YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan beliang No. 110 telp/fax.(0536) 3227707 palangka raya
E-mail: stikesekaharap110@yahoo.com

LAPORAN KASUS SINGKAT

Nama Mahasiswa : Yuliani

NIM : 2012.C.04a.0405

Tempat Praktek : Wisma Martha

Tanggal : Rabu, 12 Oktober 2016

I. DATA UMUM PASIEN

Nama (Inisial) : Oma. M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 83 tahun
Alamat : Jl. Kapuas FI No. 22 Wisma Tropodo
Pekerjaan : tidak bekerja
Pendidikan : SMP
Agama : Katolik
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Diagnosa Medis : Hipertensi

II. GAMBARAN UMUM PASIEN

Keadaan Umum baik, kesadaran compos mentis, pupil isokor, TTV: TD:
160/70 mmHg, Nadi: 90 x/mnt, RR: 20x/mnt, Suhu: 36,2C. Akral teraba hangat,
CRT: < 2 detik, konjungtiva: merah muda, sklera normal. Kulit normal, turgor
kulit keriput.

Tingkat Kesadaran : Compos Menthis.

Tanda-Tanda Vital : TD: 160/70 mmHg, Nadi: 90 x/mnt, RR: 20 x/menit,

Suhu: 36,2C.
III. PROSES KEPERAWATAN
No. Proses pengkajian hasil

1. Pengkajian fokus DS: Oma. M mengatakan kaki kanan

dan kaki kirinya sulit untuk di
gerakkan.
DO:
Sistem muskuloskeletal:
- Oma. M tampak sulit berdiri
- Oma. M tampak menggunakan
tongkat saat berjalan
- bagian kedua kaki dan tangan
kanan klien tidak dapat
digerakkan.
- Hemiparase sebelah kanan tubuh.
- Kekuatan otot tangan kanan 0
tangan kiri 5, kaki kanan 0, kaki
kiri 5
- TTV:
- TD: 160/70 mmHg
- N: 90x/m
- RR: 20x/m
- S: 36,2 C
2. Diagnosa 1. Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan kelemahan fisik
No. Proses keperawatan Hasil

3. Intervensi 1. Observasi TTV klien

2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan
gerak aktif pada ekstermitas yang tidak
sakit
3. Bantu klien untuk melakukan gerak pasif
pada ekstermitas yang sakit
4. Bantu klien dalam melakukan
pemenuhan ADL
5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
latihan fisik klien

4. Implementasi 1. Mengobservasi tanda-tanda vital,

dengan mengukur tekanan darah
(TD: 160/70 mmHg, Nadi: 90
x/mnt, Suhu: 36 C, RR: 20x/mnt)
2. Membantu klien untuk melakukan
kebutuhan aktivitas seperti ROM
aktif dan pasif
3. Membantu klien dalam pemenuhan
ADL seperti membantu
menyiapkan makan dan minum
klien
4. Membantu klien melakukan
aktivitas ADL seperti berjalan
menggunakan tongkat
5. Berkolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik klien
5. Evaluasi S : Klien mengatakan saya merasa senang
suster mau mendapingi dan membantu saya

O:
- Klien tampak tersenyum
- Klien tampak bisa melakukan
latihan gerak aktif, namun tetap
dibantu
- Klien tampak bisa berjalan dengan
perlahan mengguanakan tongkat
- TD: 140/90 mmHg
- Nadi: 85 x/mnt
- Suhu: 36 C
- RR: 19 x/mnt
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3