PENGKAJIAN

I. Biodata
A. IdentitasPasien
Nama : ..........................................
TTL / Usia :..........................................
JenisKelamin :..........................................
Agama :..........................................
Pendidikan :..........................................
Alamat :..........................................
Tanggal MRS :..........................................
TanggalPengkajian :..........................................
DiagnosaMedis :..........................................

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah
Nama :..........................................
Usia :..........................................
Pendidikan :..........................................
Pekerjaan :..........................................
Agama :..........................................
Alamat :..........................................
2. Ibu
Nama :..........................................
Usia :..........................................
Pendidikan :..........................................
Pekerjaan :..........................................
Agama :..........................................
Alamat :..........................................

C. IdentitasSaudaraKandung
Status
No Nama Usia Hubungan
Kesehatan
II. KeluhanUtama / AlasanMasukRumahSakit

III. RiwayatKesehatan
A. RiwayatKesehatanSaatDikaji

B. RiwayatKesehatanLalu
(Khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
1. Pre Natal Care
a. Pemeriksaankehamilan : ......... kali
b. Keluhanselamahamil : Perdarahan Ngidam
PHS Muntah-muntah
Infeksi Demam
Lain-lain : ........................................
c. Riwayatsinar/terapiobat
:....................................................................
d. Kenaikan BB selamahamil : ......... kg
e. Imunisasi TT : ......... kali
f. Golongandarahayah : A / B / AB / O
Golongandarahibu : A / B / AB / O

2. Natal
a. Tempatmelahirkan : .............................
b. Lama persalinan : ......... jam
c. Jenis persalinan : Spontan / Forceps / Operasi
d. Penolongpersalinan : .............................
e. Cara memudahkanpersalinan : Drips
Obat perangsang
f. Komplikasisaat persalinan : Robek perineum
Infeksi nifas
 3. Post Natal
a. Kondisibayi : BBL = ............ gram PB = ..........cm
b. Apa anak mengalami : Penyakit kuning
Kemerahan
Kebiruan
Problem menyusui
BB tidak stabil
(Untuk semua usia)
o Penyakit yang pernah dialami : Batuk
Demam
Kejang
Diare
Lain-lain : .............................
o Kecelakaan yang dialami : Jatuh
Tenggelam
Lalu-lintas
Keracunan
o Apakah anak pernah : Dirawat di RS
Dioperasi
Makan obat-obatan
o Perkembangan anak dibanding saudaranya : Lambat / Sama / Cepat

C. RiwayatKesehatanKeluarga
1. Penyakitanggotakeluarga : Alergi Hemofilia
Asma Arthritis
TBC Migrain
Hipertensi DM
Penyakit jantung Kanker
Stroke Jiwa
Anemia
2. Genogram
IV. RiwayatImunisasi
Reaksi Setelah
No JenisImunisasi WaktuPemberian
Pemberian
1 BCG
2 DPT (I, II, III)
3 Polio (I, II, III, IV)
4 Campak
5 Hepatitis
6 Lain-lain

V. RiwayatTumbuh Kembang
A. PertumbuhanFisik
1. BeratBadan
Lahir : ............ kg
Sekarang :............ kg
2. Tinggi Badan
Lahir :............ cm
Sekarang :............ cm
3. Waktu tumbuh gigi :............ bulan
Waktu tanggal gigi : ............ tahun
B. PerkembanganTiapTahap
Usiaanaksaat:
1. Berguling : ........................
2. Duduk :........................
3. Merangkak :........................
4. Berdiri :........................
5. Berjalan :........................
6. Senyumkepada orang lain :........................
7. Bicarapertama kali :........................
8. Berpakaiantanpabantuan :........................

VI. RiwayatNutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : ........................
2. Cara pemberian : Setiap kali menangis Terjadwal
3. Lama pemberian : ........................
B. PemberianSusu Formula
1. AlasanPemberian : ........................................................................
2. Jumlah Pemberian : ........................................................................
3. Cara Pemberian : Dengan dot Sendok
 C. Polaperubahannutrisitiaptahapanusiasampainutrisisaatini
Usia JenisNutrisi Lama Pemberian

VII. RiwayatPsikososial
o Anak tinggal dimana : Rumah Kontrak Apartemen
o Lingkungan berada di : Kota Setengah kota Desa
o Hubungan anggota keluarga : Harmonis Berjauhan
o Pengasuh anak : Orangtua Nenek/kakek
Baby siter Pembantu

VIII. Riwayat Spiritual

o Support dalam sistem keluarga :
................................................................................
o Kegiatan keagamaan :
................................................................................

IX. ReaksiHospitalisasi
A. Pengalamankeluargatentangsakitdanrawatinap
o Mengapaibumembawaanaknyake RS :
.....................................................
o Apakahdoktermenceritakankondisianak
:.....................................................
o Perasaan orang tuasaatini :
.....................................................
B. Pemahamananaktentangsakitdanrawatinap
o Mengapakeluarga/orang tuamembawakamukeRS : .......................................
o Menurutmuapapenyebabkamusakit :
.....................................................
o Apakahdoktermenceritakankeadaaanmu :
.....................................................
o Bagaimanarasanyadirawat di RS :
.....................................................
X. AktivitasSehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelumsakit Saatsakit
Seleramakan
Menu makan
Frekuensimakan
Makananygdisukai
Makananpantangan
Pembatasanpolamakan
Cara makan
Ritual saatmakan

B. Cairan
Kondisi Sebelumsakit Saatsakit
Jenisminuman
Frekuensi minum
Kebutuhan cairan
Cara pemenuhan

C. Eliminasi(BAB & BAK)

Sebelumsakit Saatsakit
Kondisi
BAK BAB BAK BAB
Tempat pembuangan
Frekuensi
Konsistensi
Kesulitan
Obat pencahar
D. IstirahatTidur
Kondisi Sebelumsakit Saatsakit
Jam tidur
Siang
Malam
Pola tidur
Kebiasaan sebelum tidur
Kesulitan tidur
 E. Olahraga
Kondisi Sebelumsakit Saatsakit
Program olahraga
Jenis dan frekuensi
Kondisi setelah olahraga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelumsakit Saatsakit
Mandi
Cara
Frekuensi
Alat mandi
Cuci rambut
Frekuensi
Cara
Gunting kuku
Frekuensi
Cara
Gosok gigi

G. Aktifitas / Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelumsakit Saatsakit
Kegiatan sehari-hari
Pengaturan jadwal harian
Penggunaan alat bantu
aktivitas
Kesulitan pergerakan tubuh

XI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaanumum : ..................
B. Tanda-Tanda Vital : TD = .................. mmHg
N = .................. x / menit
R = .................. x / menit
SB = .................. C
C. Antropometri
Beratbadan : ............ kg
Tinggi badan :............cm
Lingkarlenganatas :............cm
Lingkarkepala :............cm
Lingkar dada :............ cm
Lingkarperut :............ cm
D. SistemPernafasan
o Hidung : Simetris Pernapasan cuping hidung
Sekret Polip
o Leher : Tumor Pembesaran kelenjar tiroid
o Dada
Bentuk dada : Normal Barel Pigeon
Gerakan dada : Simetris Retraksi Alat bantu pernapasan
SuaraNafas : Vesikuler Ronchi Wheezing
Stridor Rales
Clubbing finger : Positif / Negatif
E. SistemCardiovaskuler
o Conjungtiva : ..................................
o Arteri karotis : Kuat / lemah
o Tekanan vena : Meninggi / tidak
o Ukuranjantung :Normal / Membesar
o Iktus kordis : ..................................
o SuaraJantung :..................................
o Capillary refilling time : ............ detik
F. SistemPencernaan
o Sklera :..................................
o Bibir :..................................
o Mulut :..................................
o Gaster :..................................
o Anus :..................................
G. SistemIndera
1. Mata
Kelopakmata :..................................
Bulumata :..................................
Visus :..................................
Lapang pandang :..................................
Pupil :..................................
2. Hidung
Sekret Perih Trauma Mimisan Penciuman
3. Telinga
Keadaandauntelinga :..................................
KanalAuditoris :..................................
Serumen :..................................
Fungsipendengaran :..................................

H. SistemSaraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status mental : Orientasi
Daya ingat
Perhatian dan perhitungan
 Bahasa
b. Kesadaran : Eyes :......
Motorik :......
Verbal :......
GCS : ......
2. Fungsi Cranial
a. NI
:.......................................................................................
b. NII
:.......................................................................................
c. NIII, IV, VI
:.......................................................................................
d. NV
:.......................................................................................
e. NVII
:.......................................................................................
f. NVIII
:.......................................................................................
g. NIX
:.......................................................................................
h. NX
:.......................................................................................
i. NXI
:.......................................................................................
j. NXII
:.......................................................................................
3. Fungsi Motorik
a. Massa otot : ..................................
b. Tonus otot :..................................
c. Kekuatan otot : ..................................
4. Fungsi Sensorik
Suhu Nyeri Getaran Posisi
5. Fungsi Serebellum
Koordinasi Keseimbangan
6. Refleks
Bisep Trisep Patela Babinski
I. Sistemmuskuloskeletal
1. Kepala
Bentuk :..................................
Gerakan :..................................
2. Vertebra : Lordosis
Kyposis
Scoliosis
ROM
 Fungsi gerak
3. Pelvis
Gaya jalan : ..................................
Gerakan : ..................................
ROM : ..................................
Trendelenberg : ..................................
4. Lutut : ..................................
5. Kaki : ..................................
6. Tangan : ..................................
J. SistemIntegumen
1. Rambut :..................................
2. Kulit :..................................
3. Kuku :..................................
K. SistemEndokrin
1. Kelenjar thyroid :..................................
2. Ekskresi urine berlebihan :..................................
3. Suhutubuhtidakseimbang :..................................
L. SistemPerkemihan
Edema palpebra Kencing batu Noturia Moon face
Edema ansarka Hematuria Dysuria
N. SistemImmun
Alergi terhadap :
Cuaca Debu Makanan Bulu binatang
XII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
A. 0 6 Tahun
Dengan menggunakan DENVER II
1. Motorik kasar.......................
2. Motorik halus.......................
3. Bahasa................................
4. Personal social....................
B. 6 Tahun keatas
1. Perkembangan kognitif........
2. Perkembangan psikoseksual......
3. Perkembangan psikososial........
XIII. TEST DIAGNOSTIK

XIV. TERAPI SAAT INI