Perihal : Permohonan untuk Pembuatan SIPB

( Surat Izin Praktek Bidan )

,
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
.
di-
.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NRPTT :
Alamat :
Tempat Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Ijasah Terakhir/ Thn lulus :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pembuatan SIPB ( Surat Izin Praktek Bidan ) .
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy Ijasah terakhir dan Transkrip nilai
b. STR asli yang berlaku
c. Sertifikat APN
d. Sertifikat CTU IUD dan IMPLANT
e. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter Puskesmas
f. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas wilayah tempat praktek
g. Rekomendasi dari organisasi profesi
h. Pas foto 4x6 sebanyak 3 ( tiga lembar )

Demikian permohonan saya, atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Tanjungbintang, Januari 2016

Pemohon

..