18

BAB 3
STATUS PASIEN

3.1. Identitas Pasien

Nama : Aricho Tarigan
Umur : 20 tahun
Suku : Batak
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln. Perjuangan Desa Suka Raya Kec.Pancur Batu
Tanggal Masuk : 17 Juli 2017
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 170 cm

3.2. Anamnesis
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 30 menit sebelum masuk rumah sakit.
Hal ini terjadi secara perlahan.Keluarga mengakui bahwa
sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri pada ulu hati sejak kurang
lebih bulan ini dan dirasakan memberat dalam satu minggu
ini.Nyeri bersifat menusuk dan hilang timbul.Pasien juga mengalami
demam sejak kurang lebih hari ini. Pasien mengeluhkan
badan lemas dalam satu minggu ini dan memberat dua hari ini.
Pasien juga mangalami mencret sebanyak 20 kali dalam satu hari ini
dengan konsistensi air lebih banyak dari ampas.Riwayat BAB
bercampur dengan darah disangkal, BAB berdarah disangkal.Mual
dan muntah disangkal.Pasien sebelumnya telah didiagnosa dengan
Tumor Hodgkin dan telah menjalani kemoterapi di RSHAM,
kemotherapi terakhir pada oktober 2016.
RPO : Tidak ada
RPT : Tumot Hodgkin
3.3. Time Sequences

Tanggal 17 Juli 2017 Tanggal 17 Juli 2017 Tanggal 17 Juli 2017

Pukul 03. 00 WIB Pukul 03.15 WIB Pukul 04.00 WIB

Pasien masuk ke Pasien dipindahkan Pasien dilakukan

redline area. ke blueline area transfusi PRC

3.4. Primary Survey di IGD RSUP HAM (30 Juni 2017)

A (Airway)
Clear
Snoring (-) / Gargling (-) / Crowing (-)
C-Spine stabil
B (Breathing)
Inspeksi
Nafas spontan, pasien terlihat lemah, pergerakan thoraks kiri dan kanan
simetris, tidak terlihat ketinggalan bernafas , retraksi (-)
Palpasi
Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi
Sonor di kedua lapangan paru.
Auskultasi
SP: vesikuler ST: -
RR: 16 x/menit
SaO2: 99%
C (Circulation)
TD: 80/40 mmHg
HR: x/menit, reguler, t/v: lemah
Akral Dingin/Merah/Kering, CRT < 2 detik
Perdarahan: sulit dinilai
D (Disability)
Kesadaran: Sopor, GCS (E3M3V3)
AVPU:
Pupil: isokor, : 3 mm / 3 mm, RC (+/+)
E (Exposure)
Temperatur: 36,5C
Fraktur (-)
 Edema (-)

3.5. Secondary Survey di IGD RSUP HAM (30 Juni 2017)

B1 (Breath) : Airway clear; Dypsneu (+);RR: 16 x/menit; SP: vesikuler melemah
pada paru kanan; ST: -/-; S/G/C: -/-/-; SaO2: 98%
B2 (Blood) : Akral: Dingin, pucat, dan kering; TD: 80/40 mmHg; HR: x/menit,
reguler, t/v: kuat/cukup; CRT < 2 detik; Temperatur: 36,7C
B3 (Brain) : Sensorium: spoor ; GCS 9 (E3M3V3); pupil: isokor; : 3 mm / 3
mm; RC +/+
B4 (Bladder) : UOP (+); volume: 50 cc, warna: kuning jernih; terpasang kateter urin
B5 (Bowel) : Abdomen: simetris (+); soepel; timpani; peristaltik (+) normal
B6 (Bone) : Fraktur (-) edema (-)

3.6. Riwayat
Allergies : Tidak ada
Medication : Tidak ada
Past Ilness : Tumor Hondgkin
Last Meal : 07.00 WIB (17 Juli 2017)
Event : Pasien mengalami penurunan kesadaran secara perlahan
3.7. Penilaian Nyeri
P (Provokes / Palliates) :
Q (Quality) : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R (Radiates) : nyeri terlokalisasi di ulu hati
S (Severity) : VAS = 4 5
T (Time) : nyeri timbul sejak bulan ini

3.8. Penatalaksanaan di IGD RSUP HAM

Bed rest
Beri oksigen 6-8 L/i via nasal canule
Memasang IV line ukuran 18 G dan threeway di tangan serta pastikan lancar
Memasang NGT terbuka
Memasang CVC
IVFD Nacl 3% 30gtt/i mikro
Inj. Ketorolac 30 mg
 Inj. Prosogan 60 mg
Inj. Metylclopramide10 mg
Transfusi PRC 3 bag

3.9. Pemeriksaan Penunjang
3.9.1. Pemeriksaan Laboratorium IGD RSUP HAM (30 Juni 2017)
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 3,6 g/dL 12 16 g/dL
Leukosit (WBC) 11.230 /L 4,0 11,0 x 103/L
Hematokrit 38% 36 47 %
Trombosit (PLT) 201.000/L 150 450 x 103/L

HITUNG JENIS
Neutrofil 85,9% 50 70%
Limfosit 12,7% 20 40%
Monosit 1,4% 2 8%
Eosinofil 0,0% 1 3%
Basofil 0,0% 0 1%
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 120 mEq/L 135 155 mEq/L
Kalium (K) 3,8 mEq/L 3,6 5,5 mEq/L
Klorida (Cl) 80 mEq/L 96 106 mEq/L

METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah Sewaktu 211 mg/dL < 200 mg/dL

3.10. Diagnosis
Anemia ec Perdarahan
Tindakan : Pemasangan NGT, Pemasangan CVC, Transfusi PRC
PS ASA :
Anastesi :
Posisi :

3.11. Rencana
Pemasangan Pemasangan NGT, Pemasangan CVC, Transfusi PRC di Blue Line
Emergensi IGD RSUP HAM.

3.12. Teknik Transfusi

1.
3.13 Pemeriksaan Fisik Post Pemasangan WSD di IGD RSUP HAM (30 Juni 2017)
B1 (Breath) : Airway clear; Dypsneu (-); RR: 20 x/menit; SP: vesikuler pada kedua
lapangan paru ST: -/-; S/G/C: -/-/-; SaO2: 99%
B2 (Blood) : Akral: hangat, merah, dan kering; TD: 100/80 mmHg; HR:
88x/menit, reguler, t/v: kuat/cukup; CRT < 2 detik; Temperatur:
36,5C
B3 (Brain) : Sensorium: sopor; GCS9 (E3M3V3); pupil: isokor; : 3 mm / 3 mm;
RC +/+
B4 (Bladder) : UOP (+); volume: 50 cc, warna: kuning jernih; terpasang kateter urin
B5 (Bowel) : Abdomen: simetris (+); soepel; timpani; peristaltik (+) normal
B6 (Bone) : Fraktur (-) edema (-)

3.14 Terapi Post Transfusi PRC

Bed rest

3.15 Rencana Post Pemasangan WSD

Cek laboratorium ulang dan pantau hemodinamik
 27
24

BAB 4
DISKUSI

Teori Kasus

BAB 5
KESIMPULAN

PS, laki-laki berusia 16 tahun dibawa ke RSUP HAM dengan keluhan utama sesak
napas yang dialami pasien sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan
nyeri saat bernapas terutama saat menarik napas. Sebelumnya pasien jatuh dari motor setelah
pasien ditabrak oleh motor lain dari arah berlawanan. Saat kejadian pasien mengenakan helm
dan beberapa saat setelah kejadian pasien menjadi pingsan dan tidak dapat mengingat kejadian
dengan jelas. Pasien mengeluhkan mual tetapi tidak sampai muntah. Pasien sebelumnya belum
pernah mengalami kecelakaan dan belum pernah menjalani operasi. Ketika sampai di RSUP
HAM, dilakukan tindakan primary survey dan secondary survey. Setelah dilakukan anamnesis
dan pemeriksaan fisik, pasien didiagnosa dengan Hematothorax dan dilakukan pemasangan
Chest Tube, WSD dan CVC di Kamar Bedah Emergensi IGD RSUP HAM.