0 0 Setoran PPh Pengadaan Alat Tulis Kantor dalam rangka Belanja

Masa Pajak Tahun

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor