CURITIBA
2013
DANIELE MOREIRA DE LIMA
CURITIBA
2013
DEDICATRIA
Deus, pelo dom da vida, pela sade e pelas tantas bnos recebidas em
minha vida.
meu amado esposo Emerson, pelo amor, carinho, incentivo e apoio durante
o mestrado. Obrigada por me fazer feliz!
RICCI
RESUMO
LIMA, D.M. The Nursing Care in the Puerperium Sugical: Applying a Model of
Care. In 2013. 144 f. Dissertation [Nursing Master] Federal University of Paran,
Curitiba. Advisor: Profa. Dra. Marilene Loewen Wall.
AC - Alojamento Conjunto
BCF - Batimento Cardiofetal
CC - Centro Cirrgico
CME - Central de Materiais Esterilizados
DHEG - Doena Hipertensiva Especfica da Gestao
DIP - Desacelerao Intra Parto
HIV - Vrus da Imunodeficincia Humana
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
MCC - Modelo de Cuidado de Carraro
OMS - Organizao Mundial da Sade
OS - Occipto Sacro
PAISM - Programa de Assitncia Integral Sade da Mulher
PHPN - Programa de Humanizao do Parto e Nascimento
RN - Recm-nascido
SAE - Sistematizao da Assistncia de Enfermagme
SAS - Sistema de Assistncia Sade
SMS - Short Message Service
SUS - Sistema nico de Sade
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UTI - Unidade de Terapia Intensiva
SUMRIO
1 INTRODUO.............................................................................................. 11
2 REVISO DA LITERATURA........................................................................ 17
2.2 O CUIDADO............................................................................................... 17
2.2 O CUIDADO DE ENFERMAGEM.............................................................. 21
2.3 O CUIDADO DE ENFERMAGEM NO PUERPRIO................................. 24
2.3.1 O Puerprio e suas Adaptaes Biofisiolgicas..................................... 27
2.3.2 O Puerprio e suas Adaptaes Psicoemocionais................................. 31
2.4 O CUIDADO DE ENFERMAGEM NO PUERPRIO CIRRGICO............ 35
2.5 MODELO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM........................................... 41
3 REFERENCIAL TERICO........................................................................... 47
3.1 MODELO DE CUIDADO DE CARRARO (MCC, 1994)............................. 47
4 PERCURSO METODOLGICO................................................................... 57
4.1 PESQUISA DESCRITIVA.......................................................................... 57
4.2 ABORDAGEM QUALITATIVA................................................................... 57
4.3 O ESPAO DA PESQUISA....................................................................... 58
4.4 AS PARTICIPANTES DO ESTUDO.......................................................... 59
4.5 A COLETA E O REGISTRO DOS DADOS................................................ 60
4.6 APRESENTAO E ANLISE DOS DADOS........................................... 62
4.7 ASPECTOS TICOS DO ESTUDO........................................................... 63
5 APRESENTANDO A TRAJETRIA QUE VIVENCIEI E AS ETAPAS DO
MCC (1994)...................................................................................................... 64
5.1 CONHECENDO-NOS................................................................................ 66
5.2 RECONHECENDO A SITUAO............................................................. 77
5.3 DESENHANDO O TRAJETO E SELECIONANDO AS ESTRATGIAS.... 82
5.4 SEGUINDO E AGINDO............................................................................. 85
6 ACOMPANHANDO A TRAJETRIA........................................................... 90
6.1 CONHECENDO-NOS................................................................................ 91
6.2 RECONHECENDO A SITUAO............................................................. 94
6.3 DESENHANDO O TRAJETO E SELECIONANDO AS ESTRATGIAS.... 106
6.4 SEGUINDO E AGINDO............................................................................... 108
7 CONSIDERAES FINAIS........................................................................... 112
REFERNCIAS................................................................................................. 116
ANEXOS........................................................................................................... 127
APNDICES..................................................................................................... 140
11
INTRODUO
Carraro (2001, p.12) enfatiza que, quanto mais claro e definido estiver o
suporte terico do modelo aplicado, maior ser a segurana e a realizao
profissional do Enfermeiro, maior ser o direcionamento da equipe de Enfermagem
resultando em uma assistncia de Enfermagem adequada s necessidades
apresentadas pelo ser humano assistido.
Baseado nas exposies acima, e conforme os objetivos propostos para
este estudo utilizou-se como referencial terico metodolgico o Modelo de Cuidado
de Carraro (CARRARO, 1994; WALL, 2008), concebido luz de um suporte terico
j definido, qual seja, Florence Nightingale.
O interesse em desenvolver este estudo, emergiu de uma realidade
observada na prtica profissional, enquanto enfermeira obsttrica, atuante em
servios de assistncia sade da mulher, e tambm como docente nesta mesma
rea. Desde a graduao encanto-me com a obstetrcia, especialmente com a
consolidao do processo de maternidade, o puerprio.
15
2 REVISO DA LITERATURA
2.1 O CUIDADO
O cuidado essencial vida. ele que nos faz existir, por isso nesta reviso
de literatura torna-se importante buscar a compreenso de seu significado.
A palavra cuidado significa cura = coera em latim, usada no mbito das
relaes humanas como sinnimo de amor e de amizade. Tambm deriva de
cogitare-cogitatus, cujo sentido se refere a cogitar e pensar no outro, colocar a
ateno nele e demonstrar interesse. Est ligado a uma atitude de desvelo, de
preocupao pela pessoa amada ou por algum objeto estimado. (BOFF, 2005).
Normalmente, o cuidado manifesta-se na preservao do potencial saudvel
das pessoas, alm de depender de uma concepo tica que contemple a vida
como um bem valioso. Por ser um conceito amplo, carrega consigo diversos
significados: Ora quer dizer solidarizar-se, evocando relacionamentos
compartilhados entre cidados em comunidades, ora, dependendo das
18
1
FIGUEIREDO, N.M.A.; MACHADO, W.C.A.; PORTO, I.S. Dama de Negro X Dama de Branco: o
cuidado na fronteira vida /morte. Rev Enferm UERJ, Rio de Janeiro, v. 3, n. 2, p. 139-49, 1995.
24
Dentre essas alteraes, o Ministrio da Sade (BRASIL, 2006) elenca o baby blues
e a depresso.
O baby blues, disforia ou melancolia ps-parto frequente, acometendo at
70% das purperas. um estado depressivo mais brando, transitrio, que aparece
em geral no terceiro dia ps-parto e tem durao aproximada de duas semanas.
Seus sintomas comuns so fragilidade, hiperemotividade, alteraes do humor, falta
de confiana em si prpria, sentimentos de incapacidade. (BRASIL, 2006, p. 38;
ARAJO, 2012; EDWARDS, 2002).
A depresso ps-parto (DPP), definida como transtorno do humor que
inicia, normalmente, nas primeiras quatro semanas aps o parto, com intensidade
leve e transitria, at desordem psictica grave (CRUZ, SIMES, FAISAL-CURY,
2005), ocorrendo geralmente nas primeiras quatro semanas do puerprio. (ARAJO,
2012).
De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2006, p. 38), a DPP
menos frequente quando comparada ao baby blues, revelando-se em 10 a 15% das
purperas. Caracteriza-se por perturbao do sono, do apetite, decrscimo de
energia, sentimento de desvalia ou culpa excessiva, pensamentos recorrentes de
morte e ideao suicida, sentimento de inadequao e rejeio do beb.
Edwards (2010, p. 738) explica que no existe um conjunto absoluto de
sintomas que todas as mulheres vivenciam; a combinao de sentimentos e
emoes de cada mulher nica. Este autor enfatiza ainda que, alm do baby
blues e depresso, a mulher purpera pode sofrer por outros problemas
psicolgicos, como psicose e transtornos de ansiedade.
Ressalta-se que os cuidados e as demandas com o beb requerem tempo e
trabalho, acompanhados, de distrbios do sono, cansao e agitao. Essa
sobrecarga de responsabilidades, alm do desgaste fsico e mental pode ocasionar
eventualmente um quadro de depressivo. (MATTAR et al., 2007; EVANS, 2010).
Frente a isso, importante que a mulher possa contar com algumas fontes
de apoio, para que vivencie seu puerprio sem prejuzos a ela, ao beb e sua
famlia. Dessa forma, o cuidado familiar e profissional reconhecido como
fundamental nesta fase.
Martins, Ribeiro e Geraldez (2011) apontam que o cuidado profissional de
destaque aquele prestado pelo enfermeiro. Neste perodo fica evidente a
necessidade da criao e fortalecimento do vnculo entre profissional-purpera, que
34
Para os autores citados acima, alm do pai, ainda surgem outras fontes de
apoio mulher no puerprio, como cunhadas e vizinhas, alm das avs. Estas
ltimas, em muitas vezes contribuem com a ajuda diria nos cuidados com o beb,
amamentao e afazeres domsticos, e tambm so reconhecidas em no raras
situaes como fonte de ajuda financeira.
Sendo assim, ressalta-se que nos primeiros dias aps o parto fundamental
que a purpera receba ateno, carinho e cuidados especiais que representem um
suporte no restabelecimento do equilbrio psicoemocional e auxiliem na superao
das dificuldades (PINELLI; ABRO, 2009, p. 252), especialmente frente ao
puerprio advindo de uma cesariana, ou como denominamos neste trabalho de
puerprio cirrgico, temtica abordada em seguida.
CRANLEY, 2008).
A explicao acima reflete a nica finalidade da cesariana nesta poca:
retirar um feto vivo de uma me j em bito. De acordo com Martins-Costa et al.
(2006), o procedimento era a ltima tentativa no intuito de salvar a vida da criana
ou por razes de cunho religioso, enterrar me e filho separadamente.
A terceira e ltima explicao a de que o termo cesrea deriva da idade
mdia e do latim, caedere, que significa cortar. Para Rezende e Montenegro
(2013), essa a explicao mais plausvel para a origem do termo, porm,
exatamente quando o primeiro procedimento foi realizado no mundo no se tem
conhecimento.
Entretanto, o primeiro caso relatado aconteceu na Sua no ano de 1500
d.C. No Brasil a primeira cesariana foi realizada por Jos Correia Picano em
Pernambuco no ano de 1822. Contudo, no existem registros sobre a
sobrevivncia ou no do feto e da me. Em 1855, na mesma cidade, tm-se a
primeira notcia de um feto nascido vivo por meio de uma cesariana realizada por
Luiz da Cunha Feij. Entretanto, a me teria falecido dias depois do procedimento,
sem registros da causa da morte (REZENDE; MONTENEGRO, 2013).
Com o desenvolvimento tecnolgico da medicina, a cesariana passou a ser
um procedimento muito comum no Brasil e em todo o mundo. Com isso, nas
ltimas dcadas, um procedimento criado para salvar vidas saiu do controle,
tornando-se um problema de sade pblica para o pas. Muitas cesarianas so
realizadas por indicaes inadequadas, ultrapassando a recomendao da
Organizao Mundial da Sade, que preconiza a taxa de 10 a 15% do nmero total
de partos. (FABRI et al., 2002).
Segundo Martins-Costa et al. (2006), no incio do sculo XIX, as mortes
maternas relacionadas a cesariana estavam em torno de 65 a 75% de todos os
casos de morte no mundo relacionadas ao parto. No final deste mesmo sculo com
a introduo de tcnicas asspticas mais rigorosas, aperfeioamento da anestesia
e da sutura, esse ndice reduziu para 5 a 10%. Atualmente esta taxa gira em torno
de 0,05%.
Desde essa poca, o valor da cesariana indiscutvel, pois este
procedimento salva vidas e previne sequelas neonatais, comuns em tempos
remotos, especialmente aquelas advindas de partos distcicos. Entretanto, o
aumento de sua incidncia nos ltimos anos, vai alm dos limites do seu benefcio,
37
2
FITZPATRICK, J.J. Reflections on Nightingales perspective of nursing. In: NIGHTINGALE, F.
Notes on nursing: what it is, and what it is not. Commemorative Edition. Philadelphia: J.B. Lippincott
Company, 1992. p. 18-22.
3
FAWCETT, J. Contemporary nursing knowledge: analysis and evaluation of nursing models and
theories. 2. ed. Philadelphia: F. A. Davis Company, 2005.
44
3 REFERENCIAL TERICO
Doutorado
Caractersticas da proposta de Cuidado de Enfermagem de Carraro a partir da
avaliao de Teorias de Meleis. Autora: Marilene Loewen Wall. Tese de Doutorado.
PEN / Universidade Federal de Santa Catarina, 2008. (WALL, 2008).
Mestrado
Poder Vital de purperas no domiclio: A Enfermeira utilizando o Modelo de
Cuidado de Carraro. Autora: Mariely Carmelina Bernardi. Dissertao de Mestrado.
PEN / Universidade Federal de Santa Catarina, 2011. (BERNARDI, 2011).
Fisioterapia no cuidado e conforto da purpera em ambiente hospitalar partir
do Modelo de Cuidado de Carraro. Autora: Daysi Jung da Silva Ramos. Dissertao
de Mestrado. PEN / Universidade Federal de Santa Catarina, 2011. (RAMOS, 2011).
O cuidado s mulheres no puerprio de alto risco: aplicando o Modelo de
Cuidado de Carraro, fundamentado em Florence Nightingale. Autora: Ilse Kunzler.
Dissertao de Mestrado. PEN / Universidade Federal de Santa Catarina, 2006.
(KUNZLER, 2006).
O cuidado ao familiar cuidador de portadores de transtornos de humor na rede
bsica de ateno a sade. Autora: Carolina Mazzucco Portela. Dissertao de
Mestrado. PEN / Universidade Federal de Santa Catarina, 2006. (PORTELA, 2006).
50
Especializao
Promoo sade da mulher no perodo gestacional: um enfoque
multiprofissional. Autora: Cntia Mazur. Monografia de concluso de Curso de
Especializao. Universidade Federal do Paran, 2004. (MAZUR, 2004).
Pressupostos:
Conceitos:
Ser humano
Neste estudo, o ser humano a mulher purpera que fez um parto cesrea
pela primeira vez.
Meio ambiente
Sade-Doena
Enfermagem
1 Conhecendo-nos:
2 Reconhecendo a Situao:
4 Seguindo e Agindo:
5 Acompanhando a Trajetria:
Esta etapa desenvolvida de maneira dinmica, interligada e contnua
atravs do acompanhamento da trajetria, e didaticamente dividida em 4
fases, que se seguem: 1- Apreciando as etapas: compreende a apreciao
de cada etapa. Proporciona subsdios para a sequncia do trajeto se existe
interligao entre as mesmas; 2- Observando o decorrer da Trajetria e
comparando-o com as observaes prvias: compreende a observao e
comparao de informaes, com vistas a avaliar a evoluo do cliente no
que concerne situao cirrgica; 3- Estimando a implementao das
estratgias: compreende a avaliao da escolha de estratgias e de sua
implementao, bem como se as aes de Enfermagem so congruentes
com o desenho proposto; 4- Retroalimentando a Trajetria: embasados nas
avaliaes realizadas, compreende a retroalimentao da trajetria com a
finalidade de introduzir inovaes necessrias. Essa etapa forma o elo entre
as demais, reforando a articulao entre as mesmas. fundamental que
permeie toda a Trajetria, subsidiando o seu desenvolvimento,
retroalimantando-a e estimulando sua preservao, bem como os ajustes
que se fizerem necessrios. Seus registros so realizados no dirio de
campo e no Anexo 5 (CARRARO, 1994, p. 36-40).
4 PERCURSO METODOLGICO
4
TRIVIOS, A.N.S. Introduo pesquisa em cincias sociais: a pesquisa qualitativa em
educao. So Paulo: Atlas, 1987. 175 p.
58
durante este turno, mesmo que o procedimento cirrgico fosse realizado no perodo
da tarde ou em outro dia, onde o primeiro contato entre pesquisadora e participante
acontecia tambm preferencialmente antes do procedimento cirrgico, mas que na
sucesso deste procedimento, seria cuidada pela pesquisadora.
Esses critrios foram seguidos de forma a se obedecer a sequncia
estabelecida, ou seja, diante da inexistncia de purperas que se enquadravam no
primeiro critrio, optava-se pelo segundo. Frente ausncia de purperas que
pertencessem ao segundo critrio, elegia-se o terceiro. Sendo assim, por duas
vezes se selecionaram duas purperas simultaneamente e em outras nenhuma
purpera foi selecionada, devido a no adequao dos critrios de incluso do
estudo e por no pertencerem aos critrios estabelecidos.
Desde que se enquadrassem no estudo e aps breve explanao da
pesquisadora sobre o estudo, as purperas eram convidadas a participar. Deixava-
se claro que, caso no concordassem, nenhum prejuzo haveria a elas e aos
respectivos bebs em relao aos cuidados de rotinas do setor. Se manifestassem
interesse em participar, a partir daquele momento, durante o perodo matutino, as
purperas seriam cuidadas alm da equipe do setor, tambm pela pesquisadora.
Esta ltima baseando seu cuidado num olhar filosfico humanista do Modelo de
Cuidado de Carraro (1994).
Em relao ao termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), priorizou-
se que as participantes do estudo o assinassem aps o segundo dia que a
pesquisadora as tivesse cuidando, e no necessariamente no primeiro contato
realizado. (APNDICE 1).
Definiu-se desta forma, pelo fato de que no primeiro contato, a maioria das
purperas participantes encontravam-se impossibilitadas de assin-lo devido a
posio ps-anestsica. Alm do mais, era importante que estas entendessem no
primeiro dia de cuidado a dinmica da pesquisa, e assinassem o TCLE aps
estarem certas de sua participao no estudo.
Com a inteno de sistematizar o cuidado s purperas, as pesquisadoras
adaptaram instrumentos baseado nas cinco etapas propostas por Carraro (1994),
bem como em seus prprios instrumentos, disponibilizados em sua dissertao de
mestrado. Para a etapa Conhecendo-nos existe um modelo especfico. (APNDICE
2). Aps cada contato com a mulher purpera, conforme sua necessidade de
cuidado, a pesquisadora realizava os devidos registros no instrumento elaborado,
62
5.1 CONHECENDO-NOS
acontecido com ela ou com o beb, e ainda no me davam notcias nunca, fiquei
muito preocupada. Alm disso, lembro-me da primeira visita que o esposo de Laura
realizou a ela e ao beb. Temia pegar o recm-nato, nunca o tinha feito antes, e com
meu apoio e ajuda o segurou durante todo o tempo da visita.
Em sua alta, Laura demonstrava-se independente em relao aos cuidados
de si e do beb. Despedimo-nos, trocamos telefones e Laura me agradeceu,
referindo que fui muito importante para ela durante o internamento. Sem voc
comigo, teria sido tudo muito difcil, muito bom ter algum que a gente confia e que
nos ajudar num lugar que no se conhece ningum. Em sua casa, Laura contaria
com o auxlio do esposo e de sua me para transcorrer pelo perodo puerperal.
Na semana seguinte, continuando minha trajetria, cheguei at Elisa, 39
anos, moradora de um Municpio vizinho cidade que sediou a pesquisa, segundo
grau completo, internada pelo SAS, casada, bibliotecria, quarta gestao e primeira
cesrea. O esposo de Elisa, assim como o de Luza tambm teve a possibilidade de
acompanh-la durante todos os dias de internamento.
O casal aparentou ser muito receptivo. Elisa era simptica e comunicativa,
em pouco tempo de contato conseguimos excelente interao. Elisa e o esposo
estavam felizes com a chegada do beb, pois este era o primeiro menino do casal.
Elisa e seu esposo mostraram durante o perodo que estivam internados,
ativos e independentes, demonstrando que possuam habilidades em relao aos
cuidados de Elisa e do beb. Temos boa experincia com bebs, afirmava o casal.
A gestao de Elisa, segundo ela e pelo que constava em seu pronturio,
havia transcorrido fisiologicamente. Elisa me referiu que tinha duas filhas, uma de
nove anos e outra de dois anos de idade. E que ha quatro anos atrs havia perdido
dois meninos gmeos.
O casal acreditava que depois da primeira filha no teriam mais filhos, e que
quando engravidou de gmeos ficaram muito contentes. estava tudo pronto, o
quarto, os carrinhos, as roupas, quando perdi os dois. Depois disso, havamos
decidido que no queramos mais filhos.
Pelo que me contou, Elisa entrou em trabalho de parto prematuro e os bebs
tinham uma sndrome chamada feto transfusor transfudido, mas que nenhum
mdico havia falado sobre isto para ela, o pr-natal estava transcorrendo normal.
Quando entrou em trabalho de parto foi encaminhada Curitiba. Chegando l, um
beb j havia morrido e outro viveu apenas por dois dias. Foi muito triste, depois
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meu esposo me deixou l em Curitiba e teve que voltar velar os bebs, foi horrvel.
Mas Deus sabe o que faz, decerto no era pra ser mesmo.
Percebi na fisionomia do casal que relembrar deste fato os deixava triste.
Depois disso, Elisa engravidou sem desejar da segunda filha e agora planejaram a
ltima gestao. O casal j havia decidido que o esposo de Elisa faria vasectomia
nos prximos dias. Referiam se sentir felizes com os trs filhos.
No decorrer de nossa interao, percebi que o casal era bem estruturado
financeiramente e que havia cumplicidade entre ambos. Durante o internamento, o
esposo de Elisa a ajudava em tudo, afirmando que em casa tambm era assim. Que
com as outras meninas j havia sido dessa forma, ele d banho, troca, faz comida,
um super pai, contava Elisa.
Notava, por meio dos telefonemas de felicitaes que Elisa recebia pela
chegada do beb, que cultivava muitos relacionamentos interpessoais com
familiares e amigos.
Durante o internamento, o casal sempre falava de suas outras duas filhas
com muito carinho, e demonstravam preocupao, especialmente com a mais nova,
visto que tinha ficado com a v, e nunca havia ficado longe dos pais.
Apesar de bem ativa e pouco queixosa, Elisa me afirmou vrias vezes que a
recuperao ps-cesrea muito mais difcil que o parto normal. Ainda bem que
meu esposo e voc estiveram comigo estes dias, caso contrrio no sei como faria,
muito difcil.
A quinta caminhada de minha trajetria aconteceu com Ana, 27 anos, unio
estvel, funcionria pblica da rede estadual de ensino (secretaria), primeira
gestao, sem intercorrncias.
Conheci Ana, enquanto estava na maternidade cuidando de Elisa. Ela e o
esposo (L) tambm eram de uma cidade vizinha, e tinham optado por ter o beb na
cidade onde foi realizada a pesquisa, por acharem que essa dispunha de mais
condies caso o RN ou Ana precisassem de alguma interveno mais precisa
durante o parto, uma UTI por exemplo, apesar de se tratar de uma gestao de
baixo risco.
No dia em que os conheci, o casal queria conhecer as acomodaes da
maternidade, e escolher o quarto em que iriam ficar durante o perodo de
internamento. Por coincidncia eu os recebi e apresentei o setor. A cesrea estava
71
agendada exatamente para dali uma semana. Neste perodo Ana permaneceria na
casa de sua sogra, a qual residia na cidade onde seria realizado o parto.
Recordo-me, que neste encontro, o casal estava bem curioso em saber
como era a rotina da unidade, onde aconteceria a cesrea, se o esposo de Ana
poderia assistir o parto, onde e com quem o beb ficaria aps a cesrea. Ambos
tinham medo que houvesse troca do beb, pois sempre ouviam histrias que isso
acontecia.
O casal demonstrava ser bem esclarecido. Estavam ansiosos pela chegada
do beb, pois este, segundo eles, havia sido planejado com muito carinho. Nossa
interao aconteceu neste primeiro contato, me pareciam ser abertos e logo j me
chamavam pelo nome. Acredito que este primeiro encontro foi fundamental para a
criao do vnculo entre ns, e pelas conversas via rede social que tivemos no
decorrer da semana, entendi que depositaram confiana em mim.
Destaco que momentos antes da cirurgia, Ana me perguntava como era o
centro cirrgico, se ela dormiria durante o procedimento, como era a anestesia,
dentre outras dvidas. Procurei esclarec-las, pois imaginei que estas poderiam
produzir ansiedade.
Lembro-me que o esposo de Ana estava ansioso. Ele assistiria o parto, j
havia combinado com a obstetra h algumas semanas. Questionava-me sobre suas
roupas, o que usaria dentro do CC, se tambm teria que trocar de roupa.
Desta caminhada, impossvel esquecer a emoo do esposo de Ana,
quando saiu do CC e veio em minha direo, onde o abrao entre ns foi inevitvel.
Estava eufrico, dizia sentir uma sensao muito estranha, algo que nunca havia
sentido antes. Estava deslumbrado, se emocionava (chorava) e tremia ao me contar
sobre o beb, ao mesmo tempo em que tentava localizar os vdeos e fotos para me
mostrar, alm de ligar para seus pais contando sobre o nascimento, alis tratava-se
do primeiro neto, tanto dos pais de Ana, como dos pais de (L).
Impossvel esquecer tambm, de sua chateao quando a funcionria que
me acompanhava nos primeiros cuidados de seu beb, pediu para que ele se
retirasse da sala e aguardasse no quarto.
Durante o ps-parto, Ana no apresentou maiores dificuldades em relao
aos cuidados de si e do beb. Por vezes referia dores e desconfortos abdominais.
Seu esposo permaneceu durante todo o internamento com ela, sendo que outros
familiares (avs e tios) realizavam visitas nos horrios destinados para isto.
72
duas semanas antes da cirurgia para troca de anticoagulante. Durante toda sua
gestao, alm do mdico obstetra, Rose foi acompanha por um cardiologista.
H dois anos, Rose descobriu um problema no corao, fez cirurgia e
colocou uma vlvula. Desde ento, j havia sido orientada que uma gravidez era
totalmente contraindicada. Porm, segundo ela, fazia uso de dispositivo intrauterino
(DIU), e acabou engravidando por acidente. Foi um susto muito grande, sempre
soube do risco que eu corro, mas graas a Deus at aqui tem dado tudo certo. A
espiritualidade de Rose, por vrias vezes transpareceu durante o tempo que a
cuidei.
Nos primeiros dias de internamento, seu esposo pde acompanh-la e ficar
com ela na maternidade, porm devido ao grande fluxo de internamentos e
necessidades de leitos nos dias que se seguiram, isso no foi mais possvel. Sendo
assim, no dia em que conheci Rose e nos dias em que a cuidei, seu esposo se
alojou em uma casa abrigo prxima ao hospital, vindo v-la em todos os horrios de
visita.
O filho mais velho do casal tinha seis anos, e durante o perodo de
internamento era cuidado por uma comadre. Em uma de minhas conversas com
Rose que antecederam o parto, ela me disse estar muito preocupada e com
saudades de seu filho, no via a hora de fazer cesrea e voltar para casa.
Pelo que me contou, Rose no participou de nenhuma atividade educativa
durante a gravidez. Mesmo antes de ter o beb tinha conhecimento de que no
poderia amament-lo devido ao uso contnuo de medicamentos.
Rose havia sido alertada pelos mdicos, que tinha grandes chances aps o
parto, necessitar ser assistida na UTI. Entretanto, de acordo com ela isso no a
deixava chateada, j havia ficado neste setor aps a sua cirurgia cardaca. Se for
para sairmos daqui bem, fico l o tempo que for necessrio.
Apesar de aparentemente Rose ser uma mulher tranquila, vrias vezes
durante nossas conversas que antecederam o parto, ela demonstrou medo,
insegurana e expectativas. O seu esposo, tambm demonstrava preocupao com
a situao. Aparentava ser um homem simples, no muito falante, mas simptico e
acessvel.
Impossvel esquecer sua reao de alegria quando foi informado que a
cesrea havia corrido bem. Rose e o beb, aps o parto voltaram para a
76
havia ficado muito chateado, ele queria que eu tivesse casado como minhas irms
fizeram, mas fazer o que, aconteceu. Passei bem nervoso na minha gravidez por
isso.
Em sua caderneta de pr-natal e em seu pronturio constava, que Lia fez
episdios de infeco urinria durante a gravidez, e provavelmente isso havia
desencadeado o rompimento das membranas amniticas. Alm do mais, apresentou
um quadro de anemia, com tentativas de tratamento sem sucesso.
Ao que me referiu, Lia no participou de atividades educativas durante a
gestao. Apresentou vrias dvidas, bem como mitos e tabus em relao aos
cuidados com o beb e cuidados de si.
Durante o internamento, algumas vezes falamos sobre o pai de seu filho. Lia
meio retrada, inicialmente, me dizia que seu filho no tinha pai. Vou criar ele
sozinha com a ajuda da minha famlia.
Segundo ela, no iria nem registr-lo no nome dele, alis ele
provavelmente no faz questo disso. Com o passar dos dias, Lia me contara que o
pai de seu beb tinha outra famlia. Durante a gestao nunca compareceu para ver
se ela precisava de algo, e agora ele no seria avisado que o beb j havia nascido.
Notei que este assunto deixava Lia nervosa, por isso evitvamos falar sobre.
A partir do segundo dia de ps-operatrio, Lia se sentia fisicamente melhor.
Seu beb permanecia na UTI neonatal. Seu estado no era crtico, porm mantinha
alimentao via sonda oro gstrica, fato que retardou um pouco as iniciativas de
aleitamento materno.
Ao longo do perodo que convivemos conseguimos boa interao. Lia se
fortaleceu, sua fisionomia melhorou, e me contava sobre as suas expectativas em
relao ao futuro: quero voltar a estudar, quero trabalhar, preciso ter meu dinheiro e
dar uma vida melhor para meu filho.
Acredito que o fato de Paula ter conhecimento de seus direitos, como ter um
acompanhante durante o internamento, e mesmo assim no se manifestar,
demonstrava sua submisso aos servios do hospital, enfraquecendo seu poder
vital.
Em relao Eva, identifiquei como riscos de infeco hospitalar, dentro do
que foi proposto por Carraro (1994): o estado psicolgico alterado, devido a
ansiedade prvia em relao ao processo cirrgico; e a leso da pele e mucosas,
devido ao corte cirrgico e acesso para infuso venosa.
Os recursos disponveis que se apresentaram relacionados Eva foram: as
colegas de quarto, a minha presena com ela, a equipe de enfermagem do setor e
sua famlia, na figura de seu esposo, sogra, e irm. Esses tambm contribuam para
o fortalecimento de seu poder vital.
As dores que Eva referia aps a cesrea, dificuldades em amamentar,
deambular e desempenhar o cuidado de si e do beb relacionadas ao processo
cirrgico anestsico, somado a falta de informaes no pr-natal sobre esses
cuidados, bem como as lembranas de sua me falecida e a sua desmotivao
quando aps um perodo de tentativas ao aleitamento materno, a equipe de
enfermagem ofereceu complemento ao RN, contriburam para o enfraquecimento de
seu poder vital.
Rose apresentou como fatores de risco para infeco hospitalar a
hospitalizao prolongada, visto que internou duas semanas antes da realizao da
cesrea; insuficincia em um ou mais rgos e uso de protse, pois havia realizado
uma cirurgia cardaca h algum tempo, necessitando colocar uma vlvula; alm
desses, cito tambm seu estado psicolgico, relacionado ansiedade prvia a
cirurgia j que era envolta de riscos para ela e seu beb, e provavelmente aps a
realizao desta, Rose tinha possibilidades de precisar ser assistida na UTI; e leso
da pele e mucosas, ligadas inciso cirrgica, administrao de anticoagulantes por
via subcutnea e ao acesso venoso perifrico.
Enquanto cuidei de Rose, reconheci como recursos disponveis: seu esposo,
que mesmo no podendo estar internado com ela no AC, permaneceu hospedado
em uma casa abrigo prxima ao hospital; eu, e a equipe de enfermagem enquanto
cuidadores; e o mdico cardiologista que a acompanhou durante e gestao e
inclusive durante o parto.
82
pr-natal. Alm do mais, por ter engravidado solteira, sua gestao no havia sido
bem aceita pelo seu pai, e o pai do beb no demonstrou interesse por ela e pelo
seu filho.
Seu beb, devido a prematuridade extrema necessitou ser levado de
imediato para a UTI neonatal aps o nascimento e Lia no contava com apoio de
nenhum acompanhante, alm do que, recebeu poucas visitas durante os dias que
permaneceu internada. Frente isso, o manejo dessas situaes tiveram que ser
includas no desenho do trajeto e no seguir e agir com Lia.
O seguindo e agindo com Rose, ficou por conta de tranquilizar ela e seu
esposo no perodo que antecedia sua cirurgia. Utilizvamos para isso, a
espiritualidade que possuam. Aps a cesrea, priorizei para Rose, o controle
rigoroso de seus sinais vitais, do fluxo de lquios, da involuo uterina, e do
incentivo deambulao to cedo pudesse.
Outra situao que me mantive atenta foi referente no lactao no seio
materno, proibida em virtude de suas medicaes. Rose no precisou de cuidados
especiais para isso (como esgotar as mamas ou utilizao ataduras), apenas fez uso
de medicao para inibir a produo lctea.
Em funo do que relatei acima, necessitei incluir no seguir e agir de Rose,
os cuidados que deveria ter com leites artificiais que ofereceria ao beb, assim como
os cuidados de higiene com a mamadeira que utilizaria. Ademais, realizei
orientaes sobre os cuidados com a inciso cirrgica e reconhecimento de sinais
flogsticos, dieta alimentar, repouso intercalados com deambulao, bem como os
cuidados com o RN (curativo do coto umbilical, puericultura e vacinas).
Com Lia, em nosso primeiro contato me detive no seguir e agir satisfazendo
as necessidades que se apresentavam, como verificar sinais vitais, promover calor,
controlar fluxo de lquios e involuo uterina.
Posteriormente, nos dias seguintes de seu internamento, motivava-a para o
fortalecimento de seu poder vital. Para isso, utilizei de estratgias como incentiva-la
a falar de sua vida e de suas perspectivas em relao ao futuro, e ao mesmo tempo
ouvi-la sem julgamentos. As orientaes sobre as dvidas e anseios que possuam
contriburam para aumentar a confiana em si enquanto me (sobre cuidados de si e
do beb).
Alm disso, fez parte do seguindo e agindo, o investimento no fortalecimento
do vnculo entre me e beb, incentivar aleitamento materno, bem como providenciei
junto a chefia de enfermagem do setor, local para que Lia ficasse no hospital aps
sua alta (pois seu beb ainda permanecera internado), assim como realizei a contra
referncia com a clnica da mulher e da criana de seu municpio de origem.
No captulo seguinte, utilizando-se da etapa Acompanhando a Trajetria,
proposta por Carraro (1994), realizamos a anlise e reflexes sobre as informaes
obtidas nos relatos anteriormente descritos.
90
6 ACOMPANHANDO A TRAJETRIA
6.1 CONHECENDO-NOS
gestao, ou que o pai de seu filho tinha outra famlia e no ligava para ela e seu
beb, ou Paula que no era a favor do casamento de sua me, e por isso no se
entendiam, e que o pai de seu filho era um galinha segundo ela.
Saber dessas particularidades me fez acreditar que por meio do referencial
que utilizei ao cuid-las, nossa relao se alicerava em confiana e respeito, alm
da empatia e do envolvimento emocional, atitudes fundamentais para o
desenvolvimento do relacionamento teraputico. Segundo Stefanelli, Fukuda e
Arantes (2008), esses so necessrios para que o enfermeiro compreenda o mundo
do outro, a fim de que o cuidado possa acontecer de modo individualizado,
respeitando culturas, crenas e valores.
Ademais, foi possvel permear pela etapa Conhecendo-nos por meio de
vrias estratgias que me forneciam informaes, como o dilogo, a observao, o
exame fsico, as anotaes retiradas de pronturios, a equipe e a famlia. Essas
estratgias, alm de permitir nossa interao, tambm possibilitavam a mim e a
equipe da unidade realizar o cuidado s purperas durante os dias de internamento,
bem como no domiclio daquelas que se fazia necessrio a visita.
Carraro (1994) refere que imprescindvel a existncia de interao entre as
pessoas envolvidas com o processo de assistncia. A autora acredita que a
assistncia, o dilogo, a observao e a consulta documentao disponvel so
elementos que desencadeiam a interao entre enfermeira e ser humano cuidado, e
isto subsidia as informaes necessrias para o desenvolvimento da trajetria.
O cuidado de enfermagem deve ser visto como um momento de interao
que ocorre entre aquele que cuida e aquele que cuidado, com o objetivo de
despertar e/ou fortalecer a energia vital para que o processo restaurador possa
acontecer. (SEBOLD, 2008, p. 33).
Corroboro com Waldow (1992) e Patterson e Zderad (1998), as quais
enfatizam que o cuidado visto como o resultado do processo de cuidar, como
experincias vividas entre as pessoas e como forma de interao entre enfermeira e
ser cuidado, ou seja, para que o cuidado seja executado em sua plenitude antes
disso deve haver interao entre as pessoas.
A fim de que exista interao entre enfermeiro e ser humano cuidado, crucial
a continuidade da caminhada, Carraro (1994, p. 118) prope que no basta apenas
saber coisas sobre o paciente e sua famlia, essencial que o cuidador tambm
deixe-se conhecer.
93
5
HORTA, V.A. Gente que Cuida de gente (editorial). Enfermagem em novas dimenses. So Paulo,
v.2, n.4, p.3, set./out., 1976.
94
bolsa rota maior que oito horas e presena de mecnio, situaes vivenciadas por
algumas das purperas que cuidei.
Conforme nos refere Carraro (1999, p. 57), o puerprio um tempo de
riscos, quando se deve estar alerta, especialmente nos seus primeiros dias, que so
crticos. Para a autora, preciso que a enfermagem que cuida de mulheres no ciclo
gravdico puerperal inclua em seu domnio de atuao conhecimentos sobre os
riscos de infeces puerperais, permanecendo-se alerta para a preveno e
ocorrncia das mesmas.
No tocante ao segundo ponto destacado por Carraro (1994, p. 38), recursos
disponveis, a autora nos prope uma reflexo sobre os recursos que o cliente
dispe para facilitar a sua recuperao e proporcionar medidas de conforto, de
educao em sade, de apoio, de biossegurana e de potencializao do poder
vital.
Assim, os recursos disponveis que se apresentaram s purperas
participantes de minha trajetria foram vrios. A maioria deles comuns todas elas.
Destes, o pai do beb foi a figura que se destacou para aquelas que tinham
a oportunidade de contar com a presena de um acompanhante, como Luza, Elisa
Andrea e Ana. Entretanto, mesmo para as que no contavam com o apoio de um
acompanhante, a famlia, mesmo que fosse durante as breves visitas ou durante o
cuidado no domiclio foi reconhecida como recurso disponvel para potencializao
do poder vital das purperas.
Segundo Kalinowski (2011), normalmente a purpera e o beb recebem
ajuda de membros da famlia para a adaptao nova fase, como tambm para a
realizao dos cuidados, sejam eles referentes ao beb, prpria purpera, ao
domiclio ou a outras pessoas da famlia. (KALINOWSKI, 2011, p. 26).
Em minha caminhada, o suporte que vinha da famlia se configurava na
maioria das vezes pelo esposo, outras vezes pela me, a irm, a sogra, os avs, e
outros filhos. Estes ltimos, serviam tambm para incentivar o desejo da purpera
querer se recuperar rapidamente para voltar a cuidar dos mesmos que haviam
ficado com outros membros da famlia. Percebi isso na vivncia com Luza,
Margarida, Elisa Andrea e Rose.
No caso de Lia, no tive a possibilidade de conhecer seus familiares, pois
moravam em outra cidade, vindo poucas vezes visit-la, alm de ser em horrios
98
autonomia da mulher sobre seu corpo e suas decises. Acredito que a escassez de
orientaes e participao da mulher, bem como a falta de vnculo entre sujeito e
profissional, e a separao da famlia num momento de medo, ansiedade e
expectativas, colaboram para que ela tenha uma experincia insatisfatria do parto.
A presena do acompanhante durante o trabalho de parto, parto e ps-parto
imediato um direito garantido mulher internada pelo SUS, por meio da Lei 11.108
de 07 de abril de 2005. Segundo o Ministrio da Sade (BRASIL, 2006), os
benefcios da presena de um acompanhante de escolha da mulher
comprovadamente benfico, pois propicia suporte psquico e emocional, contato
fsico, dividem o medo e a ansiedade, somam foras para estimul-la nos momentos
difceis, alm da minimizao de taxas de depresso ps-parto.
Privar a mulher e sua famlia desse direito mais do que ferir a legislao
federal vigente, tambm um ato de violncia obsttrica. Essas prticas vo de
encontro aos objetivos e diretrizes das principais polticas, programas e estratgias
estaduais e nacionais referentes ateno obsttrica no pas, tais como o
Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento (PHPN), e mais
recentemente o Me Paranaense e a Rede Cegonha, os quais visam as boas
prticas e segurana na ateno mulher e RN nessa fase da vida.
Assim, baseado nos fatores apresentados anteriormente, os quais interferem
negativamente no poder vital da purpera, entendo, que a enfermagem tenha
condies para mobilizar o meio em que esto inseridos, e proporcionar condies
favorveis sade e potencializao desta fora, fazendo com que o puerprio seja
vivenciado pela mulher e famlia de maneira satisfatria. Desse modo, levei em
considerao esses fatores ao desenhar o trajeto e seguir e agir com cada uma
delas.
Para Carraro (1998, p. 38), o puerprio um tempo de restaurao, de
mudanas, de encontro, de interao, de troca (...), e dessa forma fundamental
considerar e observar a potencializao ou no do poder vital da mulher durante
este perodo, os quais requerem cuidados adequados, pois esta percepo consiste
na base para escolher aes e intervenes para a melhoria dos cuidados prestados
e o restabelecimento da purpera em sua integralidade. (BERNARDI, 2011).
106
Alm do mais, por intermdio desta etapa, clarifica-se a articulao com que
as cinco etapas propostas por Carraro (1994) acontecem na prtica. Ademais, no
intuito da pesquisa, essa etapa me subsidiou na realizao das reflexes e
inferncias sobre os achados neste estudo.
As etapas propostas por Carraro (1994), propiciam ao cuidador e ser
humano cuidado o favorecimento da interao e da criao de vnculo. Estas
caractersticas por sua vez nos levam ao aguamento da sensibilidade com o
objetivo de perceber e reconhecer as necessidades de cuidado do ser humano que
se apresenta diante do profissional de sade, nos aproximando da enfermagem
enquanto cincia e arte, salientado por Florence Nightingale.
7 CONSIDERAES FINAIS
Por meio das etapas do MCC (1994), foi possvel promover a interao e a
criao de vnculo entre ser humano cuidado e cuidadora, bem como reconhecer as
necessidades de cuidado que cada uma apresentava frente ao puerprio cirrgico.
Por meio da criao de vnculo e interao entre ambas as partes,
evidenciou-se a singularidade com que cada uma enfrentou este perodo. Todas
vivenciavam o puerprio cirrgico imediato, ou seja, todas passavam pelo mesmo
momento do ciclo gravdico puerperal e, da mesma forma haviam passado pelo
mesmo procedimento cirrgico. Entretanto, a experincia do nascimento se mostrou
peculiar a cada purpera, visto que as demandas de cuidados tambm variavam
conforme as necessidades que apresentavam.
Dessa forma, acredito que, alm do cuidado fsico, necessrio cuidar de
mulheres no puerprio cirrgico respeitando suas particularidades, bem como
visualizando-as na sua integralidade, princpios norteadores para o cuidar em
enfermagem, que vo ao encontro das principais polticas e programas
governamentais existentes na atualidade referentes ateno obsttrica.
Alm disso, os dados obtidos com a pesquisa revelam alguns pontos que
so subsdios para o cuidado mulher no puerprio cirrgico:
Medos e anseios prvios a cesariana relacionado ao ambiente do centro cirrgico
e do desconhecido por vir.
Escassez de educao em sade mulher durante o pr-natal sobre os cuidados
de si e do beb.
A privao da presena de um acompanhante antes da cesrea, durante e
depois, bem como da impossibilidade do pai acompanhar seu filho nos primeiros
momentos de vida.
A privao de algumas informaes e direitos mulher durante o internamento,
contribuindo para minorar a autonomia da purpera.
A interao entre mulher e famlia na vivncia do puerprio cirrgico.
A interao entre as companheiras de quarto, como possibilidade de troca de
experincias e apoio umas s outras.
Dessa forma, cuidar de mulheres no puerprio cirrgico imediato exige do
enfermeiro sensibilidade e atitudes que promovam mulher e a sua famlia o
fortalecimento do poder vital existente dentro de cada ser, para que a vivncia pelo
perodo gravdico puerperal transcorra de maneira saudvel e satisfatria. Essas
caractersticas so inerentes ao cuidado de enfermagem mulher durante o
115
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ANEXO 1
(CARRARO, 1994)
128
(CARRARO, 1994)
129
(CARRARO, 1994)
130
(CARRARO, 1994)
131
ANEXO 2
(CARRARO, 1994)
132
(CARRARO, 1994)
133
ANEXO 3
(CARRARO, 1994)
134
ANEXO 4
(CARRARO, 1994)
135
ANEXO 5
(CARRARO, 1994)
136
ANEXO 6
(CARRAR0, 1994)
137
ANEXO 7
138
ANEXO 8
139
140
APNDICE 1
141
142
APNDICE 2
143
144
APNDICE 3