CEK LIS TELAAH DOKUMEN

HAK PASIEN DAN KELUARGA

STANDAR DOKUMEN DAN BUKTI YA TIDAK KETERANGAN

STD HPK 1
Acuan :
UU 44/2009 tentang RS V
Regulasi RS :
Di kebijakan
harus ada
Kebijakan ttg hak & kewajiaban pasien dan tanda tangan
keluarga direktur dan
diberikan
V stempel RS
Ep 1 Regulasi HPK dan pelaksanaaan V
2 Pemahaman pimpinan RS tentang HPK V
3 informasi apa yang dapat disampaikan kepada keluarga V
atau pihak lain V
4. Pemahaman staf pelayanan atas hak pasien V
5. Regulasi RS kebijakan dan spo ttg HPK
STDHPK 1.1
Regulasi RS :
SK
Panduan Pelayanan Kerohanian V Pengesahan
Panduan
belum ada
Ep 1.Spo identifikasi yang menyangkut juga agama dan V
kepercayaan pasien
Ep 2 SPO penyediaan pelayanan kerohanian sesuai Membuat SPO
kebutuhan pasien V 5 agama
Formulir permintaan pelayanan kerohanian V
STDHPK 1.1.1

Regulasi RS :

SK
Panduan pelayanan kerohanian pengesahan
V panduan
V 1. SPO
V Kebijakan
hanya ada SK
Ep 1 SPO pelayanan kerohanian
Direktur dan
2 Bukti bahwa RS telah memberikan pelayanan
tidak ada
Kerohanian
peraturan
permenkes
atau UU
 2.Harus ada
bukti rs telah
memberikan
pelayanan
kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian
V
STD HPK 1. 2
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan
privasi pasien (cek RM) cek general consent)
Ep 1 SPO bila pasien memerlukan privasi selama
pengobatan Edit SPO untuk
Ep 2 Pelaksanaan anamnesis, pemeriksaan fisik, V Kebijakan
pemberian terapi dan transportasi yang memperhatikan hanya ada SK
privasi pasien Direktur
STDHPK 1.3.
Regulasi RS :
Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta
milik V

Ep 1 Ketentuan RS tentang tanggung jawab V

terhadap barang milik pasien Edit SPO
Ep 2 Penyampaian informasi tg jawab RS thd Penyimpanan
barang tsb barang milik
Ep 3 Spo perlindungan barang milik pasien saat ia pasien di
tidak mampu bagian
Prosedur tidak
boleh ada kata
prosedur lagi
STD HPK 1.4

1.Buat SK
Kebijakan / Panduan / SPO perlindungan terhadap pemberlakuan
kekerasan fisik V panduan
2.SPO
pengaturan
pengunjung
RS
Dokumen Implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
Ep 1 Cara RS untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik
V
2. Cara RS untuk melindungi terutama bayi, anak, manula
Dan pasien yang tidak mampu melindungi dirinya sendiri
3. Penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme
pengawasannya
 4. Pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil
terisolasi
STDHPK 1.5
Regulasi RS :
Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik V

SPO Kebijakan
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
V hanya ada SK
Direktur

Dokumen implementasi

Ep 1 .Daftar identifikasi kelompok yang berisiko V

2. Kelompok yang dilindungi RS meliputi anak- V
anak, individu yang cacat, lansia dan
kelompok lainnya
3. Tanggung jawab staf dalam memberikan
perlindungan V

STDHPK 1.6
Acuan:
UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran Kebijakan
UU 36/2009 tentang Kesehatan kerahasiaan
UU 44/2009 tentang Rumah sakit NO 36 TAHUN
PP 10/1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran V 2012
Regulasi RS :
Kebijakan / Panduan / SPO tentang perlindungan
terhadap kerahasiaan informasi pasien V
Ep 1 Penjelasan ke pasien tentang rahasia kedokteran
dan proses untuk membuka rahasia kedokteran sesuai V
ketentuan dalam peraturan perundang-undangan
Ep 2 Permintaan persetujuan pasien untuk membuka V
informasi yang bukan merupakan rahasia kedokteran
Ep 3 Upaya RS untuk menjaga kerahasiaan informasi V
kesehatan pasien
STD HPK 2
Regulasi RS :
Penjelasan
penyakit
kepada
Ep 1 Kebijakan / Panduan / SPO komunikasi efektif V keluarga
untukmendorong keterlibatan pasien dan keluarganya pasien dan
dalam proses pelayanan. spelling saat
menerima
instruksi
pasien
 Ep 2 Kebijakan / Panduan / SPO cara memperoleh second opinion
di dalam atau diluar RS V
Dokumen Implementasi
Ep 3 Bukti pelaksanaan pelatihan
Buat jadwal
untuk
sosialisasi
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi Pre test dan
dan edukasi yang efektif V post test
STD HPK 2.1.
Regulasi RS
Edit SPO
Kebijakan / Panduan / SPO tentang penjelasan hak Kebijakan
pasien dalam pelayanan. hanya ada SK
V Direktur
Kebijakan / Panduan / SPO tentang persetujuan tindakan
kedokteran V
Dokumen implementasi :
Dibagian
V kolom
Formulir pemberian edukasi keterangan
harus
dilengkapi
Kebijakan
penolakan dan
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran V persetujuan
Ep 1 Penjelasan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti tentang
Ep 2 Penjelasan rencana pelayanan dan pengobatannya
V
Ep 3 Penjelasan bagaimana proses untuk mendapatkan
persetujuan
Ep 4Penjelasan haknya untuk berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya
STD HPK 2.1.1
Regulasi RS
Kebijakan / Panduan / SPO tentang penjelasan hak
pasien dalam pelayanan V
Dokumen Implementasi :
V
Ep 1Materi penjelasan yang disampaikan agar pasien
dan keluarganya mengetahui siapa yang menjelaskan
tentang hasil pelayanan dan pengobatan
Ep 2 Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan V
keluarganya mengetahui siapa yang menjelaskan tentang
hasil pelayanan dan pengobatan yang tidak terduga
Formulir pemberian penjelasan / edukasi V

STD HPK 2.2.

Regulasi RS :
 Kebijakan / Panduan / SPO tentang penjelasan hak
pasien dalam pelayanan V
Dokumen implementasi :
Formulir penolakan pengobatan
Ep 1 Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan
keluarganya mengetahui tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan V
Ep 2 Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan
keluarganya mengetahui tentang konsekuensi dari
keputusan mereka
Ep 3 Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan
keluarganya mengetahui tentang tanggung jawab
mereka terkait dengan keputusan tersebut V
Ep 4 Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan
keluarganya mengetahui tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan V
STD HPK 2.3
Regulasi RS :

Ep 1 Panduan penolakan resusitasi (DNR)

SPO penolakan resusitasi
Ep 2 Pertimbangan dari aspek agama, norma V
dan budaya masyarakat atas regulasi RS tentang
DNR

Dokumen implementasi :
Formulir penolakan resusitasi V
STD HPK 2.4
Regulasi RS :
Ep 1 Panduan manajemen nyeri
Ep 2 Pelaksanaan manajemen nyeri dapat disesuaikan V Formulir Nyeri
dengan kepribadian, budaya dan sosial pasien sehingga V numeric scale
pemeriksaan dan pengelolaan nyeri bisa akurat dan pqrst
SPO asesmen nyeri V
SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri V
STDHPK 2.5
Regulasi RS :
Panduan pelayanan pasien tahap terminal V
SPO pelayanan pasien tahap terminal V
Ep 1 Kebutuhan pelayanan RS untuk pasien terminal
Ep 2 Pelaksanaan pelayanan pasien terminal sesuai
kebutuhan masing-masing pasien V
Dokumen implementasi :
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam
medis V
STD HPK 3
Regulasi RS :
 Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau V
perbedaan pendapat pasien dan keluarga
Ep 1 Proses penyampaian informasi tentang proses untuk
menyampaikan komplain atau keluhan kepada
pasien/keluarga V
Ep 2 Proses investigasi terhadap komplain, keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat
Ep 3 Proses analisis dan telaah terhadap hasil investigasi V
Ep 4 Proses untuk menyertakan pasien dan keluarga V
dalam penyelesaian komplain, keluhan, konflik dan V
perbedaan pendapat
Ep 5 Bagaimana seluruh proses tersebut tidak
SPO Komplain
mempengaruhi konsistensi pelayanan
V belum dibuat

Dokumen regulasi :
Bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan V
Bukti analisis dan telaah V
Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan V
STD HPK 4
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dalam pelayanan
Ep 1 Pelaksanaan identifikasi nilai-nilai dan V
kepercayaan pasien/keluarga dan
penerapannya dalam pelayanan
Ep 2 Bagaimana peran staf dalam melindungi V
hak pasien dan keluarga
STD HPK 5
Acuan:
UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
UU 44/2009 tentang Rumah Sakit V
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi
hak dan tanggung jawab pasien V
Dokumen implementasi :
Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien
Ep 1 Pelaksanaan pemberian informasi tertulis tentang
V
hak dan tanggung jawab pasien V
Ep 2 Penyediaan informasi tentang hak dan tanggung
jawab pasien V
Ep 3 Penyediaan informasi tentang hak dan tanggung
jawab pasien V
STD HPK 6
Acuan:
UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
PMK 290/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
 Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, KKI, 2006 V
Regulasi RS :
Ep 1Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan
tindakan kedokteran
Ep 2 Penetapan staf yang memberikan
informed consentdan diberikan pelatihan
untuk itu
Ep 3 Proses pasien atau keluarga menyetujui
atau menolak tindakan kedokteran V

Daftar tindakan yang memerlukan informed concent

V
Dokumen Implementasi :
Dokumen inform concent : Formulir persetujuan/
penolakan V
STD HPK 6.1.
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi
termasuk rencana pengobatan V
Kebijakan
Kebijakan / Panduan / SPO tentang penetapan DPJP
V harus dibuat
Dokumen implementasi :
Penetapan DPJP V
Dokumen rekam medis : bukti pemberian informasi oleh V
DPJP
Ep 1 Pelaksanaan pemberian penjelasan dan rencana
pengobatan
V
Ep 2 Pelaksanaan penetapan DPJP sehingga pasien
mengenali dokter yang bertanggung jawab dalam V
pelayanan kesehatan dirinya
Ep 3 Penyediaan informasi yang diperlukan pasien atau V
keluarga
STD HPK 6.2.
Acuan :
PMK 290/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran
Keputusan Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866 tentang
Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed
Concent), 1999 V
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan
kedokteran
V
Dokumen implementasi :
Ep 1 Pelaksanaan bila persetujuan tindakan kedokteran V Komite medik,
diberikan oleh orang lain harus ada
Ep 2 Dasar pemyusunan panduan persetujuan tindakan V surat
kedokteran V undangan
Ep 3 Pelaksanaan dokumentasi persetujuan tindakan V rapat
 kedokteran penentuan
Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran tindakan
medis yang
memerlukan
informed
consent
STD HPK 6.3.
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan
umum (general concent) V
Dokumen implementasi :
Ep 1 Pelaksanaan untuk mendapat persetujuan umum
dan penjelasan lingkup persetujuannya V
Ep 2 Ketentuan tentang persetujuan umum yang V
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Formulir persetujuan umum. V
STD HPK 6.4.
Acuan :
PMK 290/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran V
Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, Konsil
Kedokteran Indonesia.
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent V
Dokumen implementasi :
Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
Ep 1 Pelaksanaan untuk mendapatkan persetujuan
tindakan kedokteran untuk operasi dan tindakan invasif V
Ep 2 Pelaksanaan untuk mendapatkan persetujuan
tindakan kedokteran untuk anestesi V
EPEp 3 Pelaksanaan untuk mendapatkan persetujuan
tindakan kedokteran untuk pemberian transfusi darah V
Ep 4 Pelaksanaan untuk mendapatkan persetujuan
V
tindakan kedokteran untuk tindakan dan pengobatan
yang berisiko tinggi
Ep 5 Ketentuan yang berwenang memberi penjelasan V
dalam proses informed consent
Ep 6 Dokumentasi penjelasan dan persetujuan tindakan V
kedokteran
STD HPK 6.4.1.
Dokumen implementasi :
Ep 1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan V
informed consent
Ep 2 Proses penyusunan daftar tindakan dan pengobatan V
yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut V
STD HPK 7
Regulasi RS :
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi
termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut
pengobatan pasien
Dokumen implementasi :
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
STD HPK 7.1.
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien
dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau
clinical trial
Dokumen implementasi :
Formulir persetujuan/ penolakan penelitian,
pemeriksaan/ investigasi atauclinical trial
STD HPK 8
Regulasi RS :
Utk RS yang
Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien melakukan clinical
dalam penelitian klinis trial
Dokumen implementasi :
Dokumen pemberian informasi kepada pasien
keterlibatan dalam penelitian klinis
Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam
penelitian klinis.
STD HPK 9
Regulasi RS :
SK Komite /panitia etik penelitian
Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik
penelitian
Program kerja komite etik penelitian
Dokumen implementasi :
Bukti pengawasan penelitian

STD HPK 10
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / * UNTUK RS YG
MELAKUKAN
transplantasi organ
TRANSPLANTASI
DAN DONASI
ORGAN

Dokumen implementasi :
Dokumen informasi tentang tata cara untuk
menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya
STD HPK 11
Acuan :
UU 36/2009 tentang Kesehatan
Regulasi RS :
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi
organ
Dokumen implementasi :
Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi
Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal
Bank Mata)