Anda di halaman 1dari 2

FORM. S.

1
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
SURVEYLLANCE KUALITAS AIR RUMAH TANGGA PEDESAAN
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
Jenis Sarana : Sumur Gali (SGL)
I. KETERANGAN UMUM
1 Lokasi/Wilayah : Dusun : Kecamatan :
Desa : Puskesmas :
2 Kode Sarana : / / /
3 Pemilik /Penanggung Jawab : Tanda Tangan :
4 Tanggal Kunjungan :
5 Pendesinfeksian : Bulan *)
6 Pengambilan Sampel Kimia : Belum/Sekarang/Sudah *) No. Lab. :
7 Pengambilan Sampel Bact. : Belum/Sekarang/Sudah *) No. Lab. :
8 Coli Form Tinja/100 ml : Kelas Diisi A/B/C/D/E sesuai
Coli Form Total/100 ml : Kelas kelas kualitas airnya.
9 Apakah airnya keruh ? Ya / Tidak
10 Apakah airnya berwarna ? Ya / Tidak
11 Apakah airnya berasa ? Ya / Tidak
12 Apakah airnya berbau ? Ya / Tidak
II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS RESIKO
1 Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur ? Ya / Tidak
2 Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 2 m sekitar sumur Ya / Tidak
(misal : kotoran hewan, sampah, genangan air) ?
3 Apakah ada/sewaktu -waktu ada kolam/genangan air Ya / Tidak
dalam jarak 2 m sekitar sumur ?
4 Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada ? Ya / Tidak
5 Apakah pagar sekeliling tempat instalasi tidak sempurna/tidak ada sehingga Ya / Tidak
memungkinkan hewan masuk ?
6 Apakah lantai sumur yang mengitari sumur mempunyai radius kurang 1 m ? Ya / Tidak
7 Apakah ada genangan air di atas lantai semen di atas sumur ? Ya / Tidak
8 Apakah ada keretakan pada lantai sumur yang memungkinkan air Ya / Tidak
merembes masuk ke dalam sumur ?
9 Apakah ember dan tali diletakkan sedemikian rupa sehingga Ya / Tidak
memungkinkan pencemaran ?
10 Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga Ya / Tidak
memungkinkan pencemaran ?
11 Apakah dinding sepanjang kedalaman 3 m dari atas Ya / Tidak
permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/sempurna ?
Jumlah Skor Resiko /
SKOR RESIKO PENCEMARAN :
9 - 11 = Amat Tinggi 3-5 = Sedang
6-8 = Tinggi 0 -2 = Rendah
(Daftar No. 1 - 11)
III. HASIL DAN SARAN
Nomor - nomor penting dari resiko berikut :

file:///conversion/tmp/scratch/363421852.xlsxBLANKO IS_08/17/2017
dan pemilik telah diberikan petunjuk untuk tindakan perbaikan

Tanda tangan dan nama sanitarian

file:///conversion/tmp/scratch/363421852.xlsxBLANKO IS_08/17/2017