PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASAR USAN
Jln. Raya Padang Bukit Tinggi Km.27 Nagari Sungai Buluh Kec. Batang Ana

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

dilayani
Pemberi dokter
1 pelayanan:
dokter hari buka
klinik dlm 1
bln

kasus diare
yg ditangani
Penatalaksana sesuai SPO
2 an diare
sesuai SPO
jumlah
kasus diare

pasien yg
Kepuasan puas
3 Pelanggan
(survei) jumlah
pasien

Keterangan:
Pemberi pelayanan
adalah dokter : .100%
Penatalaksanaan diare
sesuai SPO : .100%
Kepuasan Pelanggan : 90%
KABUPATEN PADANG PARIAMAN

NAS KESEHATAN
KESMAS PASAR USANG
27 Nagari Sungai Buluh Kec. Batang Anai Kode Pos 25586

UTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT JALAN

.......................................................................

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASAR USANG
Jln. Raya Padang Bukit Tinggi Km.27 Nagari Sungai Buluh Kec. Batang Anai Ko

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GAW

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Kejadian
infeksi
Kejadian luka pasca
infeksi luka tindakan
1 pasca hacting
tindakan dlm 1 bln
hacting jumlah
tindakan
hacting
pasien yg
puas yg
Kepuasan disurvei
2
Pelanggan jumlah
pasien yg
disurvei

Keterangan:

Kejadian infeksi luka

pasca tindakan hacting : 1,5%
Kepuasan Pelanggan : 70%
ANG PARIAMAN
TAN
ASAR USANG
luh Kec. Batang Anai Kode Pos 25586

NIS: PELAYANAN GAWAT DARURAT

...................................

GGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASAR USANG
Jln. Raya Padang Bukit Tinggi Km.27 Nagari Sungai Buluh Kec. Batang Anai Kode Pos 25586

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIGI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL

NO INDIKATOR MUTU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penatalaksanaan
Penatalaksan
sesuai SPO
aan Caries
1
dentis sesuai
SPO Jumlah pasien
caries dentis
yang disurvei yg
disurvei
pasien yg puas
Kepuasan yg disurvei
2
Pelanggan
jumlah pasien yg
disurvei
Keterangan:
Penatalaksanaan caries dentis
sesuai SPO : .100%
Kepuasan Pelanggan : 90%
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PASAR USANG

Jln. Raya Padang Bukit Tinggi Km.27 Nagari Sungai Buluh Kec. Batang Anai Kode Pos 25586

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT INAP

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL

NO INDIKATOR MUTU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pasien ranap
yg
mengalami
Kejadian phlebitis
1
phlebitis
jumlah
pasien ranap
yg diinfus

pasien yg
Kepuasan puas
2
Pelanggan jumlah
pasien

Keterangan:
Kejadian phlebitis : 1,5%
Kepuasan Pelanggan : 90%
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASAR USANG
Jln. Raya Padang Bukit Tinggi Km.27 Nagari Sungai Buluh Kec. Batang Anai Kode Pos 25586

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN PERSALINAN

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah kasus
PE yg
Penatalaksan
ditangani
aan Pre
1 sesuai SPO
Eklampsia
Sesuai SPO Jumlah semua
kasus PE

jumlah
Kejadian kematian ibu
kematian ibu
2
karena
persalinan
 Kejadian
kematian ibu
2
karena
jumlah
persalinan
persalinan

pasien yg puas
Kepuasan yg disurvei
3
Pelanggan
jumlah pasien
yg disurvei

Keterangan:
Penatalaksanaan PE sesuai
SPO : .100% Kepuasan Pelanggan: 90%
Kejadian kematian ibu pd : 0%
persalinan
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASAR USANG
Jln. Raya Padang Bukit Tinggi Km.27 Nagari Sungai Buluh Kec. Batang Anai Kode Pos 25586

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KB MKJP

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
jumlah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
akseptor KB
MKJP yg
dilayani
Pemberi Dokter &
1 Layanan KB Bidan terlatih
MKJP yg disurvei
jumlah
akseptor KB
MKJP yg
disurvei
pasien yg
puas yg
Kepuasan disurvei
2
Pelanggan
jumlah pasien
yg disurvei

Keterangan:
Pemberi Layanan dokter
dan bidan terlatih : .100%
Kepuasan Pelanggan : 90%
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PASAR USANG

Jln. Raya Padang Bukit Tinggi Km.27 Nagari Sungai Buluh Kec. Batang Anai Kode Pos 25586

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN FARMASI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien dg
resep non racikan
yg dlilayani 20
non racikan menit yg disurvei
1
20 menit
jumlah pasien dg
resep non racikan
yg disurvei
jumlah pasien dg
resep racikan non
OAT yg dlilayani
25 menit yg
racikan non disurvei
2 OAT 25
menit
 racikan non
2 OAT 25
menit
jumlah pasien dg
resep racikan non
OAT yg disurvei

jumlah pasien dg
resep racikan OAT
yg dlilayani 30
racikan OAT menit yg disurvei
3
30 menit
jumlah pasien dg
resep racikan OAT
yg disurvei

Keterangan:
Waktu tunggu : Non racikan 20 menit : .100%
Racikan non OAT 25 menit : .100%
Racikan OAT 30 menit : .100%
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASAR USANG
Jln. Raya Padang Bukit Tinggi Km.27 Nagari Sungai Buluh Kec. Batang Anai Kode Pos 25586

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIZI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah
pasien
yang
Tidak adanya salah diet
kesalahan
1
pemberian
jumlah
diet
semua
pasien
rawat inap

Keterangan:
Tidak adanya kesalahan
: 90%
pemberian diet
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PASAR USANG

Jln. Raya Padang Bukit Tinggi Km.27 Nagari Sungai Buluh Kec. Batang Anai Kode Pos 25586

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN SANITASI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
kunjungan
Kunjungan ulang pasien
ulang pasien dg kasus yg
yg dirujuk ke sama
1
klinik sanitasi
dg kasus yg
jumlah semua
sama
kunjungan dg
kasus yg sama

pasien yg
puas yg
Kepuasan disurvei
2
Pelanggan
jumlah pasien
yg disurvei
Keterangan:
Kunjungan
ulang : 2%
Kepuasan Pelanggan : 90%
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASAR USANG
Jln. Raya Padang Bukit Tinggi Km.27 Nagari Sungai Buluh Kec. Batang Anai Kode Pos 25586

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN REKAM MEDIS

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah
penyediaan
Waktu RM 10
penyediaan menit
1 (sampel)
RM 10
menit
jumlah
sampel RM
yg diamati

Keterangan:
Waktu penyediaan RM
10 menit : .100%
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PASAR USANG

Jln. Raya Padang Bukit Tinggi Km.27 Nagari Sungai Buluh Kec. Batang Anai Kode Pos 25586

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN LABORATORIUM

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah waktu
tunggu hasil
pelayanan
Waktu laboratorium 140
tunggu hasil menit yg disurvei
1 pelayanan
laboratorium jumlah semua
140 menit waktu tunggu hasil
pelayanan
laboratorium yg
disurvei

jumlah kesalahan
Tidak adanya pemberian hasil
kesalahan pemeriksaan yg
pemberian disurvei
2
hasil jumlah semua
pemeriksaan pemberian hasil
laboratorium pemeriksaan yg
disurvei
Keterangan:

Waktu tunggu 140 menit : .100%

Tidak ada kesalahan pemberian : .100%
hasil pemeriksaan