BAB I

STATUS PASIEN

1.1. Identifikasi Pasien

Nama : Tn. ZH
No. Rekam Medis : 70408
Tanggal Lahir/Umur : 01 Agustus 1949 / 66 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jl. Perindustrian II No. 350 Kebun Bunga Sukarami
RT 12 RW 01 Palembang
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan PNS Perindustrian
Pendidikan Terakhir : SLTA

1.2. Anamnesis (Autoanamnesis pada tanggal 08 Desember 2015 pukul 13.40 WIB di
Poliklinik Gigi dan Mulut RSMH)
a. Keluhan Utama
Pasien dikonsulkan dari bagian Hematologi Penyakit Dalam RSMH karena
leukosit yang tinggi terus-menerus.

b. Keluhan Tambahan
Tidak ada

c. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 17 tahun yang lalu, pasien berobat di bagian Hematologi Penyakit
Dalam RSMH dan didiagnosis sakit kelainan darah atau Polisitemia Vera. Pasien
rutin kontrol berobat hingga saat ini.
Sejak 6 bulan yang lalu, pasien mengeluh gusi bagian kanan atas sering
bengkak, terjadi tiba-tiba, hilang timbul, bengkak dirasakan 2-3 kali, tidak terasa
nyeri saat mengunyah maupun saat mengkonsumsi makanan/minuman yang panas
atau dingin, gusi membengkak tersebut hanya dirasa mengganjal dan teraba saat

1
pasien menyentuh bagian atas bibir kanan. Bau mulut ada dan tercium busuk,
terutama saat bangun tidur. Pasien mengaku gusi pernah berdarah saat pasien
menekan terlalu kuat bagian gusi yang bengkak, gusi berdarah saat menyikat gigi
tidak ada, pasien hanya membebat daerah gusi yang berdarah dengan kain atau
tissue. Kemudian pasien mengaku membeli obat paracetamol dan amoksisilin 3x1
atas keluhan gusi bengkak yang dialaminya. Pasien juga pernah mengeluh sariawan
dan diobati sendiri dengan obat kumur albothyl. Keluhan gusi bengkak dan
sariawan berkurang.
Saat ini pasien berobat rutin kembali ke bagian Hematologi Penyakit Dalam
RSMH, lalu pasien dikonsulkan ke bagian Gigi dan Mulut RSMH karena kadar
leukosit yang tinggi.

d. Riwayat Penyakit atau Kelainan Sistemik

Penyakit atau Kelainan Sistemik Ada Disangkal

Alergi : debu, dingin
Penyakit Jantung
Penyakit Tekanan Darah Tinggi sejak 1
tahun yang lalu
Penyakit Diabetes Melitus
Penyakit Kelainan Darah:
Polisitemia Vera sejak 17 tahun yang lalu
Penyakit Hepatitis A/B/C/D/E/F/G/H
Kelainan Hati Lainnya
HIV/ AIDS
Penyakit Pernafasan/Paru
Kelainan Pencernaan
Penyakit Ginjal
Penyakit/Kelainan Kelenjar Ludah
Epilepsi

2
 e. Riwayat Penyakit Gigi dan Mulut Sebelumnya
Riwayat cabut gigi (+) pada gigi 16, 17, 26, 35, 46
Riwayat tambal gigi (+) pada gigi 46
Riwayat membersihkan karang gigi (+)
Riwayat trauma (-)

f. Riwayat Kebiasaan
Pasien menggosok gigi 2 kali sehari saat mandi pagi dan malam hari
sebelum tidur
Mengunyah satu sisi (+) sejak 5 tahun terakhir pasien mengunyah
dengan sisi kiri gigi
Merokok (-)
Membersihkan gigi dengan tusuk gigi/benda tajam lainnya (+)
Kebiasaan mengkonsumsi permen atau cokelat (-)

1.3. Pemeriksaan Fisik (Selasa, 08-12-2015, pukul 13.40 WIB)

a. Status Umum Pasien
Keadaan Umum Pasien : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Vital Sign
- Tekanan Darah : 140/90 mmHg
- Nadi : 68x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
- Pernapasan : 20x/menit, abdominotorakal
- Temperatur : 36,5oC

b. Pemeriksaan Ekstra Oral

Wajah : Simetris
Bibir : Tidak ada kelainan
KGB : KGB servikal dan submandiularis kanan dan kiri tidak
teraba dan tidak terasa sakit
TMJ : Dalam batas normal, tidak ada dislokasi dan clicking

3
c. Pemeriksaan Intra Oral
Mukosa bukal : Tidak ada kelainan
Mukosa palatum : Tidak ada kelainan
Mukosa labial : Tidak ada kelainan
Mukosa sublingual : Tidak ada kelainan
Palatum : Tidak ada kelainan
Torus palatinus : Tidak ada
Torus mandibularis : Tidak ada
Lidah : Tidak ada kelainan
Dasar mulut : Tidak ada kelainan
Gingiva : Tidak ada kelainan
Malposisi : Tidak ada
Maloklusi : Tidak ada
Plak : Ada, pada 14
Kalkulus : Ada, pada hampir seluruh elemen gigi
12, 13, 27, 33, 34, 35, 41, 43, 44, 45, 47
Atrisi : Tidak ada
Hubungan rahang : Ortognati
Missing teeth : Ada, pada gigi 16, 17, 18, 26, 36

d. Odontogram

4
 e. Status Lokalis

Rencana
Gigi Lesi Sondasi CE Perkusi Palpasi Diagnosis
Perawatan
Tidak
11 Sisa akar - - - Gangren Radiks Pro Ekstraksi
dilakukan
Tidak
12 Kalkulus - - - - Pro Scaling
dilakukan
Tidak
13 Kalkulus - - - - Pro Scaling
dilakukan
Tidak
15 Sisa akar - - - Gangren Radiks Pro Ekstraksi
dilakukan
Tidak Pulpitis Pro
23 D4 + + -
dilakukan Reversibel Konservasi
Tidak
27 Kalkulus - - - - Pro Scaling
dilakukan
Tidak
33 Kalkulus - - - - Pro Scaling
dilakukan
Tidak
35 Kalkulus - - - - Pro Scaling
dilakukan
Tidak
37 Sisa akar - - - Gangren Radiks Pro Ekstraksi
dilakukan
Tidak
41 Kalkulus - - - - Pro Scaling
dilakukan
Tidak
42 Sisa akar - - - Gangren Radiks Pro Ekstraksi
dilakukan
Tidak
43 Kalkulus - - - - Pro Scaling
dilakukan
Tidak
45 Kalkulus - - - - Pro Scaling
dilakukan
Tidak
46 Sisa akar - - - Gangren Radiks Pro Ekstraksi
dilakukan
Tidak
47 Kalkulus - - - - Pro Scaling
dilakukan

5
Gambar 1. Kondisi gigi pasien

6
1.4. Diagnosis
Gangren Radiks pada gigi 11, 15, 37, 42, 46
Pulpitis reversibel pada gigi 23

1.5. Perencanaan Terapi

Oral hygiene
Kalkulus : Pro Scaling pada gigi 12, 13, 27, 33, 34, 35, 41, 43, 44, 45, 47
Gangren Radiks : Pro Ekstraksi berkala pada gigi 11, 15, 37, 42, 46
Pulpitis reversibel : Pro Konservasi pada gigi 23
Dental Health Education