BERKAS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama : An. J F
Jenis Kelamin : Laki laki
Usia : 4 bulan
Anak ke : Tiga dari tiga bersaudara
Agama : Islam
Nama Ayah : Tn. F
Nama Ibu : Ny. L
Pekerjaan Ayah : Pedagang
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Pendidikan Ayah : SMP
Pendidikan Ibu : SD
Alamat : Kemayoran gempol RW 15 RT 05
Tanggal Berobat : 13 Oktober 2015

2. Anamnesa
Dilakukan secara alo-anamnesa dengan ibu pasien pada tanggal 13 oktober 2015
pukul 11.00 WIB

1. Keluhan Utama: Demam

2. Keluhan Tambahan : Berat badan kurang.

3. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang diantar ibunya ke Puskesmas kemayoran karena demam sejak 8
hari sebelum datang kepuskesmas. Demam dirasakan naik turun, dan turun setelah
pemberian obat paracetamol yang didapat dari puskesmas.
3 minggu sebelumnya pasien datang kepuskesmas kemayoran dibawa oleh
ibunya karena berat badannya yang tidak kunjung naik. Awalnya ibu pasien hanya
merasa bahwa anaknya agak kurus. Hal ini tidak menimbulkan kekhawatiran bagi
orangtua pasien dikarenakan mereka menganggap tidak masalah selama anaknya
masih mau minum susu, Sehingga orangtua pasien tidak menyadari bahwa berat
badan anaknya tidak naik sampai saat ibu pasien datang ke Puskesmas didekat
1
 rumahnya untuk memeriksakan anaknya yang sedang demam. Saat ditimbang dokter
di Puskesmas didekat rumahnya menyatakan berat badan pasien kurang untuk bayi
seusianya sehingga pasien diminta untuk datang ke puskesmas kemayoran untuk
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
Di puskesmas kemayoran, pasien dilakukan pemeriksaan tinggi badan, berat
badan dan suhu badan, dan pemeriksaan darah ditemukan bahwa pasien gizi buruk
dan dalam keadaan demam namun dari pemeriksaan darah dalam batas normal. Lalu
pasien diberi terapi F75, penurun panas dan antibiotik. Setelah itu pasien diminta
kontrol keesokan harinya. Setelahnya keadaan membaik demam sudah tidak ada
pasien datang untuk kontrol seminggu sekali.
Ibu pasien mengatakan, pasien lahir normal di bidan dengan berat badan lahir
2700 gram dan panjang badan 48 cm. Selama kehamilan ibu mengaku tidak mengalami
keluhan apapun, ibu mengatakan selalu kontrol rutin ke bidan hampir tiap bulannya..
Ibu pasien mengatakan pasien diimunisasi sejak lahir dan sudah lengkap sampai
seusinya. Ibu pasien mengaku hanya memberi ASI hingga usia satu bulan dikarenakan
kurangnya produksi ASI dan kelainan pada puting payudaranya yang masuk kedalam.
Setelah usia satu bulan pasien hanya mendapatkan susu formula sebanyak 40cc dengan
pemberian delapan kali sehari dan belum diberikan makanan tambahan lainnya hingga
saat ini.
Saat ini pasien telah ditatalaksana dengan pemberian F 100, sebelumnya pasien
mendapatkan F75 selama 11 hari dengan takaran terakhir 90 cc/4 jam dan telah
mengalami kenaikan berat badan 1,2 kg.

4. Riwayat Penyakit Dahulu:

Menurut orangtua pasien, selama ini pasien tidak pernah sakit.

5. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan keadaan
pasien
Orangtua pasien tidak memiliki penyakit DM, TBC ataupun penyakit lain
yang berhubungan dengan keadaan pasien.

6. Riwayat Sosial Ekonomi:

2
 Pasien adalah seorang bayi berusia 4 bulan, tinggal bersama kedua orang
tuanya. Status ekonomi mereka adalah menengah ke bawah. Kebutuhan pasien dan
keluarga kurang dicukupi dari pendapatan ayahnya yang bekerja sebagai pedagang
sebesar kurang lebih Rp 2.000.000,-/bulan

7. Riwayat Kebiasaan:
Ibu pasien setiap harinya memberikan susu formula setiap pasien menangis dan untuk
takarannya beliau hanya memberikan tanpa mempedulikan kebutuhan pasien. Saat orang
tuanya berdagang pasien biasanya diletakkan di tempat yang penuh dengan barang barang
dagangan dan kardus. Ayah pasien juga memiliki kebiasaan merokok baik didalam rumah dan
diluar rumah.

8. Riwayat Imunisasi
Tabel 1. Tabel Imunisasi Pasien usia 4 bulan
Imunisasi Jumlah
Hepatitis B I, II, (usia 0, 1, bulan)
BCG I (usia 1 bulan)
DPT I, II, (usia 2, 4, bulan)
Polio I, II, III, (usia 0,2, 4, )
Kesan : imunisasi lengkap

9. Riwayat Perkembangan
Tabel 2. Tabel Riwayat Perkembangan Pasien
Usia Motorik kasar Motorik halus Bicara Sosial
1 bulan Tangan dan kaki Menoleh sedikit Bereaksi Menatap
bergerak aktif kekanan ke kiri terhadap suara wajah orang
didekatnya.
2 bulan Mulai mengangkat Menoleh sedikit Mulai bersuara Tersenyum
kepala kekanan ke kiri spontan

3 bulan Tengkurap, namun Memegang Bersuara Tersenyum

belum dapat botol minum spontan
berbalik sendiri namun sekali
mengangkat kepala sekali terjatuh.
lebih tinggi

4 bulan Tengkurap sesekali Memegang Bersuara Tersenyum

bisa berbalik, botol minum spontan
mengangkat kepala namun sekali
tegak namun tidak sekali terjatuh

3
 bertahan lama.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik

2. Vital sign :
Kesadaran : Compos Mentis
Frek. Nadi : 100 x/menit
Frek Pernapasan : 49 x/menit
Suhu : 38,0
Status Gizi :
BB : 5,3 Kg
TB : 60 cm

Menggunakan z-score indeks yang dipakai : BB/PB yaitu <-2 SD

4
 Gambar 1. Grafik Berat Badan menurut panjang badan

Gambar 2. Grafik Tinggi Badan Menurut Umur

Hasil :
BB/U : -2 sd -3 SD
BB/PB : -2SD
Kesan : Gizi kurang

5
 4. Status Generalis
a. Kepala
Bentuk : normocephal
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)
Telinga: bentuk normal, tidak terdapat sekret
Hidung : septum tidak deviasi, tidak ada sekret, nafas cuping hidung (-)
Mulut : bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor
b. Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trachea (-)
c. Thorak
Inspeksi : Kedua hemithoraks simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : simetris kanan dan kiri
Auskultasi : Vesikuler seluruh lapangan paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-),
bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
d. Abdomen
Inspeksi : perut datar, simetris
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : hepar dan lien tidak membesar
Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-)
e. Kulit : tidak ada kelainan kulit, turgor kulit baik.

5. Status lokalis : tampak kemerahan pada lubang kencing dan tidak bisa ditarik
kebawah.

D. Usulan Pemeriksaan Penunjang

Usulan Pemeriksaan : urinalisa

BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga Pasien
a. Identitas Kepala Keluarga :
Nama : Tn. F (ayah pasien)
Usia : 34 tahun.

6
 b. Identitas Pasangan:
Nama : Ny. L (ibu pasien)
Usia : 25 tahun.
c. Struktur Komposisi Keluarga:
Tabel 3. Anggota keluarga Pasien
Kedudukan dalam Keterangan
No Nama Keluarga Jenis Umur Pendi- Pekerjaan Tambahan
Kel dikan
1. Tn. F Kepala Keluarga L 34 th SMP Pedagang

2. Ny.L Istri P 25 th SD Ibu Rumah

Tangga
3. An. A S Anak P 9 th SD Pelajar

4. An. M Anak P 6 th SD Pelajar

5. An. J Anak P 4 bln - -

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan tempat tinggal
Tabel 4. Lingkungan tempat tinggal
Status kepemilikan rumah: Menumpang
Daerah perumahan: Kumuh
Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan
Luas rumah: 5 x 3 m2 An. Junta tinggal di rumah
Halaman rumah : Tidak ada
bersama dengan kedua orangtuanya dan
Jumlah penghuni dalam satu rumah: 5 orang
Tingkat rumah : Tidak Bertingkat kedua kakaknya.
Lantai rumah: keramik Rumah terdiri dari satu ruang tanpa sekat
Dinding rumah: Papan
Jamban keluarga: Tidak ada yang digunakan sebagai ruang tidur, dan
Tempat bermain: Tidak ada tempak untuk berdagang orang tuanya
Penerangan listrik: 200 watt
Ketersediaan air bersih: Ada sehingga terdapat penumpukan bahan
Tempat pembuangan sampah : Tidak ada baan dagangan dan kardus kardus yang
di tumpuk dan hanya menyisakan tempat
untuk tidur. Kamar mandi berada di luar
rumah yang digunakan oleh warga lainnya.
.

b. Kepemilikan barang-barang berharga: (Kendaraan,elektronik peralatan RT)

1. Sebuah sepeda motor

7
 2. Sebuah kipas angin
3. Sebuah Lemari Es
4. handphone

c. Denah rumah

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga:

a. Tempat berobat : Puskesmas dekat rumah.
b. Asuransi/Jaminan kesehatan : BPJS

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 5. Pelayanan Kesehatan
Faktor
Cara mencapai pusat pelayanan
kesehatan
Tarif pelayanan kesehatan
Kualitas pelayanan kesehatan
Keterangan Kesimpulan
Kendaraan Pribadi Pasien jika sakit berobat ke
(Motor) Puskesmas Dekat Rumah, karena
Mahal
biaya yang murah. Jarak rumah ke
Memuaskan
puskesmas dapat dijangkau dengan
menggunakan kendaraan pribadi.
Pasien merasa puas dengan
pelayanan kesehatan yang ada di
puskesmas.

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan makan:

8
 Keluarga pasien memiliki kebiasaan makan dua atau tiga kali sehari. Menu
makanan biasanya terdiri satu lauk dan sayur, terkadang diselingi dengan ayam,
ikan, atau daging. Ny. Lena tidak memiliki dapur sehingga untuk makan sehari -
hari beliau selalu membeli makanan di warung makan yang terdekat dari
rumahnya.
Saat ini pasien hanya mengkonsumsi susu formula yang di racik oleh puskesmas.

b. Menerapkan pola gizi seimbang:

Keluarga pasien tidak menerapkan pola gizi seimbang. Jenis makanan yang
dikonsumsi keluarga bergantung kepada selera makan saja, terasa kenyang tanpa
memikirkan kebutuhan gizi yang harus di makan. Pasien sendiri saat ini masih
mengkonsumsi susu formula yang di dapatkan dari puskesmas dengan kebutuhan
pasien.

Tabel 6. Food Recall Pasien dalam 3 hari

HARI MAKANAN
Jumat F100 120 cc/ 4 jam
Sabtu F100 120 cc/ 4 jam
Minggu F100 120 cc/ 4 jam

6. Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga:
Hubungan kedua orangtua pasien cukup baik. Kerukunan terjalin baik antar
anggota keluarga. Sehingga komunikasi dalam mencapai terselesainya masalah
dapat dilakukan dengan baik dan juga saling mendahulukan kebutuhan keluarga.
b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:
Penghasilan yang pas-pasan seringkali menjadi kendala bagi keluarga. Hal ini
memberi pengaruh kepada pola makanan yang disediakan oleh ibu pasien dan
kurangnya pengetahuan orangtua pasien tentang penyakit yang dialami pasien.

B. Genogram
1. Bentuk keluarga:

9
 Bentuk keluarga ini merupakan nuclear family dengan Tn. F sebagai
kepala keluarga. Tn. F memiliki satu orang istri Ny. L dan memiliki tiga orang
anak , anak pertama berjenis kelamin perempuan yang bernama An. A S berusia 9
tahun, anak kedua berjenis kelamin perempuan bernama An. M berusia 6 tahun,
dan anak ketiga berjenis kelamin laki laki bernama An. J F berusia 4 bulan
(pasien) yang saat ini memiliki masalah gizi kurang..

2. Tahapan siklus keluarga:

Menurut tahap dan siklus tumbuh kembang keluarga dikutip dari Duvall (1985)
dan Friedman (1998), tahapan siklus keluarga pasien termasuk pada tahapan ke 4
yaitu tahap keluarga dengan anak usia sekolah. Tugas keluarga pada tahap ini:
Memenuhi kebutuhan anggota keluarga, mensosialisasikan anak, dan
mengintegrasikan anak yang baru, sementara tetap memenuhi kebutuhan anak-
anak yang lain, mempertahankan hubungan yang sehat dalam keluarga.

3. Family Map (gambar)

10
 4. Fungsi Keluarga

a. Biologis : Fungsi biologis keluarga ini berjalan dengan baik. Keluarga ini dapat
memiliki keturunan,
b. Psikologis :Secara psikologis keluarga tersebut saling menyayangi satu sama lain.
Pasien dan suami sangat menantikan kelahiran anak mereka.
b. Sosial :Interaksi pasien dan suami berlangsung dengan baik. Keluarga Tn.F
tidak memiliki masalah dengan tetangga dan keluarga yang lain. Mereka selalu
menjalin hubungan silaturahmi yang baik dengan keluarga besar maupun tetangga.
c. Ekonomi :
Tn. F bekerja sebagai pedagang, penghasilan yang diperoleh dirasakan hanya cukup
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari selama 1 bulan. Penghasilan yang
didapatkan jarang sekali dapat disisakan untuk ditabung.

d. Pendidikan :
Tn. F dan Ny. L hanya tamatan SMP dan SD namun mereka memiliki
keinginan untuk menyekolahkan anak-anak mereka kelak sampai setinggi-
tingginya.

C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga

1. Masalah dalam organisasi keluarga :
Dalam struktur keluarga pasien, keluarga tersebut termasuk dalam status ekonomi
pasien menengah ke bawah. Beberapa kebutuhan keluarga ini tidak bisa terpenuhi
secara maksimal.
2. Masalah dalam fungsi biologis :
Secara umum kedua orangtua pasien dalam keadaan sehat, tidak terdapat gejala-gejala
terjadinya penyakit menular maupun penyakit lainnya pada keluarga tersebut, kecuali
An.J F (pasien) yang diketahui menderita gizi kurang. Pola asupan pasien yang
menunjang faktor resiko terjadinya gangguan kekurangan gizi.

3. Masalah dalam fungsi psikologis:

Hubungan kekeluargaan di antara anggota keluarga Tn. F terjalin baik, begitu juga
dengan hubungan keluarga Tn. F dengan pasien. Kedua orangtua pasien sangat
menyayangi pasien.

11
 4. Masalah dalam fungsi ekonomi dan pemenuhan kebutuhan:
Sumber penghasilan utama keluarga pasien adalah dari penghasilannya berdagang
yang tidak dapat dipastikan pendapatnya. Namun menurut mereka masih cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari hari.

5. Masalah lingkungan :
Lingkungan tempat tinggal pasien merupakan lingkungan cukup padat penduduk
dengan letak rumah yang berdekatan satu sama lainnya. Kebersihan lingkungan sekitar
tempat tinggal tergolong cukup bersih. Terdapat selokan yang masih mengalir dengan
baik di sekitar tempat tinggal. Pembuangan sampah dikumpulkam pada tempat
pembuangan sementara yang ada disekitar tempat tinggal keluarga. Sumber air bersih
keluarga berasal dari air sumur untuk mandi dan cuci baju sedangkan untuk minum
mengandalkan minum kemasan.

6. Masalah perilaku kesehatan :

Orangtua terlambat mengetahui bahwa anaknya telah mengalami keterlambatan dalam
kenaikan berat badannya. Namun setelah diberitahu dan diberi edukasi kedua orang
tuanya rutin menatalaksana pasien sesuai anjura

D. Diagnosis Holistik (Multiaksial)

1. Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)

Kedatangan orangtua pasien ke Puskesmas adalah untuk berkonsultasi
masalah berat badan anaknya dan keadaan anaknya yang saat itu sedang demam.
Menurut orangtua pasien tidak ada penyakit yang diderita anaknya selama ini.
Orangtua pasien berharap setelah dari Puskesmas berat badan anaknya dapat naik dan
tidak kekurangan gizi lagi. Orangtua pasien khawatir jika anaknya tidak dipantau
gizinya akan menganggu pertumbuhan dan perkembangan anaknya.

2. Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding)

Berdasarkan alloanamnesa dengan kedua orangtua pasien didapatkan adanya
keluhan berat badan anaknya yang kurang untuk anak seusianya. Sedangkan dari
pemeriksaan fisik didapatkan hasil pemeriksan fisik didapatkan :
Tanda-tanda vital dalam batas normal. Sedangkan untuk status gizi didapatkan:
BB : 5,3 Kg

12
 PB : 60 cm
BB/U : -2SD
BB/PB : -2SD s/d -3 SD
Kesan : Gizi kurang

3. Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan

pasien)
Pola pemberian asupan berupa susu formula, dan ASI ibu yang produksinya
sedikit. Selain itu juga sebelumnya ibu pasien belum terbiasa untuk memberi susu
formula sesuai dengan kebutuhannya namun hanya memberi minum saat pasien
menangis.
Sebelum datang ke Puskesmas orangtua pasien menganggap anaknya kurus
tidak masalah karena anaknya masih terlihat mau untuk minum susu formula.
Kurangnya pengetahuan ini menyebabkan orangtua pasien tidak khawatir akan
kondisi anaknya.

4. Aspek psikososial keluarga: (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah

kesehatan pasien)
Hubungan keluarga pasien cukup baik. Tidak ada masalah antara kedua
orangtua pasien. Pasien merupakan anak yang diharapkan. Saat masih di dalam
kandungan ibu pasien rutin memeriksakan kandungannya ke Puskesmas. Tidak ada
masalah dalam kehamilan maupun persalinannya. Jika ada anggota keluarga yang
sakit, keluarga ini memeriksakan dirinya ke Puskesmas, hanya jika sakit dianggap
cukup parah. Jika merasa tidak parah mereka mengatasi keluhannya dengan
meminum obat warung saja.
Tempat tinggal pasien berada di lingkungan padat penduduk. Pasien tinggal di
bangunan yang berukuran 5 x 3 cm dimana ditempat tersebut juga dijadikan tempat
berdagang.

5. Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik

didalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)
Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki nilai skala 5, yaitu dalam
aktivitas kehidupan sehari-hari tidak ada kesulitan.

13
E. Rencana Pelaksanaan

Tabel 5. Rencana Penatalaksanaan

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil diharapkan

Aspek Memberikan edukasi pada orang tua Orangtua Pada saat Orangtua pasien tahu keadaan pasien
Orangtua pasien tidak khawatitr
personal pasien serta motivasi terhadap pasien kunjungan
terhadap penyakitnya
pentingnya pengawasan pertumbuhan ke
Pasien dapat sembuh
dan perkembangan anak, menjaga pola puskesmas
asupan sesuai dengan kebutuhan dan
gizi.

Aspek Phimosis: Orangtua Pada saat berat badan pasien bisa bertambah,
klinik pasien kunjungan sehingga status gizi pasien berubah
ke dengan cara mengubah pola asupannya.
Gizi kurang : Memberikan edukasi
puskesmas
mengenai gizi untuk bayi dan
dan saat
memberikan penjelasan tentang terapi
kunjungaan
yang diberikan
Tetap melanjutkan Formula 100
dan tetap mengontrol berat badan
pasien ke puskesmas.
Memberi PCT 4 x 50 mg

Aspek Pola makan : Orangtua Saat Pasien bisa mendapatkan pola makan
Memberikan edukasi kepada orang tua
risiko Pasien kunjungan seimbang sehingga kebutuhan gizi
untuk merubah pola makan:
internal ke rumah pasien terpenuhi. Orangtua pasien bisa
Atur waktu pemberian makanan.
pasien mendapatkan penghasilan sampingan.
Ekonomi :
Memotivasi orangtua pasien untuk
mencari sumber pendapatan lain.

Aspek Memberikan edukasi mengenai rumah Orangtua Saat Orangtua pasien mengerti mengenai
psikososial yang sehat. pasien kunjungan rumah yang sehat
Tetap memberikan kasih sayang Menstimulus sensoris dan dukungan
keluarga ke rumah
kepada pasien, membuat lingkungan

14
 yang ceria dan mengajak pasien untuk pasien emosional terhadap pasien.
berinteraksi seperti dengan cara
mengajak bermain.

Aspek Menyarankan orangtua pasien untuk Orangtua Saat Kondisi tubuh pasien lebih sehat.
fungsional dapat mempertahankan kesehatan Pasien kunjungan
pasien. Tetap mengikuti anjuran ke rumah
pemberian asupan untuk pasien pasien

F. Prognosis
1. Ad vitam : bonam
2. Ad sanationam: bonam
3. Ad fungsionam: bonam

15