PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEPOK III
Jl. Kompleks Colombo Nomor 50 A Caturtunggal Depok Sleman Yogyakarta
Telepon: 512 595 surat elektronik: puskesmasdepok3@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

Nomor : .......................................

TENTANG

JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN

DI UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

KEPALA PUSKESMAS DEPOK III

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang

setinggi-tingginya perlu ditentukan jenis pelayanan yang disediakan
di UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaran Negara );
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara );
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 12 Tahun 2011 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Derah Kabupaten Sleman Nomor 9 Tahun
2009 tentang Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten
Sleman (Lembaran Daerah );
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Bupati Sleman Nomor 31 Tahun 2009 tentang Struktur
Organisasi, penjabaran Tugas Pokok dan Fungsi, serta Tata Kerja
Dinas Kesehatan (Lembaran Daerah);
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG JENIS-JENIS
Kesatu : PELAYANAN YANG DISEDIAKAN DI UPT PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT DEPOK III.
Kedua : Jenis pelayanan yang dimaksud pada diktum kesatu adalah seperti
terlampir dalam keputusan ini.
Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran UPT Pusat Kesehatan
Masyarakat Depok III.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.
Kelima : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Sleman
Pada tanggal : 2 Januari 2015

KEPALA PUSKESMAS DEPOK III

TOTO SUHARTO
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS DEPOK III
NOMOR :
TANGGAL : 2 Januari 2015

JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN

DI UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

NO JENIS PELAYANAN
1 Pelayanan pemeriksaan umum
2 Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
3 Pelayanan KIA-KB
4 Pelayanan gawat daruruat
5 Pelayanan gizi
6 Pelayanan kefarmasian
7 Pelayanan laboratorium
8 Pelayanan promosi kesehatan
9 Pelayanan kesehatan lingkungan
10 Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
11 Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
12 Pelayanan kesehatan jiwa
13 Pelayanan kesehatan olah raga
14 Pelayanan kesehatan indera
15 Pelayanan kesehatan lansia
16 Pelayanan kesehatan kerja

KEPALA PUSKESMAS DEPOK III

TOTO SUHARTO
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEPOK III
Jl. Kompleks Colombo Nomor 50 A Caturtunggal Depok Sleman Yogyakarta
Telepon: 512 595 surat elektronik: puskesmasdepok3@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

Nomor : ......................................

TENTANG

MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT

DI UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

KEPALA PUSKESMAS DEPOK III

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menyediakan pelayanan yang sesuai kebutuhan

masyarakat, perlu dilakukan komunikasi dengan masyarakat untuk
memperoleh masukan;
b. bahwa untuk melaksanakan komunikasi sebagaimana pada point a, perlu
ditentukan pola menjalin komunikasi dengan masyarakat;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a dan b, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaran Negara );
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara );
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 12 Tahun 2011 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Derah Kabupaten Sleman Nomor 9 Tahun
2009 tentang Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten
Sleman (Lembaran Daerah );
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Bupati Sleman Nomor 31 Tahun 2009 tentang Struktur
Organisasi, penjabaran Tugas Pokok dan Fungsi, serta Tata Kerja Dinas
Kesehatan (Lembaran Daerah);
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
Kesatu : TENTANG MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT
DI UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III.
Kedua : Menjalin komunikasi dengan masyarakat di UPT Pusat Kesehatan
Masyarakat Depok III dilakukan melalui.
1. Pertemuan rutin dengan kader kesehatan 1 kali sebulan
2. Rapat koordinasi pimpinan di Kecamatan 1 kali sebulan;
3. Pertemuan lintas sektor (Lokmin linsek) 4 kali setahun di
Puskesmas;
4. Survey kepuasan pelanggan 2 kali setahun;
5. Melalui media surat elektronik, telphone, dan SMS;
6. Media majalah dinding dan papan informasi
Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran UPT Pusat Kesehatan
Masyarakat Depok III.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.
Kelima : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Sleman
Pada tanggal : 2 Januari 2015

KEPALA PUSKESMAS DEPOK III

TOTO SUHARTO
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEPOK III
Jl. Kompleks Colombo Nomor 50 A Caturtunggal Depok Sleman Yogyakarta
Telepon: 512 595 surat elektronik: puskesmasdepok3@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

Nomor : ........................................

TENTANG

MONITORING UNTUK MENJAMIN BAHWA PELAKSANAAN KEGIATAN SESUAI

RENCANA OPERASIONAL
DI UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK 3

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pencapaian sasaran dan tujuan yang

optimal, maka pelaksanan kegiatan harus sesuai dengan
perencanaan yang telah ditetapkan;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, maka
perlu dilakukan monitoring untuk menjamin bahwa
pelaksanaan kegiatan sesuai rencana operasional;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point b, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat
Depok III;

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaran Negara );
b. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara );
c. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun
2012;
d. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;
e. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 12 Tahun 2011
Tentang Perubahan Atas Peraturan Derah Kabupaten Sleman
Nomor 9 Tahun 2009 tentang Organisasi Perangkat Daerah
Pemerintah Kabupaten Sleman;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
g. Peraturan Bupati Sleman Nomor 52 Tahun 2009 Tentang
Pembentukan Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Daerah
Kabupaten Sleman Tahun 2009 Nomor 34 Seri D);
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT DEPOK III TENTANG MONITORING UNTUK
MENJAMIN BAHWA PELAKSANAAN KEGIATAN SESUAI
RENCANA OPERASIONAL DI UPT PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT DEPOK 3.

Kedua : Pelaksanaan seperti dimaksud dalam diktum kesatu harus sesuai

kerangka acuan, rencana, prosedur kegiatan, dan evaluasi sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja yang ditetapkan.

Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat

keputusan ini dibebankan pada anggaran UPT Pusat Kesehatan
Masyarakat Depok III

Keempat : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

Kelima : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Sleman

Pada tanggal : 02 Januari 2015

KEPALA PUSKESMAS DEPOK III

TOTO SUHARTO
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEPOK III
Jl. Kompleks Colombo Nomor 50 A Caturtunggal Depok Sleman Yogyakarta
Telepon: 512 595 surat elektronik: puskesmasdepok3@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

Nomor : ...........................................

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MONITORING DAN MENILAI

KINERJA DI UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memelihara mutu dan kinerja pelayanan di UPT
Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III, perlu ditetapkan indikator
prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja di UPT Pusat Kesehatan
Masyarakat Depok III;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud point a, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaran Negara );
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara );
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 12 Tahun 2011 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Derah Kabupaten Sleman Nomor 9 Tahun
2009 tentang Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten
Sleman;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan Kabupaten/Kota;
6. Peraturan Bupati Sleman Nomor 49 Tahun 2013 tentang Standar
pelayanan minimal pada UPT BLUD Pusat Kesehatan Masyarakat di
Kabupaten Sleman;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DEPOK III TENTANG PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS
UNTUK MONITORING DAN MENILAI KINERJA DI UPT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III.
Kedua : Penetapan indikator prioritas sebagaimana dimaksud pada diktum
kesatu adalah standar atau target capaian indikator standar
pelayanan minimal (SPM) BLUD sebagaimana Peraturan Bupati
Sleman Nomor 49 tahun 2013 terlampir dalam keputusan ini;
Ketiga : Hasil pengukuran mutu dan kinerja setiap bulan dilakukan analisa
tingkat ketercapaian setiap tri bulan untuk memperoleh informasi
tentang faktor penyebab dan upaya mengatasi;
Keempat Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran UPT Pusat Kesehatan
Masyarakat Kabupaten Sleman;
Kelima : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;
Keenam : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya,.

Ditetapkan di : Sleman
Pada tanggal : 02 Januari 2015

KEPALA PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT DEPOK III

TOTO SUHARTO
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III
NOMOR :
TANGGAL : 02 Januari 2015

INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MONITORING DAN MENILAI KINERJA DI UPT PUSAT

KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III
STANDAR PELAYANAN MINIMAL
Targe t
NOJENIS PELAYANANNO
INDIKATOR KINERJA STANDAR SatuanPe ncap
aian
I Upaya 1 Cakupan kunjungan ibu hamil K-1 100 %
Ke se hatan Ibu 2 Cakupan kunjungan ibu hamil K-4 97 %
dan Anak se rta Cakupan komplikasi ke bidanan yang
3 1 %
Ke luarga ditangani
Be re ncana 4 Cakupan pe layanan nifas 90 %
5 Ibu hamil re siko tinggi yang dirujuk 100 %
Cakupan ne onatus de ngan komplikasi
6 100 %
yang ditangani
Cakupan balita yang sudah Stimulasi
7 De te ksi Inte rve nsi Dini Tumbuh 98 %
Ke mbang (SDIDTK)
Cakupan anak pra se kolah yang sudah
8 Stimulasi De te ksi Inte rve nsi Dini 100 %
Tumbuh Ke mbang (SDIDTK)
9 Cakupan kunjungan ne onatus 90 %
Cakupan pe rtolongan pe rsalinan ole h
te naga ke se hatan yang me miliki
10 96 %
kompe te nsi ke bidanan

Cakupan kunjungan ne onatal (KN

11 94 %
Le ngkap)
Cakupan pe se rta Ke luarga Be re ncana
13 84 %
(KB) aktif
Cakupan pe layanan anak balita (12-59
14 91 %
bln)
II Upaya Tingkat partisipasi balita datang
Pe rbaikan Gizi 1 me nimbang ke posyandu satu bulan 84 %
Masyarakat se kali (D/S)
Cakupan balita gizi buruk me ndapat
2 100 %
pe rawatan
Cakupan bayi yang dapat Air Susu Ibu 80
3 %
(ASI) e ksklusif 6 bulan
Cakupan bayi (6-11 bln) yang dibe ri 95
4 %
kapsul Vitamin A dosis tinggi 1 kali
Cakupan balita gizi kurang me ndapat
5 100 %
pe rawatan
Cakupan anak balita( 12 - 59 bulan)
6 yang dibe ri kapsul Vitamin A 2 kali pe r 98 %
tahun
7 Cakupan ke luarga sadar gizi (kadarzi) 65 %

8 Ibu nifas me ndapat Vitamin A 95 %

Ibu hamil me ndapat table t Be si (Fe ) 90
9 97 %
table t
Cakupan pe mbe rian makanan
10 pe ndamping Air Susu Ibu (ASI) pada 90 %
anak usia 6-24 bulan ke luarga miskin
 Cakupan pe rtolongan pe rsalinan ole h te naga
ke se hatan yang me miliki kompe te nsi
10 96 %
ke bidanan

11 Cakupan kunjungan ne onatal (KN Le ngkap) 94 %

Cakupan pe se rta Ke luarga Be re ncana (KB)
13 84 %
aktif
14 Cakupan pe layanan anak balita (12-59 bln) 91 %
II Upaya Pe rbaikan
Tingkat partisipasi balita datang me nimbang
Gizi Masyarakat 1 84 %
ke posyandu satu bulan se kali (D/S)

Cakupan balita gizi buruk me ndapat

2 100 %
pe rawatan
Cakupan bayi yang dapat Air Susu Ibu (ASI) 80
3 %
e ksklusif 6 bulan
Cakupan bayi (6-11 bln) yang dibe ri kapsul 95
4 %
Vitamin A dosis tinggi 1 kali
Cakupan balita gizi kurang mendapat
5 100 %
perawatan
Cakupan anak balita( 12 - 59 bulan)
6 yang diberi kapsul Vitamin A 2 kali 98 %
per tahun
7 Cakupan keluarga sadar gizi (kadarzi) 65 %
8 Ibu nifas mendapat Vitamin A 95 %
Ibu hamil mendapat tablet Besi (Fe)
9 97 %
90 tablet
Cakupan pemberian makanan
10 pendamping Air Susu Ibu (ASI) pada 90 %
anak usia 6-24 bulan keluarga miskin
III Upaya Cakupan desa/kelurahan Universal
1 100 %
Pencegahan Child Immunization (UCI)
Penyakit Cakupan Bulan Imunisasi Anak Sekolah
2 (BIAS) campak kelas 1 Sekolah Dasar 95 %
(SD)
IV Upaya Cakupan desa/kelurahan Mengalami
pemberantasan 1 Kejadian Luar Biasa (KLB) yang 100 %
penyakit dilakukan penyelidikan < 24 jam
Cakupan penemuan dan penanganan
2 Acute Flacid Paralysis (AFP) rate per 2 %
100.000 penduduk < 15 tahun
Angka penemuan pasien baru
3 tuberculosis (TB) Baksil Tahan Asam 70 %
(BTA) (+) (Case Detection Rate /CDR)
Angka kesembuhan (cure rate)
4 penderita tuberculosis (TB ) Paru Baksil 87 %
Tahan Asam (BTA) (+)

5 Cakupan diare ditemukan dan ditangani 100 %

Cakupan penderita pneumoni balita
6 100 %
yang ditemukan dan ditangani
 2. Tempat limbah medis cair
dengan septic tank /bak 100 %
penampung yang sehat
4. Mobilisasi/packing dari masing-
masing ruang pelayanan ke TPS 100 %
khusus tiap hari
5. Mobilisasi ke tempat
pemusnahan (incenerator) 100 %
minimal 1 kali per bulan
6. Pembakaran limbah medis di
100 %
incenerator oleh pihak ketiga
VI Upaya Promosi
Cakupan rumah tangga ber Pola
Kesehatan 1 65 %
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
2 Cakupan Posyandu Purnama 70 %
3 Cakupan Posyandu Mandiri 30 %
Cakupan penyuluhan narkotika
psikotropika dan zat adiktif
(Napza) dan Human
4 Immunodeficiency Virus 15 %
(HIV)/Acquired Immunodeficiency
Syndrome (AIDS) untuk
masyarakat
Cakupan pelayanan kesehatan
5 80 %
dasar pasien masyarakat miskin
Cakupan pelayanan kesehatan 100
6 rujukan pasien masyarakat %
miskin
7 Cakupan desa siaga aktif 80 %
VII Upaya 1 Cakupan rawat jalan 35 %
Pengobatan 2 Survey kepuasan pelanggan eksternal80 %
Rawat Jalan 3 Survey kepuasan pelanggan internal 80 %
Tanggapan terhadap keluhan
4 100 %
pelanggan
Pelayanan konseling (pojok gizi,
5 1 unit
pojok laktasi, pojok oralit)
VIII Upaya Cakupan penjaringan kesehatan
Kesehatan 1 siswa Sekolah Dasar (SD) dan 100 %
Sekolah setingkat
Cakupan dokter kecil tingkat
2 100 %
Sekolah Dasar
Cakupan pelayanan kesehatan
remaja (Penjaringan kelas 1
Sekolah Lanjutan Tingkat
3 100 %
Pertama (SLTP), Sekolah
Lanjutan Tingkat Atas
(SLTA)/Setingkat)
IX Upaya Cakupan penduduk mendapat
Kesehatan Gigi 1 pelayanan kesehatan gigi dan 10 %
dan Mulut mulut
X Upaya 1 Cakupan rawat inap 2,5 %
Pelayanan Rata -rata penggunaan tempat
2 75 %
Rawat Inap tidur (Bed Ocupation Rate (BOR))
X Upaya
Pelayanan
Rawat Inap

Rata-rata hari rawat/ Lengs Of

3 4 hari
Stay (LOS)
XI Upaya 1 Ketepatan waktu pelaporan
pencatatan a. Laporan kegiatan Kesehatan
dan pelaporan Ibu dan Anak (KIA) & Keluarga
Tingkat Berencana (KB)
Puskesmas b. Laporan kegiatan gizi
(SP2TP) c. Laporan kegiatan imunisasi
d. Laporan kegiatan
pencegahan dan
pemberantasan penyakit Tangga
l 10
e. Laporan kegiatan promosi kesehatan
f. Laporan kegiatan kesling bulan
g. Laporan Sistem Pencatatan beriku
dan Pelaporan Tingkat tnya
Puskesmas (SP2TP)
h. Laporan Pemakaian dan
Lembar Permintaan Obat
(LPLPO)
i. Laporan kegiatan lansia
j. Laporan kegiatan jiwa
k. Laporan kegiatan perkesmas
Hari
Senin
mingg
l. Laporan surveilans
u
beriku
tnya
tri
wul
m. Laporan kegiatan an
Gigi/Usaha Kesehatan Gigi ber
Mingg
Sekolah (UKGS) iku
uI
tny
a
n. Laporan kegiatan Usaha
Kesehatan Keluarga (UKK)

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

DEPOK III

TOTO SUHARTO
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEPOK III
Jl. Kompleks Colombo Nomor 50 A Caturtunggal Depok Sleman Yogyakarta
Telepon: 512 595 surat elektronik: puskesmasdepok3@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

Nomor : ...............................

TENTANG

PEMBERIAN INFORMASI KEPADA MASYARAKAT, LINTAS SEKTORAL,

LINTAS PROGRAM TENTANG TUJUAN, SASARAN, TUPOKSI DAN KEGIATAN
PUSKESMAS

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan program dan kegiatan

Puskesmas perlu dilakukan komunikasi kepada masyarakat,
lintas program maupun lintas sektor tentang tujuan, sasaran,
tupoksi dan kegiatan puskesmas;
b. bahwa untuk mengefektifkan pelaksanaan program
Puskesmas perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
komunikasi dan koordinasi program;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a dan b,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT Pusat Kesehatan
Masyarakat DEPOK III;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/ Kep.
Menkes/II/2004 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 12 Tahun 2011
Tentang Perubahan Atas Peraturan Derah Kabupaten Sleman
Nomor 9 Tahun 2009 tentang Organisasi Perangkat Daerah
Pemerintah Kabupaten Sleman;
5. Peraturan Bupati Sleman Nomor 31 Tahun 2009 tentang
Struktur Organisasi, penjabaran Tugas Pokok dan Fungsi,
serta Tata Kerja Dinas Kesehatan;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

DEPOK III TENTANG PEMBERIAN INFORMASI KEPADA
MASYARAKAT, LINTAS SEKTORAL, LINTAS PROGRAM
TENTANG TUJUAN, SASARAN, TUPOKSI DAN KEGIATAN
PUSKESMAS
Kedua : Menentukan cara pemberian informasi kepada masyarakat,
lintas program maupun lintas sektor tentang tujuan, sasaran,
tupoksi dan kegiatan puskesmas.

Ketiga : Pemberian informasi UPT Pusat Kesehatan Masyarakat DEPOK

III dengan masyarakat dilakukan melalui:

1. Pertemuan rutin dengan kader kesehatan 1 kali sebulan;

2. Rapat koordinasi pimpinan di Kecamatan 1 kali sebulan;
3. Pertemuan lintas sektor (Lokmin linsek) 4 kali setahun;
4. Survey kepuasan pelanggan 2 kali setahun;
5. Melalui papan informasi;
Keempat : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan
surat keputusan ini dibebankan pada anggaran UPT Pusat
Kesehatan Masyarakat DEPOK III;

Kelima : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;

Keenam : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya,.

Ditetapkan di : Sleman

Pada tanggal : Januari 2015

Kepala UPT Pusat Kesehatan

Masyarakat DEPOK III

TOTO SUHARTO
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEPOK III
Jl. Kompleks Colombo Nomor 50 A Caturtunggal Depok Sleman Yogyakarta
Telepon: 512 595 surat elektronik: puskesmasdepok3@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

Nomor : ....................................

TENTANG

AKSES MASYARAKAT, SASARAN PROGRAM, PASIEN UNTUK

BERKOMUNIKASI DENGAN KEPALA PUSKESMAS, PENANGGUNG JAWAB
PROGAM DAN PELAKSANA

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

Menimbang : a.bahwa dalam rangka melaksanakan program dan kegiatan

Puskesmas perlu adanya komunikasi antara masyarakat
dengan kepala puskesmas dan pemegang program;
b. bahwa untuk memperlancar komunikasi memerlukan media
komunikasi;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a dan b,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT Pusat Kesehatan
Masyarakat Depok III;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
............. tentang Pedoman Pelayanan Publik
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
128/Kep.Menkes/II/2004 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
5. Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten SlemanPeraturan
Daerah Kabupaten Sleman Nomor 12 Tahun 2011 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 9
Tahun 2009 tentang Organisasi
6. Peraturan Bupati Sleman Nomor 31 Tahun 2009 tentang
Struktur Organisasi, penjabaran Tugas Pokok dan Fungsi,
serta Tata Kerja Dinas Kesehatan;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

DEPOK III TENTANG AKSES MASYARAKAT, SASARAN
PROGRAM, PASIEN UNTUK BERKOMUNIKASI DENGAN
KEPALA PUSKESMAS, PENANGGUNG JAWAB PROGAM
DAN PELAKSANA

Kedua : Media komunikasi yang tersedia meliputi :

1. SMS on line dengan nomor ..........................

2. Kotak saran
3. Telepon
4. Papan pengumuman

Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan

surat keputusan ini dibebankan pada anggaran UPT Pusat
Kesehatan Masyarakat Depok III;

Keempat : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;

Kelima : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya,.

Ditetapkan di : Sleman

Pada tanggal : Januari 2015

Kepala UPT Pusat Kesehatan

Masyarakat DEPOK III

TOTO SUHARTO
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEPOK III
Jl. Kompleks Colombo Nomor 50 A Caturtunggal Depok Sleman Yogyakarta
Telepon: 512 595 surat elektronik: puskesmasdepok3@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III
Nomor : ............................................

TENTANG

KOORDINASI DAN INTEGRASI PENYELENGGARAAN PROGRAM DAN

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan program dan kegiatan

Puskesmas perlu dilakukan koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan;
b. bahwa untuk mengefektifkan pelaksanaan program
Puskesmas perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
koordinasi;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a dan b,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT Pusat Kesehatan
Masyarakat Depok III;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/ Kep.
Menkes/II/2004 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 12 Tahun 2011
Tentang Perubahan Atas Peraturan Derah Kabupaten Sleman
Nomor 9 Tahun 2009 tentang Organisasi Perangkat Daerah
Pemerintah Kabupaten Sleman;
5. Peraturan Bupati Sleman Nomor 31 Tahun 2009 tentang
Struktur Organisasi, penjabaran Tugas Pokok dan Fungsi,
serta Tata Kerja Dinas Kesehatan;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

DEPOK III TENTANG KOORDINASI DAN INTEGRASI
PENYELENGGARAAN PROGRAM DAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
Kedua : Pola koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan adalah:

1. Pertemuan lokmin bulanan lintas program

2. Pertemuan lokmin tiga bulanan lintas sektor ;

Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan

surat keputusan ini dibebankan pada anggaran UPT Pusat
Kesehatan Masyarakat Depok III;

Keempat : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;

Kelima : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya,.

Ditetapkan di : Sleman

Pada tanggal : Januari 2015

Kepala UPT Pusat Kesehatan

Masyarakat DEPOK III

TOTO SUHARTO
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEPOK III
Jl. Kompleks Colombo Nomor 50 A Caturtunggal Depok Sleman Yogyakarta
Telepon: 512 595 surat elektronik: puskesmasdepok3@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

Nomor :

TENTANG

DOKUMENTASI PROSEDUR DAN PENCATATAN KEGIATAN DI UPT PUSAT

KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi diperlukan

pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Depok
III;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaran Negara );
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara );
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara );
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 12 Tahun 2011
Tentang Perubahan Atas Peraturan Derah Kabupaten Sleman Nomor
9 Tahun 2009 tentang Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah
Kabupaten Sleman;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Bupati Sleman Nomor 52 Tahun 2009 Tentang
Pembentukan Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Daerah
Kabupaten Sleman Tahun 2009 Nomor 34 Seri D);

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DEPOK III TENTANG DOKUMENTASI PROSEDUR DAN
PENCATATAN KEGIATAN DI UPT PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT DEPOK III
.
Kedua : Pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan dimaksud pada
diktum Kesatu adalah proses pencatatan pelaporan mulai dari proses
analisis, Rencana kegiatan, Pelaksanaan kegiatan, dan hasil kegiatan.
Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran UPT Pusat Kesehatan
 Masyarakat Depok III;
Keempat : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;
Kelima : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya,.

Ditetapkan di : Sleman
Pada tanggal : 02 Januari 2015

KEPALA PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT DEPOK III

TOTO SUHARTO
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEPOK III
Jl. Kompleks Colombo Nomor 50 A Caturtunggal Depok Sleman Yogyakarta
Telepon: 512 595 surat elektronik: puskesmasdepok3@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

Nomor : .......................................

TENTANG

MANAJEMEN RESIKO
DI UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melindungi keselamatan dan kesehatan serta

meningkatkan produktifitas petugas, melindungi keselamatan pasien,
pengunjung, dan masyarakat, perlu diupayakan meminimalkan risiko
akibat pelaksanaan program dan kegiatan di Pusat Kesehatan
Masyarakat Depok III;
b. bahwa dalam upaya meminimalkan risiko akibat pelaksanaan
program dan kegiatan di pusat kesehatan masyarakat Depok III, perlu
dilakukan manajemen risiko;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point b, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaran Negara );
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara );
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara );
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 12 Tahun 2011 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Derah Kabupaten Sleman Nomor 9 Tahun
2009 tentang Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten
Sleman;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Bupati Sleman Nomor 52 Tahun 2009 Tentang
Pembentukan Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Daerah Kabupaten
Sleman Tahun 2009 Nomor 34 Seri D);

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DEPOK III TENTANG MANAJEMEN RISIKO.
Kedua : Manajemen risiko sebagaimana dimaksud diktum Kesatu meliputi
kegiatan:
1. Kajian dampak dari kegiatan pelayanan;
2. Identifikasi risiko;
 3. Analisis risiko;
4. Upaya pencegahan dan pengendalian.
Ketiga : Kegiatan sebagaimana diktum Kedua mengacu pada pedoman yang
berlaku.
Keempat : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran UPT Pusat Kesehatan
Masyarakat Depok III;
Kelima : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;
Keenam : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya,.

Ditetapkan di : Sleman
Pada tanggal : 02 Januari 2015

KEPALA PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT DEPOK III

TOTO SUHARTO
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEPOK III
Jl. Kompleks Colombo Nomor 50 A Caturtunggal Depok Sleman Yogyakarta
Telepon: 512 595 surat elektronik: puskesmasdepok3@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

Nomor :

TENTANG

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

DI UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SLEMAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin upaya perbaikan kinerja diperlukan

pendokumentasian dari mulai proses analisa, rencana perbaikan,
pelaksanaan kegiatan dan hasil yang dicapai;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaran Negara );
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara );
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara );
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 12 Tahun 2011
Tentang Perubahan Atas Peraturan Derah Kabupaten Sleman Nomor
9 Tahun 2009 tentang Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah
Kabupaten Sleman;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Bupati Sleman Nomor 52 Tahun 2009 Tentang
Pembentukan Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Daerah
Kabupaten Sleman Tahun 2009 Nomor 34 Seri D);

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DEPOK III TENTANG PENILAIAN KINERJA DI UPT PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III.
Kedua : Penilaian kinerja dimaksud pada diktum Kesatu meliputi: mutu
pelayanan, manajemen kesehatan dan cakupan kegiatan.
Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran UPT Pusat Kesehatan
Masyarakat Depok III;
Keempat : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;
Kelima : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya,.

Ditetapkan di : Sleman
Pada tanggal : 02 Januari 2015

KEPALA PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT DEPOK

TOTO SUHARTO
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEPOK III
Jl. Kompleks Colombo Nomor 50 A Caturtunggal Depok Sleman Yogyakarta
Telepon: 512 595 surat elektronik: puskesmasdepok3@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SLEMAN

Nomor :

TENTANG

PENGUMPULAN DATA KINERJA

DI UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKATDI KABUPATEN SLEMAN

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengetahui kinerja pelayanan di UPT Pusat

Kesehatan Masyarakat Depok III, perlu dilakukan penilaian kinerja
dengan indikator dan standar kinerja pelayanan;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu
dilakukan pengumpulandata secara periodik;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud point a dan b, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Depok
III;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaran Negara );
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara );
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 12 Tahun 2011
Tentang Perubahan Atas Peraturan Derah Kabupaten Sleman Nomor
9 Tahun 2009 tentang Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah
Kabupaten Sleman;
6. Peraturan Bupati Sleman Nomor 49 Tahun 2013 tentang Standar
pelayanan minimal pada UPT BLUD Pusat Kesehatan Masyarakat di
Kabupaten Sleman;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DEPOK III TENTANG PENILAIAN KINERJA DAN CARA
PENGUMPULAN DATA DI UPT PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT DEPOK III.
Kedua : Penilaian kinerja seperti dimaksud pada diktum kesatu adalah
menggunakan indikator standar pelayanan minimal (SPM) BLUD
sebagaimana Peraturan Bupati Sleman Nomor 49 tahun 2013
terlampir dalam keputusan ini.
Ketiga : Pengumpulan data untuk pengukuran kinerja dilakukan setiap bulan
paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya, oleh penanggung jawab
kegiatan/program ke penanggungjawab laporan SPM.
Keempat Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Sleman dan UPT Pusat Kesehatan Masyarakat.
Kelima : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.
Keenam : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Sleman
Pada tanggal : 02 Januari 2015

KEPALA PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT DEPOK III

TOTO SUHARTO
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III
NOMOR :
TANGGAL : 2 Januari 2015

INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA

DI UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

STAN DAR PELAYAN AN MI N I MAL

N O JEN I S PELAYAN AN NO Target

I N DI KATOR KI N ERJA STAN DAR Satuan Pencapai
an
I Upaya Kesehatan 1 Cakupan kunjungan ibu hamil K-1 100 %
I bu dan Anak serta 2 Cakupan kunjungan ibu hamil K-4 97 %
Keluarga
3 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 1 %
Berencana
4 Cakupan pelayanan nifas 90 %
5 I bu hamil resiko tinggi yang dirujuk 100 %
Cakupan neonatus dengan komplikasi yang
6 100 %
ditangani
Cakupan balita yang sudah Stimulasi Deteksi
7 98 %
I ntervensi Dini Tumbuh Kembang (SDI DTK)
Cakupan anak pra sekolah yang sudah Stimulasi
8 Deteksi I ntervensi Dini Tumbuh Kembang 100 %
(SDI DTK)
9 Cakupan kunjungan neonatus 90 %
Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga
10 kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan 96 %

11 Cakupan kunjungan neonatal (KN Lengkap) 94 %

13 Cakupan peserta Keluarga Berencana (KB) aktif 84 %
14 Cakupan pelayanan anak balita (12-59 bln) 91 %
II Upaya Tingkat partisipasi balita datang
Pe rbaikan Gizi 1 me nimbang ke posyandu satu bulan 84 %
Masyarakat se kali (D/S)
Cakupan balita gizi buruk me ndapat
2 100 %
pe rawatan
Cakupan bayi yang dapat Air Susu Ibu 80
3 %
(ASI) e ksklusif 6 bulan
Cakupan bayi (6-11 bln) yang dibe ri 95
4 %
kapsul Vitamin A dosis tinggi 1 kali
Cakupan balita gizi kurang me ndapat
5 100 %
pe rawatan
Cakupan anak balita( 12 - 59 bulan)
6 yang dibe ri kapsul Vitamin A 2 kali pe r 98 %
tahun
7 Cakupan ke luarga sadar gizi (kadarzi) 65 %

8 Ibu nifas me ndapat Vitamin A 95 %

Ibu hamil me ndapat table t Be si (Fe ) 90
9 97 %
table t
Cakupan pe mbe rian makanan
10 pe ndamping Air Susu Ibu (ASI) pada 90 %
anak usia 6-24 bulan ke luarga miskin
 Cakupan pe rtolongan pe rsalinan ole h te naga
ke se hatan yang me miliki kompe te nsi
10 96 %
ke bidanan

11 Cakupan kunjungan ne onatal (KN Le ngkap) 94 %

Cakupan pe se rta Ke luarga Be re ncana (KB)
13 84 %
aktif
14 Cakupan pe layanan anak balita (12-59 bln) 91 %
II Upaya Pe rbaikan
Tingkat partisipasi balita datang me nimbang
Gizi Masyarakat 1 84 %
ke posyandu satu bulan se kali (D/S)

Cakupan balita gizi buruk me ndapat

2 100 %
pe rawatan
Cakupan bayi yang dapat Air Susu Ibu (ASI) 80
3 %
e ksklusif 6 bulan
Cakupan bayi (6-11 bln) yang dibe ri kapsul 95
4 %
Vitamin A dosis tinggi 1 kali
Cakupan balita gizi kurang mendapat
5 100 %
perawatan
Cakupan anak balita( 12 - 59 bulan)
6 yang diberi kapsul Vitamin A 2 kali 98 %
per tahun
7 Cakupan keluarga sadar gizi (kadarzi) 65 %
8 Ibu nifas mendapat Vitamin A 95 %
Ibu hamil mendapat tablet Besi (Fe)
9 97 %
90 tablet
Cakupan pemberian makanan
10 pendamping Air Susu Ibu (ASI) pada 90 %
anak usia 6-24 bulan keluarga miskin
III Upaya Cakupan desa/kelurahan Universal
1 100 %
Pencegahan Child Immunization (UCI)
Penyakit Cakupan Bulan Imunisasi Anak Sekolah
2 (BIAS) campak kelas 1 Sekolah Dasar 95 %
(SD)
IV Upaya Cakupan desa/kelurahan Mengalami
pemberantasan 1 Kejadian Luar Biasa (KLB) yang 100 %
penyakit dilakukan penyelidikan < 24 jam
Cakupan penemuan dan penanganan
2 Acute Flacid Paralysis (AFP) rate per 2 %
100.000 penduduk < 15 tahun
Angka penemuan pasien baru
3 tuberculosis (TB) Baksil Tahan Asam 70 %
(BTA) (+) (Case Detection Rate /CDR)
Angka kesembuhan (cure rate)
4 penderita tuberculosis (TB ) Paru Baksil 87 %
Tahan Asam (BTA) (+)

5 Cakupan diare ditemukan dan ditangani 100 %

Cakupan penderita pneumoni balita
6 100 %
yang ditemukan dan ditangani
 2. Tempat limbah medis cair
dengan septic tank /bak 100 %
penampung yang sehat
4. Mobilisasi/packing dari masing-
masing ruang pelayanan ke TPS 100 %
khusus tiap hari
5. Mobilisasi ke tempat
pemusnahan (incenerator) 100 %
minimal 1 kali per bulan
6. Pembakaran limbah medis di
100 %
incenerator oleh pihak ketiga
VI Upaya Promosi
Cakupan rumah tangga ber Pola
Kesehatan 1 65 %
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
2 Cakupan Posyandu Purnama 70 %
3 Cakupan Posyandu Mandiri 30 %
Cakupan penyuluhan narkotika
psikotropika dan zat adiktif
(Napza) dan Human
4 Immunodeficiency Virus 15 %
(HIV)/Acquired Immunodeficiency
Syndrome (AIDS) untuk
masyarakat
Cakupan pelayanan kesehatan
5 80 %
dasar pasien masyarakat miskin
Cakupan pelayanan kesehatan 100
6 rujukan pasien masyarakat %
miskin
7 Cakupan desa siaga aktif 80 %
VII Upaya 1 Cakupan rawat jalan 35 %
Pengobatan 2 Survey kepuasan pelanggan eksternal80 %
Rawat Jalan 3 Survey kepuasan pelanggan internal 80 %
Tanggapan terhadap keluhan
4 100 %
pelanggan
Pelayanan konseling (pojok gizi,
5 1 unit
pojok laktasi, pojok oralit)
VIII Upaya Cakupan penjaringan kesehatan
Kesehatan 1 siswa Sekolah Dasar (SD) dan 100 %
Sekolah setingkat
Cakupan dokter kecil tingkat
2 100 %
Sekolah Dasar
Cakupan pelayanan kesehatan
remaja (Penjaringan kelas 1
Sekolah Lanjutan Tingkat
3 100 %
Pertama (SLTP), Sekolah
Lanjutan Tingkat Atas
(SLTA)/Setingkat)
IX Upaya Cakupan penduduk mendapat
Kesehatan Gigi 1 pelayanan kesehatan gigi dan 10 %
dan Mulut mulut
X Upaya 1 Cakupan rawat inap 2,5 %
Pelayanan Rata -rata penggunaan tempat
2 75 %
Rawat Inap tidur (Bed Ocupation Rate (BOR))
XI Upaya 1
pencatatan
dan pelaporan
Tingkat
Puskesmas b. Laporan kegiatan gizi
(SP2TP) c. Laporan kegiatan imunisasi
d. Laporan kegiatan
pencegahan dan
pemberantasan penyakit Tangga
l 10
e. Laporan kegiatan promosi kesehatan
f. Laporan kegiatan kesling bulan
g. Laporan Sistem Pencatatan beriku
dan Pelaporan Tingkat tnya
Puskesmas (SP2TP)
h. Laporan Pemakaian dan
Lembar Permintaan Obat
(LPLPO)
i. Laporan kegiatan lansia
j. Laporan kegiatan jiwa
k. Laporan kegiatan perkesmas
Hari
Senin
mingg
l. Laporan surveilans
u
beriku
tnya
tri
wul
m. Laporan kegiatan an
Gigi/Usaha Kesehatan Gigi ber
Mingg
Sekolah (UKGS) iku
uI
tny
a
n. Laporan kegiatan Usaha
Kesehatan Keluarga (UKK)

KEPALA PUSAT KESEHATANMASYARAKAT

DEPOK III

TOTO SUHARTO