SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah benar-benar anak kandung yang ke dari
bersauadara dari Pasangan Suami Istri :

Nama ( Ayah ) :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Nama ( Ibu ) :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari pernyataan
ini terbukti tidak benar maka saya akan bertanggung jawab dan bersedia menanggung akibat dari
pernyataan yang saya buat ini sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pekuwon,

SAKSI 1 SAKSI 2 Yang Menyatakan

. . .

Mengetahui
Kepala Desa Pekuwon

AMIARLIN, SE.