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QUIMIOTERAPIA DEL CHAGAS ISSN 0325-951X

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PROBLEMATICA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS MEDICINA (Buenos Aires) 1999; 59 (Supl II): 147-165
Simposio internacional. Academia Nacional de Medicina.
Buenos Aires, 19-20 abril 1999

QUIMIOTERAPIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

ANDRES O.M. STOPPANI

Centro de Investigaciones Bioenergticas, Facultad de Medicina - CONICET, Universidad de Buenos Aires

Resumen Se han ensayado numerosos frmacos para el tratamiento de la enfermedad de Chagas (tripanoso-
miasis americana) pero, hasta ahora, ninguno ha resultado absolutamente eficaz. Esos frmacos se
pueden clasificar en los siguientes grupos: a) tripanocidas eficaces in vitro y en el modelo murino, de uso clnico
aceptado (Nifurtimox, Benznidazole); b) tripanocidas eficaces in vitro y en el modelo murino, de uso clnico discu-
tible (azoles, Anfotericina B Allopurinol, Allopurinol ribosidos, primaquina); c) tripanocidas activos sobre el T. cruzi
en el modelo murino y tambin in vitro: Alquillisofosfolpidos, 5-amino-imidazol-4-carboxamidas, bisbencilquinolinas,
fenotiazinas, Gossipol e, inhibidores de la cruzipana, d) tripanocidas in vitro: sin otra actividad documentada,
actinomicina D, acridinas, Cristal Violeta (violeta de genciana), diterpenos (de Mikania sp), N,N-dimetil-2-propen-
1-amina, epoxidienetiol carbamato, fenazina metolsulfato, fenoxi-fenoxil frmacos, guanil hidrazonas, olivacina,
piridin-azolato betainas, Proadifen, quelantes de Fe, o-naftoquinonas (-lapachona), quinoides (miconidina,
tingenona), sesquiterpeno (de Lychophora sp); sesquiterpeno lactonas, tetrahidrocarbazoles, DL--
trifluorometilarginina, trifenilmetanos (colorantes). El Nifurtimox y el Benznidazole se caracterizan por (a) ser efec-
tivos en la fase aguda de la infeccin chagsica pero no en la fase crnica; (b) la relacin entre su accin y las
cepas de T. cruzi infectante, que pueden ser susceptibles o resistentes al frmaco; (c) su accin genotxica en
bacterias; (d) producir efectos adversos (no deseados) en el paciente chagsico y producir dao celular en dife-
rentes rganos de animales de experimentacin (hgado, testculo, adrenales, placenta, etc.); (e) generar radica-
les libres del oxgeno, que aparentemente determinan la accin tripanocida y los efectos txicos. Los azoles inhiben
la enzima esterol-C14 24(25)-demetilasa, inhibicin que previene la sntesis del ergosterol en tripanosomas. En el
modelo murino, los azoles reducen la parasitemia y prolongan la sobrevida de los ratones infectados, pero no
curan al paciente chagsico. El Allopurinol y sus derivados inhiben la sntesis de nucletidos prinicos y de DNA
en el T. cruzi; suprimen la parasitemia y prolongan la sobrevida de los ratones infectados pero su efecto puede
ser transitorio y no curan la infeccin humana. Los inhibidores de la cruzipana son eficaces en las fases aguda y
crnica de la infeccin chagsica en el ratn pero no se ha informado su eficacia en clnica. Las fenotiazinas ac-
tan selectivamente sobre la tripanotiona reductasa, enzima especfica de tripanosomatdeos, efecto que puede
iniciar una quimioterapia racional de la enfermedad de Chagas. Las fenotiazinas reducen la parasitemia en el ra-
tn pero falta informacin sobre una accin teraputica en el hombre. Se analiza la metodologa para el desarrollo
de mejores frmacos para el tratamiento de la enfermedad de Chagas.

Abstract The chemotherapy of Chagas disease. To date, Chagas disease has defied all attempts to develop
an efficient and safe chemotherapy. Drugs effective on T. cruzi as trypanocidal agents may be classified
as (a) drugs of extensive clinical use: Nifurtimox and Benznidazole; (b) drugs of restricted clinical use: azoles (e.g.
Ketoconazole, Econazole; Miconazole); Amphotericin B; Allopurinol, Allopurinol ribosides and Primaquine; (d) drugs
effective on T. cruzi and in experimental Chagas disease (murine model): alkyllysophospholipids; 5-amino-imidazole-
4-carboxamides; bisbenzyl-isoquinolines; cruzipain (crucein) inhibitors; Gossipol; phenothiazines; d) drugs effective
in vitro without other reported effects, acridines, actinomycin D, Crystal Violet (gentian violet), diterpenes (Mikania
obtusata); N,N-dimethyl-2-propen-1-amine, epoxidienthiol carbamates, Fe-chelators, guanyl hydrazones, o-
naphthoquinones (-lapachone); quinoids (miconidine; tingenone); Olivacine, phenazine methosulfate, phenoxi-
phenoxyl drugs, Proadifen, pyridinium azolate betaines, sesquiterpenes (Lychophora sp), sesquiterpene lactones,
tetrahydrocarbazoles, DL--trifluoromethylarginine, triphenylmetane dyes. It is generally agreed that Nifurtimox and
Benznidazole (a) are effective on acute Chagasdisease, but may not be effective in the chronic phase; (b) their
effect depends on the susceptibility of T. cruzi strains to the drug; (c) they produce adverse effects in patients that
may prevent prolonged treatments; they are genotoxic and produce biochemical damage in the mammalian tissues.
Redox-cycling of Nifurtimox and Benznidazolee generates reactive oxygen species which explain the biological
effects. At variance with the mammalian host, T. cruzi is deficient in antioxidant enzymes which are essential to
prevent oxidative damage. Azoles are effective inhibitors of T. cruzi growth in vitro and in vivo since they inhibit
sterol C14-24(25) demethylase, an enzyme catalysing ergosterol production. Azoles reduce parasitemia and extend
the survival of infected mice but do not produce parasitological cure and their clinical effectiveness is questionable.

Direccin postal: Dr. Andrs O.M. Stoppani, Centro de Investigaciones Bioenergticas, Facultad de Medicina (UBA-CONICET), Paraguay 2155,
1121, Buenos Aires, Argentina
Fax: (54-11)4508-3680 E-mail: stoppani@mail.retina.ar
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Allopurinol allopurinol ribosides and related compounds inhibit T. cruzi hypoxantine-guanine ribosyl transferase,
thus preventing the synthesis of adenylic and guanylic acids and also DNA. They reduce parasitemia and negativize
xenodiagnosis but these effects may not be permanent, which invalidates their clinical use. Cysteine-protease
inhibitors recognize T. cruzi protease (cruzipain, crucein) active site, thus allowing a covalent linkage with the inhibitor.
These peptide inhibitors are effective in acute and chronic murine models. Phenothiazines inhibit trypanothione
reductase and a specially favoured fit is a small 2-substitued 2-chloro and 2-trifluoromethyl with a remote hydrophobic
patch. The essential phenotiazine nucleus can adopt more than one inhibitory orientation in its binding site.
Phenothiazines are promising trypanocidal agents for the treatment of Chagasdisease. The methodology for
developing new drugs for the treatment of Chagasdisease is discussed.

Key words: Chagas disease, Trypanosoma cruzi, Chemotherapy Nifurtimox, Benznidazole, Azols, Allopurinol,
-Lapachona, o-Naftoquinonas, Gossipol, Cruzipaina, Fenotiazinas, Tripanotiona reductasa.

La enfermedad de Chagas (tripanosomiasis america- su medio de cultivo o en clulas de organismos hus-


na) es una endemia que afecta a millones de personas lo ped, in vitro: o-naftoquinonas y otros que se considera-
que causa importantes problemas sanitarios, econmicos rn oportunamente; e) frmaco con accin tripanocida in
y sociales para los pases afectados. Se han propuesto vitro, utilizado para esterilizar sangre infectada; Cristal
dos alternativas para erradicar la endemia cha-gsica. La Violeta (Violeta de Genciana). A continuacin se exami-
primera consiste en la prevencin de la transmisin por na la problemtica inherente a cada uno de esos medi-
eliminacin del insecto vector (la vinchuca) y por esterili- camentos.
zacin de sangre portadora utilizada para transfusin. La
segunda, consiste en la quimioterapia de los pacientes
B) Nifurtimox y Benznidazole
infectados, con frmacos absolutamente eficaces, elimi-
nando as al reservorio humano del T. cruzi y al mismo
El Nifurtimox (3-metil-N-[(5-nitro-2-furfuril) metilene]-4-
tiempo, curando al paciente. Los procedimientos propues-
tiomorfolinoamina-1,1-dioxido; (Fig. 1)14, y el Benzni-
tos se complementan. Campaas de erradicacin del
dazole (2-nitro-N-(fenilmetil)-1H-imidazol-1-acetamida;
vector se realizan desde hace varios aos, con xitos im-
(Fig. 2)15, reemplazaron a otros nitrofuranos como la fura-
portantes pues en Uruguay, Chile y Brasil, la transmisin
dantina, la nitrofurazona y la furaltadona, menos activos
se ha reducido substancialmente1. Por el contrario, la cura
como agentes tripanocidas2. Numerosos clnicos han uti-
parasitolgica de los pacientes chagsicos, no ha tenido
lizado al Nifurtimox y al Benznidazole desde su introduc-
el mismo xito. A pesar del tiempo transcurrido desde el
cin en la teraputica antichagsica hasta comienzos de
descubrimiento de Chagas (1909), todava no se dispone
la presente dcada (Tabla 1). Entre ellos se deben des-
de una quimioterapia eficaz para todas las formas clnicas
tacar a Cichero 16, Lugones 17, Cerisola 18, Prata 19 y
de la enfermedad. Se puede decir que el Trypanosoma
Canado20 por su accin pionera. A esa accin se agre-
cruzi, el agente causal, ha desafiado todos los intentos
garon otros meritorios investigadores21-23. En general, se
para su eliminacin pues los medicamentos utilizados ac-
tualmente, el Nifurtimox (Lampit) y el Benznidazol
(Radanil), son de relativa eficacia. Por otra parte, tampo-
co existen frmacos o vacunas para prevenir la enferme-
dad. Una informacin detallada que permite apreciar la
evolucin histrica del conocimiento sobre la quimiotera-
pia de la enfermedad de Chagas se encuentra en las Re-
ferencias2-13.

A) Tripanocidas antichagsicos

Los frmacos ensayados como antichagsicos se pue-


den clasificar de la siguiente manera: a) frmacos con
utilidad clnica reconocida: Nifurtimox y Benznidazole; b)
frmacos efectivos en modelos experimentales in vivo,
sin aplicacin clnica generalizada: Ketoconazole,
Itraconazole, Allopurinol, pirazol-pirimidinas, Anfotericina
B; c) frmacos efectivos en modelos experimentales con
utilidad clnica previsible: pptidos inhibidores de la
cistena-proteasa del T. cruzi (cruzipaina, crucena);
fenotiazinas; d) frmacos efectivos sobre el T. cruzi, en Fig. 1. Estructura del Nifurtimox.
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dazole lo que permiti establecer una correlacin con


relevancia clnico-teraputica. De las observaciones de
Murta y col.27, sobre un mayor nmero de cepas, resulta-
ron varios grupos segn el marcador utilizado. Esos gru-
pos respondieron a los quimioterpicos en forma carac-
terstica para cada grupo. Parece oportuno sugerir, que
la suceptibilidad/resistividad de la cepa infectante sea
investigada antes de iniciar la quimioterapia. Para ello
ser necesaria la investigacin molecular de las cepas
infectantes en nuestro pas. Se debe agregar que pobla-
Fig. 2. Estructura del Benzmidazole. ciones silvestres de T. cruzi pueden contener, formas
susceptibles y resistentes a los quimioterpicos
TABLA 1. Indices teraputicos del Nifurtimox y el antichagsicos, de manera que la destruccin de las for-
Benzmidazol en la enfermedad de Chagas mas susceptibles por los frmacos, lleva a la produccin
de formas resistentes28. Los epimastigotes resistentes
Frmaco Forma Xenodiagnstico
transmiten esa propiedad a los amastigotes correspon-
clnica de la negativo en pacientes
enfermedad tratados (%) dientes29. De esta manera, la resistencia al frmaco se
hace extensiva a todos los parsitos infectantes30, 31. En
Nifurtimox Aguda 38a; 50b; 81c; 60d; 53e algunos organismos (Trichromonas, Giardia y Enta-
Crnica 100e; 97f; 85g; 96h; 100i;40j;33k meba), la resistencia a los nitroimidazoles se explica por
Benzmidazol Aguda 87n una deficiencia en enzimas reductoras del grupo nitro,
Crnica 93n; 83o por ejemplo, la piruvato-ferredoxina oxido-reductasa. No
existen estudios similares en el T. cruzi.
Datos informado por: a Rassi; b Prata; c Cerisola; d Cerisola; e Ferreira; Otro motivo de incertidumbre en la determinacin de
f
Ejden; g Meekelt; h Scherone; i Rabinovich; j Cerisola; k Neves da Silva;
efectividad de las drogas antichagsica lo constituye la
l
Ferreira; m Prata; n Barclay y o Galleano segn Storino y Milei (Ref. 3).
definicin del criterio de curacin. En la mayora de los
acepta que el Nifurtimox y el Benznidazol son eficaces trabajos realizados antes de 1994, la negatividad del
en la fase aguda de la infeccin chagsica pero lo son xenodiagnstico fue criterio valedero. Tambin se utili-
menos en la fase crnica pues a menudo, no producen zaron y/o se utilizan la observacin hematolgica, el
cura parasitolgica2, 3 . Los efectos teraputicos del hemocultivo y las pruebas biolgicas (inmunofluo-
Nifurtimox y del Benznidazole en la infeccin chagsica rescencia). Estudios mas recientes utilizando tcnicas
humana, presentan diferencias notables, lo que ha moti- de Biologa Molecular (PCR) para detectar fragmentos
vado controversias. Esas diferencias se explicaran, en de DNA o RNA en sangre de pacientes chagsicos ha
parte por la existencia de cepas de T. cruzi con distinta demostrado la positividad de esas reacciones en casos
susceptibilidad (o resistencia) a los frmacos, lo que cons- con xenodiagnstico negativo o sea que, a pesar de la
tituye un problema biolgico de gran inters. Por ejem- ausencia de tripomastigotes en sangre circulante, existi-
plo, las cepas Tulahuen, Y y P son susceptibles al ran amastigotes en los tejidos de esos pacientes. Ello
Nifurtimox mientras que las cepas Sonya y Colombiana significara que, de atenerse a los mtodos tradiciona-
no lo son24. Las diferentes respuestas del T. cruzi a los les, la efectividad del medicamento antichagsico esta-
frmacos sugieren la existencia de diferencias mole- ra sobrevalorada.
culares entre las varias cepas del parsito. Entre esas Tanto el Nifurtimox como el Benznidazole producen
propiedades moleculares se encuentran las dependien- efectos adversos (no deseados) en pacientes tratados
tes de las isoenzimas y de los marcadores genticos. con esos frmacos, mas con el primero que con el se-
Andrade y col.25,26 y Murta y col.27 han efectuado un an- gundo32, 33. Las manifestaciones txicas pueden incluir
lisis comparativo de numerosas cepas de T. cruzi, utili- temblores, nuseas, vmitos, prdida de peso, polineu-
zando como marcadores el zimodema constitudo por patas, eritema, etc., segn el frmaco utilizado32. Revi-
alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, siones exhaustivas de los efectos adversos del Nifurtimox
fosfo-glucomutasa y glucosa-6-P deshidrogenasa y el Benznidazole se resean en las Referencias2, 3, 33.
(Andrade) y el mismo zimodema, mas la enzima mlica, Esos efectos conspiran contra la aceptacin de los nitro-
el DNA amplificado (RAPD); sondas gnicas para la frmacos por el paciente chagsico. La toxicidad de esos
glicoprotena F, la hipoxantina-guanina fosforibosil frmacos se ha confirmado en modelos experimentales.
transferasa (HGPR); el gene del RNA ribosomico y el Asi, se han comprobado acciones genotxicas en
gene del mini-exon (MEX) (Murta). De los estudios de Salmonellas 34-36, que correlacionan con la actividad
Andrade y col. 25, 26 resultaron dos grupos de tripa- tripanocida in vitro. Por otra parte, tanto el Nifurtimox como
nosomas, uno susceptible y otro resistente al Benzni- el Benznidazole producen radicales o molculas
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citotxicas en los tejidos de animales de experimenta-


cin37-43 y presumiblemente en el hombre. Entre esos efec-
tos se pueden mencionar a) la oxidacin del glutatin
(GSH) en el hgado44, 45; b) aumento en la produccin de
lipoperxidos46-48; c) dao bioqumico y/o histolgico del
testculo, las adrenales, el ovario y la placenta de la rata49-
52
; d) modificacin del DNA tisular53. El nifurtimox y el
Benzmidazole pueden producir alteraciones neurol-
gicas54, 55, efectos clastognicos en los nios56 y linfomas
en la rata57. Estos efectos adversos no son compatibles
con tratamientos prolongados con esos frmacos.

Mecanismo de accin

El Nifurtimox y el Benznidazole, actan sobre el genoma


del T. cruzi. Ambos inhiben la sntesis de DNA, del RNA
y de las protenas58-61. Tambin aceleran la degradacin
de esas macromolculas. El aislamiento del DNA nuclear
o cinetoplasto de tripanosomas incubados con Nifurtimox
o Benznidazole permite comprobar roturas (strand-
breaks) en las cadenas nucleotdicas del DNA. La Figu-
ra 3 muestra el efecto del Nifurtimox sobre la estructura
del DNA del T. cruzi. En ese experimento, epimastigotes
marcados con timidina tritiada se incubaron con Nifurtimox
a la concentracin indicada en la figura. Terminada la
incubacin, se extrajo el DNA celular se lo someti a
electroforesis y se determin la radiactividad de las frac-
ciones aisladas. El DNA proveniente de los epimastigotes
Fig. 3. Dao al DNA cinetoplasto del T. cruzi por el
incubados con Nifurtimox origin un pico de altura pro- Nifurtimox. Experimento A: epimastigotes con DNA mar-
porcional a la concentracin de Nifurtimox, pico que no cado con [3H]-timidina se incubaron durante 3 hr en me-
se observ en el DNA testigo. La rotura del DNA repre- dio de cultivo sin o con Nifurtimox en las concentracio-
sent al dao causado por el Nifurtimox y/o sus produc- nes indicadas en la Figura. Terminada la incubacin se
extrajo el DNA y se analiz por electroforesis. Las frac-
tos metablicos citotxicos62 entre ellos, los radicales li- ciones aisladas (numeradas segn la abscisa), se carac-
bres del oxgeno63. La modificacin del DNA tambin terizaron por su radiactividad. Experimento B: los
podra representar a la inhibicin de las enzimas encar- epimastigotes preincubados con Nifurtimox segn A, se
gadas de mantener la integridad del DNA, como las lavaron con medio de cultivo fresco, se reincubaron du-
rante 24 hr con el mismo medio y se determi la radiacti-
topoisomerasas64. La existencia de mecanismos repara- vidad del DNA como en el experimento A. Los picos de
dores fisiolgicos del DNA daado se prob eliminando las curvas indican la fragmentacin del DNA. Condiciones
al Nifurtimox del medio de incubacin (Figura 3; experi- experimentales segn Goijman y col. 59,60.
mento B) y reincubando los epimastigotes en medio nor-
mal sin droga. En esas condiciones, no se observ el
pico indicador de la fragmentacin del DNA. superxido, por oxidacin del radical nitroanin (Reac-
El Nifurtimox y el Benznidazole pueden ejercer su toxi- cin 2); (3) el radical anin superxido dismuta, gene-
cidad por varios mecanismos a saber: (a) accin directa
del radical nitroanin47, 65-70 sobre molculas susceptibles, RNO2 + NADPH > R.NO2 + NADP+ + H+ [1]
entre ellas el DNA; (b) generacin de radicales libres del ArNO2 + O2 > ArNO2 + O2 [2]
oxgeno, que con el Nifurtimox sera el agente citotxi- co O2 + O2 + 2H+ > H2O2 + O2 [3]
principal7, 63, 70-72 y (c) produccin, por reduccin de mol- O2 + H2O2 Fe(II) > O2 + OH + OH [4]
culas reactivas (los derivados nitroso e hidroxilami-na) R.NO2 + R.NO2 + 2H+ > R.NO2 + R.NO + H2O [5]
cuya citotoxicidad es conocida; d) inhibicin directa de la R.NO + 2NAD(P)H > R.NHOH + 2NAD(P)+ [6]
enzima73. La reduccin univalente de los nitrocom-pues- R.NHOH + 2NAD(P)H > R.NH2 + NAD(P)+ + H2O [7]
tos implica las reacciones siguientes: (1) captura del elec-
trn por el grupo nitro, que se convierte en radical nitro rando perxido de hidrgeno, reaccin catalizada por la
anin (Reaccin 1); en esta reaccin el NADPH es el superxido dismutasa (Reaccin 3); (4) el anin
dador de electrones; (2) produccin del radical anin superxido y el perxido de hidrgeno, en presencia de
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Fe(II), reaccionan formando radical hidroxilo (OH), muy aconseja su uso teraputico. Cuando los nuevos
txico (Reaccin 4). Esta serie de reacciones requiere la nitrofuranos se ensayaron sobre la parasitemia de
intervencin de varias enzimas, en primer trmino (Re- ratones inoculados con T. cruzi, esos nitrofuranos fueron
accin 1) flavoprotenas como la NADPH citocromo P450 menos eficaces que el Nifurtimox y con algunos de ellos
reductasa, la dihidrolipoamida deshidrogenasa la parasitemia aument78 lo que significara que esos
mitocondrial71, 72, que actan como nitro reductasas. La frmacos podran producir efectos inmunosupre-sores.
Reaccin 3 es catalizada por la superxido dismutasa. En resumen, numerosas investigaciones en Argenti-
Las Reacciones 6 y 7 tambin dependen de nitrore- na, Brasil, Chile y otros pases han llevado a aceptar el
ductasas68,69. Se debe notar que la velocidad de la Reac- uso de los nitrocompuestos en la forma aguda de la en-
cin 2 est limitada por la concentracin del oxgeno en fermedad de Chagas, con importantes reservas sobre
el medio. Si esta es alta, como ocurre con sistemas ope- su uso en la forma crnica. La produccin de efectos
rando en condiciones aerbicas, la produccin de es- adversos (no deseados) y la existencia de cepas de T.
pecies reactivas del oxgeno transcurre segn las Re- cruzi resistentes al Nifurtimox y el Benznidazole impo-
acciones 2-4. En cambio, si la tensin de oxgeno es baja, nen la necesidad de desarrollar nuevos frmacos que
como ocurre en la profundidad de los tejidos en condi- los reemplacen.
ciones fisiolgicas, la Reaccin 2 es relativamente lenta
lo que favorece la dismutacin del radical nitroanin (Re-
C) Azoles
accin 5) generando asi al nitroso-derivado. El
nitrosofurano, en presencia de un sistema reductor for-
Los azoles constituyen un conjunto de frmacos caracte-
ma la hidroxilamina correspondiente (R.NHOH; Reaccin
rizados por poseer un heterociclo nitrogenado (imidazol;
6). Por ltimo, una reduccin similar lleva a la produc-
triazol, etc) en su estructura (Figuras 4 y 5). Son
cin del amino derivado (R.NH2; Reaccin 7). Reaccio-
fungistticos, frecuentemente utilizados para el tratamien-
nes similares ocurren con los nitroimidazoles, represen-
to de candidiasis y otras micosis. En 1964 Abitbol y col.87
tados por el Benznidazole66,69. Los nitroso e hidroxilamino
obtuvieron resultados positivos con la Anfotericina B en
derivados de los nitrofuranos o nitroimi-dazoles son co-
pacientes chagsicos de los cuales 4 negativizaron el
nocidos por su toxicidad. Las Reacciones 1-7 pueden
xenodiagnstico. Sin embargo, el tratamiento de la en-
ocurrir tanto en el T. cruzi como en el organismo hus-
ped, lo que explicara la toxicidad de los nitroderivados
para ambos. Sin embargo, el T. cruzi es un organismo
deficientes en enzimas antioxidantes, por ejemplo,
catalasa y superxido dismutasa74,75, lo que no ocurre
con el husped70-73. Esta diferencia determina un mayor
efecto de los frmacos en el parsito. Los productos de
la reduccin de los nitroimidazoles, tanto el radical
nitroanin como los derivados nitroso e hidroxilamina,
pueden reaccionar con el DNA formando aductos77 que
facilitan la rotura de las cadenas nucleotoides. Esos efec-
tos se sumaran a los del superxido y del radical hidroxilo.

Relacin estructura/actividad

La molcula del Nifurtimox est constituda por dos gru-


pos, el nitrofurano y la tetrahidromorfolina (Figura 1). El Fig. 4. Estructura del Miconazole.
primero es el que interviene en la reaccin redox para
formar el nitroanin, precursor inmediato de los radica-
les libres del oxgeno. El grupo tetrahidromorfolina ejer-
ce una funcin moduladora esencial de esa actividad78
por medio de la distribucin de electrones en la molcu-
la. Se han sintetizado numerosos anlogos del Nifur-
timox79-82 en los cuales se reemplaz la tetrahidromor-
folina por heterociclos aromticos (pirrol, imidazol, triazol,
indol) y tambin por grupos alifticos83, 84. La mayora de
los nuevos derivados fueron mas activos que el Nifurtimox
como generadores de radicales libres85, 86 pero tambin
seran mas mutagnicos que el Nifurtimox36, lo que des- Fig. 5. Estructura de Ketoconazole.
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TABLA 2. Efectos de Azoles sobre la multiplicacin y la sntesis de ergosterol en T. cruzi

Compuesto Autores Efectos

Anfotericina B Abitbol y col. (1964) Reduce la parasitemia in vitro; puede tener actividad
teraputica en pacientes chagsicos (fase aguda)87.
Miconazole Docampo y col. (1981) Inhibe la multiplicacin del T. cruzi in vitro. Disminuye el
ergosterol88.
Econazole Docampo y col. (1981) Inhibe la multiplicacin del T. cruzi in vitro. Disminuye el
ergosterol88.
Ketoconazole McCabe y col. (1984;1987) Inhibe la multiplicacin intracelular, previene la infeccin y
cura parasitologicamente al ratn89,90.
Ketoconazole Beach y col. (1986) Inhibe la sntesis de esteroles91.
Ketoconazole Urbina y col. (1988) Altera la permeabilidad de las membranas y disminuye la
sntesis de esteroles en T. cruzi92.
Ketoconazole y Terbinafina Lagardi y col. (1990) Produce alteraciones estructurales; disminuye la sntesis de
ergosterol93
Ketoconazole, Terbinafina Maldonado y col. (1993) Inhiben la multiplicacin del T. cruzi in vitro y la sntesis de
y Lovastation esteroles. Modelo murino: reduce la parasitemia. La
combinacin de los tres frmacos puede tener utilidad
teraputica 94.
Ketoconazole y Lovastatina Brener y col. (1993) No cura infeccin chagsica crnica95.
Anfotericina B De Castro y col. (1993) Efectos diferentes en amastigotes, tripomastigotes y
epimastigotes96.
Sinefungina Avila y col. (1993) Inhibe la multiplicacin del T. cruzi in vitro97
Ketoconazole y Provastatina Urbina y col. (1995) Inhibe la sntesis de esteroles en T. cruzi98.
D0870 Urbina y col. (1996) Modelo murino: reduce la parasitemia; prolonga la
supervivencia100.
Triazoles Kolting y Hitchock (1997) Inhibidores del crecimiento del T. cruzi; Review 101.
Itraconazole y Allopurinol Abt y col. (1998) No curan la cardiopata chagsica en todos los pacientes
tratados99.

fermedad de Chagas con Anfotericina B no se repiti, pacientes chagsicos del Ketoconazole mas Lovastatina95
posiblemente por la toxicidad de ese micosttico. En 1981 o del Itraconazole mas Allopurinol99, no dio resultados
Docampo y col.88 comprobaron que el Miconazole (Figu- convincentes. Mas recientemente han aparecido los bis-
ra 4) y el Econazole inhiben el crecimiento del T. cruzi in triazoles antichagsicos, el ICI-195739 y su enantiomero
vitro y modifican su contenido en esteroles, en particular D-0870100,101. Como antichagsicos, estos frmacos son
de ergosterol, un esterol vegetal cuya presencia en el T. mas activos que la sinefungina, pero ser necesario es-
cruzi es notable. LaTabla 2 resume, los resultados obte- perar los ensayos complementarios para establecer su
nidos con los azoles, especialmente con Ketoconazole. utilidad clnica.
La mayor parte de esos estudios se realizaron in vitro e En resumen, si bien algunos azoles como el Econa-
in vivo, utilizando el modelo murino de la enfermedad de zole, el Ketoconazole y el itraconazol, son parcialmente
Chagas. La accin antiparasitaria se manifest en todos eficaces como antichagsicos, el xito de la quimiotera-
los ensayos89-94. La asociacin del Ketoconazole con la pia de la enfermedad de Chagas con azoles est supe-
Terbinafina o con la lovastatina, inhibidores de la snte- ditado a los resultados que se obtengan con los nuevos
sis de esteroles, result eficaz in vivo obtenindose suma bis-triazoles.
de efectos en un nmero importante de observaciones.
Los azoles modifican el metabolismo de los esteroles en
el T. cruzi, inhibiendo la enzima C14 24(25)-esterol metil D) Allopurinol y pirazol pirimidinas
transferasa98. Como consecuencia de esa inhibicin, no
se forma ergosterol lo que altera la permeabilidad de las El T. cruzi es un organismo incapaz de sintetizar purinas
membranas del tripanosoma92,98. La Anfotericina B96 y la (adenina; guanina), pero es capaz de sintetizar pirimi-
sinefungina97 producen in vitro efectos similares. Contra- dinas (timina; citosina y ciracilo). La importacin de ba-
riamente a los resultados experimentales, el ensayo en ses pricas por el T. cruzi depende de un transporte es-
QUIMIOTERAPIA DEL CHAGAS 153

pecfico en el que participan quinasas. Por lo tanto, para reacciones se forman nucleosidos y nucleotidos no-fisio-
sintetizar los nucletidos que constituyen el DNA y el RNA, lgicos, que son txicos para el parsitos pues inhiben la
el T. cruzi debe utilizar purinas pre-formadas por el orga- sntesis de los nucletidos fisiolgicos y por consiguien-
nismo husped102,103, de manera que, la sntesis de te, la del DNA y el RNA. Esas inhibiciones tienen conse-
nucleosidos y nucletidos por el parsito es un buen blan- cuencias farmacolgicas, que se expresan como inhibi-
co teraputico104. El T. cruzi utiliza la adenina, y la cin de la multiplicacin in vitro, la reduccin de la
hipoxantina para sintetizar acido adenilico (AMP) mien- parasitemia y la prolongacin de la sobrevida de los ra-
tras que la guanina y la xantina son utilizadas para sinte- tones infectados segn el modelo murino. La Tabla 3
tizar acido guanilico (GMP). La conversin de la xantina resume los estudios realizados con Allopurinol y otras
y la hipoxantina en las bases aminadas depende de pirazol-pirimidinas, cuyas referencias106-123 incluyen la
enzimas especficas que utilizan al adenil succinato como accin tripanosttica (o tripanocida) de esos frmacos.
dador del grupo anin105. Esas enzimas podran tambin La administracin oral de los nucle-tidos del Allopurinol
constituir blancos teraputicos. Por otra parte, la sntesis o de las pirimidinas anlogas tambin disminuye la
de los nucletidos pricos es catalizada por la parasitemia de ratones infectados pero no produce cura
hipoxantina-fosforibosil transferasa y enzimas similares parasitolgica. La accin tripanocida vara segn la es-
que, pueden utilizar tambin sustratos no-fisiolgicos, por tructura de la base nitrogenada. La sntesis de
ejemplo, el Allopurinol (4-hidroxi-pirazol-(3,4d)-pirimidina) nucleosidos o nucletidos artificiales con diferentes
y otras pirazol pirimidinas. Como consecuencia de esas pirimidinas, entre ellos 3'-azido-3'-deoxitimidina, (cono-

TABLA 3. Efectos del Allopurinol y pirazolopirimidinas sobre el T. cruzi

Compuesto Autores Efectos

Allopurinol Marr y col. (1978) Forma nucletidos y se incorpora al RNA. Toxicidad in vitro;
inhibe el crecimiento del T. cruzi in vitro106.
Allopurinol Avila y Avila (1981) Modelo murino: reduce la parasitemia y prolonga la
supervivencia. Inhibe el crecimiento del T. cruzi in vitro107.
Allopurinol Berens y col. (1982) Forma seudo nucletidos e inhibe el crecimiento en cultivos
(tripo- y epimastigotes)108.
Pirazol pirimidina Marr y Berens (1983) Erradica la infeccin en cultivo de clulas109.
4-Aminopirazol Avila y col. (1983) Modelo murino: reduce de la parasitemia y prolonga de la
pirimidina supervivencia. Inhibe el crecimiento in vitro110.
Pirazol pirimidina Berens y col. (1984) Ensayo en diferentes cepas de T. cruzi in vitro e in vivo:
ribsidos inhiben el crecimiento111.
Allopurinol y pirazol Avila y col. (1984) Cepas susceptibles y cepas resistentes de T. cruzi112.
pirimidinas
Allopurinol Croft y Neal (1985) Modelo murino: prolonga la supervivencia; no cura la
ribsido;Formicina B infeccin113.
Bases pricas Guimaraes y Gutteridge (1986) Inhibicin del transporte de purinas en T. cruzi114.
Bases pricas Guimaraes y Gutteridge (1987) Inhibicin del transporte en T. cruzi115.
Pirazol pirimidina- Avila y col. (1987) Ribosidos anlogos del allopurinol ribsidos; inhiben el
ribsidos; Formicina B crecimiento del T. cruzi in vitro. La Formicina B inhibe in vitro e
in vivo116.
Guanina- y Avila y col. (1987) Modelo murino: prolongan el tiempo de supervivencia. La
guanosina- ribsidos Formicina B es activa117.
Pirazol pirimidina- Avila y Avila (1987) Transporte defectuoso en tripanosomas resistentes118.
ribsidos
Bases pirimidnicas Gonzalez y col. (1988) Inhiben el crecimiento del T. cruzi in vitro119.
Hipoxantina Van Buren y col. (1988) Inhibicin del transporte en tripomastigotes de T. cruzi por
Nifurtimox o Benzmidazole120.
Allopurinol Gallerano y col. (1991) Efectos discordantes en chagsicos crnicos121.
Zidovidina y otros Nakajima-Shimae (1996) Inhiben el crecimiento del T. cruzi in vitro122.
ribsidos
Anlogos de bases Eakin y col. (1997) Inhibe la hipoxantina-ribosil transferasa; los sustituyentes en
6 pricas y 8 de la purina son crticos123.
154 MEDICINA - Volumen 59 - (Supl. II), 1999

cido como Zidovudina) produce nucletidos con accin con una catepsina I. La Tabla 4 resea estudios recien-
teraputica antichagsica. El ensayo de 59 anlogos de tes sobre la cruzipana y sus inhibidores 125-129-. La
la purina como inhibidores de la hipoxantina-ribosil cruzipana se encuentra en todas las formas del parsi-
transferasa permiti sintetizar 8 molculas con gran afi- to, tiene funcin metablica esencial y es necesaria para
nidad por la transferasa123, estructuras caracterizadas por la transformacin de amastigotes en tripomas-tigotes.
los grupos sustituyentes en las posiciones 6 y 8 de la Adems intervendra en la penetracin de los
purina. El Nifurtimox y el Benznidazole inhiben el trans- tripomastigotes en las clulas del husped126,127. La es-
porte de purinas a travs de las membranas celulares, lo tructura de la cruzipaina y de su gene la califican como
que puede contribuir a la accin teraputica120. blanco para posibles quimioterpicos126 especialmente,
El Allopurinol y sus derivados han sido ensayados para por la reactividad del tiol de la cistena, susceptible a
el tratamiento de las diferentes formas clnicas de la en- inhibidores especficos (diazometano y fluorometil
fermedad de Chagas122. Para obtener efectos notables acetona)128. Pptidos sintticos o seudopptidos ligados
se requieren dosis relativamente altas de Allopurinol lo a grupos diazo o cetona forman una unin estable con el
que puede producir intolerancia. El tratamiento reduce la tiol en el centro activo de la enzima. Cuando la estructu-
parasitemia en forma que puede ser total y tambin ra peptdica del inhibidor satisface la especificidad
negativiza el xenodiagnsticos121. Sin embargo, esos molecular del centro activo de la cruzipaina, se forma un
efectos suelen ser transitorios y al cabo de cierto tiempo, compuesto covalente cruzipana-inhibidor, catalitica-men-
la sintomatologa reaparece. Segn Storino y col.3, el uso te inactivo. Estudios con varios pptidos sintticos han
clnico de las purinas requiere respuestas adecuadas a demostrado que los inhibidores mas potentes son aque-
varios interrogantes, a saber: (1) son tripanocidas o llos que poseen grupos hidrofbicos voluminosos en la
tripanostticos?; (2) cul es la dosis eficaz y la dura- posicin P1 (primer residuo vecino al diazometano) y un
cin del tratamiento?; (3) en que momentos del trata- residuo aromtico prximo. Los parsitos afectados por
miento se negativizan o se re-positivizan las reacciones esos inhibidores muestran la membrana plasmtica rota,
serolgicas?; (4) que importancia tienen las cepas de mitocondrias hinchadas y cromatina desorganizada. Los
T. cruzi resistentes al Allopurinol y anlogos? efectos citotxicos de los pptidos inhibidores de la
En resumen, el conocimiento del metabolismo de las cruzipaina en amastigotes cultivados129 tambin se ob-
purinas en T. cruzi ha permitido proponer nuevos servan in vivo, en el modelo murino130. Seudopptidos
frmacos para el tratamiento de la enfermedad de constitudos por fenilalanina y homofe-nilalanina, ligados
Chagas. Sin embargo, hasta ahora no se ha logrado una a fluorometilacetona, previenen la muerte de ratones in-
purina o pirimidina como frmaco eficaz para la cura fectados con una dosis letal de T. cruzi. Algunos ratones
parasitolgica de la enfermedad. Nuevos estudios sobre son curados parasitolgicamente mientras que otros pa-
los mecanismos metablicos del parsito parecen ser san al Chagas crnico. Es llamativo que estos ltimos
necesarios. ratones tratados nuevamente con el seudopptido tam-
bin curan. Amastigotes aislados del corazn de los ra-
tones chagsicos tratados con el seudopptido presen-
E) Inhibidores de cistena proteasas taron las mismas alteraciones estructurales que los
(cruzipaina, cruzaina) amastigotes aislados de T. cruzi in vitro. En cambio, los
pptidos no producen patologas en el husped animal.
El T. cruzi se caracteriza por poseer una cistena- Se puede ver que los pptidos inhibidores de la cruzipaina
proteasa, la cruzipaina (GP59/51) que constituye una frac- perturban la capacidad del T. cruzi para invadir miofibras
cin importante de las protenas celulares124. La enzima y bloquean la multiplicacin de los amastigotes
se asemeja a la papaina y tiene 35-45% de homologa intracelulares.

TABLA 4. Efectos de inhibidores de cistena-proteasas (cruzipaina o cruzein) sobre el T. cruzi

Autores Efecto

Bontempi y col. (1984) Presencia de cruzipana en T. cruzi124.


Ashall y col. (1990) Flurometil cetona pptidos ligados inhiben la multiplicacin del T. cruzi125
Meirelles y col. (1992) Previenen la invasin de las clulas del husped y detienen el desarrollo intracelular del T. cruzi126
Harth y col. (1993) Detienen la multiplicacin intracelular y la transmisin intercelular del T. cruzi127
McKerrow y col. (1995) Constituyen un modelo para drogas antiparasitarias resultantes del diseo molecular128.
Engel y col. (1998) Curan la infeccin chagsica experimental129.
Engel y col. (1998) Alteran la estructura y la funcin del complejo de Golgi en el T. cruzi128
QUIMIOTERAPIA DEL CHAGAS 155

En resumen, la obtencin de pptidos inhibidores de fieren dos electrones como en la reaccin catalizada por
la cistena-proteasa constituye un avance significativo la DT-diaforasa, el producto inmediato es la hidroquinona,
para la quimioterapia de la enfermedad de Chagas por la una molcula relativamente estable y por lo tanto de baja
capacidad de esos pptidos (o seudopptidos) para cu- toxicidad. Otro grupo de o-naftoquinona similares a la -
rar el Chagas crnico y por su inocuidad para el organis- lapachona los constituyen las mansononas extradas de
mo husped. Esos pptidos podran constituir el frma- la corteza de un rbol africano Mansonia altissima. Es-
co de eleccin para el tratamiento de todas las formas tas quinonas tienen propiedades similares a la -la-
de la enfermedad. pachona, pues generan especies reactivas del oxge-
no por ciclo redox y son citotxicas150. Una diferencia
F) Gossipol
importante entre las reacciones catalizadas por la
NADPH-citocromo P450-reductasa y por la DT-diaforasa
El Gossipol es un polifenol dialdehido extrado de las
est determinada por el producto de la reduccin de la
semillas de algodn que se ha utilizado como inhibidor
quinona. Cuando se transfiere un electrn (por la
reversible de la espermatognesis, para controlar la fer-
reductasa), se forma la semiquinona, muy reactiva. En
tilidad. Tiene otras acciones, a saber: a) es genotxico y
cambio, cuando se transfieren dos eletrones (por la
produce alteraciones en el DNA atribuidas a la produc-
diaforasa) se forma la hidroquinona, relativamente esta-
cin de radicales libres del oxgeno131; b) modifica la ac-
ble. La reaccin de la diaforasa tiene lugar en el hgado y
tividad mitocondrial en levaduras y clulas de mamfe-
constituye un mecanismo de desintoxicacin muy eficaz
ros132; c) inhibe la flavoprotena ribosido reductasa que
de las o-naftoquinonas, pues las hidroquinonas pueden
tiene funcin esencial en la formacin de desoxi-
formar conjugados fcilmente eliminables.
ribonucletidos para la sntesis del DNA133. Blanco y
La -lapachona y varios otros compuestos quinoi-
col.134-139 han estudiado la accin tripanocida del Gossipol
des151,152 son potentes inhibidores del crecimiento in vitro
en T. cruzi comprobando la inhibicin de deshidrogenasas
de tripanosomatideos, como el T. cruzi, C. fasciculata y
del parsito (-hidroxiacido, L-glutamato y glucosa-6-P
Leptomonas seymouri141,146. La Figura 6 ilustra la accin
deshidrogenasa) y de la enzima mlica. En ratones in-
de la quinona CG 8-935 sobre la multiplicacin del T.
fectados con T. cruzi, el Gossipol reduce la parasitemia
cruzi en su medio de cultivo. Esa accin concuerda con
y prolonga la sobrevida pero no produce la curacin
la inhibicin de la sntesis del DNA, el RNA y de las pro-
parasitolgica139. Estas observaciones sugieren la con-
tenas del parsito151,153, como lo muestra la disminucin
veniencia de ensayar otros polifenoles, mas activos y
de la incorporacin de los correspondientes precursores
especficos que el Gossipol, como antichagsicos.
tritiados. Otros efectos caractersticos de la -lapachona,

G) o-Naftoquinonas

Las o-naftoquinonas constituyen un grupo de sustancias


con mltiples aplicaciones en medicina. La -la-pachona
es una o-naftoquinona extrada de la corteza del
lapacho140 con accin inhibidora efectiva sobre el creci-
miento de tripanosomas (incluso el T. cruzi), fibroblastos
y varias especies de clulas tumorales140-145. Schaffner-
Sabba y col.146 sintetizaron una serie de o-naftoquinonas
con estructura similar a la -lapachona (quinonas CG),
que resultaron inhibidoras de la multiplicacin de clulas
tumorales y tambin antivirales. Una caracterstica
metablica de la -lapachona y sus anlogos es su ca-
pacidad para participar en reacciones redox y generar
radicales libres del oxgeno143,147-149. En las reacciones
subsiguientes se forma la dihidro--lapachona (hidro-
quinona). Para iniciar estas reacciones se requiere un
dador de electrones (NADPH) y el catalizador correspon-
diente que puede ser la NADPH-citocromo P450
reductasa microsomal. El anin superxido formado como
consecuencia del ciclo redox de la o-naftoquinona origi-
Fig. 6. Inhibicin del crecimiento del T. cruzi por la o-
na la produccin de H 2O2 y del radical hidroxilo (Reac-
naftoquinona CG 8-935. Condiciones experimentales se-
ciones 3 y 4) y a este ltimo se puede atribuir la gn Molina Portela y col.144,145. Los nmeros indican la con-
citotoxicidad de las naftoquinonas5, 7. Cuando se trans- centracin M de quinona.
156 MEDICINA - Volumen 59 - (Supl. II), 1999

H) Actividad tripanocida de molculas org-


nicas y productos naturales

La necesidad de desarrollar nuevos frmacos para el tra-


tamiento de la enfermedad de Chagas impuls la inves-
tigacin de un nmero importante de presuntos agentes
tripanocidas, cuyos resultados no han trascendido a la
prueba clnica. Algunos de esos ensayos se realizaron
utilizando el modelo murino de la enfermedad pero la
mayora de ellos se realiz sobre tripanosomas in vitro.
A continuacin, se resean los resultados de esas in-
vestigaciones, a las que se hace referencia por el nom-
bre de la molcula utilizada. Dada su heterogeneidad,
esas estructuras se ordenan por el ao de publicacin
de los resultados correspondientes. Llama la atencin
que muchos presuntos tripanocidas han sido estudiados
en los ltimos diez aos lo que manifiesta un significati-
Fig. 7. Degradacin del DNA, RNA y protenas de T. cruzi vo inters por desarrollar una nueva quimioterapia de la
por la -lapachona. Epimastigotes incubados con [3H]-
enfermedad de Chagas. La falta de informacin sobre
timidina, [3H]-uridina y [3H]-leucina se lavaron con medio
de cultivo fresco y se reincubaron con -lapachona a la los mecanismos moleculares de esas accin sugiere in-
concentracin indicada en la Figura. La radiactividad re- teresantes lneas de investigacin que correspondera
sidual en los epimastigotes se midi a los tiempos indi- aprovechar, por la informacin que se obtendra para el
cados en la abscisa. Condiciones experimentales segn
desarrollo de nuevos frmacos anticha-gsicos y tam-
Goijman y Stoppani144.
bin para un mejor conocimiento de la bioqumica del T.
cruzi.
son la degradacin del DNA, RNA y protenas celulares150-
151
, detectada por la disminucin de la radiactividad de Molculas activas en el modelo murino
esas macromolculas previamente marcadas con precur-
sores tritiados (Figura 7). Verapamil (1989): previene la resistencia de los
El efecto inhibidor del crecimiento del T. cruzi por las epimastigotes al Nifurtimox163. Verapamil (1989 y 1996):
o-naftoquinonas se obtiene con concentraciones relati- revierte la resistencia al Nifurtimox durante el Chagas
vamente bajas de quinona (Figuras 6 y 7) lo que facilita- agudo y mejora la evolucin del Chagas crnico164,165.
ra una posible aplicacin teraputica de las mismas dado Bencil-5-aminoimidazol-4-carboxamidas (1991): los de-
que la concentracin de -lapachona de 100 M sera rivados mas activos son la 1-(4-clorobencil) y el 1-(3,4-
tolerables para el hombre. Sin embargo, no existen da- diclorobencil)-5-aminoimidazol-4-carboxamidas. Redu-
tos que demuestran una accin de las o-naftoquinonas cen la parasitemia durante la fase aguda de la infeccin
in vivo. Esta falencia se podra explicar por la aludida chagsica. Algunos anlogos son mas activos que el
reduccin de las o-naftoquinonas a hidroquinona por la Nifurtimox166. Alquillisofosfolpidos (1996): suprimen la
DT-diaforasa del husped lo que determinara una rpi- parasitemia del ratn infectado; actan in vitro sobre
da disminucin de la concentracin de quinona en la epimastigotes en macrfagos a concentracin de 0.2-5
sangre y los tejidos, a niveles no adecuados para una M 167. Primaquina y anlogos (1996): reducen la
terapia tripanocida. Esa reaccin contrarestara posibles parasitemia del ratn infectado. Algunos de los deriva-
efectos txicos, resultantes de la reduccin univalente dos son mas activos que la Primaquina misma y el
de las o-naftoquinonas por los mecanismos hepticos Nifurtimox168. Bisbencilisoquinolinas (1997): los alcaloides
generadora de radicales libres154-155. curina y cycleanina negativizan la parasitemia y prolon-
La investigacin de la accin tripanocida de las o- gan la sobrevida de ratones inoculados con cepas Y (in-
naftoquinonas, si bien no ha tenido consecuencias in- sensible al Benznidazole) o CL de T. cruzi; bloquean los
mediatas para el tratamiento de la enfermedad de canales del Ca169. 8-Aminoquinolinas (1997): algunos
Chagas, ha generado inters en la actividad de esas derivados reducen la parasitemia de ratones durante la
quinonas como citostticos, para el tratamiento de tumo- fase aguda de la infeccin chagsica; el grupo
res156-162. Este resultado inesperado, cualquiera sea su sustituyente en la posicin 8 es crtico para la actividad
aplicacin ulterior, justifica plenamente las investigacio- de las 8-aminoquinolinas; son activas por va oral170.
nes sobre la accin de las o-naftoquinonas en Protriptilina (1997): la N-metil-5H-dibenzocicloheptene-
tripanosomatideos. 5-propamina; reduce la parasitemia del ratn infectado;
QUIMIOTERAPIA DEL CHAGAS 157

es tres veces mas activas que el Nifurtimox y podra ac- sustituyentes en posicin orto; algunas son mas activas
tuar como inhibidor de la tripanotiona reductasa 171. que el Cristal Violeta190. Diterpenos de Mikania obtusata
Nitrobenzofuranos (1998): reducen la parasitemia en el (1995): inhiben la multiplicacin del T. cruzi; son respon-
ratn infectado; algunos compuestos son mas activos que sables de la accin de los extractos de Mikania191.
el Nifurtimox172. Quelantes (1995): los complejantes de los Cu(II) y Fe(II)
representado por Dietilamino-N-carbo-diiamida-
piperidina-N-carboditioato (5 mg/ml) inhiben 50-70% el
Molculas activas in vitro (sin informacin sobre
crecimiento del T. cruzi; algunos son mas activos que el
otras actividades)
Benznidazole192. Psoralen (1996): bajo luz ultravioleta
inactiva al T. cruzi en muestras de sangre; til para este-
Fenantridina (carbidium) (1966): inhibe la multiplicacin
rilizar sangre para transfusiones 193. Epoxidien-
del T. cruzi; es menos activo que el Nifurtimox173. Bromuro
tiolcarbonato y fenoxifenoxietil tetrahidropiranil eter
de etidio (1978): inhibe la sntesis de DNA cinetoplstico
(1996): inhibe la multiplicacin del T. cruzi en macr-
(mitocondrial)174. Fenazina metosulfato (1978): inhibe la
fagos194. Sesquiterpenos de Lychnophora sp (1996): las
multiplicacin del T. cruzi y produce superxido175.
lactonas goyazenolido, eremantholido, lychnofolidos y el
Olivacina (pirido-carbazol)(1978): inhibe la sntesis de
cido lychnorfico inhiben la multiplicacin del T. cruzi; la
macromolculas en epimastigotes; altera la respiracin
actividad es igual o superior a la del Violeta de
y la ultraestructura del T. cruzi.176. Complejos de Rh (III)
Genciana 195. N,N-dimetil-2-propen-1-aminas (1996):
y Pt (II) (1986): inhiben el crecimiento del T. cruzi177.
inhiben la multiplicacin del T. cruzi; a concentracin: 10-
Primaquina y anlogos (1986): estimulan la respiracin
60 mM (con epimastigotes) y 40-220 M (con
y la produccin de radical hidroxilo por fracciones del T.
tripomastigotes)196. Fenoxifenoxil-aldehido isoprenoides
cruzi; tienen actividad similar al Nifurtimox178. Tetrahi-
(Fenoxicarb) (1997): inhiben la multiplicacin del T. cruzi;
drocarbazoles (1987): inhiben la multiplicacin del T. cruzi
IC50 de los compuestos (mas activos) 66 y 78 M, res-
en medio de cultivos179; pueden reemplazar al Cristal Vio-
pectivamente197. Anilinoacridinas (1997): la inhibicin del
leta para esterilizar muestras de sangre. t-Butil-4-
crecimiento de T. cruzi depende de la estructura198.
hidroxianisol (1988): los antioxidantes fenotxicos son
Benzamidinas (1997): inhiben el crecimiento de T. cruzi
activos sobre T. cruzi y sobre clulas tumorales180.
y Leishmanias199. Proadifen (1998): inhibe la motilidad
Acridinas (1988): 9-amino- 9-oxo- y 9-tioacridinas inhiben
de los epimastigotes y su multiplicacin en clulas Vero;
la sntesis de DNA, RNA y protenas en T. cruzi in vitro;
activas sobre tripo- y amastigotes; D50 50-250 nM; activi-
disminuyen la parasitosis en la clulas HELA181. Deriva-
dad variable segn la cepa200 de T. cruzi200 .
dos del Trifenilmetano (1988): el derivado 2-benzotienil-
bis-1,4-dimetilaminofenil es el mas activo, con CI50 de
1.0 o 2 ng/ml para la inhibicin de la multiplicacin y de I) Tripanotiona y tripanotiona reductasa:
la sntesis de DNA, respectivamente182. Piridinio azolato perspectivas teraputicas
betainas (1990): inhiben la multiplicacin del T. cruzi; al-
gunos son mas activos que el Nifurtimox183. Actino-micina Una caracterstica bioqumica de los tripanosomatideos,
D (1991): inhibe la multiplicacin del T. cruzi en en particular, del T. cruzi es la presencia de tripanotiona
macrfagos, la sntesis del DNA y la penetracin de los (N1, N8-bis (glutationil) espermidina; Figura 8)201. En esos
tripomastigotes en clulas del husped184. Thiadiazinas organismos la tripanotiona cumple funciones similares a
(1992): son activas sobre amastigotes de T. cruzi y las del glutatin en el organismo husped, pues intervie-
Trichomonas185. DL--difluorometilarginina (1992): inhibe ne en reacciones redox dependientes de NADPH
la multiplicacin intracelular del T. cruzi pero no inhibe la
transformacin de tripo- en amastigote; inhibe NADPH + H+ + T(S)2 > NADP+ + T (SH)2 [8]
especficamente la arginina decarboxilasa y disminuye T(SH)2 + H2O2 > T(S2) + 2H2O2 [9]
la infectividad del T. cruzi en el ratn186. Sesquiterapeno
lactonas (guanolides) (1993): la dehidrozaluzanina C (Reaccin 8) donde T(S2) y T(SH2) son las formas disulfuro
inhibe la multiplicacin del T. cruzi en concentraciones y dihidro de la tripanotiona, respectivamente (Figura 8).
de 2.5 a 50 mg/ml187. Ajoeno (1993): producto natural La Reaccin 8 es catalizada por la flavoenzima
aislado del ajo, inhibe la sntesis de fosfolpidos y la pro- tripanotiona reductasa, enzima que ha sido aislada, puri-
liferacin del T. cruzi188. Bisbencilisoquinolinas y quinonas ficada, cristalizada y cuya estructura se ha determinado
(1994): los alcaloides, dafnandrina, dafnolina, isocoden- por cristalografa de rayos X 202-205. Asociada a la
drina, girocarpina, limacna y feantina, en concentracin tripanotiona peroxidasa (reaccin 9) constituye un eficaz
de 250 ng/ml lisan los tripomastigotes de T. cruzi189. Guanil sistema desintoxicante de hidroperxidos en tripa-
hidrazonas (1995): inhiben la multiplicacin del T. cruzi nosomatideos205. La Figura 9 ilustra la operacin del sis-
in vitro; las mas activas no ligan protones y tienen tema tripanotiona reductasa/tripanotiona peroxidasa. La
158 MEDICINA - Volumen 59 - (Supl. II), 1999

NADPH

Fig. 9. Funcin metablica antioxidante de la tripanotiona


reductasa (TR) y la tripanotiona peroxidasa (TP): T(SH)2
y T(S) 2, dihidrotripanotiona y tripanotiona disulfuro; la
diamide impide la conversin no-fisiolgica de T(SH)2 en
T(S)2. Segn Referencia 203.

poliaminas, al utilizarlas como su constituyentes o


liberarlas por hidrlisis de la N-glutationil espermidina.
La presencia de tripanotiona reductasa en el T. cruzi
posibilita el desarrollo de nuevos frmacos para el trata-
miento de la enfermedad de Chagas. En primer lugar, la
Fig. 8. Estructura de la tripanotiona.
tripanotiona reductasa reacciona con molculas como el
Nifurtimox y las o-naftoquinonas, que generan radicales
libres del oxgeno (ver esas reacciones en las secciones
tripanotiona tiene importantes funciones en los tripa- correspondientes). Esos radicales contribuyen a la toxi-
nosomas y las leishmanias, a saber (a) asociada a las cidad de sus generadores (reacciones suicidas207). En
enzimas tripanotiona reductasa y tripanotiona peroxidasa, segundo lugar, la tripanotiona reductasa forma comple-
es un factor esencial para el mantenimiento de la jos inactivos con molculas como la mepacrina208 o los
homoestasis intracelular de los tioles206; (b) contribuye a anlogos de la espermidina209. Por ltimo, el modelado
la estructura de protenas dependientes de grupos molecular del centro activo de la tripanotiona reductasa
disulfuro; (c) acta como antioxidante frente a radicales ha permitido el diseo de potentes inhibidores como las
libres del oxgeno, a los perxidos y los hidroperxidos; fenotiazinas y las diazepinas210-214. Sin embargo, mol-
(d) interviene en la desintoxicacin de xenobiticos, como culas con gran afinidad por la tripanotiona reductasa del
sustrato de la tripanotiona-S-transferasa; (e) compleja T. cruzi pueden tener efectos adversos en el paciente
metales pesados, ejerciendo una accin antitxica; (f) chagsico, entre ellos el dao mitocondrial que tambin
contribuye al mantenimiento del nivel fisiolgico de las ocurre en el T. cruzi215, la accin neurolptica y efectos
QUIMIOTERAPIA DEL CHAGAS 159

antioxidantes o pro-oxidante216, 217. La presencia de mo patgeno que correlacione con una funcin esencial
tripanotiona en el T. cruzi abre otra posibilidad teraputi- para ese organismo220, 221. Ese blanco puede ser una
ca basada en la inhibicin de la sntesis de tripanotiona. macromolcula (DNA, RNA, protenas), una enzima o un
Esa inhibicin se logra con derivados en la espermidina, receptor. Objetivos reconocidos en el T. cruzi para desa-
como los fosfonatos y los fosfoamidatos218. Todava no rrollar nuevos frmacos antichagsicos son (entre pa-
se conocen estudios que permitan valorar la utilidad cl- rntesis, molculas gua) los siguientes220: 1) la enzima
nica de esas molculas. tripanotiona reductasa, (Nifurtimox, Benznidazole); 2) la
La tripanotiona reductasa es un importante blanco para enzima nucleosido fosforil transferasa (pirazol pirimidina);
quimioterpicos antichagsica dada la exclusividad de 3) la enzima purina-fosforibosil transferasa (Allopurinol)
su presencia en los tripanosomatdeos, especialmente y la enzima C14 24, 25 esterol demetilasa (azoles). A
en los patgenos para el hombre y los animales (T. cruzi, esos blancos se pueden agregar las cistena-proteasa
T. brucei sp). Se conoce la reaccin de la tripanotiona cuyos inhibi-dores especficos son los pptidos o seudo
con arsenicales trivalentes, como el melarsopol y el pptidos ligados a reactivos de tioles. El conocimiento
melarsen. La tripanotiona reductasa es inhibida por ge- siempre creciente de la estructura de numerosas
neradores de radicales libres del oxgeno, como los pro- macromolculas y el anlisis cristalogrfico por rayos X
ducidos por el Nifurtimox y las naftoquinonas, lo que con- de esas molculas y sus complejos as como la disponi-
tribuye a la explicacin de la accin de esos frmacos. bilidad de computadoras con alta capacidad para proce-
Algunos citostticos (BCNU) son inhibidores de la sar datos y reproducirlos grficamente, ha permitido ob-
tripanotiona reductasa. La obtencin de tripanotiona tener valiosa informacin sobre posibles agentes tera-
reductasa pura, por ingeniera gentica, ha permitido puticos que se suelen denominar molculas guas y
conocer su estructura tridimensional y en base a ese tambin optimizar la informacin sobre molculas cono-
conocimiento se pueden disear molculas capaces de cidas. El modelado molecular para caracterizar ligandos
unirse a la enzima con alta afinidad, inhibiendo su activi- especficos para protenas o receptores, requiere: a) el
dad. Dada las funciones de la tripanotiona en la conocimiento de la estructura tridimensional de la prote-
desintoxicacin de perxidos generados por el metabo- na; b) la determinacin de la complementaridad del li-
lismo de frmacos en el T. cruzi, la inhibicin de la gando con la subregin, sitio o rea activa del receptor,
reductasa permitira dao celular irreversible y por lo tanto, en funcin de formas moleculares, hidrofobicidad, puen-
la obtencin de las molculas inhibidoras es actualmen- tes de hidrgeno, cargas electrostticas y los campos de
te un objetivo racional prioritario para lograr frmacos fuerza221. Sin embargo, media un largo proceso entre los
especficos para el tratamiento de la enfermedad de hallazgos moleculares y la produccin industrial de un
Chagas. nuevo frmaco. Un inhibidor enzimtico muy promisor
puede ser txico, teratognico, metabolicamente inesta-
ble, difcil de sintetizar o excesivamente costoso para la
J) Metodologa de la investigacin industria farmacutica. La produccin de drogas para
quimioterpica poblaciones relativamente pequeas o de bajo nivel eco-
nmico, es desechada o postergada, lo que ha llevado a
Como eplogo de esta revisin parece oportuno una re- considerar como drogas hurfanas a las destinadas al
ferencia a la metodologa mas adecuada para obtener tratamiento de la enfermedad de Chagas.
frmacos para el tratamiento y la prevencin de la enfer-
medad de Chagas. El mtodo tradicional, que se puede Agradecimientos: Este trabajo fue realizado con
definir como mtodo emprico fue creado y aplicado por financiamiento de CEDIQUIFA (Argentina), Swedish Agency
P. Ehrlich, el fundador de la quimioterapia, a fines del for Research with Developing Countries-SAREC (Estocolmo-
Suecia) a travs de la Profesora M. Paulino de la Facultad
siglo pasado. Consiste en ensayar un gran nmero de de Qumica de la Universidad de la Repblica (Montevideo-
molculas orgnicas sobre el agente patgeno in vivo219. Uruguay) y la Fundacin Alberto J. Roemmers (Argentina).
Tuvo algunos xitos notables, como los arsenicales MG Gutirrez y MAE Vern prestaron eficaz ayuda tcnica.
trivalentes contra la Spirochaeta pallida (Treponera
pallidum), agente causal de la sfilis, pero fracas en el Bibliografa
caso de las tripanomiasis tropicales. Este mtodo es com-
plejo y costoso, pues requiere ensayar las presuntas 1. Moncayo A: Progress towards the elimination of
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