Anda di halaman 1dari 2

Rumah Sakit Anak dan Bunda

Harapan kita PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR


MONITORING CAPD

KodeFormulir : TanggalTerbit : Halaman


Jl. Let Jend S Parman 87
Slipi, Jakarta

Tata Cara Pengisian Formulir Monitoring CAPD

Diisi nama lengkap pasien sesuai yang tertera di file


Nama Pasien pasien atau tempelkan lebel pasien.
Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien yang
Nomor Rekam Medis tertera di file pasien.
Usia Diisi usia pasien/tanggal lahir pasien
Diisi volume cairan dianel per siklus yang masuk ke
Volume cairan per siklus rongga peritonium
Diisi berapa lama pengisian cairan dianel di dalam rongga
Lama pengisian peritonium
Diisi berapa lama cairan dianeal di diamkan di dalam
Lama didiamkan rongga peritonium
Diisi berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk
Lama pengeluaran pengeluaran cairan dialisat
Tanggal dan siklus Diisi tanggal dan siklus monitoring CAPD
Diisi jenis cairan dianel dan obat yang mungkin
Jenis cairan dan obat ditambahkan didalamnya.
Jam masuk dan keluar Diisi jam masuk dan keluarnya cairan dianel
Diisi berapa banyak volume cairan dianel yang masuk dan
Volume masuk dan keluar keluar
Diisi balance antara cairan masuk dan keluar persiklus,bila
cairan yang keluar lebih banyak dari yang masuk maka
Balance Dianel balancenya minus (-),jika cairan yang keluar lebih sedikit
dari cairan yang masuk maka balancenya positif (+)
1. Diisi volume cairan yg ada di dalam rongga
peritonium,cairan dianel yg masih ada di twin bag dan
jumlah cairan dialisat yg sudah keluar tiap siklus
dilakukannya pemasukan dan pengeluaran cairan
dianel.
Keterangan 2. Diisi warna dan kejernihan cairan dialisat yg keluar,
apakah ada fibrin bercampur darah atau tidak.
3. Diisi keterangan lain lancar atau tidaknya inflow dan
outflow proses CAPD
4. Diisi nama perawat yg mengerjakan dan paraf perawat
Diisi total balance cairan dialisat yg keluar per 24 jam,
Balance PD/24 Jam dijumlahkan dari balance cairan dialisat persiklus
Diisi setiap jumlah cairan yang masuk ke dalam tubuh
pasien terdiri dari:Cairan Infus,Cairan yang diminum
termasuk kuah sayur,juice dan buah,cairan obat yang
Intake Cairan 24 jam diberikan per infus di total per 24 jam dan jumlah cairan
dianel yg sdh masuk ke dalam rongga peritonium/24 jam
lalu dijumlahkan total keseluruhannya dalam jumlah cc
Diisi jumlah cairan yang keluar terdiri dari : Urine, muntah,
Output Cairan 24 jam cairan yg keluar lewat NGT bila ada, BAB, cairan dialisat
yg keluar dan IWL/24 jam ditotalkan dalam jumlah cc
Diisi hasil dari pengurangan Intake cairan dikurangi output
Balance Cairan/24 jam cairan 24 jam dalam jumlah cc
Rumah Sakit Anak dan Bunda
Harapan kita PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
MONITORING CAPD

KodeFormulir : TanggalTerbit : Halaman


Jl. Let Jend S Parman 87
Slipi, Jakarta