Anda di halaman 1dari 3

SURAT KETERANGAN

Nomor: /SK/ PKM-TKR / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : BUNYANA,S.ST
NIP/NRPK : 19761009 200604 2 025
Pangkat/Gol : Bidan pelaksana lanjutan / IIIa
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Tekarang
Dengan ini memberikan keterangan kepada :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat : Dusun Rt Rw
Desa Kecamatan Tekarang
Pemeriksaan Fisik :
Bahwa yang bersangkutan diatas memang benar dalam keadaan Hamil ........... .......
Surat ini diberikan untuk proses pembuatan BPJS Bayi Ny.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami berikan, agar dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Tekarang , 2017
Bidan Puskesmas Tekarang
SURAT KETERANGAN
No. / SK/ PKM-TKR/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Narsihani, A.Md.Keb selaku Bidan di Puskesmas Tekarang,
Kecamatan Semparuk menyatakan :

Nama : LIANA

Umur : 33 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa :

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dusun Buluh RT 001 RW 001m Desa Merubong

Kecamatan Tekarang Kab. Sambas

HPHT :

Taksir Persalinan :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Tekarang, 6 Maret 2017

Narsihani, A.Md.Keb

BUNYANA,S.ST.
NIP. 19761009 200604 2 025