EVALUASI INFORMED

CONSENT
No.
Dokumen
No. Revisi
SOP Tanggal
Terbit
Halaman

UPT PUSKESMAS SEKARDANGAN dr. WILUJENG EKA ARISWATI

KECAMATAN SIDOARJO NIP.19780911 200701 0 011

1. Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed

consent yang sudah diisi oleh petugas / keluarga pasien.
Kegiatan evaluasi informed consent dilakukan tiap 6 bulan oleh
petugas yang ditunjuk.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk
penatalaksanaan Evaluasi Informed Consent di Puskesmas
Sekardangan.
3. Kebijakan

4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 514 th 2015 tentang

Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama.
5. Prosedur 1.Alat : Alat tulis
2.Bahan :a.Rekam medis
b.Lembar Informed Consent

6. Langkah-langkah 1. Petugas memastikan Dokter / Paramedis menjelaskan pada

pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan
pada pasien secara jelas
2. Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan
rekam medis atau dengan register tindakan
3. Petugas memeriksa kelengkapan data isian lembar informed
consent meliputi :
a. Nama dan umur pasien
b. Alamat pasien
c. Jenis kelamin
d. Nomor rekam medik
e. Status pasien : umum / BPJS
f. Diagnosa pasien
g. Tindakan yang akan dilakukan
h. Tanggal, bulan, tahun dan jam pembuatan surat pernyataan
i. Tanda tangan dan nama dokter pemeriksa
j. Tanda tangan dan nama paramedis
k. Tanda tangan dan nama pasien / keluarga yang
memberikan persetujuan
l. Tanda tangan dan nama terang saksi
4. Petugas mencatat ketidakcocokkan / kekurangan dalam
pengisian informed consent dan melaporkan sebagai hasil
evaluasi informed consent
5. Petugas melakukan tindak lanjut
7. Diagram Alir
Mulai

Memastikan Dokter/Paramedis
menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan

Mencocokkan dengan rekam

medik / register tindakan

Memeriksa kelengkapan isian

informed consent

Mencatat ketidak cocokkan /

kekurangan dalam pengisian
informed consent

Melakukan tindak lanjut

Selesai

8. Hal-hal yang perlu

diperhatikan

9. Unit terkait 1. Poli KIA / KB

2. Poli Gigi
3. Laboratorium
4. UGD
10. Dokumen terkait Lembar informed consent, Rekam medik
11. Rekaman historis
perubahan No Yang Isi Perubahan Tanggal mulai
diubah diberlakukan
1.