Examen fsico
CAPTULO 41
Estmago
Lbulo izquierdo del hgado
Aorta
Cabeza del pncreas
Epipln mayor
Mesenterio
Colon transverso
Intestino delgado
Aorta
Lbulo derecho
del hgado
Hipocondrio Vescula y va biliar Techo gstrico
derecho ngulo heptico Epigastrio Bazo
del colon Hipo- ngulo esplnico del colon
Rin derecho Lnea condrio Cola del pncreas
subcostal izquierdo Rin izquierdo
Zona
Colon ascendente umbilical
Rin derecho Colon descendente
Flanco
Flanco Rin izquierdo
derecho Asas de intestino izquierdo Asas de intestino delgado
delgado Lnea
biilaca
Fosa ilaca Colon sigmoide
Fosa Ciego y apndice Hipogastrio izquierda Anexo izquierdo
ilaca Anexo derecho
derecha leon terminal
Vejiga
tero
Fig. 41-1. Divisin topogrfica del abdomen y contenido de cada una de las regiones.
grandes fibromas uterinos, el globo vesical y los quistes sector del intestino delgado, o por la torsin del sigmoide
de ovario abovedan el abdomen inferior desde el pubis sobre su eje (vlvulo sigmoideo). Pueden verse aboveda-
hacia arriba. mientos ms circunscritos y superficiales, debidos a lipo-
Las visceromegalias y los tumores pueden provocar mas subcutneos, hernias (protrusin de una vscera por
abovedamientos asimtricos, por ejemplo, vientre espl- los puntos dbiles naturales de la pared) o eventraciones
nico o vientre heptico. Otros abovedamientos pueden ser (protrusin de una vscera por defecto de los msculos ab-
producidos por una dilatacin gstrica aguda o de algn dominales a nivel de una cicatriz quirrgica).
En el desnutrido, la forma es cncava (abdomen exca-
vado), con la pared francamente hipotnica y pliegues
abundantes. Un abdomen plano por contractura muscular
y sin movilidad respiratoria (abdomen en tabla) acompa-
ado por dolor, indica una peritonitis subyacente.
Normalmente, en personas delgadas pueden observarse
latidos, sobre todo en el epigastrio, que corresponden a la
aorta. Pueden significar tambin un hallazgo patolgico
por un aneurisma de aorta o el latido del ventrculo dere-
cho agrandado.
En personas muy delgadas tambin se observan algu-
nos movimientos peristlticos centrales, de corta dura-
cin, correspondientes al intestino delgado. Distinta es la
situacin en la obstruccin intestinal, en la que, en la
lucha contra el obstculo, la contraccin intestinal inter-
mitente, francamente dolorosa, es vigorosa y puede ser
vista aun con un panculo adiposo normal. En la subobs-
truccin puede observarse el tumor fantasma, consis-
tente en un abovedamiento localizado que desaparece
despus de contracciones peristlticas visibles y dolorosas
acompaadas por un ruido hidroareo de vaciamiento del
Fig. 41-2. Abdomen globoso con ombligo procidente por her- asa proximal. En las fases iniciales del sndrome pilrico
nia umbilical y circulacin colateral en un paciente cirrtico con se observan las contracciones gstricas intermitentes en
ascitis. el epigastrio.
Examen fsico Examen fsico del abdomen 671
Circulacin colateral
Vello pubiano
Ombligo
Latidos
Movimientos peristlticos
Hernias-eventraciones
Fig. 41-3. Equimosis alrededor del ombligo (signo de Halsted-
Cullen) y en los flancos (signo de Grey-Turner) como evidencia de
hemorragia retroperitoneal en un paciente con pancreatitis
grave.
ruidos hidroareos (RHA), tambin llamados borborig-
mos, que son suaves, continuos, con una intermitencia de
En la piel del abdomen se repara de modo especial en 5 a 30 por minuto, no acompaados por dolor y que a
la existencia de circulacin colateral, cicatrices por ciru- veces se oyen a distancia, producidos por la movilizacin
gas y estras atrficas por distensin previa de la piel del contenido lquido-gaseoso del intestino.
(obesidad, ascitis, embarazo) o debidas al sndrome de Cuando aumenta el contenido gaseoso por la ingesta
Cushing. Se observa el vello pubiano, de forma triangular de gas o alimentos fermentativos, los RHA son ms in-
en la mujer y romboidal en el hombre. Su disminucin en tensos y frecuentes. En las gastroenteritis agudas, alcan-
la insuficiencia heptica o la alteracin de su distribucin zan su mxima intensidad en los momentos de dolor (c-
indican trastornos hormonales. En el embarazo tubario lico intestinal).
roto y en la pancreatitis aguda tarda pueden aparecer
manchas hemorrgicas alrededor del ombligo (signo de La auscultacin es valiosa en los casos de distensin
Halsted-Cullen) y en los flancos (signo de Grey Turner) abdominal en los cuales se sospecha leo. La presen-
(fig. 41-3). cia de RHA de lucha (intensos, prolongados y acom-
El ombligo puede encontrarse desplazado por retrac- paados por dolor) afirma el diagnstico de leo mecnico, en
tanto que la ausencia de ruidos (silencio abdominal) indica
ciones de la pared o por tumores intraabdominales.
leo paraltico.
Puede ser asiento de hernias o de metstasis de tumores
intraabdominales, en forma de ndulos, que al crecer ter-
minan infiltrando la piel (ndulo de la hermana Mara A pesar de lo mencionado antes, la auscultacin del
Jos). abdomen ha ido perdiendo importancia en los ltimos
A la inspeccin esttica debe seguir la inspeccin di- aos debido a la demostracin de sus falencias. As, se ob-
nmica, solicitndole al paciente que realice una inspira- servan cuadros obstructivos con peristaltismo normal y,
cin profunda (inflar el abdomen) y luego que chupe de modo similar, un abdomen silencioso no descarta una
su abdomen. Estas maniobras pueden poner en eviden- obstruccin intestinal ni establece siempre el diagnstico
cia hernias, eventraciones, una hepatomegalia o espleno- de leo paraltico. Los RHA son muy variables de un mo-
megalia, y la incapacidad de realizarlas es indicativa de mento a otro, por eso la auscultacin debe durar ms de
inflamacin pleural, absceso subfrnico o peritonitis. La 5 minutos e incluir todos los cuadrantes abdominales; se
inspeccin contina haciendo que el paciente aumente su requiere gran experiencia para interpretar los ruidos pe-
presin intraabdominal (maniobra del esfuerzo) al ele- ristlticos.
var la cabeza con oposicin (la mano del mdico en la La auscultacin de soplos abdominales reconoce di-
frente del paciente) o elevando las piernas, se contrae la ferentes orgenes: sobre la aorta abdominal (por aneuris-
pared abdominal. Puede poner de manifiesto hernias, mas), sobre las arterias renales (por estenosis en la hiper-
eventraciones o la separacin de los msculos rectos an- tensin renovascular) o sobre la arteria mesentrica (en la
teriores del abdomen (diastasis de los rectos), un ha- angina abdominal).
llazgo muy comn. El cuadro 41-1 presenta un resumen
de los elementos que se evalan mediante la inspeccin Hasta en un 20% de las personas normales pueden
del abdomen. hallarse soplos sistlicos en el epigastrio, pero cuando
el soplo es sistodiastlico y se halla en un paciente con
sospecha de hipertensin renovascular, el cociente de proba-
AUSCULTACIN bilidad (CP) positivo de este hallazgo es de 39 con una sensi-
bilidad del 39% y una especificidad del 99%.
La auscultacin del abdomen es un mtodo sencillo y
se realiza apoyando la membrana del estetoscopio sobre
la pared abdominal con el paciente respirando lentamente Eventualmente pueden auscultarse soplos sobre la su-
o en apnea. En condiciones normales, se escuchan perficie heptica en los hepatomas y los hemangiomas, y
672 Parte IX Aparato digestivo
PALPACIN
1
La palpacin del abdomen es la tcnica semiolgica
ms importante por la cantidad y calidad de informacin
Fig. 41-4. Percusin del abdomen. 1. Ascitis libre. 2. Globo vesi- Matidez fija (tumores, vejiga, visceromegalias)
cal, embarazo, tumores de tero y ovario.
Examen fsico Examen fsico del abdomen 673
A B
que puede obtenerse de ella. Debe realizarse suavemente, Maniobra de la mano de escultor de Merlo
con las manos tibias, buscando la colaboracin y con-
fianza del paciente. Es digital para investigar el signo del Es la maniobra con la que comienza la palpacin del
godet (en los casos de anasarca con edema de la pared abdomen; se realiza pasando la mano derecha en forma
abdominal), el fenmeno del empastamiento en la fosa plana sobre toda la superficie abdominal, y permite fun-
ilaca izquierda en los fecalomas, los orificios y trayectos damentalmente la relajacin de la pared. Hace posible de-
herniarios y los puntos dolorosos abdominales. Las ma- tectar abovedamientos localizados que pueden deberse a
niobras restantes se realizan con tcnica monomanual o una tumoracin, entendiendo por tal a todo bulto, inde-
bimanual. En ocasiones, en la palpacin bimanual una pendientemente de su etiologa (lipomas, abscesos, her-
mano es activa y la otra, ubicada a poca distancia, cum- nias, eventraciones, hematomas), que se encuentra por
ple funciones de relajacin de la pared, haciendo presin delante de los msculos de la pared anterior del abdomen
con los dedos flexionados (maniobra de Galambos) o o dentro de la cavidad. Tambin explora la temperatura,
con el taln de la mano (maniobra de Obrastzow) (fig. la sensibilidad y el trofismo de la pared.
41-6A y B).
Clsicamente se suele dividir la palpacin del abdomen
en superficial y profunda, la primera se refiere a la palpa- Maniobra del esfuerzo
cin de la pared abdominal y la segunda a la palpacin del Se utiliza para hacer diagnstico diferencial de una tu-
contenido del abdomen. moracin, respecto de su localizacin parietal o intraab-
dominal. Se indica al paciente que levante la cabeza o las
Palpacin superficial piernas para contraer los msculos rectos anteriores, de
igual manera que lo solicitado durante la inspeccin. De
Incluye la maniobra conocida como mano de escultor este modo, lo que est por delante de los msculos, se
de Merlo (Epnimos ), la maniobra del esfuerzo y la palpa mucho ms fcilmente y suele ser mvil, y lo que se
exploracin de la tensin abdominal, de los puntos dolo- encuentra en la cavidad se hace imposible de palpar.
rosos abdominales y de la presencia de hernias y eventra- Existe una tercera posibilidad, el caso de un hematoma
ciones. de los rectos que se toca como algo fijo y de lmites impre-
A B
Fig. 41-6. A. Maniobra de Galambos: la mano izquierda, con los dedos en garra, presiona y atrae desde aproximadamente 10 cm
la pared abdominal. Esta maniobra universal es muy til para relajar la pared en cualquier sector del abdomen. B. Maniobra de
Obratzow: la eminencia tenar de la mano izquierda (taln) deprime la pared, inmediatamente hacia abajo y la derecha para relajar
la pared de la FID. La mano derecha realiza la palpacin del ciego.
674 Parte IX Aparato digestivo
cisos, en general doloroso. Es muy frecuente que con esta los dedos ascendiendo del pubis al epigastrio (fig. 41-8).
misma maniobra se manifieste la ya mencionada diasta- Con el paciente en ayunas (4-6 horas), la presencia de rui-
sis de los rectos, y raras veces puede tocarse en el mismo dos hidroareos indica contenido gstrico anormalmente
lugar un pequeo nodulillo, habitualmente doloroso (her- retenido por sndrome pilrico en fase de atona gstrica.
nia de la lnea blanca). Con el esfuerzo, tambin pue- La tensin abdominal puede estar aumentada por cau-
den ponerse en evidencia eventraciones o hernias. sas que se encuentran en la pared o en la cavidad. Cuando
depende de la pared, se debe a irritacin peritoneal. El au-
mento de la tensin y el dolor a la palpacin, denomina-
Tensin abdominal dos defensa abdominal, indican inflamacin de la serosa
Se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen, subyacente, por ejemplo, en la apendicitis aguda, la cole-
paralela a la lnea media, con los dedos orientados hacia cistitis o la peridiverticulitis. El dolor con la descompre-
la cabeza del paciente. Se deprime la pared, con movi- sin brusca de la pared, puede ser localizado, signo de
mientos rtmicos de flexin a nivel de las articulaciones Blumberg o generalizado, signo de Gueneau de Mussy,
metacarpofalngicas. Se comienza desde abajo hacia arriba, e indica peritonitis. En los casos avanzados, en especial
inmediatamente por fuera de los rectos, y luego se com- frente a la perforacin de una vscera hueca y en personas
para la tensin en zonas simtricas de ambos hemiabd- jvenes, el abdomen se encuentra espontneamente tenso
menes (fig. 41-7). La tensin normal es levemente mayor y doloroso y se denomina abdomen en tabla.
en el lado derecho que en el izquierdo, y en la parte supe- La disminucin de la tensin abdominal puede verse
rior que en la inferior. en multparas, en ascitis evacuadas, en la caquexia y en
Debe distinguirse de la exploracin de la tensin, la ancianos, y carece de importancia semiolgica.
bsqueda del chapoteo o bazuqueo gstrico. En este
caso, se imprimen movimientos rpidos con la punta de
Puntos dolorosos abdominales
Son puntos sobre la pared abdominal en los cuales la
presin digital con el dedo ndice ocasiona dolor. Ponen en
evidencia la irritacin del peritoneo visceral de una vscera
comprometida por un proceso inflamatorio y pueden re-
presentar el estadio inicial de un cuadro peritontico que
puede evolucionar a peritonitis localizada (signo de Blum-
berg) y luego generalizada (signo de Guenau de Mussy). En
su evaluacin siempre debe tenerse en cuenta el psiquismo
del paciente, ya que personas muy sensibles pueden acusar
dolor en cualquier punto del abdomen e inducir a error. La
ubicacin topogrfica de los puntos dolorosos de mayor
valor semiolgico se muestra en la figura 41-9.
Hernias y eventraciones
Se llama hernia a la salida, en forma de bulto o pro-
Fig. 41-8. Maniobra del chapoteo o bazuqueo gstrico. trusin, de un elemento anatmico a travs de un orificio
Examen fsico Examen fsico del abdomen 675
al
i l ic
Xifoides
mb
lou
axi
ea
Ln
Punto
cstico
(colecistitis)
Punto ureteral
superior
(pielonefritis,
litiasis)
Lnea
transversoumbilical
Punto Punto de
de Morris ino McBurney
esp l
(apendicitis) ea a izquierdo
Ln mbilic
u (diverticulitis)
Punto de Lnea biilaca
McBurney
Punto ureteral
(apendicitis)
medio
(litiasis)
de la pared que lo contiene. En el abdomen se designa con tal, sino por tejido conjuntivo cicatrizal, y se ubican de-
el nombre de hernia a la salida del peritoneo parietal y del bajo de la piel.
tejido celular preperitoneal, acompaado o no de vsceras El cuadro 41-4 presenta un resumen de los elementos
intraabdominales a travs de un orificio de la pared ana- que se evalan mediante la palpacin superficial del ab-
tmicamente constituido. En general, esta salida o pro- domen.
trusin forma en la superficie y por debajo de la piel un
abultamiento o bultoma, que se denomina tumor her-
niario. En la pared abdominal existen razones de orden Palpacin profunda
anatmico y embriolgico que disminuyen su resistencia
en determinados sitios; estos sitios constituyen las zonas Tiene por objeto reconocer las vsceras huecas (ciego,
hernigenas (fig. 41-10). colon ascendente y sigmoide) y slidas (hgado, bazo y
Se dice que una hernia es reductible cuando el conte- rin) normales. Este examen incluye tambin la palpa-
nido del tumor herniario vuelve a la cavidad abdominal cin del latido artico. Permite el reconocimiento de las
con maniobras incruentas como la compresin manual. Si visceromegalias y las tumoraciones abdominales. Exis-
una vez reducida, la hernia se mantiene en la cavidad ab-
dominal se la denomina coercible y, si no se mantiene y
vuelve a herniarse, incoercible. Son irreductibles cuando
no vuelven a la cavidad, hecho que en general ocurre en
las hernias crnicas que han perdido su domicilio.
Hernia
Mayor valor semiolgico tiene una hernia irreducti- epigstrica
ble aguda, a la que se denomina hernia atascada y,
si tiene compromiso vascular, hernia estrangulada.
Estas variantes constituyen una urgencia quirrgica y se ex- Hernia
presan por dolor abdominal y obstruccin intestinal que evo- umbilical
luciona a la peritonitis.
Hernia
inguinal
ten maniobras accesorias de la palpacin profunda, la de En el caso de la maniobra bimanual se colocan los
la fijeza espiratoria o de Minkowsky y el tacto rectal com- dedos adosados, levemente curvos, y los ndices por en-
binado con palpacin abdominal (maniobra de Ydice- cima entrecruzados; de esta manera queda una lnea pal-
Sanmartino). patoria recta. Si hay resistencia, pueden colocarse las
Maniobra de Minkowsky: cuando una masa que des- manos superpuestas; palpa la que queda abajo, mientras
ciende en inspiracin puede ser retenida en espiracin, la superior ejerce presin. En un primer tiempo, se desliza
indica que no tiene contacto directo con el diafragma. la piel distalmente, para evitar que la falta de pliegues di-
Es til para el reconocimiento de los tumores retroperi- ficulte el movimiento. Entonces se hunden los dedos fle-
toneales y el rin. xionados y a continuacin se deslizan en sentido contra-
Maniobra de Ydice-Sanmartino: el tacto rectal pro- rio (hacia el explorador), aprecindose fcilmente la
duce la relajacin de la pared abdominal. Sirve para loca- diferencia de nivel (resalto) del borde del rgano palpado.
lizar el dolor cuando este es generalizado. Se buscan la movilidad, la consistencia, el dimetro y la
A continuacin se describirn las maniobras palpato- aparicin de dolor (fig. 41-11).
rias de las vsceras huecas y slidas. Para la palpacin de
las primeras existe una maniobra comn denominada de
deslizamiento, que permite la identificacin de sus carac- ESTMAGO
tersticas semiolgicas.
Maniobra de deslizamiento de Glenard y Haus- Normalmente no se palpa. Con la maniobra del bazu-
mann: puede ser monomanual o bimanual y consiste en queo ya descrita pueden ponerse de manifiesto RHA, que
colocar una o ambas manos en forma perpendicular al eje son normales hasta 6 horas despus de las comidas y pa-
mayor del rgano y deslizarlas sobre este tratando de sado ese tiempo indican retencin gstrica (sndrome pi-
identificar sus contornos. lrico).
En ocasiones, en el cncer gstrico avanzado puede
palparse una tumoracin en el epigastrio.
AORTA
Fig. 41-12. Palpacin del ciego.
El latido artico normalmente se palpa en el epigastrio
a la izquierda de la lnea media. Se coloca la mano per-
Colon descendente y sigmoide: las maniobras de des- pendicular al eje mayor del vaso. En obesos se utiliza la
lizamiento se realizan del lado izquierdo del paciente. El palpacin bimanual con las manos superpuestas; la mano
colon descendente normalmente no se palpa. El sigmoide superior hace presin sobre la mano inferior que palpa el
se palpa casi siempre con facilidad, en la fosa ilaca iz- latido.
quierda (FII), paralelo a la arcada crural, del grosor de un
dedo, algo mvil y con frecuencia ocupado. La palpacin de la aorta tiene especial trascendencia
en las personas mayores, ya que el hallazgo de una
masa pulstil expansiva en el epigastrio tiene muy
Interpretacin de los hallazgos alta especificidad para el diagnstico de aneurisma de aorta y
un cociente de probabilidad positivo de 7,6. Esta maniobra
En un paciente que refiere dolor crnico en la FID, a nunca debe obviarse, ya que el hallazgo, confirmado luego
menudo asociado con distensin y meteorismo, la palpa- por ecografa, de un dimetro artico mayor de 5 cm, es una
indicacin de reseccin quirrgica del aneurisma.
cin del ciego gorgoteante y doloroso apoya el diagnstico
de dispepsia fermentativa crnica.
La mayor importancia de la palpacin de la FID reside
en el diagnstico de la apendicitis aguda. El dolor puede HGADO
comenzar en el epigastrio, y luego de unas horas se loca-
liza en la FID, cuya palpacin es francamente dolorosa. Introduccin
Aun si el dolor es leve, puede ser identificado en el punto
El hgado es el ms voluminoso de los rganos intra-
de McBurney, situado en la unin del tercio externo con
abdominales. Ocupa todo el hipocondrio derecho y se ex-
los dos tercios internos de una lnea que va desde la es-
tiende hasta parte del hipocondrio izquierdo. Su peso en
pina ilaca anterosuperior derecha al ombligo, cualquiera
el adulto es de aproximadamente 2,400 kg. Ambas hojas
que sea la localizacin del apndice (vase fig. 41-9). Si la
del ligamento coronario lo fijan por su cara posterior, y
inflamacin pasa al peritoneo parietal, adems de ser do-
su continuacin, el ligamento redondo, por su cara supe-
lorosa la compresin, aparece un nuevo fenmeno pro-
rior; en los extremos, lo fijan los ligamentos triangulares.
pio de la irritacin peritoneal, el dolor a la descompresin
El borde anteroinferior sigue una direccin oblicua de
(signo de Blumberg). Si el apndice no se extirpa, en
derecha a izquierda y de abajo hacia arriba. En las perso-
poco tiempo se palpa una masa dolorosa de bordes in-
nas con hbito longilneo se ubica ms vertical y hacia
definidos (plastrn) debido a la adherencia del epipln y
abajo, y es ms factible su palpacin tanto en su extremo
las asas intestinales al apndice inflamado. A veces, la
derecho como en la regin epigstrica. Lo contrario ocu-
disposicin anatmica retrocecal del apndice hace
rre en las personas brevilneas. Su cara superior se pro-
menos evidentes los hallazgos en la FID, y se torna dolo-
yecta por detrs, a la altura del vrtice de la escpula y por
rosa la palpacin de la fosa lumbar derecha inferior.
delante en la lnea hemiclavicular, en la quinta costilla. El
borde anteroinferior, en el adulto acostado, no sobrepasa
Cuando, como resultado de una perforacin apendi-
ms de un centmetro el reborde costal, y desciende ade-
cular o diverticular, se produce una peritonitis gene-
ralizada aguda, los hallazgos son dolor intenso en ms uno a dos centmetros en inspiracin normal y tres a
todo el abdomen, leo paraltico, falta de movilidad respira- cuatro en inspiracin profunda.
toria, abdomen en tabla y dolor generalizado a la compresin
y a la descompresin (signo de Gueneau de Mussy).
Palpacin monomanual o simple
En el sndrome del intestino irritable suele palparse El mdico, sentado a la derecha del paciente, mirando
el sigmoide del dimetro de un lpiz, mvil y levemente hacia l, con la mano derecha algo oblicua y el taln apo-
doloroso (cuerda clica). yado, palpa suavemente con los pulpejos, hundiendo leve-
En las sigmoiditis con diverticulitis o sin ella, el colon mente la mano desde la FID hacia arriba, por fuera de los
sigmoide es espontneamente doloroso, y ms an a la msculos rectos sobre la lnea hemiclavicular. Si no se en-
palpacin. El paciente, a menudo una mujer adulta, re- cuentra el borde, al llegar al reborde costal se le pide al
678 Parte IX Aparato digestivo
Fig. 41-13. Palpacin monomanual del hgado. Fig. 41-14. Palpacin monomanual del hgado con mano en cu-
chara.
dedos ndice y medio y los talones hacia fuera, formando tres ltimos dedos de ambas manos formen una recta pa-
un ngulo recto. La mano derecha se ubica paralela y la iz- ralela al reborde costal. El mdico sentado o de pie a la
quierda perpendicular al reborde costal. Se asciende derecha del paciente, mirando en direccin a los pies, co-
desde la fosa ilaca derecha en busca del borde heptico mienza la palpacin tambin desde la fosa ilaca derecha,
con movimientos de flexin metacarpofalngica. Al acer- con movimientos de enganche en direccin hacia el
carse al reborde costal se le solicita al paciente que res- hombro, y al llegar cerca del reborde costal solicita una
pire profundamente, y el borde heptico es percibido por inspiracin profunda (fig. 41-17).
los pulpejos de los dedos de la mano izquierda y el borde
radial del ndice derecho. Esta maniobra resulta til en los
hgados blandos (hgado graso) (fig. 41-16). Percusin
Su finalidad es determinar el lmite superior heptico,
Maniobra del enganche de Mathieu imprescindible para establecer el tamao del hgado. Se
efecta sobre la lnea medioclavicular, desde arriba hacia
Es la ms usada por su facilidad. Se palpa el hgado abajo, con cierta intensidad. El lmite superior se encuen-
como se hara con el propio. Se colocan las manos con los tra por delante a la altura del borde inferior de la quinta
dedos unidos por los medios y levemente curvos, con los costilla, que corresponde al inicio de la submatidez o ma-
ndices superpuestos de manera que los pulpejos de los tidez heptica (fig. 41-18).
Hgado
8
Hgado 9
Lnea
medioclavicular 10
A B
Normalmente, la distancia entre el lmite superior per- La palpacin por debajo del reborde costal de lo que
cutorio y el borde inferior palpatorio es de 9 a 12 cm. se considera es el borde heptico tiene un cociente
Si bien existe escasa correlacin entre el tamao he- de probabilidad positivo altsimo (CP: 233), pero que
ptico estimado con esta maniobra y el real obtenido me- este hallazgo corresponda en realidad a una hepatomegalia
diante ecografa, una distancia mayor de 12 cm es indicativa tiene un CP positivo muy bajo (CP: 1,7).
de hepatomegalia.
Frente al hallazgo de un hgado palpable, se debern
Toda vez que el hemidiafragma est elevado (parlisis, precisar las siguientes caractersticas semiolgicas:
atelectasia) o exista un gran derrame, el lmite superior
se encontrar ms alto. Forma: el hgado suele estar uniformemente agran-
La matidez heptica desaparece por la interposicin de dado de tamao, pero a veces se palpa un agrandamiento
aire, en la perforacin de una vscera hueca, denominado localizado debido a un tumor, un quiste o un absceso. Ya
signo de Jobert, y de modo muy excepcional, en la inter- se seal la importancia de buscar siempre un agranda-
posicin del colon transverso por delante, o signo de miento localizado del lbulo izquierdo. Una tumoracin
Chilaiditti. heptica se desplaza ampliamente con la respiracin y no
puede ser retenida en la espiracin.
Superficie: por lo general es lisa; a veces pueden pal-
Interpretacin de los hallazgos parse mltiples ndulos causados por metstasis o una
cirrosis macronodular. Se debe ser muy cauto, debido a
El hecho de que se palpe el hgado no es sinnimo de la fcil confusin que produce la grasa subcutnea.
hepatomegalia. Normalmente, en alrededor del 50% de Borde: normalmente es agudo. Todo aumento del con-
las personas, puede palparse en inspiracin profunda, tenido heptico, sea por congestin sangunea, bilis, infil-
hasta 3 cm por debajo del reborde costal (caso clnico tracin amiloidea, etc., a la par de aumentar el tamao del
41-1). hgado transforma su borde en romo y aumenta su con-
Tambin es frecuente que el hgado, fijo en su parte sistencia.
posterior por el ligamento coronario, bascule hacia abajo, Consistencia: en la cirrosis, con la fibrosis y retrac-
y su borde anteroinferior descienda y se separe de la cin el hgado aumenta tambin su consistencia, pero el
pared. En esta circunstancia se palpar a ms de 3 cm, borde se mantiene cortante. En la infiltracin tumoral di-
pero podrn insinuarse los dedos debajo del reborde cos- fusa, la consistencia est muy aumentada (ptrea); a veces
tal, llevarse hacia arriba con la maniobra del enganche el hgado parece como encastrado en su celda. Por el con-
de Mathieu y su altura por percusin no sobrepasar los trario, en el hgado graso, patologa muy frecuente, la con-
12 cm. sistencia est disminuida. Muy raras veces se encuentra
Examen fsico Examen fsico del abdomen 681
HGADO PALPABLE
No S
Hgado graso
Irregular Metastsico
Superficie Cirrosis macronodular
e ictericia obstructiva) o en forma lenta, progresiva e in- scula palpable no dolorosa (signo de Bard y Pick) tiene
dolora por un tumor de la cabeza del pncreas o un un tumor de la cabeza del pncreas o de la va biliar, mien-
tumor de la ampolla de Vater. En el primer caso, la ves- tras no se demuestre lo contrario.
cula no se distiende porque la litiasis vesicular ha alterado
previamente su pared. En el segundo, la vescula se dis- Si bien esta descripcin se acepta de modo univer-
tiende y es indolora, y la ictericia es lenta y progresiva. sal, algunos estudios recientes informan que para el
Esto se expresa por la ley de Courvoisier-Terrier (Ep- diagnstico de ictericia obstructiva de origen liti-
nimos ): todo paciente con ictericia progresiva y ve- sico, la palpacin de la vescula tiene una especificidad del
99% y un cociente de probabilidad positivo de 26. En cam-
bio, en la ictericia obstructiva de origen maligno, estos valo-
res caen al 90% y el 2,6, respectivamente. En conclusin, la
ley de Courvoisier-Terrier expresa que la palpacin de la ve-
scula en pacientes con ictericia indica obstruccin extrahe-
ptica y no especficamente maligna.
BAZO
Introduccin
Ubicado profundamente en el hipocondrio izquierdo,
tiene una longitud de 13 cm y un peso de 150 a 200 g. Su
polo superior es posterior, apunta hacia la columna ver-
tebral y est a la altura de la dcima vrtebra dorsal; el
inferior es anterior y apunta hacia el ngulo izquierdo
del colon. Su forma ovoide sigue la direccin de las dos
Fig. 41-20. Maniobra de Murphy. ltimas costillas sin sobrepasar la lnea axilar media.
Examen fsico Examen fsico del abdomen 683
Diafragma Bazo
Hgado
Estmago
Pncreas ngulo
izquierdo
del colon
Estmago
Columna
Lbulo
derecho T11-12
del hgado
Bazo
A Fosa ilaca B
derecha
Fig. 41-21. A. Ubicacin normal del bazo. B. Cuando el bazo se agranda, su polo anterior sobrepasa el reborde costal y se
dirige hacia la fosa ilaca derecha.
Tiene un borde anterior con dos a cuatro escotaduras realice inspiraciones profundas. Es muy til colocar la
(fig. 41-21). mano izquierda en la regin lateroinferior izquierda del
trax, levantando y llevando un poco hacia adentro y
arriba la parrilla costal (fig. 41-22).
Palpacin en decbito dorsal Con el examinador situado a la izquierda del paciente,
se realiza la maniobra del enganche con tcnica mono-
Con el paciente en decbito dorsal, el examinador ubi- manual o bimanual. La mano izquierda o la derecha, en
cado a la derecha del paciente palpa desde la FID hacia posicin de cuchara, engancha el reborde costal iz-
arriba e izquierda, con la mano casi plana, hundiendo quierdo. En la forma bimanual, con la otra mano se puede
suavemente la pared mientras solicita al paciente que realizar presin sobre la parrilla costal intentando recha-
zar el bazo hacia abajo. En la variante de Middleton (fig. nado sobre el trax y el derecho, extendido; el miembro
41-23), el paciente coloca su antebrazo flexionado por de- inferior izquierdo flexionado, y el derecho extendido. La
trs de la espalda, ejerciendo presin sobre las costillas mano derecha del explorador se apoya y desplaza la parri-
10 a 12 izquierdas. Igual efecto produce el puo del exa- lla costal hacia abajo mientras que la mano izquierda, co-
minador colocado en la misma posicin. locada en forma de cuchara por debajo del reborde costal,
busca el borde en inspiracin profunda (fig. 41-24). Las
manos pueden colocarse tambin en forma invertida y
Palpacin en decbito intermedio lateral usar la mano derecha en cuchara.
Maniobra de Naegueli
Maniobra de Merlo
Se utiliza cuando no se palpa el bazo o existen dudas
sobre la palpacin del polo del bazo, porque favorece su Con el paciente colocado en la misma posicin que
descenso. El paciente se ubica en decbito intermedio la- para la maniobra anterior, el examinador se mantiene sen-
teral derecho, es decir, a 45 grados (posicin de Schuster), tado en la cama mirando hacia los pies del paciente y en
y el examinador mantiene esta posicin apoyando su ro- contacto con su espalda. Con la mano izquierda se pre-
dilla derecha sobre la cama y contra la regin lumbar del siona y levanta la pared del abdomen desde la FID (ma-
paciente. El miembro superior izquierdo se ubica flexio- niobra de Galambos), mientras que la mano derecha, co-
locada en forma de cuchara por debajo del reborde costal, comunes en la palpacin, no tomar la tensin abdominal,
busca el borde en inspiracin profunda. Esta maniobra palpar en profundidad o en forma excesivamente super-
adems de relajar la pared abdominal facilita el descenso ficial, palpar en el reborde costal solo en su unin con los
del bazo (fig. 41-25). msculos rectos y confundir las inserciones del diafragma
con el polo del bazo (en este caso es posible seguir pal-
pndolas por debajo del reborde costal hacia adentro y
Percusin hacia afuera).
Percusin del rea esplnica: el paciente se coloca
en la posicin de Schuster, similar a la utilizada en la Diversos estudios que compararon la exactitud de las
maniobra de Naegueli, pero con el brazo izquierdo sobre diferentes maniobras para palpar el bazo encontra-
ron una sensibilidad global del 58% y una especifici-
la cabeza. Se percute suavemente desde arriba hacia
dad del 92%. El hallazgo de un bazo palpable argumenta
abajo siguiendo la lnea axilar media. La matidez espl- fuertemente a favor del diagnstico de esplenomegalia (CP:
nica normal se encuentra sobre la lnea axilar media 9,6); sin embargo, debido a su baja sensibilidad, la palpacin
entre la novena y undcima costillas. Rara vez alcanza del bazo no es un buen mtodo para descartar esplenome-
la lnea axilar anterior. En consecuencia, puede identifi- galia, sobre todo en pacientes asintomticos en quienes su
carse por percusin un aumento, no palpable, del ta- prevalencia es muy baja. La percusin ha demostrado ser ms
mao del bazo cuando la matidez percutoria sobre la sensible (82% con el mtodo de Castell), sobre todo en indi-
lnea axilar media izquierda abarca una zona mayor que viduos delgados y que no han comido en las dos horas pre-
la comprendida entre la novena y la undcima costilla vias. Por este motivo, el examen del bazo debera comenzar
(ms de 6 cm). con la percusin y, si esta no es mate en el punto de Castell,
la palpacin no es necesaria. En los casos dudosos, se deber
Percusin con el mtodo de Castell: con el paciente
solicitar una ecografa abdominal, que es el estudio de elec-
en decbito dorsal, se percute en el ltimo espacio inter- cin para confirmar la presencia de una esplenomegalia
costal sobre la lnea axilar anterior o punto de Castell. (caso clnico 41-2)
En un examen normal se encontrar sonoridad, y el ha-
llazgo de matidez en este punto indica esplenomegalia.
En ocasiones se plantea la diferenciacin entre la pal-
Interpretacin de los hallazgos pacin del bazo y un tumor renal. Los elementos que sir-
ven para la diferenciacin son:
El bazo normal no se palpa, excepto en una circuns-
tancia rara: la ptosis esplnica, que se observa en algunas En las esplenomegalias dif cilmente se pueden intro-
mujeres jvenes y delgadas, o en el posparto, situaciones ducir los dedos debajo del reborde costal por delante,
en las que adems de su tamao normal y consistencia pero pueden insinuarse por detrs debajo de la duod-
blanda, es posible empujarlo hacia arriba e introducirlo cima costilla; la movilidad respiratoria es mayor que
en su celda con facilidad. Para que el bazo se palpe, debe en las tumoraciones renales y puede llegar a palparse
estar agrandado en dos o tres veces su volumen, por lo un borde y a veces sus escotaduras.
que es un hallazgo casi siempre patolgico. Sin embargo, Los tumores renales son ms redondeados y sin bor-
en algunos estudios se ha hallado una esplenomegalia en des; es posible la maniobra del peloteo, y una tumora-
2 a 3% de pacientes sanos asintomticos. cin renal deja siempre el colon transverso por delante,
El bazo se reconoce por su movilidad respiratoria y por o raramente como un marco inferior, y en la espleno-
tener borde, se palpe o no una escotadura. Son errores megalia est siempre por detrs.
686 Parte IX Aparato digestivo
Rin