Anda di halaman 1dari 29

BAB I

PENDAHULUAN

Anestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid
yang berisi cairan serebrospinal (CSF/ Cerebrospinal fluid).1,2 Lokasi prinsipal dari
kerja blok neuraxial anestesi spinal adalah akar saraf.2
Kehamilan ektopik terganggu (KET) ialah rupturnya tempat nidasi ovum yang
berada diluar cavum uteri akibat tidak dapat menyesuaikan diri dengan besarnya
buah kehamilan. Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparatomi.3,4
Laparatomi adalah prosedur invasif berupa insisi abdomen dari processus xiphoideus
hingga pubis.5 Masalah pada KET adalah perdarahan dalam rongga perut yang dapat
menimbulkan gangguan hemodinamik hingga syok bahkan kematian. Selain itu,
persiapan pre-operasi emergensi seperti puasa menjadi terganggu.3,4
Makalah ini melaporkan seorang wanita, 21 tahun dengan rencana laparatomi
atas indikasi KET. Pasien datang dengan tanda-tanda vital stabil dan Hb 12,3 g/dl.
Hasil pemeriksaan Hb serial menujukkan penurunan Hb 1 g/dl. Pasien masuk kamar
operasi dengan TD 100/60 mmHg dan HR 90 x/menit. Cairan yang diberikan pre-
operasi adalah RL 1000 ml. Pasien dilakukan anestesi spinal dengan bupivacaine
0,5% Hyperbarik. Operasi dimulai dengan operator membuka dinding perut lapis
demi lapis dan didapatkan stoll cell. Cairan masuk durante operasi adalah 1500 ml
dan didapatkan total perdarahan sebanyak 880 ml. Setelah operasi pasien
dipindahkan ke Recovery Room (RR) dan diobservasi. Pasien stabil dan dipindahkan
ke Bangsal Kebidanan. Hb post operasi 11,6 g/dl.
Masalah berupa resiko terjadinya syok serta puasa hanya 2 jam akan berpengaruh
terhadap pilihan anestesi yang akan dilakukan.

1
BAB II
LAPORAN KASUS DAN ANESTESI

2.1 IDENTITAS
Nama : Ny. RA
Umur : 21 Tahun
Jenis kelamin : Wanita
BB : 48 Kg
TB : 157 Cm
Gol. Darah : AB Rh+
Alamat : JL. P. Hidayat RT 15 NO 54 Kec. Kota Baru
No.RM : 616819
Ruangan : Kebidanan
Tempat/tanggal masuk : IGD, 21 Mei 2017 Pkl. 10:07 PM
Tanggal operasi : 22 Mei 2017 Pkl. 11.30 AM

2.2 ANAMNESIS
A. Keluhan Utama : Nyeri perut bawah
B. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari SMRS. Nyeri timbul
secara mendadak dan menjalar sampai ke pinggang sebelah kanan. Nyeri
dirasakan terus menerus dan semakin berat jika pasien bergerak. Pasien juga
mengeluh keluar darah dari jalan lahir setelah keluhan nyeri timbul. Darah
berwarna cokelat tua dan tidak banyak. Pasien mengaku sedang hamil 5 minggu.
Sebelumnya pasien sering merasakan keluar flek berwarna coklat tua dari jalan
lahir. Pasien mengeluh badan lemas dan nafsu makan menurun. Mual(+),
muntah(-), riwayat trauma pada bagian perut(-), demam(-), nyeri saat BAK (-),
riwayat BAK berpasir (-), dan BAB tidak ada keluhan.
C. Riwayat Obstetri
GPA : G1P0A0
Menarche umur : 11 tahun

2
HPHT : 14 April 2017
Haid : Teratur
Lama Haid : 6-7 hari
Siklus : 28 hari
Dismenorrhea : Tidak
D. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan : kawin
Berapa Kali : 1 kali
Usia kawin pertama : 21 tahun
E. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No Tahun Umur Jenis Penolong penyulit Anak Ket


Partus Kehamilan persalinan JK/BB
1 Ini
F. Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat hipertensi : -
Riwayat Asma : + sejak kecil; kambuh jika cuaca dingin dan terpapar
debu. Pengobatan dengan menggunakan inhaler
Riwayat DM :-
Riwayat Batuk Lama: -
Riwayat Operasi :-
Riwayat Alergi Obat : -
Riwayat Penyakit Lain: -
G. Riwayat kebiasaan :-
H. Pemeriksaan Fisik :
1. Tanda Vital
o Kesadaran : Compos mentis
o TD : 120/90 mmHg
o Suhu : 36,40C
o RR : 21 kali/menit
o Nadi : 88 kali/menit, reguller, kuat angkat, isi cukup
2. Kepala
o Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokor

3
o THT : Tidak ada kelainan
o Leher : Pembesaran KGB (-) dan kelenjar tiroid (-)
3. Thorax
Paru :
o Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
o Palpasi : Fremitus kiri dan kanan simetris
o Perkusi : Sonor (+/+)
o Auskultasi: Vesikuler +/+, rhonki -/- , wheezing -/-
Jantung:
o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 2 jari medial linea midclavicula
sinistra
o Perkusi batas jantung
Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS II Linea sternalis dekstra
Kiri : ICS V 2 jari medial linea midclavicularis sinistra
o Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
4. Abdomen
o Inspeksi : simetris kiri dan kanan, striae (-), sikatriks (-), bekas operasi
(-)
o Palpasi : nyeri tekan perut bagian bawah (+), nyeri lepas (-),
massa (-) hepar dan lien tidak teraba
o Perkusi : Timpani
o Auskultasi : BU (+) normal
5. Genitalia : Pemeriksaan inspekulo tidak dilakukan, pemeriksaan
dalam tidak dilakukan
6. Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-/-)

2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 21 Mei 2017 Pkl. 10:27 PM
o Darah Rutin
Hb : 12,3 g/dl (11,0-16,5 g/dl)

4
Lekosit : 3,92 x 103/mm3 (3,5-10,0 x 103/mm3)
Hematokrit : 35,9 % (35,0-50%)
Eritrosit : 4,3 x 106/mm3 (3,80-5,80 x 106/mm3)
Trombosit : 167 x 103/mm3 (150-390 x 103/mm3)
Masa Pendarahan: - (1-3 menit)
Masa Pembekuan:- (2-6 menit)
GDS : 91 mg/dl (<200 mg.dl)
o Pemeriksaan Khusus
Gravindex test: (+)
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 21 Mei 2017 Pkl. 11:37 PM
o Darah Rutin
Hb : 11,8 g/dl (11,0-16,5 g/dl)
Lekosit : 3,69 x 103/mm3 (3,5-10,0 x 103/mm3)
Hematokrit : 35,2 % (35,0-50%)
6 3
Eritrosit : 4,2 x 10 /mm (3,80-5,80 x 106/mm3)
Trombosit : 194 x 103/mm3 (150-390 x 103/mm3)
Masa Pendarahan :- (1-3 menit)
Masa Pembekuan :- (2-6 menit)
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 22 Mei 2017 Pkl. 01:06 AM
o Darah Rutin
Hb : 10,8 g/dl (11,0-16,5 g/dl)
Lekosit : 3,2 x 103/mm3 (3,5-10,0 x 103/mm3)
Hematokrit : 29,1 % (35,0-50%)
Eritrosit : 3,94 x 106/mm3 (3,80-5,80 x 106/mm3)
Trombosit : 159 x 103/mm3 (150-390 x 103/mm3)
Masa Pendarahan: - (1-3 menit)
Masa Pembekuan: - (2-6 menit)
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 22 Mei 2017 Pkl. 06:48 AM
o Darah Rutin
Hb : 11,7 g/dl (11,0-16,5 g/dl)
Lekosit : 2,67 x 103/mm3 (3,5-10,0 x 103/mm3)

5
Hematokrit : 34,6 % (35,0-50%)
Eritrosit : 4,14 x 106/mm3 (3,80-5,80 x 106/mm3)
Trombosit : 194 x 103/mm3 (150-390 x 103/mm3)
Masa Pendarahan: 3 (1-6 menit)
Masa Pembekuan: 4 (5-15 menit)
o Urin rutin
Warna : Kuning muda Sedimen : Leukosit 4-6/LPK
Berat jenis : 1005 Eritrosit 1-3/LPK
Ph :6 Epitel 6-8/LPB
Albumin :- Silinder :-
Glukosa :- Kristal :-
USG Abdomen Tanggal 22 Mei 2017 Pkl. 10:42 AM

X-Ray Thorax :-
EKG :

1. Irama sinus
2. Frekuensi 100 x/menit
3. Ritme : interval P-P reguler
4. Gelombang P : selalu diikuti
kompleks QRS
5. PR interval: normal
6. Kompleks QRS normal
7. Interval QRS: normal
8. Segmen ST: isoelektrik,
normal
9. Interval QT: normal
10. Gelombang T: normal

2.4 KUNJUNGAN PRA ANESTESI


Penentuan Status Fisik ASA: 1 / 2 / 3 / 4 / 5
Mallampati : Grade 2

6
Persiapan Pra Anestesi:
- Pro laparatomi
- Pasien telah diberikan Informed Consent
- Persiapan operasi :
a. Puasa 2 jam
b. Lab darah rutin, masa pembekuan, masa perdarahan
c. Surat persetujuan tindakan operasi
2.5 LAPORAN ANESTESI PASIEN
a) Diagnosis pra-bedah : G1P0A0 gravida 4-5 minggu dengan susp. KET
b) Diagnosis post-bedah : Ruptur tuba fallopi dextra pars ampularis
c) Jenis pembedahan : Laparatomi dan Salphingektomi dextra
d) Jenis anestesi : Regional Anestesi
e) Teknik anestesi : Spinal (Intrathecal)
f) Lokasi penusukan : L3-4
g) Premedikasi anestesi : Ranitidin 50 mg IV
Ondansentron 4 mg IV
h) Tambahan sebelum op : Dexametasone 10 mg IV
i) Medikasi
Anestesi lokal : Bupivacaine HCL 0,5% (hiperbarik)
Jumlah : 4 ml
Adjuvant : Morphin 0.1 mg
Medikasi intra operasi : Efedrin 10mg + 10 mg +10 mg (IV)
j) Jumlah cairan
Input : RL 5 kolf (2500 ml)
HES 500 ml
Output : 550 ml
Perdarahan : 880 ml
k) Respirasi : Kendali
l) Posisi : Terlentang
m) Operasi mulai : 11.45 AM
n) Operasi selesai : 12.45 AM WIB
o) Durasi operasi : 2 jam

7
p) Terapi cairan
Maintenance = 2 ml/KgBB/jam 2 ml x 48 Kg/jam = 96 ml/jam
Pengganti puasa = puasa x maintenance
= 2 jam x 96 ml/jam
= 192 ml
Stress operasi = 8 ml/KgBB/jam
= 8 ml x 48 Kg/jam
= 384 ml/jam
EBV = 65 ml/KgBB
= 65 ml x 48
= 3120 ml
Jadwal pemberian cairan (lama operasi 2 jam)
Jam I = PP + SO + M
= 81 + 384 + 96
= 561 ml
Jam II = PP + SO + M
= 48 + 384 + 96
= 528 ml
Input durante operasi
Total Kebutuhan Cairan yang masuk durante operasi = 1089 ml
RL 5 Kolf = 2500 ml
HES 1 Kolf = 500 ml
Output durante operasi
Urin Tampung : 550 ml
Perdarahan
- Tabung Suction : 700ml
- Kassa : 100ml
- Duk : 80 ml
Total : 1430 ml

8
q) Monitoring

Jam TTV Keterangan


(WIB)
11.30 - - Pasien masuk kamar operasi
Pasien dipasang EKG, dan Oxymetri
Kateter urine dikosongkan
Kepala pasien head up 150
11.33 TD 100/60 mmHg Pasang infus 2 jalur
Nadi 89 x/menit
RR 24 x/menit
SpO2 100 %
11.35 TD 105/66 mmHg Loading cairan RL 500 ml, di cor
Nadi 98 x/menit Sambil diberikan premedikasi : Ondansentron 4
RR 22 x/menit mg dan Ranitidin 50 mg secara IV
SpO2 100 % Tambahan Deksametason 10 mg IV
11.40 TD 108/66 mmHg Dilakukan tindakan anestesi spinal (intrathecal)
Nadi 92x/menit
RR 27 x/menit
SpO2 100 %
11.44 TD 90/60 mmHg Pemberian oksigen dengan nasal kanul
Nadi 65x/menit Loading cairan RL 500 ml(Kolf II), di cor
RR 27 x/menit Urine 50 cc
SpO2 100 %
11.45 TD 119/80 mmHg Operasi Dimulai
Nadi 93x/menit RL 500 ml (Kolf III)
RR 24 x/menit
SpO2 100 %
12.00 TD 97/68 mmHg Operasi Dimulai
Nadi 100x/menit Efedrin 10 mg IV
RR 24 x/menit
SpO2 100 %
12.15 TD 90/50 mmHg RL 500 ml (Kolf IV)
Nadi 100x/menit Efedrin 10 mg
12.30 TD 97/70 mmHg RL 500 ml (kolf V)
Nadi 93x/menit Efedrin 10 mg IV
12.35 TD 98/73 mmHg HES 500 ml
Nadi 95x/menit
12.45 TD 118/84 mmHg Urine bertambah menjadi 120 ml
Nadi 88x/menit
12.45 TD 124/84 mmHg Operasi Selesai
Nadi 88x/menit Urin tertampung 550 ml
RL + analgetik
Pasien masuk ke ruang RR
f) Ruang Pemulihan
1. Masuk Jam : 13.30 WIB

9
2. Keadaan Umum: Kesadaran: CM, GCS: 15
3. Tanda vital : TD : 124/84 mmHg
Nadi : 80 x/menit, kuat angkat, reguler, isi cukup
RR : 16 x/menit
T : 36OC
4. Pernafasan : Baik
5. Scoring Alderate:
Aktifitas :1
Pernafasan :2
Warna Kulit :2
Sirkulasi :2
Kesadaran :2
Jumlah :9
Instruksi Post Operasi:
Monitoring tanda vital, kesadaran, dan perdarahan per 15 menit
Tirah baring menggunakan bantal 1x24 jam
Boleh makan dan minum bertahap
Terapi sesuai dr.Zul, Sp.OG
Cek Hb post operasi
2.6 PASCA PEMBEDAHAN
Perawatan di bangsal kebidanan
Tanggal Perjalanan Penyakit Pengobatan / Tindakan
Selasa S : Nyeri luka operasi - IVFD RL 30 gtt/mt
23 Mei 2017 GCS: 15 E4 M5 V6 - Inj. Ceftriaxon 2x1 gr IV
O: - Inj. Metronidazol 3x500 mg
- KU = sedang IV
- TD= 110/80 mmhg - Tramadol 3x1 amp
- N = 80 x/mnt
- RR = 20 x/mnt
- T = 36C
Hasil Px darah rutin post Op:
- Hb= 11,6 g/dl
- WBC = 7,67 /mm3
- PLT = 172 /mm3
A: Post op laparatomi H-I a.i
KET

10
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Regional Anestesi


3.1.1 Pendahuluan
Kata anestesia diperkenalkan oleh Oliver Wendell holmes yang menggambarkan
keadaan tidak sadar yang bersifat sementara, karena pemberian obat dengan tujuan
untuk menghilangkan nyeri pembedahan.3
Tindakan anastesia pertama kali dilakukan di dunia moderen dan ditujukan untuk
mengurangi rasa nyeri didepan publik oleh Williem T.G Morton (1819-1868) pada
tahun 1846. Beliau adalah seorang dokter gigi yang menggunakan eter sebagai zat
anestesi. Beliau mendemostrasikan penggunaan eter secara inhalasi untuk operasi
vaskuler di daerah leher.3
Anestesi regional terdiri atas blok sentral (blok neuroaksial) dan perifer (blok
saraf). Blok sentral meliputi blok spinal, epidural dan kaudal sedangkan blok perifer
meliputi blok pleksus brakialis, aksiler, analgesia regional intravena, dan lain-
lainnya.3
3.1.2 Anatomi
1. Tulang punggung terdiri atas 7 vertebra servikal, 12 vertebra torakal, 5 vertebra
lumbal, 5 vertebra sakral menyatu pada dewasa dan 4-5 vertebra koksigeal
menyatu pada dewasa. Garis lurus yang menghubungkan kedua krista iliaka
tertinggi akan memotong prosesus spinosus vertebra L4 atau antara L4-5.3
2. Vertebra lumbal

Gambar 1. Vertebra Lumbal

11
3. Peredaran darah
Medula spinalis diperdarahi oleh a. Spinalis anterior dan a. Spinalis posterior.
4. Lapisan jaringan punggung
Untuk mencapai cairan serebrospinalis, maka jarum suntuk akan menembus
kulit subkutis lig. Supraspinosum lig. Interspinosum lig. Flavum
ruang epidural duramater ruang subaraknoid
5. Medula spinalis
Berada dalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan serebrospinalis dibungkus
meningen. Pada dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2, dan pada bayi L3
dan sakus duralis berakhir setinggi S2.
6. Cairan serebrospinalis
Cairan serebrospinalis merupakan ultrafiltrasi dari plasma yang berasal dari
pleksus arteria koroidalis yang terletak di ventrikel 3-4 dan lateral. Cairan ini
jernih tak berwarna mengisi subaraknoid dengan jumlah total 100-150 ml,
sedangkan yang di punggung sekitar 25-45 ml.
7. Ketinggian segmental anatomik
C3-C4 Klavikula
T2 ruang interkostal anatomik
T4-5 garis puting susu
T7-9 arkus subkostalis
T10 umbilikus
L1 daerah inguinal
S1-4 perineum
8. Ketinggian segmental refleks spinal
T7-8 epigastrik
T9-12 abdominal
L1-2 kremaster
L2-4 lutut
S1-2 plantar, pergelangan kaki
S4-5 sfingter anus, refleks kejut
9. Pembedahan Ketinggian kulit
Tungkai bawah T12

12
Panggul T10
Uterus-vagina T10
Buli buli prostat T10
Tungkai bawah (dengan manset) T8
Testis ovarium T8
Intraabdomen bawah T6
Intraabdomen lain T4

3.2 Anestesi Spinal


3.2.1 Pendahuluan
Anestesi spinal (intratekal, intradural, subdural, subaraknoid) ialah pemberian
obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoi.3

Gambar 2. Penampang sagital tulang belakang


3.2.2 Indikasi dan Kontraindikasi
Blok neuraxial boleh digunakan sendiri atau sebagai tambahan pada anestesi
umum pada kebanyakan prosedur dibawah leher.2
Indikasi dari anestesi spinal ialah:1,2
Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri biasanya dikombinasi dengan
anestesi umum ringan. Anestesi spinal pada bedah abdomen atas seperti
gastrektomi sulit mencapai tingkat sensorik yang adekuat bagi kenyamanan
pasien, sehingga teknik ini jarang digunakan

13
Bedah abdomen bawah Tindakan sekitar rektum-
Bedah ekstremitas bawah perineum
Bedah panggul Bedah obstetri-ginekologi
Bedah urologenital
Kontraindikasi absolut 1,2
Pasien menolak Stenosis aortik berat
Infeksi pada tempat suntikan Steniosis mitral berat
Hipovolemia berat, syok Fasilitas resusitasi minim
Koagulopati atau mendapat Kurang pengalaman/tanpa
terapi anti koagulan didampingi konsultan anestesi
Tekanan intrakranial meninggi
(terutama massa intrakranial)
Kontraindikasi relatif
Sepsis (Infeksi sistemik) Obstruksi aliran keluar
Pasien tidak kooperatif ventrikel kiri (kardiomiopati
Kelainan neurologis obstruktif hipertropik)
Lesi demielinisasi Infeksi disekitar tempat
Lesi katup jantung stenosis suntikan

Deformitas spinal berat atau Kelainan psikis


nyeri punggung kronis Penyakit jantung
Hipovolemia ringan

3.2.2 Persiapan Anestesi Spinal


Pada dasarnya persiapan untuk anestesi spinal seperti persiapan pada anestesi
umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan
misalnya kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak
teraba tonjolan processus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan:3
1. Informed consent
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan penunjang

14
3.2.3 Peralatan Anestesi Spinal
1. Peralatan monitor
Tekanan darah, nadi, oksimetri denyut, dan EKG
2. Peralatan resusitasi/anestesi umum
3. Jarum spinal
Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcing, Quinckebabock) atau
jarum spinal dengan ujung pensil (pencil point, whitecare)

Gambar 3. Jarum spinal

3.2.4 Teknik Anestesi Spinal


Posisi yang paling sering dikerjakan adalah posisi tidur lateral dekubitus atau
duduk dengan tusukan pada garis tengah.3
1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien atau duduk kemudian pasien dibuat bungkuk
maksimal agar prosesus spinosus mudah teraba.
2. Tentukan L4 dan L5 dengan membayangkan perpotongan garis yang
menghubungkan krista iliaka tertinggi dengan tulang punggung. Tentukan
tempat tusukan misalnya L2-3, L3-4, L4-5. Tusukan pada L1-2 atau diatasnya
beresiko trauma terhadap medula spinalis.
3. Sterilkan tempat tusukan dengan alkohol atau betadine
4. Beri anestetik lokal pada tempat tusukan misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3 ml.
5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22 G, 23 G atau
25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G

15
dianjurkan menggunakan introducer yaitu jarum suntik biasa semprit 10 ml.
Tusukkan introducer sedalam kira-kira 2 cm agak sedikit ke sefal, kemudian
masukkan jarum spinal beserta mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika
menggunakan jarum tajam (Quincke-Babbock) irisan jarum (bevel) harus sejajar
dengan duramaater yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah ke atas atau ke
bawah, untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya
nyeri kepala pasca spinal. Setelah resistensi menghilang, mandrin jarum spinal
dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan
pelan-pelan (0,5ml/detik), diselingi aspirasi sedikit hanya untuk memastikan
posisi jarum tetap baik. Jika sudah yakin putar arah jarum 90 derajat biasanya
likuor keluar. Untuk anestesi spinal kontinyu dapat dimasukkan kateter.
6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid
dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa sekitar 6
cm.
3.2.5 Anestesi Lokal untuk Anestesi Spinal
Berat jenis cairan serebrospinal pada suhu 370C ialah 1003-1008. Anestetik lokal
dengan berat jenis sama dengan CSS disebut isobarik. Anestetik lokal dengan berat
jenis lebih besar dari CSS disebut hiperbarik. Anestetik lokal dengan berat jenis
lebih kecil dari CSS disebut hipobarik.3
Anestetik lokal yang sering digunakan adalah hiperbarik diperoleh dengan
mencampur anestetik lokal dengan dekstrosa.3
Tabel 1. Dosis anestetik lokal1
Anestetik Lokal Berat Jenis Sifat Dosis
Lidokain
2% plain 1006 Isobarik 20-100 mg (2-5 ml)
5% dalam Dekstrosa 7,5% 1033 Hiperbarik 20-50 mg (1-2 ml)
Bupivakan (markain)
0,5% dalam air 1005 Isobari 5-20 mg (1-4 ml)
0,5% dalam Dekstrosa 8,25% 1027 Hiperbarik 5-15 mg (1-3 ml)

Penyebaran anestetik lokal tergantung:3


1. Faktor utama
a. Berat jenis anestetik lokal
b. Posisi pasien (kecuali isobarik)
c. Dosis dan volum anestetik lokal (kecuali isobarik)

16
2. Faktor tambahan
a. Ketinggian suntikan
b. Kecepatan suntikan
c. Ukuran jarum
d. Keadaan fisik pasien
e. Tekanan intraabdominal
Lama kerja anestetik lokal tergantung pada jenis anestetik lokal, besarnya dosis,
ada tidaknya vasokonstriktor dan besarnya penyebaran anestetik lokal.3
3.2.6 Komplikasi
1. Hipotensi berat
2. Bradikardi
3. Hipoventilasi
4. Trauma pembuluh darah
5. Trauma saraf
6. Mual-muntah
7. Gangguan pendengaran
8. Blok spinal tinggi atau spinal total

Komplikasi pasca tindakan:3


1. Nyeri tempat suntikan
2. Nyeri punggung
3. Nyeri kepala karena kebocoran likuor
4. Retensio urin
5. Meningitis
3.3 Kehamilan Ektopik Terganggu
3.3.1 Definisi Kehamilan Ektopik
Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah
dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri. Tempat kehamilan
normal ialah didalam cavum uteri. 2,3
3.3.2 Epidemiologi
Kehamilan ektopik ditemukan pada hampir 1% kehamilan, dan lebih dari 90%
kasus implantasi terjadi di tuba fallopii (kehamilan tuba), ovarium, rongga abdomen

17
3
dan bagian intrauterus dari tuba fallopii (kehamilan interstisium). Lokasi tersering
kehamilan ektopik pada tuba fallopii yaitu ampulla, isthmus, fimbria dan pars
interstisialis.2
3.3.3 Etiologi
Kehamilan ektopik disebabkan oleh berbagai faktor yang menyebabkan
terjadinya hambatan dalam nidasi embrio ke endometrium. Faktor-faktor yang
disebutkan adalah sebagai berikut: 2
1. Faktor tuba
2. Faktor abnormalitas dari zigot
3. Faktor ovarium
4. Faktor hormonal
5. Faktor lain
3.3.4 Patofisiologi
Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bisa mencapai endometrium
untuk proses nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudian akan
mengalami beberapa proses seperti kehamilan pada umumnya. Karena tuba bukan
merupakan suatu media yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah, maka
pertumbuhan dapat mengalami bebrapa perubahan dalam bentuk berikut ini: 2,6
1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi.
2. Abortus ke dalam lumen tuba
3. Ruptur dinding tuba
3.3.6 Manifestasi Klinik
Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu,
abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi, dan
keadaan umum penderita sebelum hamil.
Nyeri
Perdarahan pervaginam
Amenorea
Nyeri goyang portio
Nyeri tekan abdomen dan pelvis
Perubahan uterus

18
Suhu
3. 3.7 Diagnosa
Jika ibu datang dengan keluhan gangguan haid yang disertai nyeri perut bagian
bawah, maka kemungkinan kehamilan ektopik harus difikirkan. Yang harus kita
lakukan adalah :1,2,5
1. Anamnesis
Biasanya ibu mengeluh terlambat haid (amenorrhea) dan kadang-kadang
terdapat gejala subjektif kehamilan. Kadang didapat nyeri perut bagian bawah,
nyeri bahu dan tenesmus, perdarahan biasanya terjadi setelah nyeri perut
bagian bawah
2. Pemeriksaan umum
Keadaan umum dan tanda vital dapat baik sampai buruk.Penderita tampak
kesakitan dan pucat.Pada perdarahan abdominal dapat dijumpai tanda shock
atau akut abdomen. Cavum douglas yang menonjol menunjukkan adanya
hematocele retrouterina. Suhu kadang naik sehingga menyulitkan pembedaan
dengan infeksi pelvis.
3. Tes kehamilan
Tes kehamilan berguna bila positif, namun hasil negatif tidak menyingkirkan
kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan
degenerasi trofoblas menyebabkan produksi human chorionic gonadotropin
menurun dan menyebabkan tes kehamilan negatif.
4. Pemeriksaan ginekologi
Tanda kehamilan mungkin dapat ditemukan.Nyeri pada pergerakan serviks
positif. Uterus terasa sedikit membesar dan kadang teraba massa disamping
uterus dengan batas yang sukar ditentukan.
5. Pemeriksaan laboratorium
6. Kuldosentesis
Adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum
Douglas ada darah. Cara ini sangat berguna dalam membantu membuat
diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Teknik kuldosintesis dapat
dilaksanakan dengan urutan berikut : 1
1. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi

19
2. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik
3. Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan tenakulum,
kemudian dilakukan traksi ke depan hingga forniks posterior tampak
4. Jarum spinal no.18 ditusukkan ke dalam Cavum Douglas dan dengan
semprit 10 ml dilakukan pengisapan

Gambar 5. Kuldosintesis
7. Ultrasonografi
8. Laparoskopi
3.3.8 Diagnosa Banding
a. Apendisitis
Nyeri pada kuadran kanan bawah, anorexia, mual dan muntah ditemukan
pada apendisitis. Pada apendisitis tidak ditemukan nyeri pada gerakanserviks
uteri seperti yang ditemukan pada kehamilan ektopik terganggu.4
b. Salpingitis
Gejala yang menyertai infeksi pelvik biasanya timbul waktu haid dan jarang setelah
mengenai amenore. Nyeri perut bagian bawah dan tahanan yang dapat diraba
pada pemeriksaaan vaginal pada umumnya bilateral. Pada infeksi pelvik
perbedaan suhu rektal dan ketiak melebihi 0,5oC, selain itu leukositosis lebih
tinggi daripada kehamilan ektopik terganggu dan tes kehamilan menunjukkan
hasil negatif.4
c. Abortus imminens atau abortus incompletus
Dibandingkan dengan kehamilan ektopik terganggu perdarahan lebih merah
sesudah amenore, rasa nyeri yang sering berlokasi di daerah median, dan
adanya perasaan subjektif penderita yangmerasakan rasa tidak enak di perut
lebih menunjukkan ke arah abortus imminens atau permulaan abortus

20
incipiens. Pada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau di
belakang uterus, dan gerakan servik uteri tidak menimbulkan rasa nyeri.5
d. Korpus luteum atau kista folikel yang pecah.
Ruptur korpus luteum dapat menimbulkan gejala yang menyerupai kehamilan
ektopik terganggu. Anamnesis yang cermat mengenai siklus haid penderita
dapat memperkuat dugaan adanya ruptur korpus luteum. 5
e. Torsi kistoma ovarii
Gejala dan tanda kehamilan muda, amenore, dan perdarahan pervaginam
biasanya tidak ada. Tumor pada kista ovarium lebih besar dan lebih bulat
dibandingkan kehamilan ektopik terganggu.4
3.3.9 Komplikasi
1. Ruptur tuba 4
2. Kematian maternal pada trimester pertama. 4
3. Komplikasi bedah 4
3.3.10 Penatalaksanaan
Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Beberapa hal
harus diperhatikan dan dipertimbangkan yaitu; kondisi penderita saat itu, keinginan
penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik, kondisi anatomik
organ pelvis, kemampuan teknik bedah mikro dokter operator, dan kemampuan
teknologi fertilisasi invitro setempat. Pertimbangan ini menentukan apakah perlu
dilakukan salpingektomi pada kehamilan tuba, atau dapat dilakukan pembedahan
konservatif dalam arti hanya dilakukan salpingostomi atau reanastomosis tuba.4,5
3.3.11 Prognosis
Kematian karena kehamilan ektopik terganggu dapat dicegah dengan diagnosis
dini dan persedian darah yang cukup. Pada umumnya, kelainan yang menyebabkan
kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian wanita menjadi steril setelah
mengalami kehamilan ektopik atau dapat mengalami kehamilan ektopik berulang pad
atuba yang lain. Untuk wanita yang telah memiliki anak sebaiknya dilakukan operasi
salpingektomi bilateral.2,3

21
BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien Ny. RA, 21 tahun, dengan rencana laparatomi emergensi atas indikasi
KET. Pasien datang dengan tanda-tanda vital stabil dan Hb 12,3 g/dl. Hasil
pemeriksaan Hb serial setiap jam sebanyak 3 kali menujukkan penurunan Hb 1 g/dl
yang berarti terdapat perdarahan yang sedang aktif berjalan. Sehingga pasien
direncanakan operasi cyto laparatomi oleh dr.Zul, Sp.OG. Kunjungan pra anestesi
dilakukan untuk menilai keadaan pasien sebelum operasi.
4.1 Kunjungan Pra Anestesi
Kunjungan pra anestesi dilakukan kurang dari 24 jam sebelum operasi, hal ini
benar dilakukan karena perkenalan dengan pasien dan keluarga pasien sangat penting
untuk memberi penjelasan mengenai masalah pembedahan dan anestesi yang
dilakukan. Pada kunjungan tersebut dilakukan penilaian tentang keadaan pasien
secara umum, keadaan fisik dan mental penderita. Berdasarkan The American Society
of Anesthesiologists (ASA), pasien Ny. RA merupakan ASA II E , yaitu terdapat
penyakit sistemik ringan atau sedang tanpa pembatasan aktivitas yaitu adanya
masalah obstetrik berupa kehamilan diluar endometrium cavum uteri dan
pembedahan dilakukan secara darurat.1,2 Dinilai tanda-tanda vital pasien Ny. RA
dalam keadaan yang optimal untuk mengikuti operasi.
Dari masalah yang dapat diperkirakan pada Ny. RA, sebaiknya dipertimbangkan
persiapan darah sesuai golongan darah. Selain itu, pasien hanya puasa 2 jam,
sehingga beresiko lambung penuh dan meningkatkan resiko aspirasi pulmo dari isi
gaster.2 Hal ini dicegah dengan menjaga posisi kepala pasien head up.
4.2 Pemilihan Jenis Anestesi
Pasien ini direncanakan untuk dilakukan operasi laparotomi. Laparotomi
merupakan sebuah jenis operasi bedah mayor yang dilakukan di daerah abdomen.
Hampir semua operasi dengan lokasi dibawah leher dilakukan anestesi neuraxial
(lokal). Bahkan operasi thoraks dan jantung menggunakannya. Akan tetapi, karena
intrathoracic, abdomen atas, dan operasi laparaskopi/laparatomi secara signifikan
dapat menggangu ventilasi, maka anestesi umum dengan ETT biasanya diperlukan.
Pada pasien ini dipilih anestesi spinal. Beberapa studi menyatakan morbiditas

22
postoperasi dan kemungkinan mortalitasnya dapat berkurang ketikan digunakan
anestesi lokal atau kombinasi dengan anestesi umum. Anestesi lokal dapat
menurunkan insidensi trombosis vena dan emboli paru, komplikasi jantung pada
pasien resiko tinggi, perdarahan dan permintaan transfusi, oklusi graft vaskular, dan
pneumonia, serta depresi nafas pada bedah abominal atas dan thoraks pada pasien
dengan penyakit paru kronis. Selain itu, anestesi lokal dapat mengizinkan
pengembalian fungsi gastrointestinal yang lebih awal setelah operasi. Pembedahan
dilakukan dengan penyayatan pada lapisan-lapisan dinding abdomen untuk
mendapatkan bagian organ abdomen yang mengalami masalah, seperti hemoragik,
perforasi, kanker dan obstruksi. Pada pasien ini dilakukan anestesi regional dengan
teknik spinal (intrathekal). Teknik tersebut tidak menyebabkan masalah selama
operasi dan post operasi. Terdapat beberapa keuntungan anestesi regional
dibandingan dengan anestesi umum yaitu:7
a. Pemulihan lebih cepat
b. Berkurangnya keluhan mual/muntah
c. Nyeri postoperasi lebih sedikit
d. Durasi rawat inap post operasi lebih singkat
e. Kepuasan pasien meningkat
f. Lebih aman
g. Perubahan hemodinamik lebih sedikit
Ada beberapa kerugian anestesi regional yaitu nyeri bahu sekunder akibat iritasi
diafragma. Selain itu, efek samping yang paling sering timbul adalah hipotensi yang
berhubungan dengan gangguan perfusi hepar. Namun hipotensi dapat dicegah sejak
awal dan diterapi. Hipotensi dapat dicegah dengan memberikan cairan preload
sebelum operasi.7
4.3 Tindakan Premedikasi
Premedikasi adalah pemberian obat 1-2 jam sebelum anastesi dilakukan, dengan
tujuan melancarkan anastesia. Tujuan Premedikasi sangat beragaman, diantaranya :1
- Mengurangi kecemasan dan ketakutan
- Memperlancar induksi dan anesthesia
- Mengurangi sekresi ludah dan broncus
- Meminimalkan jumlah obat anesthetic

23
- Mengurangi mual dan muntah pada pasca bedah
- Menciptakan amnesia
- Mengurangi isi cairan lambung
- Mengurangi reflek yang membahayakan
Sebagai obat premedikasi pada pasien ini yaitu: Ranitidin 50 mg, Ondansetron 4
mg. Cairan lambung 25 ml dengan pH 2,5 dapat menyebabkakn pneumonitis asam.
Cairan lambung dapat meningkat seiring dengan stress operasi yang timbul.
Ranitidin (antagonis H2 histamin) diberikan sebagai profilaksis dari pneumonitis
asam dan aspirasi selama operasi.1,8 Ranitidin merupakan antagonis H2 Histamin.
Histamin ditemukan di sistem saraf pusat, mukosa gaster dan di jaringan perifer
lainnya. Histamin disintesis dengan dekarboksilasi asam amino histidine. Neuron
histaminergik berlokasi di hipotalamus posterior namun memiliki proyeksi lebar di
otak. 2

Gambar 6. Proses sekresi HCl2

Sekresi HCl normalnya dieemdiasi oleh pelepasan histamin yang diinduksi oleh
gastrin dari ECL (Enterochromaffin like cells) di gaster. Sekresi asam oleh sel
parietal gaster juga dapat meningkat secara tidak langsung oleh asetilkolin via
stimulus reseptor M3 dan secara langsung oleh gastrin melalui peningkatan
konsentrasi Ca2+. Prostaglandin E2 dapat menghambat sekresi asam dengan
menurunkan aktivitas cyclic adenosine monophosphate (cAmp). H2- reseptor bekerja

24
menghambat cAMP. Contohnya adalah ranitidin. Agen ini menghambat histamin
untuk berikatan dengan reseptor H2 sehingga menurunkan pengeluaran asam
lambung dan meningkatkan pH gaster. 2
Ondansetron 4 mg (golongan antiemetik) digunakan untuk mengurangi mual
dan muntah pasca pembedahan. Mekanisme kerja obat ini adalah mengantagonisasi
reseptor 5HT-2 yang terdapat pada Chemoreseptor Trigger Zone di area postrema
otak dan pada aferen vagal saluran cerna, Ondancentron juga mempercepat
pengosongan lambung, mual dan muntah pasca pembedahan. Obat-obatan lainnya
yang biasa dipakai sebagai anti emetik adalah dexamethasone (4 mg I.V), droperidol
(0.625 mg I.V), diphenhydramine (25 mg I.V) yang dapat diberikan tunggal ataupun
kombinasi. Dosis pemberian ondansentron sudah tepat yakni 4 mg sesuai dengan
dosisnya berdasarkan berat badan pasien 48 kg, yakni 0,05-0,2 mg/kgBB = 2,4 mg-
9,6 mg dan pemberian deksametason seharusnya 0,15/kgBB = 7,2 mg pada pasien ini
diberikan 10 mg.
4.4 Anestesi Regional
Anestesi regional mulai dilakukan, posisi pasien duduk tegak dengan kepala
menunduk sambil memeluk bantal di dada yang bertujuan agar prossesus spinosus
mudah teraba. Dicari perpotongan garis yang menghubungkan kedua krista illiaca
dengan tulang punggung yaitu antara vertebra lumbal 4 atau L4-5, lalu ditentukan
tempat tusukan pada garis tengah yaitu L3-4. Kemudian disterilkan tempat tusukan
dengan alkohol dan betadin. Dilakukan tusukan median dengan jarum spinal. Setelah
resistensi menghilang, mandrin jarum spinal dicabut dan keluar likuor. Jarum
dihubungkan dengan semprit berisi bupivakain 0,5% 4 ml. Obat dimasukkan pelan-
pelan diselingi aspirasi.1
Bupivacain merupakan anestesi lokal golongan amida. Obat ini mulai kerja lebih
lambat namun berakhir lebih lama yaitu 8 jam. Obat ini memiliki kadar toksisitas
yang rendah. Untuk anestesi spinal, bupivakain digunakan dengan konsentrasi 0,5%
dengan volum 2-4 ml iso atau hiperbarik. Obat anestesi regional bekerja pada
reseptor spesifik pada saluran natrium, mencegah permeabilitas sel saraf terhadap ion
natrium dan kalium, sehingga terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya tak
terjadi konduksi saraf yang menghantarkan rasa nyeri.1,2

25
4.5 Monitoring Intraoperatif
Pada pasien ini dilakukan anestesi spinal. Monitoring tekanan darah serta nadi
dilakukan setiap 15 menit sekali untuk mengetahui penurunan tekanan darah yang
bermakna. Hipotensi merupakan salah satu k
omplikasi yang terjadi pada pasien dengan anestesi spinal. Hal ini terjadi akibat
relaksasi otot polos arteriol dan depresi langsung pada miokard sehingga
menurunkan resistensi vaskuler sistemik dan cardiac output.1,9 Pada orang dewasa
dapat dicegah dengan pemberian infus cairan elektrolit 1000 ml atau 500 ml koloid
seperti pada kasus ini.1,7 Hipotensi terjadi bila terjadi penurunan tekanan darah
sebesar 20-30% atau TD sistole kurang dari 100 mmHg. Hipotensi dan bradikardi
merupakan salah satu efek dari pemberian obat anestesi spinal, karena penurunan
kerja dari syaraf simpatis. Pada pasien ini beberapa kali terjadi penurun tekanan
darah sehingga diberikan efedrin 10 mg + 10 mg + 10 mg. Efedrin adalah golongan
simpatomimetik non katekolamin yang bekerja pada reseptor 1, 2, 1 dan 2. Efek
kardiovaskuler efedrin menyerupai efek epinefrin tetapi berlangsung kira-kira 10 kali
lebih lama. Tekanan sistolik dan diastolik meningkat sebagian disebabkan oleh
vasokonstriksi dan terutama oleh stimulasi jantung. Dosis yang diberikan pada pasien
ini telah tepat yaitun 5-25 mg. Untuk pencegahan hipotensi dapat juga diberikan
efedrin 0,1 mg/kgBB IV.1,10
4.6 Ruang Pemulihan (RR)
Masuk ke ruangan pemulihan (RR) pada Pkl.13.00 keadaan umum cukup,
Kesadaran CM, GCS 15. Tanda Vital dalam keadaan stabil (TD 124/84 mmHg, N:
88x/l reguller, kuat angkat, isi cukup, RR: 16 x/i pernafasan baik).
Di ruang RR dilakukan pemantauan pemulihan dari anestesi regional yang telah
dilakukan. RR terletak berdekatan dengan ruang operasi sehingga apabila terjadi
suatu kondisi yang memerlukan pembedahan ulang tidak akan mengalami kesulitan.
Pada saat di RR, dilakukan observasi rutin pada pasien seperti di ruang operasi
meliputi pemberian oksigen, pemantauan saturasi oksigen, frekuensi nafas, tekanan
darah, denyut nadi, skor nyeri, review lokasi operasi, suhu dan urin output jika perlu
dan cairan atau obat yang sedang diberikan.8

26
Pasien dapat dipindahkan dari RR apabila sudah mencapai skor Alderete 8.
Sedangkan pada pasien ini, didapatkan skornya 8 dan pasien dipindahkan ke bangsal
kebidanan jam 13.20 WIB.
Instruksi Anestesi :
Monitoring tanda vital, kesadaran, dan perdarahan per 15 menit
Tirah baring menggunakan bantal 1x24 jam
Puasa sampai pasien sadar penuh
Boleh makan dan minum bertahap, BU (+)
Terapi sesuai operator dr.Zul, Sp.OG
Cek Hb post operasi
Instruksi yang diberikan sudah tepat, perlunya obsevasi keadaan umum, vital sign
post operasi sangat penting untuk menilai apakah ada komplikasi yang terjadi pasca
pembedahan.
4.7 Permasalahan Pada Saat Tindakan Pembedahan Yang Mungkin Terjadi
Laparotomi pada pasien ini dilakukan dengan teknik spinal anestesi dengan
menggunakan bupivakain. Pada pasien ini juga perlu diperhatikan resiko terjadinya
ketidakseimbangan elektrolit dan cairan tubuh, karena kehamilan ektopik terganggu
beresiko untuk terjadinya syok. Untuk memantau hal ini agar tidak terjadi maka
harus diperhatikan tekanan darah, nadi, urine output setiap 15 menit intraoperatif.

27
BAB V
KESIMPULAN

Anestesi spinal pada laparatomi emergensi membutuhkan evaluasi terhadap


masalah-masalah yang kemungkinan timbul selama operasi serta upaya untuk
menanggulangi masalah tersebut sehingga operasi tetap berjalan dengan optimal.
Makalah ini melaporkan seorang wanita, 21 tahun, yang menjalani laparatomi
atas indikasi Kehamilan Ekopik Terganggu dengan ASA II E. Masalah pada pasien
ini adalah puasa pre-operasi hanya 2 jam dan kemungkinan dapat terjadi gangguan
hemodinamik.
Dalam kasus ini selama operasi berlangsung tidak ada hambatan yang berarti
baik dari segi anestesi maupun dari tindakan operasinya. Posisi pasien diatur head
up selama di kamar operasi dan loading cairan sebelum operasi 1000 ml untuk
mencegah efek hipotensi dari bupivacaine 0,5% hyperbaric.
Selama di ruang pemulihan juga tidak terjadi hal yang memerlukan penanganan
serius. Secara umum pelaksanaan operasi dan penanganan anestesi berlangsung
dengan baik meskipun ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian.

28
DAFTAR PUSTAKA

1. Latief, S.A., Suryadi, K.A. & Dachlan, M.R. Eds. Petunjuk Praktis Anestesiologi.
Edisi ke-2. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. Jakarta; 2009
2. Mackey DC, Butterworth JF, Wasnick JD. Morgan & Mikhails Clinical
anesthesiology 5th edition. New York: McGraw-Hill. 2013. p.945
3. Prawirohardjo S. Ilmu kebidanan. Jakarta; Bina Pustaka Sarwono Prowirohardjo;
2009.
4. Wiknjosastro H. Ilmu bedah kebidanan. Jakarta; Bina Pustaka Sarwono
Prowirohardjo; 2007
5. King M. Exploratory laparatomy. CW (internet). 2013;Oct 6.p.2
6. Sastrawinata S. Obstetri Fisiologi. Bandung: FK Unpad; 2001.
7. Gunusen, et al. Spinal anesthesia in gynecological laparascopic surgery. EJM
(internet). 2010;49(3):213-6
8. ASA. Practice guidelines for obstetric anesthesia. Anesthesiology (2015).
2015;124(2):5
9. Allman K, et al. Monitoring in the recovery room. UA (internet). p. 45. Diunduh
dari: http://e-safe- anaesthesiaorg/ e_library/ 05/ Monitoring_ in_the_ recovery_
room_ Update _2000.pdf
10. Kusumawardhani RR. Perbandingan dosis efedrin 0,1 mg/kgBB dengan 0,2
mg/kgBB untuk mencegah hipotensi akibat spinal anestesi. FK UNSEMAR
(internet). 2009. Hal.5

29