PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

PEMERINTAH DESA BALAI KARANGAN

KECAMATAN SEKAYAM
Jl. Bhakti No. Telp. ( 0564 ) 31143 Balai Karangan Lode Pos 78541

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : / KD-BK /10 / I / 2011

Kepala Desa Balai Karangan Kecamatan Sekayam Kabupaten Sanggau dengan ini menerangkan :
1. - Nama / Umur : ......................................
- Jenis Kelamin : ......................................
- Kewarganegaraan : ......................................
- Pekerjaan : ......................................
- Alamat : ......................................
Benar menguasai sebidang tanah Negara secara terus menerus sejak tahun ...... seluas
.... M2 ( Panjang : .... M, Lebar : .... M ), yang terletak di : ..........................................
- Jalan / Desa : ......................................
- Kecamatan : ......................................
- Kotamadya / Kabupaten : ......................................
2. Batas-batas tanah tersebut adalah :
Utara berbatasan dengan : ......................................
Timur berbatasan dengan : ......................................
Selatan berbatasan dengan : ......................................
Barat berbatasan dengan : ......................................
3. Tanah tersebut dipergunakan untuk : ......................................
4. Riwayat / Asal usul penguasaan tanah tersebut adalah : Pembelian dari .....................................
5. Lain lain :
- Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan silang sengketa dengan pihak lain.
- Keterangan ini khusus diberikan kepada yang bersangkutan sehubungan dengan
maksudnya untuk mengajukan permohonan hak atas tanah kepada instansi yang
berwenang.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Balai Karangan, ......................................

Kepala Desa Balai Karangan

NIMUS
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................
Tmpat/Tanggal Lahir ( Umur ) : ......................................
Kewarganegaraan : ......................................
Pekerjaan : ......................................
Tempat Tinggal : ......................................
----------------------------------------------------------- MENYATAKAN -----------------------------------------------------
Bahwa saya ada menguasai/ Mempunyai sebidang tanah negara yang di usahakan secara terus menerus sejak tahun ...........
hingga tahun ........ seluas .... M2 panjang : ..... M, Lebar : ........ M terletak
di .......................................................... ..........................................................................................................................................
............................................................

a. Dengan Batas batas

Utara berbatasan dengan : ......................................
Timur berbatasan dengan : ......................................
Selatan berbatasan dengan : ......................................
Barat berbatasan dengan : ......................................
b. Penggunaan tanah : ......................................
c. Riwayat penguasaan tanah : ......................................
......................................
II. Saki-Saksi
1. Nama / Umur : ......................................
Kewarganegaraan : ......................................
Pekerjaan : ......................................
Alamat : ......................................

2. Nama / Umur : ......................................

Kewarganegaraan : ......................................
Pekerjaan : ......................................
Alamat : ......................................

Sebagai saksi-saksi mengetahui dan membenarkan pernyataan tersebut diatas .

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya da apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak
benar, sebagai penguat saya bersedia mengangkat sumpah dan bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Balai Karangan, ......................................

YANG MENYATAKAN

......................................
Saksi-saksi :
Nomor : /KD-BK / 10 / I / 2011
1. ...................................... ( .................................. ) Tanggal : ......................................
2. ...................................... ( .................................. )
Mengetahui
Kepala Desa Balai Karangan

NIMUS
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN
I. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / Umur : Siti Hapsah

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Balai Karangan 05-April-1960
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Balai Karangan II

----------------------------------------------------------- MENYATAKAN -----------------------------------------------------

Benar bahwa saya pernah memiliki / menguasai sebidang tanah negara sejak tahun ......... hingga tahun
2013 Yang terletak di Dusun Balai Karangan II Desa Balai Karangan Kec. Sekayam

Utara berbatasan dengan : ......................................

Timur berbatasan dengan : ......................................
Selatan berbatasan dengan : ......................................
Barat berbatasan dengan : ......................................

Pada Tahun 2013 seluruhnya / sebagiannya dari tanah tersebut yakni seluas ............ M2 telah saya
serahkan kepada :

Nama / Umur : Gusti Syafarudin

Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Balai Karangan II

Dan penyerahan tersebut dilakukan : Hibah

II. Saksi - saksi

1. Nama / Umur : Gusti Alhasalahudin

Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Balai Karangan II

2. Nama / Umur : Gusti Muhajir

Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Balai Karangan II
Sebagai saksi yang mengetahui pernyataan; Siti Hapsah

Demikianlah surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya da apabila di kemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, sebagai penguat saya bersedia mengangkat sumpah dan bersedia dituntut
sesuai hukum yang berlaku.

Balai Karangan,20 April 2014

YANG MENERIMA PENYERAHAN YANG MENYERAHKAN

Gusti Syafarudin Siti Hapsah

Saksi-saksi :
Nomor : /KD-BK / / / 2014
1. Gusti Alhasalahudin ( .................................. ) Tanggal : ......................................
2. Gusti Muhajir ( .................................. )
Mengetahui;
Kepala Desa Balai Karangan

Mulyati