DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERARA
Jalan Raya Terara Kode Pos 83663
PUSKESMAS TERARA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
TENTANG
RUJUKAN PASIEN DARI PUSKESMAS
Pada hari ini, Senin Tanggal Tujuh Bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Enam Belas (07-11-
2016), bertempat di Selong Kabupaten lombok Timur, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. dr. H. ANJASMORO. Jabatan Kepala Puskesmas Terara berdsarkan Keputusan Bupati
Lombok Timur Nomor : 01 / 821.2 / 01/ PEGDIKLAT / 2016 tanggal 2 Januari 2016,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Terara berkedudukan di Jalan
Raya Terara Kecamatan Terara Kabupaten Lombok Timur, selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.
Pasal I
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN KERJASAMA
Pasal 2
Kerjasama ini dimaksudkan untuk memberikan pelayanan kesehatan lebih lanjut terhadap
pasien atau klien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas Terara.
Pasal 3
Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan rujukan di Kabupaten
Lombok Timur
BAB III
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Pasal 4
Ruang lingkup kerjasama ini yaitu PIHAK KESATU memanfaatkan Rumah Sakit dr. R.
Soedjono Selong yang berada dibawah tugas dan tanggung jawab PIHAK KEDUA sebagai
tujuan rujukan.
BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN
Bagian Kesatu
Hak dan Kerjasama PIHAK KESATU
Pasal 5
(1) PIHAK KEDUA berhak :
a. Memanfaatkan Rumah Sakit dr. R. Soedjono Selong sebagai tujuan merujuk pasien ;
b. Mendapatkan pelayanan kesehatan lanjutan yang lebih lengkap (spesialistik) yang
bermutu dan professional ;
c. Memperoleh informasi, penjelasan, dan data yang diperlukan sebagai selama proses
rujukan berlangsung ;
d. Meminta atau memberikan saran dan masukan terhadap penyelenggaraan system
rujukan ;
e. Memperoleh umpan balik (feed back) rujukan dari PIHAK KEDUA
Bagian Kedua
Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA
Pasal 6
(1) PIHAK KEDUA berhak :
a. Melakukan monitoring dan evaluasi dalam proses pelaksanaan system rujukan dari
fasilitas kesehatan tingkat pertama ;
b. Melakukan pembinaan dan pengawasan sehingga mutu dan kualitas system rujukan
dari fasilitas kesehatan tingkat pertama lebih optimasl ;
c. Memberikan saran kepada PIHAK KESATU untuk meningkatkan kualitas pelayanan
rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
BAB VI
PELAKSANAAN KERJASAMA
Pasal 8
PARA PIHAK bertanggung jawab atas semua kegiatan dalam penyelenggaraan rujukan
Pasal 9
Sebagai pelaksana teknis dari perjanjian kerjasama ini, PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA membentuk tim yang bertanggung jawab dalam proses penyelenggaraan pelayanan
rujukan.
BAB VII
PELAPORAN, PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Bagian Kesatu
Pelaporan
Pasal 10
(1) Guna mengetahui perkembangan kerjasama pemanfaatan rumah sakit umum dr. R.
Soedjono selong sebagai tujuan rujukan, pihak KESATU dan PIHAK KEDUA masing-
masing menyampaikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur;
(2) Penyampaian laporan sebagaima dimaksud pada ayat (1) dilakukan setiap triwulan;
Bagian Kedua
Pemantauan
Pasal 11
Pasal 12
BAB VIII
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA
Pasal 13
(1) Jangka waktu perjanjian kerjasama ini adalah selama 3 (tiga) tahun dan dapat
diperpanjang kembali atas kesepakatan PARA PIHAK
(2) Permohonan perpanjangan kerjasama diajukan oleh satu pihak sebagai pihak lainnya
paling lambat 6 (enam) bulan sebelum perjanjian kerjasama berahir
BAB IX
FORCE MAJEURE
Pasal 14
(1) Apabila terjadi force majeure, maka kerugian yang dialami PARA PIHAK masing-
masing ditanggung sendiri;
(2) Yang dimaksud dengan force majeure dalam perjanjian ini adalah setiap peristiwa atau
keadaan yang terjadi di luar kekuasaan atau kemampuan PARA PIHAK yang
menyebabkan salah satu pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya seperti huru-hura,
makar, kebakaran, kecelakaan, gempa bumi, banjir, badai, angina topan dan bencana
alam lainnya yang harus ada hubungan sebab akibat secara langsung dengan kerugian
yang dialami PARA PIHAK;
(3) Dalam hal terjadi force majeure maka pihak yang mengalami force majeure
berkewajiban untuk memberitahukan untuk memberitahukan kepada pihak lainnya
paling lambat 15 (lima belas) hari setelah kejadiannya force majeure
BAB X
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 15
(1) Apabila terjadi perbedaan pendapat atau kesalahpahaman dalam pelaksanaan kerjasama
ini sehingga menimbulkan perselisihan, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikannya secara musyawarah untuk mufakat
(2) Dalam hal musyawarah untuk mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dapat
tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya dengan difasilitasi oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur
BAB XI
PENGAKHIRAN KERJASAMA
Pasal 16
Pasal 17
(1) Apabila kerjasama ini berakhir sebelum jangka waktu yang ditetapkan, maka PIHAK
KESATU tidak dapat menuntut denda kepada PIHAK KEDUA ;
(2) Apabila PIHAK KEDUA mengakhiri perjanjian kerjasama sebelum jangka waktu yang
ditetapkan berakhir dengan alas an tidak dipenuhinya kewajiban oleh PIHAK
KESATU, maka PIHAK KEDUA tidak dapat menuntut ganti rugi dalam bentuk
materil kepada PIHAK KESATU
(3) Apabila perjanjian ini berakhir karena keadaan memaksa, PARA PIHAK akan
melakukan tuntutan apapu dengan ketentuan seluruh kerugian di tanggung menjadi hak
bersama PARA PIHAK ;
(4) Kesepakatan bersama ini dibuat rangkap 2 (dua), dibubuhi materai secukupnya
sebagaiman naskah asli dan mempunyai kekuatan hokum yang sama untuk masing-
masing PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA
BAB XII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 18
(1) Perjanjian kerjasam ini didasarkan atas saling menunjang tugas pokok masing-masing ;
(2) Apabila di kemudian hari terdapat hal-hal yang belum mencakup dalam perjanjian ini
maka akan diatur dalam perjanjian tambahan (Addendum) atas dasar persetujuan
PARA PIHAK dengan ketentuan bahwa perjanjian tambahan tersebut tidak boleh
bertentangan dengan isi perjanjian ini.
Pasal 19
Demikian naskah perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani bersama pada Hari,
Tanggal dan Tahun yang diuraikan sebelumnya untuk dipedomani dalam pelaksanaan
Pelayanan Rujukan Pasien.
PARA PIHAK