Anda di halaman 1dari 6

Manifestasi Oral sebagai Tanda Klinis Awal Leukemia Myeloid Akut:

Laporan Kasus

ABSTRAK

Leukemia merupakan jenis kanker yang paling umum terjadi pada anak-anak dan salah satu
jenis keganasan yang paling umum pada orang dewasa muda. Leukemia myeloid akut sering
dikaitkan dengan manifestasi oral awal. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melaporkan
kasus laki-laki 49 tahun dengan gingiva yang mengalami perdarahan spontan selama lebih
dari dua tahun dengan leukemia yang tidak terdiagnosis. Dilakukan perujukan penyelidikan
Hemalogis ke Departemen Hematologi di Rumah Sakit Umum Dunedin. Diagnosis leukemia
myeloid akut dikonfirmasi. Karena lesi oral dapat menjadi salah satu tanda awal terjadinya
leukemia myeloid akut, lesi-lesi ini dapat dianggap sebagai indikator diagnostik yang penting
bagi praktisi kesehatan mulut, dan peran mereka dalam mendiagnosis dan mengobati pasien
tersebut.

Kata kunci: leukemia myeloid akut, leukemia, manifestasi oral, perdarahan spontan.

PENGANTAR

Manifestasi oral seringkali merupakan indikator potensial pada berbagai penyakit sistemik,
sehingga mengenali manifestasi tersebut dapat menuntun klinisi untuk menemukan diagnosis
dengan cepat dan segera menanganinya. Keadaan rongga mulut dapat mencerminkan
berbagai masalah penyakit dalam. Praktisi kesehatan mulut harus terbiasa dengan manifestasi
oral penyakit sistemik seperti beberapa penyakit tertentu. Leukemia merupakan keganasan sel
haematopoietic ditandai oleh proliferasi leukosit maligna dan perusakan sumsum tulang.
Manifestasi umum dari leukemia mungkin termasuk kelelahan, anemia, limfadenopati,
infeksi berulang, nyeri tulang dan perut, perdarahan dan purpura. Manifestasi oral leukemia
mungkin termasuk perdarahan petekie pada lidah, bibir, posterior langit-langit keras dan
lunak, hiperplasia gingiva dan perdarahan gingiva spontan. Ulserasi oral juga umum
ditemukan. Hal ini mungkin terjadi baik karena neutropenia atau infiltrasi langsung oleh sel
leukimia. Pasien leukemia juga dapat menderita infeksi virus, bakteri dan jamur yang parah
sebagai akibat dari pansitopenia. Hubungan antara leukemia dan berbagai lesi oral telah
didokumentasikan dengan baik pada banyak penelitian. Sudah diberitahukan sebelumnya
bahwa manifestasi oral dari leukemia dapat dianggap sebagai indikator diagnostik penyakit.

LAPORAN KASUS

Pada bulan September 2013, pria 49 tahun dirujuk oleh Unit Gawat Darurat kepada Klinik
Bedah Rumah Gigi (Sekolah Gigi, Dunedin, Selandia Baru) untuk evaluasi dan pengobatan
perdarahan persisten gingiva palatal gigi incisivus sentral atas yang pertama kali dilihat
pasien dua tahun sebelumnya. Dia tidak khawatir sampai malam sebelumnya ketika
perdarahan tidak berhenti. Selain gingiva yang berdarah, ia memiliki riwayat napas yang
terengah-engah saat beraktivitas, yang semakin memburuk selama beberapa minggu ini.
Gingiva awalnya tidak sakit dan tidak menunjukkan pembengkakan abnormal selama periode
ini. Ia tidak memiliki riwayat trauma wajah. Ia merasakan sakit kronis pada otot skeletal
punggung dan leher, glaukoma kongenital. Ia pernah menemerima pengobatan dengan
klindamisin karena tonsilitis. Pasien tidak sedang menerima pengobatan dan suplemen yang
teratur. Pasien alergi terhadap penisilin, tidak memiliki riwayat keluarga yang berhubungan
dengan gangguan perdarahan. Dia bekerja sebagai konsultan teknologi informasi, sudah
menikah dan memiliki dua orang anak. Dia tidak merokok dan jarang minum alkohol.

Pada pemeriksaan ekstraoral, tidak ada limfadenopati maupun pembengkakan


kelenjar ludah. Namun, pasien tampak sangat lelah, lemah dan pucat. Kuku tampak berbentuk
seperti sendok (koilonikia) (Gambar. 1). Pemeriksaan intraoral menunjukkan kepucatan pada
mukosa bukal (Gambar. 2) dan hemoragi gingiva berat di sekitar margin gingiva palatal gigi
11 dan 21. Gingiva berdarah secara spontan tanpa disentuh atau probing. Kedua Gigi 11 dan
21 positif untuk pengujian sensibilitas. Kedalaman pocket periodontal kurang dari 3 mm.
Tidak ada plak gigi atau deposit kalkulus yang tampak secara klinis. Radiografi panoramik
dan periapikal menunjukkan tidak adanya temuan gigi atau tulang yang abnormal. Tes
hematologi meliputi Complete Blood Count (CBC), tes fungsi hati, tes fungsi ginjal, profil
pembekuan darah, protein C-reaktif, faktor rheumatoid dan antibodi anti-nuclear. Ia diberi
obat kumur asam traneksamat 5% untuk menghentikan pendarahan. CBC pasien
menunjukkan penurunan pada hemoglobin (63 g/L), hematokrit (0.19), jumlah trombosit
(23x109/L) dan leukosit (0,5x109/L) (Tabel 1). Neutrofil merupakan pertahanan utama tubuh
terhadap infeksi bakteri dan jamur. Ketika jumlah neutrofil turun ke angka <500/L, respon
inflamasi normal dihentikan sehingga flora mikroba endogen dapat menyebabkan infeksi.
Neutropenia akut yang berat (<500/L) dapat menyebabkan infeksi fatal yang cepat. CBC
juga menunjukkan pansitopenia dengan sedikit sel-sel blast. Uji hematologi dan uji
laboratorium lainnya ditunjukkan pada Tabel 2 dan 3. Ia dibawa ke Departemen Hematologi
(Rumah Sakit Umum Dunedin, Selandia Baru) segera karena pansitopenia. Biopsi sumsum
tulang menunjukkan adanya leukemia myeloid akut hipoplastik (AML) tanpa maturasi. Studi
Sitogenetik menunjukkan hilangnya kromosom 7q dan tambahan salinan dari satu kromosom
8 dalam kultur sel. Ia menerima dosis standar daunorubisin/sitarabin induksi kemoterapi
terapi, mencapai morfologi lengkap dan remisi sitogenetik. Leukemia pasien ini telah
ditentukan berisiko tinggi dengan skor risiko AML 17, ia telah diberikan terapi konsolidasi
dengan regimen kemoterapi yang lebih intensif dan dikenal sebagai FLAG/Idarubicin.
Dengan AML nya yang tidak mungkin disembuhkan dengan kemoterapi saja, maka
direncanakan transplantasi stem cell alogenik.
Gambar 1. A) Kuku yang berbentuk seperti sendok (koilonikia) dan B) Mukosa bukal tampak
pucat

DISKUSI

AML adalah neoplasma myeloid agresif yang dihasilkan dari transformasi klonal
prekursor haematopoietik melalui perubahan susunan kromosom dan beberapa mutasi gen.

Di Selandia Baru, Departemen Kesehatan melaporkan leukemia adalah kanker


ketujuh paling umum yang terdaftar dan 591 pasien didiagnosis dengan leukimia di tahun
2010. Di bawah usia 24, leukemia adalah kanker yang paling umum untuk laki-laki (44
responden) dan perempuan (22 responden). Meskipun insidensi leukemia akut menyumbang
kurang dari 3% dari semua kanker, leukimia masih merupakan penyebab utama kematian
akibat kanker pada anak-anak. AML adalah penyakit yang relatif jarang, terhitung sekitar
25% dari semua leukemia pada orang dewasa di dunia barat. Terdapat 1,2% kematian
diakibatkan oleh kanker di Amerika Serikat. Di Selandia Baru, dari 591 pasien yang
didiagnosis leukemia, 185 pasien didiagnosis dengan AML pada tahun 2010. Selain itu,
beberapa faktor risiko yang meningkatkan AML telah diidentifikasi, seperti yang dirangkum
dalam tabel 4. Namun, faktor risiko diakui ini hanya berdasarkan sejumlah kecil kasus yang
diamati.

AML adalah penyakit agresif yang terjadi paling banyak pada orang dewasa tua,
dengan usia rata-rata di diagnosis lebih dari 65 tahun. AML jarang didiagnosis sebelum usia
40 tahun dan setelah itu insidensinya meningkat.

Insidensi AML bervariasi dengan gender dan etnis. AML pada orang dewasa laki-laki
sedikit lebih dominan pada sebagian besar negara. Misalnya, di Selandia Baru tingkat
pendataan laki-laki lebih umum daripada perempuan (1,5: 1), dan tingkat kematian laki-laki
hampir dua kali lebih tinggi daripada perempuan pada tahun 2010. Populasi Selandia Baru
sebanyak sekitar empat juta jiwa. Selandia Baru memiliki empat kelompok etnis utama:
Kaukasia, Maori, Kepulauan Pasifik dan Asia. Etnis Asia di Selandia Baru memiliki tingkat
terendah untuk AML. Maori dan Kepulauan Pasifik memiliki insidensi yang lebih tinggi
dibandingkan dengan Kaukasia selama 1993-2002.

Tabel 1. Complete Blood Count


Tabel 2. Tes biokimia, fungsi hati, protein C reaktif, urea, kreatinin

Tabel 3. Tes penggumpalan darah

Tabel 4. Faktor risiko yang berhubungan dengan AML

Genetik Sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom Bloom, sindrom Patau,


Telangiektasia ataxia, sindrom Diamond-Blackfan, sindrom Shwachman,
sindrom Kostman, neurofibromatosis I, anemia fanconi, sindrom Li-Fraumeni
Paparan kimia Benzena, obat seperti pipobroman, pestisida, merokok, herbisida
Radiasi Paparan radiasi
Kemoterapi Agen alkylating, inhibitor Topoisomerase-II, antrasiklin, taxan
Preleukemia Sindrom myelodysplastik, penyakit myeloproliteratif

Presentasi klinis

AML memiliki tampakan klinis yang berbeda-beda dan merupakan hasil dari infiltrasi
leukemik pada organ-organ vital yang menyebabkan splenomegali, hepatomegali dan
limfadenopati. Penggantian stem cell haematopoietic normal dari sumsum tulang
menghasilkan neutropenia, trombositopenia dan anemia. Sebagian besar tanda-tanda dan
gejala klinis terkait dengan penurunan leukosit dan eritrosit. Oleh karena itu, pasien AML
biasanya memiliki tanda dan gejala pansitopenia, seperti demam, kelelahan, pucat,
perdarahan dan purpura, tulang dan sakit perut dan infeksi berulang.
Manifestasi oral

Manifestasi oral dapat terjadi pada leukemia jenis apa saja, akan tetapi biasanya
terjadi di AML. Pemeriksaan oral mungkin menunjukkan mukosa yang pucat akibat anemia,
pendarahan spontan dan perdarahan petekie gingiva, palatum, lidah atau bibir akibat
thrombositopenia, dan hiperplasia gingiva akibat infiltrasi leukemik. Ulserasi oral biasa
terjadi yang dapat diakibatkan oleh neutropenia atau infiltrasi langsung sel-sel leukemia.
Pasien mungkin juga memiliki infeksi oral virus, bakteri dan jamur berulang yang parah
akibat imunosupresi. Tanda dan gejala di rongga mulut berupa nyeri tenggorokan, perdarahan
gingiva, ulserasi mulut dan hiperplasia gingiva merupakan keluhan yang paling sering.
Demam adalah gejala yang paling umum dilaporkan pada pemeriksaan fisik awal. Ini
mungkin berhubungan dengan neutropenia dan aplasia sumsum tulang. Sakit tenggorokan
dan sariawan adalah keluhan umum kedua. Oleh karena itu, semua praktisi kesehatan mulut
harus menyadari pentingnya manifestasi oral dalam kaitannya dengan AML.

Ada banyak situasi di mana seorang pasien tampak memiliki perdarahan gingiva,
termasuk kebersihan mulut yang buruk, gigi malposisi, trauma gingiva, kekurangan Vitamin
K, vitamin C, perubahan hormonal pada wanita, gangguan perdarahan, medikasi, penyakit
hati dan kanker. Perdarahan gingiva yang biasa terjadi disebabkan oleh proses inflamasi
kronis yang dihasilkan oleh plak gigi pada gingivitis dan perdarahannya tidak spontan. Dalam
hal ini, gingivitis yang disebabkan oleh plak gigi dikesampingkan karena keparahan
perdarahan gingiva yang spontan ini terkait dengan kesehatan gigi yang relatif baik. Tanda-
tanda oral terjadinya trombositopenia adalah yang paling umum dikeluhkan oleh pasien dan
sering ditemukan pada pemeriksaan klinis awal. Telah dikemukakan bahwa trombositopenia
disebabkan infiltrasi sel leukemik di sumsum tulang. Selain itu, sebagai hasil dari sintesis
yang tidak memadai, konsumsi berlebihan, atau kerusakan berlebihan dari faktor koagulasi,
tingginya tingkat aktivitas fibrinolitik dan hipofibrinogenemia mungkin berkontribusi
terhadap peningkatan perdarahan gingiva.

Pembengkakan gingiva umumnya diamati pada pasien dengan AML. Pembesaran dari
pembengkakan gingiva mungkin karena infiltrasi jaringan gingiva oleh sel leukemik terutama
karena terjadi pada pasien dengan jumlah leukosit tertinggi.

Infiltrasi gingiva oleh sel leukemik sebagai salah satu manifestasi oral dari AML telah
dilaporkan dalam beberapa studi. Hiperplasia gingiva ditandai dengan proliferasi progresif
jaringan ikat fibrous yang menyebabkan pembesaran papila interdental, gingiva marginal dan
gingiva cekat, perlahan-lahan menutupi mahkota gigi. Adanya penyakit periodontal
sebelumnya dapat meningkatkan infiltrasi leukemia dan memperburuk pembesaran gingiva.
Biopsi dan sitologi aspirasi jarum halus dapat digunakan untuk mengkonfirmasi infiltrasi sel
leukemik. Manifestasi oral lain, seperti kepucatan mukosa sulit untuk mengevaluasi secara
objektif. Diffused chronic mucocutaneous candidiasis, gingivostomatitis herpetik recurrent
dan infeksi bakteri menunjukkan adanya imunosupresi.

Pasien leukemia sering jatuh sakit dan memburuk dengan cepat. Neutropenia biasanya
tanpa gejala sampai infeksi berkembang. Perhatian utama di wilayah orofacial adalah infeksi
dan perdarahan. Praktisi kesehatan mulut harus selalu menganggap serius perdarahan spontan
non-spesifik, dan tes laboratorium hematologi sederhana seperti CBC, tes fungsi hati dan
profil pembekuan harus dilakukan. Infeksi daerah orofasial mungkin terkait dengan
neutropenia atau disebabkan oleh perawatan dental. Karena respon inflamasi terbatas, pasien
neutropenia secara khusus cenderung untuk terinfeksi virus, bakteri dan jamur. Oleh karena
itu, praktisi kesehatan mulut harus waspada terhadap septikemia. Profilaksis antibiotik harus
diberikan untuk prosedur operasi invasif selama periode neutropenik.

KESIMPULAN

Penyakit sistemik dapat terjadi dengan kelainan pada rongga mulut. Lesi oral adalah salah
satu dari manifestasi awal leukemia myeloid akut. Kasus ini menekankan bahwa praktisi
kesehatan mulut harus terbiasa dengan manifestasi sistemik dan komplikasi oral penyakit
kelainan darah dan leukemia pada khususnya, karena mereka seringkali dikonsultasikan oleh
pasien leukimia akibat adanya komplikasi oral yang menyertainya, sehingga memberikan
kesempatan untuk menentukan diagnosis yang tepat waktu dan memberi surat rujukan segera
ke dokter.

Anda mungkin juga menyukai